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SCHEDA SANITARIA PER SCUOLA NATURA by v1jQ0W3u

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									Section B
                                                                                Casa Vacanza     di ANDORA
                                                                                 Turno dal 16/04/12 al 20/04/12


                          HEALTH CARD FOR SCUOLA NATURA ANDORA
                               (SCHEDA SANITARIA PER SCUOLA NATURA”)
Surname (cognome) __________________________________           Name (nome) ________________________________
Country of Birth (nato in) ___________________________________ on ___ / ___ / ______(day/month/year) (giorno, mese,
anno)
Full address (indirizzo)_________________________________________________________________________________
Telephone number (recapiti telefonici)______________________________________________________________________

as (in qualità di) Father (padre) 
     Mother (madre) 
   legal guardian (tutore) 

of the boy/girl (del/la bambino/a) Surname (cognome) ____________________________________________________
Name (Nome) _________________________________________________________________________________________

        PROVIDES, UNDER HIS/HER OWN LIABILITY, THE FOLLOWING INFORMATIONS
             REQUIRED FOR THE PARTICIPATION TO “SCUOLA NATURA” IN ANDORA
                           ( FORNISCE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ,
       LE INFORMAZIONI DI SEGUITO RICHIESTE PER LA PARTECIPAZIONE DEL MINORE ALL’INIZIATIVA
                                      SCUOLA NATURA, ANDORA)

Past diseases (Malattie Pregresse) ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Any current illnesses (medical certificate enclosed) (Eventuali patologie in corso; allego certificato medico)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Current treatments (medical certificate enclosed) (Terapie eventuali in corso; allego certificato medico)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
NB - I declare to give the medicine for the current treatment in sufficient quantity for the duration of the treatment during the
stay (N.B. – Dichiaro di consegnare i farmaci per la terapia in corso in quantità sufficiente per la durata della terapia durante il
soggiorno)
Medicines or treatments for which I don't give my permission (Farmaci o terapie per cui non dà l’autorizzazione)

____________________________________________________________________________________
Specific allergies, including allergies and intolerances (medical certificate enclosed) (Allergie particolari, comprese le allergie e
le intolleranze alimentari; allego certificato medico)
______________________________________________________________________________________________________
Night problems? (Eventuali problemi notturni) yes 
 no 
         Bedwetting? (bagna il letto)               yes 
 no 

                                                                 Sleepwalking? (Sonnambulismo?)             yes 
 no 

                               Other? (Altro?) __________________________________________________________
Useful information to be communicated to the doctor of the holiday house (Notizie utili da comunicare al medico della Casa
Vacanza)______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Use of prosthesis devices or other auxiliary items (Utilizzo di apparecchi protesici o altri ausiliari)
_________________________________________________________________________________________________
I authorize the possible administration of a mild laxative if needed (Si autorizza l’eventuale somministrazione di un blando
lassativo in caso di necessità )    yes 
 no 


                                                                                                                            PTO


The boy / girl   (Il/la bambino/a):
• has had complulsory vaccinations & revaccinations (ha effettuato le vaccinazioni e le rivaccinazioni obbligatorie) yes 
 no 

   enclosed copy of certificate / booklet of vaccinations (allego copia del certificato / libretto delle vaccinazioni)

• carried out the last dose of tetanus vaccine on ___________________ (*) yes 
 no 

     (ha eseguito l’ultima somministrazione di vaccino antitetanico in data ___________________)(*)
Date __________________                            Signature of Parent / Guardian __________________________________________

HEALTH INFORMATION FOR THE STAY “SCUOLA NATURA” ANDORA

1) The personal medicines, homeopathic, allopathic and galenic preparations are not administered if they are not
accompanied by a prescription. The medicinal products must be approved by the Italian Ministry of Health, brought to the
holiday house properly preserved in their original packaging and in sufficient quantities to cover the entire therapy for the
prescribed period.
2) Special diets not reported at the time of registration must be certified by a doctor and reported to the holiday house by the
parent or guardian. Children with celiac disease will be provided with the following food: bread, pasta and pizza base. For
other foods appreciated by children (eg, cakes or biscuits) the family has to provide giving them to the child on the time of
departure.
3) Specialist visits, removing of plaster casts and / or sutures, medical interventions for particular diseases occurring prior to
arrival in the holiday house must be reported in advance to verify the feasibility and possible programming.
4) Any emergency intervention (eg. dental or optical) has to be authorized by the family and will be charged to it.
5) At the arrival a head lice check will be carried out: children who need it, will receive a proper treatment.
6) On the 4th day of constipation, after notifying the family, a mild laxative is given except for intolerance and / or allergy. In
this case you must give the child a suitable replacement medication prescribed by your doctor.
7) If during the holiday the child is admitted to the infirmary a card with a reported diagnosis and / or any treatment
administered will be issued.

NOTE SANITARIE INFORMATIVE PER IL SOGGIORNO DI SCUOLA NATURA

    1) I farmaci personali, omeopatici, allopatici e i preparati galenici non sono somministrati se non accompagnati da
       prescrizione medica. Le specialità medicinali devono essere approvate dal Ministero della Salute Italiano e pervenire in
       struttura correttamente conservate nella propria confezione originale in quantità sufficiente a coprire l’intera terapia per il
       periodo prescritto.
    2) Diete speciali non segnalate al momento dell’iscrizione devono essere certificate dal medico curante e segnalate alla C.V.
       dal genitore o da chi ne fa le veci. Ai bambini affetti da celiachia saranno forniti i seguenti alimenti : pane, pasta e base per
       pizza. Per altri alimenti graditi dai minori (es. merendine o biscotti) la fornitura è a cura della famiglia, con consegna
       all’atto della partenza.
    3) Visite specialistiche, rimozione gessi e/o punti di sutura, interventi medici particolari per patologie sopravvenute
       antecedentemente all’arrivo in CV devono essere segnalate preventivamente al fine di verificare la fattibilità e l’eventuale
       programmazione.
    4) Eventuali interventi di emergenza (es. odontoiatrici o ottici) sono a carico della famiglia con preventiva informazione per
       autorizzazione.
    5) I bambini, all’arrivo in struttura, sono sottoposti al controllo pediculosi: a chi risulta positivo è effettuato apposito
       trattamento.
    6) Al 4° giorno di stipsi viene somministrato un blando lassativo previa comunicazione alla famiglia, salvo relative intolleranza
       e/o allergia. In tal caso occorre dotare il bambino di idoneo farmaco sostitutivo prescritto dal medico curante.
    7) Qualora il minore durante il periodo di vacanza sia ricoverato presso l’infermeria, è rilasciata una scheda con riportate la
       diagnosi e/o le eventuali terapie somministrate.

								
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