BLANGKO MODEL DK by KVFeBY1l

VIEWS: 1,456 PAGES: 2

									  Form Model DK
                       MODEL DK SURAT KETERANGAN
            UNTU MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi                             : SD Mangunharjo 2 Kecamatan Mayangan
Alamat Lengkap Instansi                   : Jl. Ahmad Yani 123 Probolinggo

Instansi Induk *)                         : PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji          : DINAS PENDIDIKAN
    DATA PEGAWAI
    1. Nama Lengkap                       : AHMAD RIZKI
    2. NIP                                : 198202082009031003
    3. Pangkat/Golongan (ruang)           : CAPEG (III/a)
    4. T.m.t Golongan (ruang)             : 1 MARET 2009
    5. Tempat/tanggal lahir               : PROBOLINGGO / 08 – 02 – 1982
    6. Jenis kelamin **)                  : Laki – laki / Wanita
    7. Agama / kebangsaan                 : ISLAM
    8. Alamat Lengkap                     : Jln Tangkuban Perahu No. 23
        (Sesuai KTP)                        RT / RW / (KK) 05 / 02
                                            Desa (Kelurahan) : Pilang
                                            Kecamatan               : Kademangan
                                            Kabupaten / Kota : Probolinggo
   9. T.m.t Capeg                         : 1 MARET 2009
   10. Jenis Kepegawaian **)                 Pejabat Negara / PNSP / PNSP.Dpb.I / PNSP.Dpb.II /
                                             PNSP dpk I / PNSP dpk II / PNSD I dpb.II / PNSD
                                             dpk.II / PNSD II / PNS dpb. Inst. Lain (Swasta) PNS
                                             dpk. Inst. Lain (Swasta) / PNSD Dpb. Pusat / PNSD
                                             dpk. Pusat
   11. Jenis Kepegawaian **)                 Capeg / Peg. Tetap / MMP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
                                             Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
                                             Daerah) Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg.
                                             Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
   12. Digaji menurut (PP/SK)             : PP NO. 08 TH. 2009 G. Pokok Rp. 80% x Rp.1.162.900 = Rp…….
   13. Besarnya penghasilan               :-
   14. Jabatan Strukturil / Fungsi        : Guru (sesuai SK)
   15. Jumlah Keluarga Tertanggung        : 2 (dua) orang
   16. SK. Terakhir yang dimiliki         : SK CPNS No : 800/261/425.203/2009     Tgl. 27-01-2009
   17. Masa kerja golongan                :       0        Tahun             0   Bulan
   18. Masa kerja keseluruhan             :       0        Tahun             0   Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang sebenarnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Menyetujui                                           Probolinggo, 29 Januari 2010
   Kepala Instansi                                              Pegawai yang bersangkutan

    STEMPEL
      ASLI

(…………………….…)                                                    (………………..…………)
NIP.                                                            NIP.


Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari nama pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
    kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
    - Dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II
    - Dpk.I/II dipekerjakan pada Daerah TK.I/II
    - Dpb. = Diperbantukan ; dpk. = Dipekerjakan
  Form Model DK




DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
     Nama Istri / Tempat      Tanggal               NIP /                        Tanggal          Istri /       Penghasilan /
No.                                                            Pekerjaan
       Suami       Lahir        Lahir               NIK                        Perkawinan        Suami ke          Bulan
 1. Dyah Putri    Malang     27 Juli 1979             -            -          20 Januari 2004        I               -




A. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam Daftar gaji
Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar gaji
                                                    Dari                                Sudah / Belum                 Putusan
                                                                         Dapat /                         Masih /
       Nama       Tempat       Tanggal Status Istri /            Jenis                                               Pengadilan
No.                                                                       Tidak                           Tidak
       Anak        Lahir         Lahir    Anak Suami Kelamin                         Kawin Bekerja                    (khusus
                                                                        Tunjangan                         Kuliah
                                                     Ke                                                                 aa)
 1.   Ananda Probolinggo 20 Mei             AK        I            L      Dapat       Belum      Belum    Tidak          -
       Putri                     2005

								
To top