Prescription des m�dicaments: toujours des restrictions

							Prescription des médicaments: toujours des restrictions
injustifiables

La prescription du Neurontin® et du Lyrica® pour des neuropathies est un bon exemple
de ces restrictions abusives. Généralistes et spécialistes ont fait le point à ce sujet à
l'occasion d'une table ronde très éclairante.


Le "Chapitre IV" continue son bonhomme de chemin, embarquant à chaque réunion de la
Commission de remboursement des médicaments (CRM) son lot de conditions, autorisations
préalables, restrictions imposées à la prescription de tel ou tel médicament.
Tous ces critères de remboursement sont établis par la CRM, sous le contrôle du ministre des
Affaires sociales. La CRM affirme s'appuyer sur des critères de bonne pratique. Mais les
praticiens, eux, ont bien souvent l'impression que les motivations réelles sont éloignées des
critères de l'Evidence Based Medicine. Ils comprennent mal, en particulier, les limitations
liées à la spécialité du prescripteur.
Pour examiner ce problème qui empoisonne la pratique médicale depuis des années,
l'Association belge des syndicats médicaux (ABSyM) a organisé une table ronde associant
généralistes et spécialistes, en la centrant sur le cas emblématique de deux médicaments dont
une des indications est le traitement de douleurs neuropathiques, rebelles aux antalgiques
classiques. Il s'agit du Neurontin® (gabapentine) et du Lyrica® (prégabaline).
Les participants à cette table ronde, animée par Roland Lemye, médecin généraliste à
Courcelles et secrétaire général de l'ABSyM, étaient Ides Colin, endocrinologue au CHR de
Mons et chargé de cours à l'UCL, Jean Jacquy, chef de service honoraire du département de
neurologie au CHU de Charleroi et chargé de cours à l'Université Mons Hainaut, Louis
Beckers, orthopédiste et ancien président de l'ABSyM, Jacques Debois, dermatologue,
membre de la CRM et président de la Commission des profils des médecins spécialistes, Jean
Creplet, cardiologue, membre de la CRM et conseiller médical de pharma.be, Richard
Martens, médecin généraliste à Braine-l'Alleud et membre de la CRM.

Des règles précises

Que dit la réglementation du Chapitre IV à propos de ces deux médicaments? Que ces deux
spécialités peuvent être remboursées si elles sont administrées pour le traitement
symptomatique des douleurs neuropathiques chez des bénéficiaires de plus de 18 ans atteints
d’une polynévrite diabétique ou de névralgies postherpétiques, chez lesquels une thérapie
antalgique préalable par amitriptyline s’est montrée insuffisamment efficace, ou n’a pas été
tolérée, ou est médicalement contre-indiquée.
Le remboursement est accordé pour autant que le diagnostic, ainsi que la nécessité du recours
à une de ces deux molécules, aient été confirmés dans un rapport écrit établi par un médecin
spécialiste, sur base des critères de l’IASP (International Association for Study of Pain), en
tenant compte, chez le patient concerné, des antécédents médicaux et chirurgicaux, de
l’examen clinique général et neurologique, de l’analyse des symptômes et des signes
exprimés, ainsi que des examens complémentaires nécessaires.
Sur base d’une demande établie par le médecin spécialiste responsable du traitement, qui
mentionne le diagnostic et qui atteste qu’il dispose, dans le dossier médical tenu pour ce
patient, du rapport médical visé au paragraphe précédent, le médecin conseil délivre
l’autorisation au bénéficiaire pour une durée limitée à 6 mois maximum.


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L’autorisation de remboursement peut être renouvelée pour de nouvelles périodes de 12 mois
maximum, sur base d’un rapport d’évolution circonstancié établi par le médecin spécialiste
responsable du traitement, démontrant, sur base de l’efficacité du traitement, que la poursuite
du traitement est médicalement justifiée.

Le généraliste exclu

Ces conditions excluent donc le médecin généraliste. Seul un spécialiste peut demander le
remboursement d’un de ces deux médicaments. Même pour le renouvellement de
l’autorisation, il faut un rapport d’un médecin spécialiste. Cette disposition cause un
mécontentement important parmi les médecins généralistes, témoigne Roland Lemye. Les
médecins de famille considèrent que le traitement d’une neuropathie diabétique ou d’un zona
n’est pas hors de leurs compétences. En outre, de nombreux médecins considèrent comme
inapproprié le fait que le remboursement soit limité à deux indications de douleur
neuropathique seulement.
Qu’en pensent les participants à la table ronde ?
Dr Ides Colin (I.C.): Il est clair que le Lyrica® est plus efficace que le Neurontin®, pour des
raisons de biodisponibilité. Comme diabétologue, je suis ravi que ce médicament soit
remboursé pour les douleurs neuropathiques diabétiques. Mais les spécialistes de la douleur
sont très frustrés ; les oncologues aussi. La restriction du champ d’application de ce
médicament est une spécialité belge. Hormis au Danemark, le Lyrica est remboursé pour
toutes les douleurs neuropathiques périphériques dans les pays européens, ce qui correspond à
son indication enregistrée par l’EMEA. Son efficacité a été clairement démontrée.
Pour ce qui est de la limitation de la prescription aux seuls spécialistes, nous avons été les
premiers surpris. Je n’en vois pas la raison. Tous les diabétiques ne sont pas suivis par des
diabétologues. Mais ils sont tous susceptibles d’être affectés par ce type de douleurs. Je dis
cela également au nom de l’Association belge du diabète. Nous ne comprenons pas cette
limitation et nous ne l’avons pas demandée. Elle porte préjudice aux malades qui n’y ont pas
accès. Elle n’est justifiée ni scientifiquement, ni médicalement.

Pourquoi seulement deux indications?

Dr Louis Beckers (L.B.): Dans le domaine de la chirurgie de la colonne, une neuropathie
peut, par exemple, apparaître le plus souvent après une compression radiculaire chirurgicale.
Un des problèmes ne vient-il pas du fait que la notice ne mentionne son utilisation que pour
ces deux indications?
Dr Jean Creplet (J.C.): Devant la Commission de remboursement du médicament, la
demande de la firme était plus large.
Dr Jean Jacquy (J.J.): Le zona et les douleurs diabétiques ont emporté le morceau grâce aux
publications dans le New England. Mais il est clair que ce médicament agit aussi dans le cadre
d'autres pathologies.
Dr Jacques Debois (J.D.): Le problème est que des grandes études ne sont possibles que sur
des grands groupes, bien définis. Pfizer essaye de rassembler des données sur d'autres
pathologies, mais c'est difficile. Au niveau de l'Agence européenne du médicament (EMEA),
on a considéré qu’une efficacité prouvée dans 2 types de douleur neuropathique périphérique
pouvait être extrapolée à toutes les douleurs neuropathiques périphériques. A la CRM, j'ai
plaidé pour des indications plus larges et d'autres membres m'ont appuyé. Malheureusement,
la CRM a choisi la voie la plus restrictive car c'est plus facile. C'est idiot!
I.C.: Pfizer étudie aussi l'action de son médicament dans les douleurs fibromyalgiques, et
même dans l'anxiété généralisée. Par ailleurs, un autre aspect de la réglementation de la CRM



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est critiquable: la prescription préalable de l'amitriptyline. Les diabétiques ont souvent une
neuropathie autonome. Or l'amitriptyline est contre-indiquée dans ce cas. Il est aberrant
d'encourager à prescrire un médicament qui serait toxique dès lors qu'une neuropathie
autonome n'aurait pas été diagnostiquée.

Pathologies courantes en médecine générale

Dr Richard Martens (R.M.): Les diabétiques de type 2 sont généralement vus par leur
médecin généraliste. Les patients souffrant d'un zona aussi. Les généralistes traitent aussi des
douleurs neuropathiques dont l'origine n'est pas connue. Cette réglementation est tout à fait
frustrante. Elle mène vraiment à une médecine à deux vitesses.
Dr Roland Lemye (R.L.): N'importe quel spécialiste, un dermatologue par exemple, pourrait
obtenir un remboursement, mais pas un médecin généraliste. C'est aberrant!
J.C.: Je suis effrayé de ce qui se passe. La pensée médicale régie par l'Evidence Based
Medicine (EBM) au niveau mondial est dans l'erreur. Elle a une vision uniquement statistique
des choses. Il est vrai que nous avons besoin de statistiques pour mesurer l'efficacité d'un
traitement. Mais n'oublions pas que le fondement de la science médicale est d'observer, de
mesurer sur des patients, sur des individus. C'est ce que fait le clinicien. Dans la pensée
médicale moderne, cette évaluation n'a aucune valeur.
On en arrive à non seulement limiter les indications mais aussi, comme ce n'est pas suffisant
du point de vue des payeurs, à réduire le nombre de prescripteurs autorisés. Je m'inquiète de
voir avec quelle facilité un certain nombre de médecins, et même des représentants de
l'industrie, acceptent cette démarche. Pour avoir un petit peu de remboursement, ils s'engagent
dans une voie de plus en plus dangereuse. On réserve des prescriptions à des spécialités, puis
on le fera à des centres de référence. Quant au Moniteur, il se transforme en "text-book" de la
vérité médicale.
R.L.: Dans ce cas-ci, les limitations imposées n'ont même plus rien à voir avec l'EBM. Ce
sont des pathologies que les médecins généralistes rencontrent tous les jours. Il n'y a aucune
raison de les exclure.
I.C.: Que faut-il pour faire un diagnostic de douleur neuropathique diabétique? Un
microfilament et une échelle de douleurs. En principe, il n'est même pas de besoin de
pratiquer une électromyographie. Ces instruments peuvent être utilisés par tous. Ce diagnostic
se fait en cinq minutes. Mais l'autorisation pourrait être accordée quand la demande est faite
par un spécialiste comme un ORL, alors que le généraliste est le médecin qui voit le plus de
douleurs neuropathiques diabétiques.

Un remboursement temporaire?

J.J.: Je pense à un patient non diabétique avec polynévrite: on se dit que le Lyrica® pourrait
marcher. Mais on ne peut pas. Pourquoi ne pas prévoir un premier remboursement pour trois
mois? C'est un délai suffisant pour évaluer l'efficacité du médicament.
J.D.: A la CRM, nous sommes coincés dans une logique budgétaire. Nous sommes les otages
du ministre puisque, en plus, nous ne sommes qu'une commission d'avis.
R.M.: Nous avons l'impression que l'EBM est d'abord au service du budget. D'ailleurs, nos
patients ne sont pas ceux qui sont repris dans les études cliniques.
R.L.: Dans tous ces débats, les financiers du système invoquent des critères de bonne pratique
qui sont en fait des critères budgétaires. Quelle conclusion tirez-vous de notre rencontre?
I.C.: J'ai exprimé le point de vue des diabétologues: compte tenu de nos connaissances dans
la douleur neuropathique diabétique, nous considérons que les médecins généralistes sont
capables de faire le diagnostic, d'autant plus qu'il s'agit d'une méthode aisée après une bonne


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anamnèse. Nous n'avons jamais compris pourquoi cette prescription a été réservée aux
médecins spécialistes. Enfin, il est évident qu'il faudrait élargir les indications.
J.C.: Il faut trouver un équilibre entre deux légitimités. Celle de la gestion globale du système
d'assurance maladie, placé sous des pressions budgétaires telles qu'elles nous rendent un peu
fous. Et celle du patient. Il y a un déséquilibre croissant entre les preuves statistiques et ce qui
se mesure sur chaque individu au niveau local.
Pour les douleurs neuropathiques, il faut étendre la prescription aux médecins généralistes. Et
je pense qu'on pourrait retenir la suggestion d'une prescription à l'essai, quand le médecin
pense que le médicament pourrait être efficace; avec un critère d'arrêt applicable avec sagesse
en cas de réponse insatisfaisante. .
J.J.: Je crois effectivement que lorsque, dans le cadre de l'EBM, on dispose de preuves de
niveau A, tout médecin doit pouvoir prescrire. Quand il s'agit de preuves de niveau B, on
devrait permettre un remboursement temporaire, de trois mois par exemple, en n'oubliant pas
que ces patients n'ont pas d'autre alternative et qu'ils souffrent le martyre depuis des années.

Des mesures plus restrictives que rigoureuses

L.B.: Nous sommes tous d'accord pour élargir les indications et le nombre de médecins qui
peuvent prescrire. Mais comment l'obtenir? Je crois que le remboursement temporaire est une
piste intéressante.
J.D.: J'appuie la notion d'équilibre de Jean Creplet. Je souhaite aussi que la firme et les
neurologues trouvent un consensus pour étendre les indications. Comment? Qu'on republie
tout ce qui est bien établi au niveau de l'EMEA. Au niveau de la CRM, ceux qui crient le plus,
comme le Cartel, sont toujours absents. Ceux qui sont présents ont besoin d'être soutenus
davantage par le syndicat, pour avoir des relais plus forts. Notre présence est très faible. Et les
académiciens sont découragés.
R.M.: Je ne doute pas des compétences du médecin généraliste. Quand un patient a un
problème de douleur, c'est d'abord son médecin généraliste qui en assure la gestion au
quotidien. Il y a quelques rares patients qui peuvent se payer le médicament. Les autres, ne
trouvant pas de solution à leur problème de douleur, perdent confiance, consultent d'autres
médecins, multiplient les examens…
R.L.: On ne peut pas trouver illégitime que les payeurs du système posent des limites. Il
n'empêche qu'on ne peut pas affubler toutes les décisions du nom de l'EBM. Il est clair que les
critères de remboursement correspondent à de bonnes indications, mais il y en a probablement
d'autres. A partir du moment où ces critères existent et qu'il s'agit de pathologies que les
médecins voient couramment, il n'y a pas de raison de réserver la prescription à une seule
catégorie. Ces mesures sont plus dissuasives que rigoureuses. Et elles mènent à une médecine
à deux vitesses.

(Propos recueillis par Jean-Paul Vankeerberghen)




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