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									 El tratamiento intensivo de la
    diabetes tipo 1 reduce la
morbimortalidad cardiovascular


 The Diabetes Control and Complications
 Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
 Complications (DCCT/EDIC)
 Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment
 and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1
 Diabetes.
 N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.
    AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=171 ]
                            Antecedentes
• El tratamiento intensivo de la DM tipo 1 ha
  demostrado disminuir la incidencia de las
  complicaciones microvasculares de la
  enfermedad.
• No se ha podido demostrar de forma
  inequívoca que niveles más exigentes de
  tratamiento se asocien a una menor
  incidencia de complicaciones
  macrovasculares.
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                                   Objetivos
• Estudiar si el tratamiento intensivo de la
  diabetes tipo 1 afecta a la incidencia a
  largo plazo de enfermedad
  cardiovascular.




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                                  Diseño (1)
• Ensayo clínico controlado (Diabetes Control
  and Complications Trial [DCCT]):
  – Llevado a cabo entre 1983 y 1993.
  – Se comparaba el tratamiento intensivo de la DM
    tipo 1 con el tratamiento convencional.
  – Participaron 1.441 pacientes de 13-40 años.
  – Criterios de exclusión:
     • enfermedad cardiovascular,
     • HTA o
     • hipercolesterolemia.


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                                  Diseño (2)
• Tratamiento intensivo:
  – Meta: glicemias 70-120 mg/dL antes de las
    comidas y <180 mg/dL después de éstas.
  – Debían medirse la glicemia 4 veces al día y
    modificar la dosis de insulina que se inyectaban
    mediante bomba >3 veces al día.
• Tratamiento convencional:
  – Meta: mantenerse asintomáticos y sin
    hipoglicemias.
  – Tratamiento: dos inyecciones de insulina diarias.

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                                    Diseño (3)
• Al final del estudio (6,5 años):
   – HbA1c medias fueron 7,4% y 9,1% respectivamente
     (P<0,01).
   – Se les recomendó tratamiento intensivo a todos los
     pacientes y se les devolvió a sus médicos de origen.
   – Se les invitó a participar en el estudio Epidemiology of
     Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Aceptaron
     1.394 de los participantes (97% de la cohorte original).
• En este estudio se examinó a los participantes y se
  les hizo un análisis anualmente.
• A los 11 años, la diferencia en la HbA1c de los dos
  grupos fue mínima (8,0 frente a 8,2; P=0.03).
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                                   Diseño (4)
• Variable de resultado principal. Primer episodio de
  cualquiera de los siguientes:
   – infarto de miocardio (IM) o AVC no fatal,
   – muerte debida a enfermedad cardiovascular,
   – angina de pecho (confirmada mediante prueba de esfuerzo
     o coronariografía),
   – revascularización coronaria o
   – IM silentes identificados en el ECG anual.
• Análisis por intención de tratar de acuerdo con la
  asignación inicial de los pacientes en el estudio
  DCCT.

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                               Resultados (1)
                  Características de los pacientes en diferentes momentos del estudio.

                                   DCCT inicio            EDIC inicio           EDIC final
                                   Int.     Conv.        Int.      Conv.       Int.   Conv.
n                                  711        730        698        723        593     589
Edad media (años)                  27          27         34         33         45      45
Retinopatía (%)                    51          48
Duración de la DM (años)            6          5          12         12         24      23
Fumadores (%)                      19          18         20         20         14      11
IMC                               23,3       23,4       26,6        25,1       28,4    27,6
PA (mm Hg)                       113/72     115/73     117/75     117/74     120/75   121/75
Colesterol LDL (mg/dL)             110        109        112        115        112     109
Microalbuminuria (%)                5          5          7          13         9       17
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                     Resultados (2)
                                      • 144 eventos en 83
                                        pacientes. Tasas:
                                            – tratamiento intensivo: de
                                              0,38 por 100 pacientes año
                                            – convencional: 0,80
                                              (P=0,007).
                                      • El tratamiento intensivo se
                                        asoció a una reducción del
                                        riesgo:
                                            – un evento: 42% (IC95% 9 a
                                              63%; P=0,02).
                                            – un primer evento: 57%
                                              (IC95% 12 a 79%; P=0,02).

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                            Resultados (3)
• Los resultados apenas variaron cuando se ajustó el
  análisis por los factores de riesgo iniciales.
• La presencia de microalbuminuria aumentó el riesgo
  2,5 veces.
• La reducción de la HbA1c en un 10% se asoció a
  una reducción del riesgo relativo de un 20%.
• Este factor explicó la mayor parte de la variabilidad
  entre los sujetos.
• Cuando se ajustaba el análisis por este factor, las
  diferencias respecto a la asignación a los dos grupos
  dejaban de ser significativas.
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                               Resultados (4)
• No hubo diferencias en la utilización de medicamentos que
  afectaban al riesgo cardiovascular, excepto en los
  betabloqueantes, que se utilizaron más en el grupo de
  tratamiento convencional (3% frente al 7%; P<0,05).
• Factores iniciales que se asociaron a una mayor incidencia de
  enfermedades cardiovasculares:
   –   mayor edad,
   –   mayor duración de la DM,
   –   tabaquismo activo,
   –   IMC elevado,
   –   colesterol total y LDL elevados,
   –   HbA1c elevada y
   –   mayor excreción de albúmina.

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                           Conclusiones
• El tratamiento intensivo de la DM tipo 1
  es beneficioso para la prevención de las
  enfermedades cardiovasculares.




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                             Comentario (1)
• El estudio DCCT, publicado en 1993, demostró que el
  tratamiento intensivo durante 6,5 años de la DM tipo 1 reducía
  la incidencia de las complicaciones microvasculares:
   –   retinopatía 76%,
   –   microalbuminuria 39%,
   –   proteinuria 54% y
   –   neuropatía 60%.
• El tratamiento produjo una reducción del 41% de las
  enfermedades cardiovasculares (IC95% -10 a 68%) que
  estadísticamente no fue significativa, probablemente porque la
  edad media de los participantes era muy baja.


         AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=171 ]
                             Comentario (2)
• El segumiento de estos pacientes en un estudio de cohortes
  demuestra que la reducción observada se mantiene en el
  tiempo.
• Todos los componentes de la variable de resultado principal se
  redujeron aproximadamente en la misma proporción, aunque,
  debido a su escaso número, las diferencias no fueron
  estadísticamente significativas cuando se analizaban por
  separado.
• La validez interna del estudio es muy elevada:
   – ensayo clínico controlado,
   – seguimiento muy elevado a pesar de la larga duración del estudio
   – las variables de resultado fueron valoradas en la mayor parte de
     las ocasiones por médicos ajenos al estudio.


         AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=171 ]
                          Comentario (3)
• Los resultados son tanto más sorprendentes
  en cuanto las diferencias en el tratamiento se
  limitaron a los 6,5 primeros años del estudio.
• Otra observación importante es que la mayor
  parte de estas diferencias se deben a las
  diferencias obtenidas en el control glicémico.
• Los resultados de este estudio refuerzan la
  necesidad de un control glicémico estricto
  para prevenir las complicaciones de la
  diabetes.
      AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=171 ]

								
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