Es el examen que tiene mejor rendimiento como m�todo de screening

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					                                           CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

  I.   CÁNCER DE TIROIDES

    1. Generalidades
Cáncer de mucha prevalencia, con buen pronóstico de sobrevida.
Factores de riesgo conocidos. La edad es el factor de riesgo más importante en el cáncer diferenciado del tiroides.
Grupos de riesgo conocidos.
Pacientes de bajo riesgo, excelente pronóstico.
Mayoría de los estudios conocidos son en base a datos retrospectivos.
Enmarcado dentro de la Enfermedad nodular del tiroides (nódulos):
       La prevalencia de nódulos tiroideos es de un 5% en el examen clínico y hasta 25 % en los estudios ecográficos, y
       entre 37 a 78% en estudios de autopsia.
       Dependiendo del grupo etario, y de los factores de riesgo que se analicen, entre un 5 a 30% de estos nódulos
       son cánceres.
       Por lo tanto gran parte de la población tiene nódulos, la mayoría de los cuales son benignos.
       Etiología conocida de los nódulos y como factores predisponentes se reconoce:
       - Radiación ionizante: Antecedentes de radioterapia previa en la región cervical en el caso de los cánceres
            diferenciados del tiroides.
       - Asociaciones familiares o genéticas en el caso de los cánceres papilares y medulares.
       Epidemiología:
       - En la población 35 – 50 años  7% tiene nódulos tiroideos; 1% de los hombres.
       - En la población occidental > 60 años  50% tiene nódulos tiroideos.
       - Más frecuente en la mujer, como todas las patologías que afectan el tiroides.
       - Se encuentra principalmente en personas que hayan estado sometidas a radiaciones ionizantes, ya sea por
            radioterapia (investigar en ancianos el antecedente de RxTx como tratamiento de amigdalitis) o accidentes
            nucleares. La tasa de Ca en esta población expuesta puede llegar hasta el 40% (como se vio en el desastre de
            Chernovyl).

El cáncer de tiroides sigue representando un pequeño porcentaje de la enfermedad nodular tiroidea. El desafío es
reconocer, dentro de esta gran población con enfermedad nodular y considerando que la mayoría de las veces se tratará
de una enfermedad benigna del tiroides, el nódulo canceroso y decidir cuándo operarlo. En esta decisión se debe
considerar la clínica, estudios de laboratorio e imágenes.

    2. Clínica
La forma más importante de diagnosticar un cáncer del tiroides, resulta de la combinación entre una completa
anamnesis y examen físico, más algunos exámenes de apoyo.
La presentación habitual es un nódulo tiroideo, único o dentro del contexto de una enfermedad tiroidea multinodular.
Los síntomas son variables y depende del tamaño tumoral, velocidad de crecimiento, invasión de estructuras vecinas, y
metástasis a distancia. Van desde un paciente asintomático hasta, disfonía, disfagia, dificultad respiratoria, masas
cervicales, infiltración cutánea, etc.
En el examen físico se deben consignar las características locales y regionales de la masa cervical.

   3. Clasificación nódulos
   a) Nódulos benignos
   b) Nódulos malignos:
      ¿Qué signos y síntomas clínicos son sugerentes de Cáncer?
      - Nódulos sólidos, duros, adheridos, irregulares, indoloros.
      - Antecedentes de RxTx cervical.
      - Presencia de adenopatías cervicales asociadas a estos nódulos tiroideos, ya que característicamente el
          cáncer metastiza a linfonodos cervicales. La presencia de metástasis regionales no tiene un gran impacto en
          la sobrevida final de los pacientes.
      - Asociados a edades extremas (<20 y >60 años)
       -   Predominantemente en hombres (aunque los nódulos son más frecuentes en mujeres, los hombres
           desarrollan más cáncer). Será un signo de alerta encontrar un hombre con un nódulo tiroideo.
       -   Presencia de disfagia y/o disfonía (v/s benignos que nunca comprometen estructuras vecinas como los
           nervios ni alteran la deglución, salvo que sean bocios gigantes).

     4. Laboratorio
      Perfil hormonal
T4, TSH.
La mayoría de los Ca de tiroides se ven en pacientes eutiroideos.
      Anticuerpos antitiroideos
Antimicrosomales, y antitiroglobulinas.
Nos permiten identificar la presencia de una enfermedad autoinmune del tiroides (los anticuerpos son positivos en un
85% de los portadores de Tiroiditis crónica de Hashimoto). Es decir, enfermedades benignas pueden dar aspectos
nodulares sugerentes de cáncer, sin serlo realmente.
      Tiroglobulina basal
No tiene utilidad en estudio preoperatorio. Su utilidad real es en el seguimiento de pacientes operados.
      Calcitonina
Se pide cuando hay antecedente de Ca medular familiar de tiroides, debido a que se eleva en ellos.
      Calcemia
Se solicita preoperatoria, para evaluar el estado de las paratiroides antes de la cirugía (ya que se manipularán en la
tiroidectomía, no se extirparán).

     5. Imágenes
      Cintigrama tiroídeo
Actualmente, no es recomendable de rutina, ya que es un examen que NO tiene utilidad en el estudio del nódulo
tiroideo propiamente tal, salvo en pacientes hipertiroídeos (TSH baja) en que ayudará a diagnosticar un nódulo caliente,
tóxico (5 a 8% de los nódulos fríos son malignos, 90% de los nódulos benignos son fríos).
Como no permite tomar una decisión terapéutica, sirve sólo para el seguimiento post-operatorio de un cáncer de
tiroides.
      Ecotomografía tiroídea
Es el examen que tiene mejor rendimiento como método de screening. Tiene un buen valor predictivo, que ayuda en la
toma de decisiones en pacientes con nódulos tiroideos.
         - Ventajas:
No emite radiaciones ionizantes.
Examen barato.
Bastante bien tolerado.
Entrega información del número y tamaño o volumen de las lesiones nodulares del tiroides.
Identifica nódulos no palpables (<1 cm).
Permite ver irrigación, mediante el estudio Doppler, lo cual es importante en nódulos cancerosos, que en general son
más perfundidos.
Indica si el nódulo es quístico o sólido.
Hace posible punciones (bajo ecografía) para tomar muestras lo más exactas posibles.
Identifica irregularidades y microcalcificaciones, éstas últimas características de los Ca papilares.
Puede ser un buen predictor de malignidad, gracias al TIRADS, score ecográfico que determina si el nódulo es benigno o
maligno, mediante una serie de parámetros como microcalcificaciones, aumento de la irrigación intranodular, bordes
irregulares, infiltración de estructuras vecinas, etc.
         - Desventajas:
Operador dependiente.
No identifica tumores que bajan por detrás del esternón en el mediastino (porque no alcanza zona retroesternal).
      Citología y biopsia tiroidea por punción
Permite obtener muestra de citología o biopsia.
Es el mejor examen para determinar la histología o naturaleza del nódulo.
La muestra obtenida debe ser informada como:
         - Maligno  Cirugía
         - Sospechoso (¿Indeterminado?)  Cirugía
         - Benigno  Observación/Cirugía (por cosmética)
         - Muesta inadecuada para formular un diagnóstico  Evaluar
            bajo otros parámetros clínicos e imagenológicos/ Repetir la
            punción hasta que de información útil para tomar una
            decisión.
Muy buena sensibilidad (media de 83%, de 68 a 98%) y especificidad
(media de 92%, de 72 a 100%).
Debe hacerse siempre con asistencia ecográfica.
         - Desventajas:
Depende de la experiencia de quien realiza la punción y de quien la interpreta (patólogo), y de la asistencia ecográfica.
No discrimina entre Carcinoma folicular y Neo Folicular benigna (adenoma). Actualmente, la manera de hacer la
diferenciación es identificando la invasión capsular o vascular, mediante una biopsia completa del nódulo. Se está
investigando el uso de marcadores de inmunohistoquímica como HBME-1 y Galectina-3 (que en conjunto tienen buena
sensibilidad y especificidad), y el estudio genético, en citología de neoplasias foliculares.
Limitación en Ca papilares con cambios quísticos, donde la porción quística es abundante en coloide y puede dificultar la
toma de la biopsia en la porción sólida. La ecografía es de gran utilidad para puncionar la porción sólida.
Limitación en bocios multinodulares, ya que el radiólogo bajo Ecografía punciona los más sospechosos, pero puede
haber otros que sean cáncer, y no todos serán puncionados. Se deben puncionar todos los nódulos sospechosos.
Puede confundirse una Tiroiditis de Hashimoto (enfermedad benigna) con un Ca de células de Hürtle o con un Linfoma.

         - ¿Cuándo indicar una punción?
No todos los pacientes van a tener que realizarse una punción, sino que en base a los parámetros clínicos y del score
entregado por la Ecografía, se decide. Clínica y ecográficamente podemos tener una buena aproximación de que un
nódulo es benigno y la conducta será observación acompañada de tratamiento hormonal y eventualmente control
clínico y ecográfico. Pacientes que, por el contrario, según la clínica y el score tengan sospecha de ser malignos, deben ir
a punción.

    6. Histología
Las neoplasias malignas del tiroides son heterogéneas y varían en sus características morfológicas, comportamiento y
respuesta al tratamiento.

DIFERENCIADOS
Son los más frecuentes.

    6.1. Ca Papilar
Es el Ca más frecuente de tiroides (70%).
Se origina del epitelio folicular.
Característicamente tiene un peak entre los 30 y 40 años.
Multicéntrico (75% de las veces), expresión de una enfermedad de todas las células de la glándula.
Tiene tendencia a la invasión local y con mucha frecuencia da metástasis regionales a los linfonodos del cuello (30-70%
al momento del diagnóstico). La diseminación hematógena se ve entre el 1% al momento del diagnóstico hasta el 20%
durante el seguimiento de la enfermedad.
A pesar de lo anterior, tiene buen pronóstico de sobrevida cuando es tratado (aprox. 90% pacientes con Ca
intratiroideos está vivo a los 10 años).

    6.2. Ca Folicular
5-10% de todos los Ca tiroides.
Se origina del epitelio folicular.
El peak de presentación se ve alrededor de los 50 años.
Baja tasa de metástasis ganglionares (a diferencia del papilar), pero sí pueden diseminarse por vía hematógena a
pulmón, hueso y cerebro. Frecuentemente da metástasis pulmonares múltiples.
Buena tasa de sobrevida, a pesar de ser más agresivo que el papilar (70% está vivo a los 10 años luego de ser tratados).

    6.3. Ca Células de Hurtle
El menos frecuente (5%).
Se origina del epitelio folicular.
Es una variante del folicular, pero más agresivo, localmente y también a distancia.
Característica particular: Pobre captación de radioyodo, por lo cual los tratamientos adyuvantes con este elemento y los
estudios de imágenes (cintigrama post-operatorio) a veces no son tan efectivos.
Peor pronóstico de sobrevida, debido a su mayor agresividad y a la menor posibilidad de terapia adyuvante.

NO DIFERENCIADOS

    6.4. Ca Medular
Poco frecuente: 5-10% de los Ca tiroides.
Deriva de las células parafoliculares (C).
2 formas:
         - Esporádicas: Más frecuentes (80-90%)
         - Hereditarios o familiares: 10-20%. Se transmite en forma autosómica dominante y se relaciona con el
            síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II, NEM II A (carcinoma medular, feocromocitoma,
            hiperparatiroidismo) y II B (carcinoma medular, feocromocitoma, neurinomas).
Se ve más frecuentemente en gente joven, alrededor de la 3ª década, sin predilección por sexo.
Tasa alta de metástasis regionales a los linfonodos del cuello (75% de ellos tienen metástasis cervical al momento del
diagnóstico).
Sobrevida global más baja (50% a los 5 años).
Se debe estudiar a todos los familiares de un paciente con este Ca, para detectar la mutación del gen RET. Los familiares
que la tengan, como es enfermedad autosómica dominante, van a desarrollan Ca sí o sí, por lo tanto, irán a cirugía,
aunque no tengan el Ca manifiesto y detectable en ese momento.

    6.5. Ca Anaplástico
Poco frecuente (5-10%).
Se origina del epitelio folicular.
Se trata de la forma más indiferenciada de los tumores de estirpe diferenciada.
Es extraordinariamente agresivo con crecimiento local acelerado.
La mayoría de las veces el tratamiento es de carácter paliativo, ya que la curación es casi “anecdótica”.

OTROS
Linfoma
Metástasis

    7. Estadificación
Tumor
T0     No hay evidencia de tumor.
Tx     Tumor no evaluable.
T1     Tumor < a 1cm. Intratiroideo.
T2     Tumor entre 1 y 4 cm. Intratiroideo.
T3     Tumor > a 4 cm. Intratiroideo.
T4a    Tumor de cualquier tamaño con compromiso extratiroideo, con compromiso esofágico, traqueal, laríngeo, N.
Laríngeo recurrente.
T4b    Tumor con compromiso de mediastino, fascia prevertebral, carótida.

Linfonodos cervicales
Nx     = No es posible evaluar linfonodos cervicales.
No     = No hay linfonodos clínicamente palpables.
N1     = Metástasis regionales.
N1a    = Metástasis grupo VI.
N1b    = Metástasis al resto del cuello.

Metástasis
Mx     = Se desconoce la presencia de metástasis.
M0     = No hay metástasis.
M1     = Metástasis a distancia.

    8. Tratamientos
    a) Del nódulo benigno
La observación generalmente se acompaña de un tratamiento hormonal de supresión, en que se da hormona tiroidea
para frenar eje (de feed-back) y evitar así que el nódulo siga creciendo.
La eficacia de este tratamiento es bastante incierta: Aprox. un 30% reducen o mantienen sus nódulos, y el resto tiene
una evolución independiente del tratamiento hormonal dado. Luego, la mayoría de las veces los pacientes quedan sin
ningún tratamiento hormonal, sólo con observación clínica, salvo que haya alguna alteración hormonal que amerite un
dicho tratamiento.

    b) Del nódulo maligno y Cáncer
No hay evidencia tipo I en el tratamiento de los cánceres de tiroides.
Las decisiones terapéuticas deben ser tomadas en base a grupos de riesgo.
Los grupos de alto riesgo requieren cirugía agresiva y radioiodoterapia postoperatoria.

      General:
      CIRUGÍA
El pilar del tratamiento del cáncer del tiroides es la extirpación quirúrgica.
Tiroidectomía total siempre (parcial o lobectomía casi no se realiza, sólo en algunas poblaciones o Ca muy específicos
como un Ca folicular muy pequeño) y extirpación de metástasis cervicales, según el patrón histológico que tengan, ya
que no se sacan todos los linfonodos, sino ciertos seleccionados. Ej: En el Ca papilar, el abordaje de los linfonodos
cervicales va a estar determinado por la existencia imagenológica de adenopatías, mientras que en el medular, se deben
sacar aunque no haya evidencia imagenológica.
No tiene grandes consecuencias a nivel del drenaje linfático (como ocurre en vaciamiento axilar en Ca mama o inguinal),
ya que sólo se extirpan algunos linfonodos (y si fuera un vaciamiento completo sacaríamos a lo más 40 de los 300 que
tenemos en el cuello). Ej: En el Ca papilar, la disección ganglionar va del grupo ganglionar 2 al 4, y eventualmente el 5.
Puede dejar un poco de linfedema en la región y secuelas en la movilización del hombro por lesión iatrogénica del nervio
accesorio.
Se conservan las paratiroides y los nervios laríngeos recurrentes (que mueven las cuerdas vocales), estructuras muy
cercanas que hay que preservar, ya que las consecuencias de un hipoparatiroidismo crónico son muy mal toleradas
(paciente tiene que tomar calcio de por vida) y la calidad de vida postoperatoria es muy mala.

      Radioiodoterapia
Tratamiento adyuvante en postoperatorio de Ca diferenciados y paliativo en algunas etapas avanzadas de la
enfermedad.
La mayoría de los centros la aplica en tumores >1 cm intracapsulares, ya que en los más pequeños no está demostrado
que mejore la sobrevida. En otros centros, se le da radioiodoterapia a todos, independiente del tamaño.
El rol de la radioiodoterapia en grupos de bajo riesgo, aún no está bien definida.

     Radioterapia externa
Se usa poco frecuentemente en Ca tiroides, en casos muy especiales, Ca locoregionalmente muy avanzados y que
invaden estructuras cervicales (tráquea, esófago, por lo cual, no se puede hacer extirpación completa del tumor por
invasión local). También en Ca indiferenciados (paliativo del dolor y asfixia) y en algunas condiciones en Ca medular.
No siempre se aplica a metástasis.

     Hormonoterapia:
Luego de la tiroidectomía se deja hormonoterapia para reemplazar la hormona tiroidea. La recomendación empírica es
dejar discretamente hipertiroídeo al paciente, con el fin de frenar el eje (porque con ello freno la estimulación de las
células cancerosas y no cancerosas, y evito así la recurrencia del cáncer).

       Específico:
       Cáncer papilar/Cáncer folicular
    -   Tiroidectomía total.
    -   Disección cervical en caso de estar el cuello N+ (central (VI) y lateral (II a V)), y en algunos casos de alto riesgo de
        recidiva local.
    -   Radioiodoterapia postoperatoria en dosis variables según la magnitud de la enfermedad.
    -   Radioterapia externa en caso de invasión a órganos del cuello (tráquea, laringe, esófago).
    -   Hormonoterapia en dosis supresivas.
    -   Seguimiento con tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina, TSH, eventual mapeo sistémico con I 131.

     Cáncer de células de Hurtle
    - Tiroidectomía total.
    - Disección cervical de cuello en caso de estar N+ (central (VI) y lateral (II a V)), y en algunos casos de alto riesgo
      de recidiva local.
    - Radioiodoterapia postoperatoria es poco efectiva porque estos tumores no captan yodo.
    - Radioterapia externa en caso de invasión extracapsular.
    - Hormonoterapia en dosis supresivas
    - Seguimiento con tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina, TSH.

Notas:
1) En todos los cánceres diferenciados con metástasis a distancia se justifica realizar tratamiento locorregional (si las
condiciones generales del paciente lo permiten), y posteriormente radioiodoterapia, como tratamiento paliativo.
2) El seguimiento se realiza con examen clínico y tiroglobulina. El mapeo sistémico, en la actualidad, se realiza en forma
rutinaria a grupos de riesgo y a los pacientes que presenten alguna alteración de la tiroglobulina o sugerencia clínica de
metástasis. Los exámenes de imágenes se realizan en forma dirigida, según la clínica del paciente.

     Cáncer medular del tiroides
    - Tiroidectomía total.
    - Disección selectiva de cuello bilateral en los cuellos N0, con tumores mayores a 1 cm, y disección radical en los
        cuellos clínicamente N+.
    - Radioterapia externa en caso de compromiso extracapsular, y/o metástasis cervicales.
    - Estos pacientes deben ser sometidos al siguiente estudio:
Calcitonina plasmática, CEA, estudio de feocromocitoma, estudio de protooncogen RET. Si en protooncogen RET es
positivo debe estudiarse a los familiares.
Nota: Si hay mutación en el protooncogen RET, o tienen Síndrome de NEM 2a o 2b en los familiares, estos deben ser
sometidos a: Niveles de calcitonina, Estudio de feocromocitoma, CEA, Tiroidectomía total (aun sin evidencia de
enfermedad).

       Cáncer anaplástico
    -   Tiroidectomía total si es posible.
    -   Traqueostomía
    -   Radioterapia externa
    -   Quimioterapia
Organigrama en la conducta de estudio y tratamiento en el Nódulo tiroideo (Instituto Nacional del Cáncer)
  II.   CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

    1. Generalidades
Se define como todo cáncer que abarca primariamente el territorio de la cabeza y cuello. Se excluyen de esta definición
todos los cánceres que involucran, en forma primaria, al sistema nervioso central (Ca intracerebrales que son de resorte
neuroquirúrgico).
Afecta muchas estructuras diferentes, con variadas histologías y comportamientos bio-oncológicos:
        - Piel (Melanoma y No Melanoma)
        - TADS (Tracto Aero-digestivo Superior): Boca, Rinofaringe (poco frecuente en nuestro país), Orofaringe,
            Laringe, SPN, fosas nasales y Esófago cervical.
        - Tiroides
        - Glándulas salivales
        - Otros más raros: Huesos de la cara, Musculatura, etc.

    2. Epidemiología
6ª causa de Ca en el mundo occidental (5-10% de todos los cánceres, sin incluir a los que afectan la piel; si los
consideramos, es la 1ª, el cáncer más frecuente en el ser humano). En algunos países, será la 1ª (India), debido a ciertos
hábitos (tabaco).

Los factores etiológicos asociados van a depender del tipo de cáncer del que se trate. Por ejemplo, en los del TADS los FR
son el tabaquismo (el más conocido), alcoholismo, mal higiene oral, entre otros, y el tipo más frecuente (sin considerar
la piel, y de todos los Ca de Cabeza y Cuello) es el epidermoide, originado en las mucosas de la cavidad oral. Otros FR
son: agentes virales, como el virus de Epstein Barr (cáncer de rinofaringe), Papiloma virus (cáncer laríngeo), agentes
ambientales como la contaminación ambiental y la exposición al polvo de madera y níquel (cáncer de senos paranasales,
además de tabaco y OH), exposición a rayos U.V. prolongada y factores raciales caucásicos (cáncer de piel), factores
genéticos (melanoma), radiaciones ionizantes (cáncer tiroides), entre otros.

La sumatoria del tabaco y OH como FR aumenta el riesgo de adquirir un cáncer TADS 15 veces. Si el paciente deja de
fumar, en 15 años más logra alcanzar el mismo riesgo de la población normal para desarrollar ese cáncer.

    3. Histología
En la piel los Ca más frecuentes son el carcinoma basocelular, el epidermoide y el melanoma. En TADS, el epidermoide y
en los SPN también hay mucho Ca epidermoide y algunos adenocarcinomas. En las glándulas salivales, los carcinomas de
células acinares y carcinomas mucoepidermoides.

     4. Estudio
El estudio y el diagnóstico de lo CCC, sobretodo los del TADS, es CLÍNICO, por lo tanto, es muy importante el examen
físico. En base a la sospecha clínica, decido tomar o no biopsia y según ésta inicio estudio de diseminación o de
estadificación. No hay ningún examen que permita hacer el diagnóstico antes que la clínica.
Con la biopsia en mano y la estadificación según la clínica (porque estos Ca son visibles y están “al alcance de la mano”,
lo que permite tocarlos para saber su tamaño y también palpar el cuello para reconocer compromiso cervical) y algunas
imágenes (TAC, RNM), planifico la cirugía. Además debo estudiar a distancia, especialmente el pulmón, que es el sitio
más frecuente de metástasis del Ca epidermoide de CC.
Una vez manejado el tumor 1ario y los linfonodos cervicales con cirugía, hago la biopsia definitiva de toda esa piezas
quirúrgicas, en base a la cual planifico el tratamiento adyuvante para el paciente. De este modo, si sólo existen
metástasis ganglionares intracapsulares, irá a RxTx, mientras que si es extracapsular, será RxQxTx, ambos tratamientos
con los mismos efectos de sobrevida a largo plazo.

    5. Diseminación
El Ca de Cabeza y Cuello (CCC) suele tener una diseminación ordenada: 1° a linfonodos cercanos, luego a los más lejanos
y en 3er lugar se disemina a distancia.
Como en todos los Ca, hay etapificación según TNM.
    6. Tratamiento
Los objetivos fundamentales son salvar la vida del paciente, la función del órgano y reinsertar social y laboralmente al
paciente en su entorno. También aliviar el dolor y acompañar al paciente en su tratamiento.
En general, el tratamiento oncológico para cualquier Ca está estandarizado en algoritmos, pero se “individualiza” al
discutirlo en un comité oncológico multidisciplinario.
En esta localización, el manejo es complejo y no obedece a esquemas rígidos, sin embargo, siempre deben estar al alero
de los tratamientos estándares recomendados. De acuerdo al conocimiento acumulado se diseña la mejor estrategia de
tratamiento para cada paciente, se discierne si irá a tratamiento curativo o paliativo, etc, en particular teniendo en
cuenta tres factores principales:
         - El grado de avance de la enfermedad.
         - Las condiciones generales del paciente.
         - Las condiciones médicas del centro en cuestión referidas a las facilidades de cirugía especializada,
             radioterapia de alta calidad y oportunidad de disponibilidad de drogas, de los servicios de apoyo, etc.

El tratamiento moderno del CCC es también multidisciplinario (dental, maxilofacial, protesista, fonoaudiólogo, nutrición,
medicina interna, anestesia, etc), con el fin de lograr la curación y mantener una buena calidad de vida.

    ¿Cuándo operar?
    La inoperabilidad del Ca depende de los factores generales del paciente y de algunos aspectos técnicos:
    Si puedo sacar el tumor con márgenes oncológicos (al menos 1 cm de tejido sano) que aseguren una tasa de recidiva
    baja  Opero. Por lo tanto, en aquellas zonas en que no se puede sacar más de 1 cm, será inoperable (ejemplo:
    invasión de la carótida o de la columna vertebral).
    Por otro lado, habrá elementos de los estudios de diseminación que también me indicarán que no vale la pena
    operar. Por ejemplo, si existen metástasis pulmonares múltiples, aunque tenga un tumor intraoral tratable, no
    ofreceré cirugía (porque sé que su mal pronóstico está marcado por la invasión pulmonar), sino que opto por
    tratamiento paliativo.

    7. Tipos:
    7.1. Ca TADS
Cáncer que afecta la mucosa del tracto aerodigestivo superior, Cavidad oral, Rinofaringe, Orofaringe, Hipofaringe,
Laringe.
Generalmente tienen un patrón ordenado de diseminación: parte como un tumor primario, sigue con invasión linfática
regional y luego a distancia.

        7.1.1. Ca Cavidad oral
Es aquel cáncer que afecta la mucosa que se ubica por detrás de la unión de los labios hasta los pilares anteriores del
paladar, unión del paladar duro y blando, V lingual. Dentro de este sitio existen los siguientes subsitios:
        1) Mejilla
        2) Trígono retromolar
        3) Reborde alveolar
        4) Paladar duro
        5) Piso de boca
        6) Lengua libre
        7) Labio
         Todos estos subsitios tienen evolución natural, comportamiento biooncológico y pronóstico diferente, por lo
tanto, la estrategia terapéutica se debe diseñar para cada caso en particular, no perdiendo de vista el tratamiento
estándar según el caso.

     Lesiones pre-malignas en la mucosa:
      - Las leucoplasias son sumamente frecuentes y debo buscar la causa de esa mancha.Toda mancha blanca
          indolora (también llamada leucoplaquia) en la mucosa oral o faríngea es susceptible de ser biopsiada.
          Alrededor de un 30 % se trata de una displasia severa del epitelio. También puede ser benigna (líquen,
            condiloma). La biopsia permite distinguir la etiología cuando no ha respondido al 1er abordaje (por ejemplo,
            tratamiento de una infección sospechada).
       -    Toda mancha roja en la mucosa oral o faríngea (eritroplaquia) es cáncer hasta que no se demuestre lo
            contrario. Alrededor de un 90 % de las eritroplasias son carcinoma in situ, por lo tanto, siempre deben ir a
            biopsia.
       -    En resumen, todo tumor en la cavidad oral en el que se sospeche un Ca, debe ir a biopsia.

     Signos y síntomas:
      - Presencia de una tumor, ya sea nodular, ulcerado o mixto (lo más frecuente). Cualquier tumoración o
          ulceración de la cavidad oral que no mejore a los 15 días, sobre todo en el contexto de un paciente
          fumador, es un Ca hasta que se demuestre lo contrario, y tendrá que ir a estudio de biospia.
      - Halitosis, ya que la cavidad oral tiene muchas bacterias y puede haber sobreinfección.
      - Los síndromes dolorosos, asociados a un cáncer de tracto aerodigestivo superior, habitualmente, se
          presentan en etapas tardías de la enfermedad (indica que ya se comprometió la musculatura profunda). Lo
          mismo ocurre con el trismus.
      - Presencia de masas cervicales, debido a que los cánceres pueden dar metástasis a linfonodos cervicales.
      - Pérdida de piezas dentarias, cuando los cánceres infiltran esa zona ósea cercana. Puede ser el 1er síntoma.
      - Disfagia y pérdida de peso son tardíos, cuando el paciente ya no come por dolor, disfagia o trismus.

     Tratamiento:
        - Quirúrgico
Resección oncológica local y regional del tumor, tratamiento de los linfonodos cervicales, reconstrucción funcional y
cosmética.
La estrategia quirúrgica depende de:
                o Localización tumor
                o Estirpe histológica
                o Estadificación al momento del diagnóstico
                o Estado general del paciente (que resista la cirugía)
                o Enfermedades concomitantes
                o Opinión del comité oncológico
Además considerar la opinión del paciente (si quiere tratarse).
Puntaje <40 en la Escala de Karnovsky  No operable; tratamiento paliativo de entrada.

        - RxTx
Es otro pilar del tratamiento, habitualmente como adyuvante (post-operatorio).
Puede hacerse de forma exclusiva en tumores pequeños de pacientes que no puedan someterse a la cirugía.
A veces, se usa en combinación con QxTx en ciertos pacientes, con el fin de optimizar la RxTx y conservar órganos.

       - QxTx
Generalmente en combinación con RxTx y en algunas situaciones como tratamiento paliativo.

            7.1.1.1.    Ca Labio
    Es aquel cáncer que se ubica en el bermellón por delante de la unión del labio superior e inferior.
    En edad avanzada, bien característico de los agricultores.
    Exposición solar (UV).
    Puede dar metástasis regionales, invadir la mandíbula, lo cual le confiere el mal pronóstico.
    La cirugía como tratamiento es fundamental, combinando la resección oncológica con los aspectos funcionales y
    cosméticos.
    Reconstrucción depende de cuánto labio se extirpe para curar el Ca.
    Es un Ca epidermoide, que corresponde casi al 95% de los Ca Cavidad oral.

             7.1.1.2.   Ca Lengua
    Es el cáncer que afecta la mucosa que recubre la lengua libre (desde la V lingual hacia adelante).
    Es el cáncer más común de la cavidad oral. Se presenta en pacientes de alrededor de 60 años, hombres, con
    antecedentes de tabaquismo, alcoholismo e infección por VPH.
    Característicamente en el borde lateral de la lengua.
    Tratamiento es en base a la cirugía y RxTx o RxQxTx postoperatorias.

            7.1.1.3.     Ca Reborde alveolar y paladar
    Es el cáncer que afecta a la mucosa que reviste la apófisis alveolar de la mandíbula y del maxilar, desde el vestíbulo
    hasta el piso de la boca y paladar respectivamente. Se agrupan porque su comportamiento biológico es parecido.
    El pronóstico (sobretodo en el reborde alveolar superior) es más favorable que en otros subsitios, ya que la encía y
    el paladar tienen un drenaje linfático un poco más pobre que otras estructura de la cavidad oral.
    Sigue los principios generales de todos los cánceres de la cavidad oral (cirugía). Sin embargo, por ser un tumor que
    afecta en forma precoz al hueso cercano, los tratamientos quirúrgicos generalmente involucran resecciones óseas, y
    eventualmente métodos de reconstrucción.

             7.1.1.4.    Ca Piso boca
    Es el cáncer que afecta la mucosa del piso de la boca (porción en forma de herradura que incluye la mucosa desde la
    superficie lingual de la cresta alveolar hasta la cara ventral de la lengua, y limita por atrás con el pilar amigdalino.)
    Muy agresivo: sitio pequeño, pero crecen rápidamente e invaden la mandíbula. Por lo tanto, en esta localización
    habitualmente es necesario realizar resecciones mandibulares y reconstrucciones de alta complejidad, con tumores
    relativamente pequeños por la cercanía de estos con el plano óseo. Se extirpan linfonodos cervicales, luego el piso
    de la boca con la mandíbula y se hace una reconstrucción ósea, con peroné que viene irrigado y elementos
    protésicos.

             7.1.1.5.   Ca Trígono retromolar
    Es el cáncer que afecta la región triangular que se ubica por detrás del último molar, hasta la tuberosidad maxilar.
    Es un cáncer de crecimiento endofítico, que afecta rápidamente la rama mandibular subyacente.
    Habitualmente requiere procedimientos de resección y reconstrucción mandibular.

        7.1.2. Ca Orofaringe
Es el cáncer que afecta la mucosa de la orofaringe y el arco palatino. Anatómicamente se extiende desde el plano del
paladar duro por arriba, hasta el plano del hioides por abajo. Limita por arriba con la nasofaringe y por abajo con la
hipofaringe. Tiene 4 subsitios anatómicos: Amígdalas, Paladar blando, Pared posterior de la faringe, base de lengua.
Los tratamientos para cada subtipo son variados, pero básicamente en el de la base de la lengua es inicialmente
quirúrgico y se apoya con RxTx o RxQxTx en el posoperatorio. En cambio, en los Ca que involucran el paladar blando, la
faringe posterior o las amígdalas, el tratamiento de entrada es con RxTx o RxQxTx.

         7.1.3. Ca Laringe
Se refiere al cáncer que afecta a la mucosa que reviste el aparato laringeo, desde la punta de la epiglotis, y borde inferior
de la base de la lengua, hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
La incidencia en Chile se desconoce.
Hombres > Mujeres, por sus mayores hábitos tabáquicos.
Se presenta con frecuencia en la 6ª y 7ª década de la vida, en pacientes tabáquicos y frecuentemente alcohólicos.
El síntoma eje es la disfonía; todo cambio de la voz mayor a 2 semanas debe ser estudiado: Toda disfonía de más de 15
días de evolución, sobre todo en un paciente mayor y fumador, es un cáncer de laringe hasta que se demuestre lo
contrario.
La laringe se divide en tres subsitios oncológicos:
     Región supraglótica
     Región glótica: Incluye ambas cuerdas vocales, comisura anterior y posterior. Aquí es donde son más frecuentes.
     Región infraglótica
     Frecuencia: Glóticos > Supraglóticos > Infraglóticos.

Los pilares son la cirugía, la RxTx y la RxQxTx, alternativas terapéuticas que se combinan según la localización y el estadio
de la enfermedad.
El ideal del tratamiento del cáncer de laringe es curar al paciente y al mismo tiempo tratar de preservar el aparato
laringeo y la voz.
En la medida que sea posible, en pacientes cuyo Ca no es avanzado (enfermedad confinada al aparato laríngeo), se
intenta dar un tratamiento conservador de la laringe. Éste consiste en QxTx y RxTx combinados, que son los protocolos
de conservación de órganos. En los pacientes en que el Ca está muy avanzado o fracasó el protocolo, la opción es la
laringectomía con traqueostomía definitiva. Por esto es muy importante el diagnóstico precoz para ofrecerle al paciente
el protocolo de conservación a tiempo.

         7.1.4. Ca Hipofaringe
Es el cáncer que afecta la mucosa de la hipofaringe. Anatómicamente se refiere a la mucosa faríngea entre un plano a
nivel del hueso hioides, hasta un plano trazado en el borde inferior del cartílago cricoides.
Se trata de un cáncer altamente agresivo que precozmente da metástasis a la región cervical, ipsi y contralaterales. Por
lo tanto, el pronóstico es mucho peor que el Ca laríngeo.
También puede dar metástasis a distancia.
El factor etiológico asociado más frecuente es el consumo de tabaco y OH.
El síntoma eje es la disfagia lógica, alta, a la cual se agrega disfonía (por compromiso 2ario por contigüidad), otalgia
referida, baja de peso, y masa cervical.
Al igual que en los Ca laríngeos, el tratamiento es conservador del órgano, y aquellos que no tienen posibilidad de éste,
van a laringectomía con traqueostomía definitiva, además de rehabilitarse y reinsertarse social y laboralmente.

     7.2. Ca Glándulas salivales
Es el cáncer que afecta a las glándulas salivales mayores (parótida, submandibular, sublingual), y glándulas salivales
menores que tapizan la mucosa del tracto aerodigestivo superior.
Representa al grupo más complejo y diverso de tumores en el territorio de cabeza y cuello. Son poco frecuentes (<1% de
todos los tumores de cabeza y cuello).
Afecta hombres > mujeres, y los esquimales tienen más Ca de este tipo, no se sabe por qué.
Los agentes etiológicos relacionados con la mayoría de las neoplasias de cabeza y cuello (tabaco y OH), no parecen tener
relación con los cánceres de glándula salival, y sólo en los pacientes con antecedentes de radioterapia previa parece
haber alguna relación.
Las glándulas submandibulares, sublinguales y las glándulas salivales menores tienen cáncer muy frecuentemente (en el
40-50% de los tumores de la submandibular, 90% de los tumores de la sublingual, 80-90% de los tumores de glándulas
salivares menores). Es decir, con una probabilidad muy alta, si encuentro un tumor en alguna de éstas, se tratará de uno
maligno.
La parótida, en cambio, tiene tumores menos frecuentemente malignos (30% de los tumores de parótida), pero sí es la
glándula más afectada por tumores.
El estudio puede ser bacteriológico, por punción y siempre debe realizarse una biopsia intraoperatoria, para luego seguir
con el tratamiento oncológico.
La estirpe histológica es muy variada y los principales son el Carcinoma mucoepidermoide y el Carcinoma adenoide-
quístico.
El diagnóstico es clínico y todo tumor de glándulas salivales debe ir a una biopsia. Por ejemplo, la biopsia mínima de la
parótida es la parotidectomía suprafacial; en la submandibular es la submandibulectomía (no se puede hacer biopsia o
extirpación parcial, porque alteraría el sitio quirúrgico y entorpecería el tratamiento oncológico).
Siempre realizar la biopsia intraoperatoria y el cirujano debe estar capacitado para continuar con el tratamiento
oncológico (tratar el resto de la glándula y eventualmente el cuello, si fuese necesario).

				
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