REINO DE BELGICA / KINGDOM OF BELGIUM

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REINO DE BELGICA / KINGDOM OF BELGIUM Powered By Docstoc
					Rep. De El Salvador 1082 y NNUU – Quito (Ecuador)
Edif. Mansión Blanca, Torre Paris, Piso 10
Telf.: 00.593.2/24.64.330 - Fax : 00.593.2/22.70.340
E-mail : quito@diplobel.org
                                                                                  Embajada de Bélgica

REINO DE BELGICA / KINGDOM OF BELGIUM
Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio Exterior y Cooperación Internacional
Ministry of Foreign Affaires, External Trade and International Co-operation

              Solicitud de beca LOCAL/REGIONAL para PASANTIA o ESTUDIOS
           Application to a scholarship for LOCAL/REGIONAL training or studies

     1. IDENTIFICACION DEL CANDIDATO / CANDIDATE IDENTIFICATION
Datos personales / personal data


 Apellido(s) / Family name(s) :


 Nombre(s) / first name(s) :
                                                                                                                  FOTO
                                                                                                                  (Actualizada)
 (tales como aparecerán en su pasaporte)                                                                       Photograph
 (as they are or will be in your passport)                                                                          (recent)
 Para las mujeres casadas, apellido de soltera :
 For married women, maiden name :




Sexo / sex :                                                          Fecha de nacimiento / Date of birth :

Nacionalidad / Nationality :                                          Lugar de nacimiento / Place of birth :

Estado civil / Marital status :                                       Número de pasaporte / Passport number:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------
Dirección privada / Home address :                                    Calle / Street


                                                                      Ciudad / City :

                                                                      País / Country :

E-mail :                                                              Teléfono / Telephone :

                                                                      Teléfono celular / Cellular telephone :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------
Nombre y Dirección profesional /                                      Calle / Street :
Profesional Name & address :

                                                                      Ciudad / City :

                                                                      País / Country :

                                                                      Teléfono / Telephone :

                                                                      Fax :

E-mail :                                                              Teléfono cellular / Cellular telephone :
    2. SOLICITUD DE BECA / APPLICATION FOR SCHOLARSHIP

    Datos sobre beca
Formación solicitada :
Training or studies requested :


Nombre de la Institución de formación :
Name of Training or studies’ Institute :


Duración de la formación / Duration of the training or studies :


Nota : en caso de solicitar una beca completa, el candidato certifica que no se beneficia de otra beca; en caso
de beca parcial, especificar cual es la procedencia del resto del financiamiento.
Note : in case the application is made for a full scholarship, the applicant certifies it is the only one; in case of
application to a partial scholarship, specify the organization financing the rest of the studies.


    Motivación

Favor indicar, de acuerdo a su empleo actual, cuales son las razones de solicitar esta formación:
Please indicate, based on your actual job, the reasons for wishing to realize the studies you apply for:




    Becas anteriores

Si usted obtuvo una beca anteriormente, favor completar las siguientes informaciones:
If you already benefited from a scholarship in a foreign country, please fill these items:

1. Organización que otorgó la beca/Organisation who granted the scholarship :
Título de la formación /Name of the program :
Establecimiento frecuentado / School, university :
País / Country :
Duración de la beca/Duration of the scholarship : desde/from                           hasta/to:




                                                                                                                   2
    3. EDUCACION Y PROFESION / EDUCATION AND PROFESSION

    Estudios (comenzando por el último curso seguido)
          Education (starting with the last program followed)
    -   Establecimiento / Educational institution :
    Lugar / Place :
    Título obtenido / Diploma obtained (title) :
    Fecha de obtención del título / Date of graduation :


    - Establecimiento / Educational institution :
    Lugar / Place :
    Título obtenido / Diploma obtained (title) :
    Fecha de obtención del título / Date of graduation :


    - Establecimiento / Educational institution :
    Lugar / Place :
    Título obtenido / Diploma obtained (title) :
    Fecha de obtención del título / Date of graduation :
    Establecimiento /

    Conocimientos lingüísticos / Proficiency in foreign languages

Lengua materna / Mother tongue :

Favor completar el cuadro siguiente indicando :
MB = muy bien, B = bien, P = poco
Please fill the chart in with the corresponding mentions : VG = very good, G = good, W = weak

Idioma / Language                Francés / French       Inglés / English        Otros

Hablado /Speak

Leído/Read

Escrito / Write

Comprensión / Understand



En caso de aplicar para estudios en el exterior, sírvase adjuntar a su expediente el certificado de
conocimiento linguístico correspondiente.
In case of application for studies abroad, please attach the corresponding language certificate



                                                                                                      3
    Experiencia profesional / Profesional experience :
Comenzando con su actual trabajo, sírvase indicar sus más recientes empleos :
Starting with your present post, list the most recent jobs you have had :

1). Nombre del empleador/Name of employer :

Cargo ocupado / Title of your position :

Duración en el puesto /Duration of position :

Descripción de la función/Description of your work :




2). Nombre del empleador/Name of employer :

Cargo ocupado / Title of your position :

Duración en el puesto /Duration of position :

Descripción de la función/Description of your work :




Sírvase adjuntar el certificado completado por el empleador (Anexo 2)
Please attach your employer's certificate (Enclosure 2)



    4. DECLARACIÓN FINAL / DECLARATION

Por la presente certifico que mis declaraciones son verdaderas y completas.
Si mi candidatura es aceptada para obtener una beca de estudios, me comprometo a:
1. tener una conducta en todo momento compatible con el propósito de la beca del Gobierno de Bélgica,
2. dedicarme al programa previsto para la formación solicitada,
3. presentar a la CTB un informe sobre la formación realizada.

Firma del(de la) candidato/candidata

Fecha :

I certify that the statements that I made in this application are true and complete.
If I am selected for a studies’ scholarship, I undertake to :
      1. Conduct myself at all times in a manner compatible with my status as a recipient of Belgian
      Government scholarship
      2. Spend the full time during the studies’ period in the programme as established in accordance with the
      Studies’ instructions,
      3.submit a report to the BTC over the training or studies

Signature of applicant

Date




                                                                                                             4
Documentos que debe adjuntar a esta solicitud:
Documents to enclose to this application :

   1. Hoja de vida/Curriculum Vitae
   2. Copia de cédula/copy of identity card
   3. Copia de títulos/copy of diplomas
   4. Autorización del empleador para participar a la formación/
   Employer's authorization to participate in the training
   5. Certificado médico/ medical certificate
   6.Programa y detalle de costos de la formación solicitada (ver Anexo 3)/Program and detail of
   expenses for the training or studies requested (see Enclosure 3)



Without these documents, this file will not be considerated
Sin estos documentos, esta solicitud no será tomada en cuenta.




                                                                                                   5
                                                                                       ANEXO 2


      Certificación por el EMPLEADOR acerca del candidato a una beca de estudios
                                  fuera de proyecto



Nota : Este documento debe ser completado por el director o supervisor del solicitante a una beca
de estudios en la Embajada de Bélgica.

1. Informaciones sobre la Institución empleando al candidato a una beca :

Nombre :

Actividades desarrolladas por la Institución :




Tiempo de existencia de la Institución :


2. Informaciones personales del candidato a una beca:

Apellidos y nombres:

Nacionalidad :

Fecha y lugar de nacimiento :




3. Funciones desempeñadas por el candidato a una beca :




Fecha desde la cual trabaja en la Institución :


Certifico por la presente que esta Institución autoriza y apoya la persona arriba indicada, quién solicita una beca
de formación en el exterior, y que sus funciones no serán afectadas por su ausencia con este motivo :


Lugar y fecha :                                         Nombres y cargo del suscrito: :
                                                        + Sello




                                                                                                                6
                                                                      ANEXO3


                        PRESUPUESTO DE GASTOS en dólares U.S.
                                   Para pasantía o estudios locales




           Descripción de gastos                     Costo                  Costo
                                                  primer año             segundo año
    I.       Inscripción

Valor de la inscripción y matrícula
Derechos de exámenes
Derecho para título
   II.     Viaje

Pasaje ida y vuelta (con IVA)
Impuestos de aeropuerto
    III.     Estadía
Alojamiento
Alimentación
Transporte
    IV.      Seguros
Seguro médico, hospitalización, repatriación
    I.       Gastos varios


Gastos administrativos (detallar)


Imprevistos

                            TOTALES :

Datos adicionales :
Fechas exactas de la formación solicitada :

                 Monto anual de la beca solicitada : US$....................................

Detalle de beca parcial :




                                                                                               7

				
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