Domanda Partecipazione by 5eL1H3

VIEWS: 7 PAGES: 7

									                                                                                               Marca da
All’Azienda Ospedaliera di Cosenza                                                              bollo
U.O.C. Acquisizione Beni e Servizi                                                             € 14,62
Via San Martino snc
87100 COSENZA


Domanda di partecipazione a procedura ristretta per Fornitura di apparecchiature varie,
dispositivi medici, materiale vario, reattivi, sistemi informatici e servizi.


il sottoscritto_____________________________________________________________________
nella sua qualità di ________________________________________________________________
nato a ___________________________ il _____________________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________________
autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa/ società

________________________________________________________________________________

                                               CHIEDE

   1)      di partecipare alla procedura ristretta indicata in epigrafe

         singolarmente come (barrare la voce di interesse):
           a. impresa o società
           b. consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro (art. 34, co.1, lett. b -
              D.Lgs.163/06)
           c. consorzio tra imprese artigiane (art. 34, co.1, lett. b - D.Lgs. 163/06)
           d. consorzio stabile (art. 34, co.1, lett. c - D.Lgs. 163/06)
                                                   oppure
         come componente del raggruppamento temporaneo di concorrenti formato da:
        (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese):
        1. ________________________________________________________________________
        2. ________________________________________________________________________
        3. ________________________________________________________________________
        4. ________________________________________________________________________
        5. ________________________________________________________________________
        e che l'impresa/società/consorzio mandataria capogruppo e':
        __________________________________________________________________________

         come soggetto facente parte del Consorzio ordinario di concorrenti (art. 34, co.1, lett. e
        - D.Lgs. 163/06) formato da:
        (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese):
        1. ________________________________________________________________________
        2. ________________________________________________________________________
         3. ________________________________________________________________________
         4. ________________________________________________________________________
         5. ________________________________________________________________________
         e che l'impresa/societa'/consorzio mandataria capogruppo è:
         __________________________________________________________________________

          come soggetto facente parte del Gruppo europeo di interesse economico - G.E.I.E. (art.
         34, co.1, lett. F - D.Lgs. 163/06) formato da:
         (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese):
         1. ________________________________________________________________________
         2. ________________________________________________________________________
         3. ________________________________________________________________________
         4. ________________________________________________________________________
         5. ________________________________________________________________________
         e che l'impresa/società mandataria capogruppo è:
         __________________________________________________________________________

(*) Ogni società / impresa / consorzio membro del raggruppamento temporaneo / consorzio
ordinario / g.e.i.e. e' tenuto a compilare una singola scheda di prequalificazione, da allegarsi
alla domanda di partecipazione della società capogruppo.

PER LA SEGUENTE           GARA: barrare casella di interesse 
 GARA 1 –                 GARA 2 –         GARA 3 –          GARA 4 –                               GARA 5 –
N. Gara 2797087           CIG 27428932E8            CIG 27432086D9           N. Gara 2798218           CIG 2745424B8B
Apparecchio               Apparecchio       per     Apparecchiatura          Sistema             di    Microscopio a 5
Potenziali      evocati   Teletermografia     -     Ecografica – U.O.C.      Neuronavigazione –        postazioni    di
somatosensoriali          U.O.     Terapia  del     di           Chirurgia   U.O. Neurochirurgia       lavoro – U.O. di
laser LEP – U.O.          Dolore      e    Cure     “F.Migliori”
                                                                                                       Anatomia
Terapia del Dolore e      Palliative
Cure Palliative                                                                                        Patologica
 GARA 6 –                 GARA 7–                  GARA 8 –                GARA 9 –                 GARA 10 –
CIG 27455367F9            CIG 27456283E6            CIG 274580237D           CIG 27459616B2            CIG 2746067E29
Attrezzature per U.O.     Attrezzature        e     Attrezzature       e     Acquisizione         in   Acquisizione         in
Odontostomatologia        Strumentazioni varie      Strumentazioni varie     service              di   locazione di sistema
                          – U.O.C. Ostetricia e     – S.S.D. Anestesia e     attrezzature e reattivi   computerizzato per la
                          Ginecologia               Analgesia         in     per            Centro     gestione informatica
                                                    Ostetricia         e     Microcitemia -anni 3      delle rilevazione delle
                                                    Partoanalgesia                                     presenze – anni 2
 GARA 11 –                GARA 12 –                GARA 13 –               GARA 14 –                GARA 15 –
CIG 274617574B            CIG 27462694DE            CIG 27464992AC           CIG 274617574B            CIG 274617574B
Acquisto            ed    Sistema informatico       Dispositivi medici -     Lentine intraoculari –    Materiale vario per
implementazione di        per archiviazione e       U.O.     Terapia   del   U.O. Oculistica – anni    Monitors in dotazione
sistema informatico       implementazione dati      Dolore      e     Cure   1                         a     varie    UU.OO.
per     gestione     e    sinistri e risarcimento   Palliative anni 3                                  dell’Azienda - anni 5
immagazzinamento          danni
di presidi e farmaci –
Blocco Operatorio e
U.O. di Rianimazione
 GARA 16 –                GARA 17 –                GARA 18 –
CIG 27464992AC            CIG 27462694DE            CIG 27464992AC
Materiale di consumo      Affidamento Servizio      Servizio            di
per                       archiviazione,            sorveglianza
Odontostomatologia        elaborazione,             Dosimetrica – U.O.C.
– anni 3                  custodia e gestione       Prevenzione         e
                          cartelle cliniche –       Protezione – anni 3
                          anni 5


NB: PRESENTARE UN MODELLO PER OGNI GARA
                                                     DICHIARA

    A. Di autorizzare l’Azienda Ospedaliera di Cosenza all’invio di ogni comunicazione inerente
       alla procedura in oggetto al seguente numero di fax ___________________________, ai
       sensi dell’art. 79 comma 5 quinquies del D.Lgs 163/2006 s.m.i.

    B. Di eleggere quale domicilio per tutte le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto:
       __________________________________________________________________________
       __________________________________________________________________________

    C. il referente di questa ditta a cui l’Azienda Ospedaliera di Cosenza potrà fare riferimento per
     la procedura in oggetto:
     sig.________________________________________________________________________
     numero telefono ________________________
     e-mail _____________________

    e per tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle
    responsabilità e delle sanzioni penali attribuite in caso di dichiarazioni non veritiere, di
    formazione o uso di atti falsi dall’art. 76 del d.p.r. 28 dicembre n. 445, testo unico delle
    disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

                                                     DICHIARA
che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità

                             DATI GENERALI DELL’IMPRESA/SOCIETA’
                                      (Art. 39 D.Lgs. 163/2006)
Che la società è iscritta al Registro delle Imprese di ___________________ n ____________ dal
_____________________
Al numero Registro Ditte/Repertorio Economico Amministrativo __________________________ dal _____________
Denominazione e forma giuridica
_______________________________________________________________________________________________
Codice fiscale
_______________________________________________________________________________________________
Partita I.V.A.
_______________________________________________________________________________________________
Sede
_______________________________________________________________________________________________
Costituita con atto del
_______________________________________________________________________________________________
Capitale sociale in euro
_______________________________________________________________________________________________
Durata della Società
_______________________________________________________________________________________________
Oggetto sociale
_______________________________________________________________________________________________
Titolari di cariche o qualifiche (Dati relativi a: Amministratore Unico / CdA/ Procuratori)
________________________________________________________________________________________________
Inizio attività dell’impresa
_______________________________________________________________________________________________
Attività dell’impresa
_______________________________________________________________________________________________
Codice di attività n.
_______________________________________________________________________________________________

Iscrizione presso INPS di _________________________ n. di matricola _____________________________________

INAIL competente ______________________________ codice Ditta _______________________________________


La Ditta esercita l’attività di impresa nel pieno possesso di tutti i requisiti di legge, per attività
comprendente quella oggetto dell’appalto.

                         REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE
                                   (art. 38 D.Lgs. 163/2006)
   a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e di
      non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
   b) di non avere pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione
      di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative
      previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;1
   c) che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
      penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
      richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno
      dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che non è stata
      pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di
      partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti
      dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;2
   d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19
      marzo 1990 n. 55;
   e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
      sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in
      possesso dell'Osservatorio;
   f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni
      affidate dalle aziende associate della stazione appaltante (Azienda Ospedaliera di Cosenza)
      e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;
   g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
      pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui
      sono stabiliti;
   h) di non aver reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gare, false
      dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
      procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso
      dell'Osservatorio;
   i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
      contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui
      la ditta è stabilita;
   l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, di cui alla
       legge 68/99 art. 17; in particolare:
            che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili. (L. 68/99
               art. 17). N° Dipendenti (___)
            che la Ditta non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 68/99 in quanto
               ricorrono le condizioni di non obbligatorietà od esenzione ed in particolare:
              la ditta non è tenuta agli obblighi di legge se ha meno di 15 dipendenti (specificare il
               Numero di dipendenti__________)
              la ditta non è tenuta agli obblighi di legge perché ha un numero di dipendenti
               superiore a 15 ovvero compreso tra 15 e 35 ma non ha effettuato nuove assunzioni
               dopo il 18 gennaio 2000

                     barrare la casella relativa alla posizione nella quale rientra la ditta

m) di non aver subito la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del
   decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di
   contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui
   all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con
   modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;

m-bis) che non è stata applicata nei suoi confronti la sospensione o la decadenza
   dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci,
   risultanti dal casellario informatico;

m-ter) - (barrare la casella corrispondente alla posizione della ditta)

     □ di non rientrare tra i soggetti di cui alla precedente lett. b in quanto, anche in assenza nei
     propri confronti di un provvedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di
     una causa ostativa, ivi previste, pur essendo stato vittima di reati previsti e puniti dagli artt.
     317 e 629 del c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 13.05.91 n. 152, convertito con
     modificazione dalla legge 12.07.91 n. 203, non risulta a proprio carico la mancata denuncia
     all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4 primo comma , della L.
     24.11.1981 n. 689;

     □ di non essere stato vittima di reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del c.p. aggravati
     ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 13.05.91 n. 152, convertito con modificazione dalla legge
     12.07.91 n. 203;

n) - (barrare la casella corrispondente alla posizione della ditta)

     □ di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con nessun
     partecipante alla presente procedura di gara.

     □ di trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. ma che formulerà
     autonomamente l’offerta, come verrà dimostrato nei documenti che la scrivente ditta
     includerà in separata busta chiusa per le verifiche disposte dall’art. 38 comma 2 lettera b del
     D.Lgs. 163/2006.

                                                                   NOTE
1) l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di
impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore
tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico,
se si tratta di altro tipo di società;
2) l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se
si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari
o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o
del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei
confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa
non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni
caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale.
                      CAPACITA’ ECONOMICA FINANZIARIA E TECNICA
                                 (Art. 41 e 42 D.Lgs. 163/2006)

   Ai fini della dimostrazione della capacità economica, finanziaria e tecnica, la sottoscritta Ditta
   allega alla presente domanda di partecipazione:

   a) n. ___ (almeno due) referenze rilasciate da Istituti Bancari intermediari autorizzati ai sensi del
   D.Lgs. 1385/1993;

   b) Dichiarazione concernente il fatturato globale di impresa e l'importo relativo a forniture nel
   settore oggetto della gara, realizzati negli esercizi 2009/2010/2011 (con dati distinti per esercizio ed
   IVA esclusa);

   c) Elenco principali forniture analoghe a quelle oggetto di gara effettuate nel triennio
   2009/2010/2011 con indicazione degli importi (IVA esclusa), date e destinatari pubblici e privati;

N.B. In caso di sorteggio ai sensi dell’art. 48 del D.Lgs. 163/06, le ditte saranno obbligate a
provare, entro dieci giorni e a pena di esclusione, il possesso dei requisiti alla lettera C).


                                             AVVALIMENTO
                                           (art. 49 D.Lgs. 163/06)


   (barrare solo se di interesse e, se barrato, integrare obbligatoriamente la domanda con la
   documentazione di seguito indicata)


          Ai fini del soddisfacimento dei requisiti


          economici (riferimento alla sezione III.2.2 del bando di gara)

          tecnici (riferimento alla sezione III.2.3 del bando di gara)

   la sottoscritta azienda dichiara di invocare l’istituto di cui all’art. 49 del D.Lgs. 163/06 in
   materia di avvalimento.


   Alla presente domanda si allegano pertanto:


   a. dichiarazione attestante l'avvalimento dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara, con
      specifica indicazione dei requisiti stessi e dell'impresa ausiliaria;
   b. dichiarazione sottoscritta da parte dell'impresa ausiliaria attestante il possesso dei requisiti
      generali di cui all'articolo 38 D.Lgs. 163/06;
c. una dichiarazione sottoscritta dall'impresa ausiliaria con cui quest'ultima si obbliga verso la
   sottoscritta ditta e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata
   dell'appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
d. una dichiarazione sottoscritta dall'impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla
   gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell'articolo 34 D.Lgs. 163/06;
e. il contratto, in originale o copia autentica, in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei
   confronti del ditta sottoscritta a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie
   per tutta la durata dell'appalto;

   oppure, nel caso di avvalimento nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo,
   in sostituzione del documento di cui al punto e)


f. dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal
   quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5 dell’art. 49 D.Lgs. 163/06.

Data____________________

                                                                Timbro della Ditta/Impresa e
                                                              Firma del Legale Rappresentante




N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non
autenticata, del documento di identità del sottoscrittore.

Ai sensi del D. Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce
alla presente domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo l’Azienda
Ospedaliera di Cosenza al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti
la gestione della procedura.


                                                                Timbro della Ditta/Impresa e
                                                              Firma del Legale Rappresentante

								
To top