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									        Palmanova, 27 novembre 2003




  Fattori correlati alla mortalità
 dopo intervento per frattura del
femore nella popolazione anziana
     del Friuli Venezia-Giulia


             Antonella Franzo
        ASS 6 “Friuli Occidentale”
    Nel Friuli - Venezia Giulia:



•2.200 ricoveri / anno per frattura del femore
(persone > 64 anni)

di cui

•1.800 con intervento
Persone >64 ricoverate per fratture di femore (per
100.000) FVG - Anni 1996-2000



Femmine>64




Maschi>64
Persone >64 ricoverate per fratture di femore (per
100.000) FVG - Anni 1996-2000
 3.500,0


 3.000,0
                   Femmine

 2.500,0           Maschi


 2.000,0


 1.500,0


 1.000,0


  500,0


       -
           65-69    70-74    75-79   80-84   85-W
Le fratture del femore sono un’importante
causa di mortalità negli anziani:


•mortalità precoce (intraosp. o entro 1 mese): 1,6% - 10,5%
•mortalità a 1 anno: 20-35%
•eccesso di mortalità rispetto alla popolazione gen: SMR 12,46
(IC 95% 11,64-13,31) a 1 mese                SMR 1,87 (IC 95%
1,50-2,3 ) a 1 anno
    Fattori associati a mortalità
        (noti in letteratura)



età avanzata
sesso maschile
razza bianca
presenza di comorbosità
               Aspetti controversi


Gli studi che hanno valutato l’effetto sulla mortalità
   di:

1. durata della degenza preoperatoria
2. volume di attività

hanno riportato risultati contrastanti
Gli obiettivi di questo studio


Valutare l’effetto di alcuni fattori, in particolare
della degenza preoperatoria, sulla mortalità
dopo intervento per frattura del femore

Evidenziare eventuali differenze nella mortalità
legate all’ospedale, con particolare riguardo ai
volumi di attività

Individuare eventuali differenze nella mortalità
legate al distretto di residenza, come indicatore
di qualità dell’assistenza extraospedaliera
           Materiali e metodi



Lo studio è stato condotto selezionando
retrospettivamente dalla base dati dei ricoveri
ospedalieri una coorte di soggetti anziani ricoverati
per frattura del femore.


Il follow up è stato effettuato attraverso record-
linkage con il registro di mortalità.
Criteri di selezione

•ricovero in reparto di ortopedia
•età >64
•residenti nel FVG
•con diagnosi principale 820 o 821
•con intervento 8151 / 8152 / 7915 / 7935
•periodo 1996-2000
(nel caso di ricoveri ripetuti è stato considerato il primo)
 7.287 soggetti

Criteri di esclusione
•ricovero pregresso per frattura del femore o intervento
all’anca (nel 1995)
•diagnosi di neoplasia maligna
 6.629 soggetti
          Sistema informativo sanitario del FVG


         Schede nascita     Archivio      Archivio
                             MMG        vaccinazioni


   Residenze
                                                 Specialistica
   sanitarie
                                                ambulatoriale
  assistenziali            Anagrafe
                          popolazione
                            assistita
 Ricoveri                                         Prescrizioni
ospedalieri                                      farmaceutiche


    Assistenza
  infermieristica                                Registro di
    domiciliare            Anatomia              mortalità
                           Patologica
          Le variabili indipendenti


età (6 classi quinquennali)
sesso
comorbosità (Indice di Charlson)
numero di sedute operatorie (1 o >=2)
durata della degenza preoperatoria (0-1 o >=2)
anno del ricovero (5 anni)
volume di interventi specifici (4 classi)
ospedale di ricovero (13)
distretto sanitario di residenza (19)
                      RISK-ADJUSTMENT
Comorbidity Index di Charlson (1987) e successive modifiche
(Dartmouth-Manitoba di Roos e Romano, Deyo, D’Hoore)

Score basato sulle diagnosi dei ricoveri ospedalieri:
ad alcune diagnosi in grado di influire sul rischio di mortalità
viene assegnato un peso (da 1 a 6). Lo score è additivo.

Esiti studiati: mortalità intraospedaliera e a medio-lungo
termine, ricoveri ripetuti, durata della degenza

Punti di forza: forte associazione con la mortalità, semplice da
usare.
Punti di debolezza:rileva solo le patologie che richiedono
ospedalizzazione
In questo studio l’indice di Charlson è stato
calcolato considerando sia le diagnosi secondarie
riportate nella SDO del ricovero per frattura del
femore, sia le diagnosi registrate in tutte le SDO
relative a ricoveri effettuati dallo stesso soggetto
nell’anno precedente la data del ricovero per
frattura.
                  Le variabili di esito

Per valutare l’effetto delle covariate e le differenze tra
ospedali:

  mortalità intraospedaliera
  mortalità cumulativa ad 1 mese, 6 mesi e 1 anno dopo la
  dimissione


Per evidenziare eventuali differenze legate al distretto
sanitario:

   mortalità nei sei mesi dopo la dimissione
   mortalità nell’anno dopo la dimissione
   (escludendo la mortalità intraospedaliera)
                   Analisi statistica




•Analisi univariata e stratificata

•Modelli di regressione logistica non condizionata

•Modelli di regressione logistica multilevel
    La metodologia multilevel

I modelli di regressione multilevel sono dei
particolari modelli di analisi statistica multivariata
che consentono di trattare adeguatamente dati a
struttura gerarchica, cioè dati in cui le unità di
osservazione sono raggruppate all'interno di unità di
più ampie dimensioni, dette cluster o gruppi (ad
esempio i pazienti all'interno di ospedali o reparti).
        La correlazione intra-cluster
Le osservazioni appartenenti allo stesso cluster sono
correlate

I modelli di regressione tradizionali non consentono
di trattare in maniera adeguata questo tipo di dati

I modelli multilivello invece permettono di tenere
conto della correlazione esistente tra le osservazioni
appartenenti allo stesso cluster
             Vantaggi del multilevel

I modelli multilivello permettono di:

•Stimare correttamente gli errori standard delle
covariate, quindi ottenere IC corretti (modelli
robusti)

•Stimare l’entità della variabilità negli esiti dovuta a
differenze tra cluster (modelli ad effetti casuali)
                                 Risultati
Composizione della coorte per classi di età e sesso
      1600

      1400
      1200
      1000
                                                                    F 5.391
       800
       600
                                                                    M 1.238
       400
       200
             0
                                                                    F
                 65-69   70-74
                                 75-79                          M
                                         80-84
                                                 85-89
                                                         90-W
Composizione della coorte per ospedale



                1.316
                                                       Trieste
                                            1.927
                                                       Altro
                                                       Gorizia
                                                       Latisana
    395                                                Monfalcone
                                                       Palmanova
                                                       Pordenone
    206                                                S. Giorgio
                                                  67   San Daniele
     232
                                                       San Vito
                                                456
          306                                          Spilimbergo
            101                           144          Tolmezzo
                                    362                Udine
                        714   403
Mortalità dopo intervento per frattura del femore


  30

                                                                   25,3
  25
                                                     20,0
  20


  15
                                      9,6
   10                 5,4

       5


       0

           Intraospedaliera
                                                                           S1
                              1 mese (cum)
                                             6 mesi (cum)
                                                            1 anno (cum)
          ANALISI UNIVARIATA
Sono risultati associati alla mortalità:

•età (trend lineare)
•sesso maschile
•indice di Charlson1
•sedute operatorie >1
•degenza preoperatoria >1 giorno

•volume di attività


•riduzione significativa della mortalità dal 1996 al
2000 (trend lineare)
                      ANALISI MULTILEVEL



Odds ratios e intervalli di confidenza al 95% per i diversi esiti in studio
(modelli di regressione logistica robusta)

                          Intra-osp             6 mesi              1 anno
                       OR       IC 95%      OR      IC 95%     OR       IC 95%
Sedute op. >=1         6,71 3,62-12,43      3,12   2,16-4,51   2,78     2,09-3,69
Charlson>=1            2,47     1,96-3,12   2,34   1,98-2,76   2,18     1,99-2,38
Classe età (5 anni)    1,54     1,42-1,68   1,64   1,55-1,73    1,6      1,52-1,7
Sesso M                2,81     2,07-3,81   2,34   2,05-2,66   2,38     2,06-2,76
Deg. Preop. >=2         0,9      0,58-1,4   0,99   0,86-1,15   1,07     0,95-1,21
Anno (aumento di 1)    0,85      0,8-0,9    0,88   0,82-0,95   0,91     0,86-0,97
Classe volume          1,57     1,38-1,78   1,23   1,16-1,31   1,21     1,14-1,29
Come già noto in letteratura:


La presenza di comorbosità, l’avanzare dell’età,
il sesso maschile si associano ad un aumento
significativo del rischio di mortalità



                         Intra-osp             6 mesi              1 anno
                      OR       IC 95%      OR      IC 95%     OR       IC 95%
Sedute op. >=1        6,71 3,62-12,43      3,12   2,16-4,51   2,78     2,09-3,69
Charlson>=1           2,47     1,96-3,12   2,34   1,98-2,76   2,18     1,99-2,38
Classe età (5 anni)   1,54     1,42-1,68   1,64   1,55-1,73    1,6      1,52-1,7
Sesso M               2,81     2,07-3,81   2,34   2,05-2,66   2,38     2,06-2,76
Deg. Preop. >=2        0,9      0,58-1,4   0,99   0,86-1,15   1,07     0,95-1,21
Anno (aumento di 1)   0,85      0,8-0,9    0,88   0,82-0,95   0,91     0,86-0,97
Classe volume         1,57     1,38-1,78   1,23   1,16-1,31   1,21     1,14-1,29
     Effetto della degenza preoperatoria


Non risulta un aumento significativo della mortalità
associato ad una degenza preoperatoria più lunga,
aggiustando per i principali fattori di rischio noti e
tenendo contro della correlazione tra i casi entro
ospedali
                          Intra-osp             6 mesi              1 anno
                       OR       IC 95%      OR      IC 95%     OR       IC 95%
 Sedute op. >=1        6,71 3,62-12,43      3,12   2,16-4,51   2,78     2,09-3,69
 Charlson>=1           2,47     1,96-3,12   2,34   1,98-2,76   2,18     1,99-2,38
 Classe età (5 anni)   1,54     1,42-1,68   1,64   1,55-1,73    1,6      1,52-1,7
 Sesso M               2,81     2,07-3,81   2,34   2,05-2,66   2,38     2,06-2,76
 Deg. Preop. >=2        0,9      0,58-1,4   0,99   0,86-1,15   1,07     0,95-1,21
 Anno (aumento di 1)   0,85      0,8-0,9    0,88   0,82-0,95   0,91     0,86-0,97
 Classe volume         1,57     1,38-1,78   1,23   1,16-1,31   1,21     1,14-1,29
Effetto del tempo:


Si rileva un’importante riduzione della mortalità
dal 1996 al 2000




                         Intra-osp             6 mesi              1 anno
                      OR       IC 95%      OR      IC 95%     OR       IC 95%
Sedute op. >=1        6,71 3,62-12,43      3,12   2,16-4,51   2,78     2,09-3,69
Charlson>=1           2,47     1,96-3,12   2,34   1,98-2,76   2,18     1,99-2,38
Classe età (5 anni)   1,54     1,42-1,68   1,64   1,55-1,73    1,6      1,52-1,7
Sesso M               2,81     2,07-3,81   2,34   2,05-2,66   2,38     2,06-2,76
Deg. Preop. >=2        0,9      0,58-1,4   0,99   0,86-1,15   1,07     0,95-1,21
Anno (aumento di 1)   0,85      0,8-0,9    0,88   0,82-0,95   0,91     0,86-0,97
Classe volume         1,57     1,38-1,78   1,23   1,16-1,31   1,21     1,14-1,29
Effetto del volume



l’aumento del volume risulta associato ad un
aumento significativo della mortalità


                          Intra-osp             6 mesi              1 anno
                       OR       IC 95%      OR      IC 95%     OR       IC 95%
 Sedute op. >=1        6,71 3,62-12,43      3,12   2,16-4,51   2,78     2,09-3,69
 Charlson>=1           2,47     1,96-3,12   2,34   1,98-2,76   2,18     1,99-2,38
 Classe età (5 anni)   1,54     1,42-1,68   1,64   1,55-1,73    1,6      1,52-1,7
 Sesso M               2,81     2,07-3,81   2,34   2,05-2,66   2,38     2,06-2,76
 Deg. Preop. >=2        0,9      0,58-1,4   0,99   0,86-1,15   1,07     0,95-1,21
 Anno (aumento di 1)   0,85      0,8-0,9    0,88   0,82-0,95   0,91     0,86-0,97
 Classe volume         1,57     1,38-1,78   1,23   1,16-1,31   1,21     1,14-1,29
                  Mortalità intraospedaliera e volume



                                                  Linear prediction
             2
Mortalità




            1.5



             1



            .5



             0
                  0      100         200        300       400     500
                               Volume annuale di interventi
              Effetto del volume

Molti studi evidenziano una riduzione degli esiti sfavorevoli
all'aumentare del volume (“practice makes perfect”?
“selective referral”?)

Sulle fratture del femore ci sono pochi studi con risultati
discordanti

In questo studio l’aumento del volume è associato ad un
aumento       significativo   della    mortalità     (“il
sovradimensionamento rende imperfetti”?)

il volume potrebbe essere        un    indicatore   di   altre
caratteristiche dell’ospedale
      Differenze tra ospedali nella mortalità
                 intraospedaliera

Ospedale (volume)   Tot. casi     Oss/att    inf   sup
Trieste (453)             1.927    1,86     1,35   2,57
Altro (3)                    67    0,27     0,19    0,4
Gorizia (112)               456    0,89     0,62   1,29
Latisana (34)               144    1,18      0,8   1,76
Monfalcone (88)             362    0,74     0,53   1,05
Palmanova (97)              403     1,3     0,87   1,96
Pordenone (163)             714    0,69      0,5   0,96
S. Giorgio (24)             101    0,75     0,54   1,07
San Daniele (75)            306    0,75     0,51   1,12
San Vito (54)               232    0,79     0,57    1,1
Spilimbergo (49)            206    0,74     0,52   1,07
Tolmezzo (94)               395     0,8     0,56   1,15
Udine (306)               1.316    1,23     0,89   1,73
Differenze tra ospedali nella mortalità
           intraospedaliera


      Rapporto osservati attesi e IC 95%
  3




  2




  1




  0
      1   2   3   4   5   6   7    8     9   10   11   12   13
                              Ospedale
Differenze tra distretti: mortalità entro 1 anno

            Rapporto osservati attesi e IC 95%
       2




      1.5




       1




       .5




       0
            1    2     3   4   5   6   7   8   9    10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
                ASS1       ASS2    ASS3            ASS4      ASS5      ASS6
                           Conclusioni

1. Non risulta un aumento significativo della mortalità associato
   ad una degenza preoperatoria più lunga, aggiustando per i
   principali fattori di rischio noti (età, sesso, gravità clinica) e
   tenendo contro della correlazione tra i casi entro ospedali
   (analisi multilevel).
2. Si evidenziano differenze significative nella mortalità tra
   ospedali e l’elevato volume di interventi risulta correlato
   all’aumento del rischio (tuttavia, il volume potrebbe essere un
   proxy di altre caratteristiche dell’ospedale non considerate
   nello studio)
3. Si rileva un’importante riduzione della mortalità dal 1996 al
   2000 (miglioramento tecniche chirurgiche e anestesiologiche e
   profilassi complicanze)
  GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!
L’ANZIANO A RISCHIO
DI CADUTA


Palmanova, 27 novembre
         2003
         dr. D. Podrecca
       dr.ssa D. Canciani
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

                               PREMESSE

     DAI DATI DELLA LETTERATURA EMERGE CHE:
    La frattura di femore nell’anziano è generalmente
     secondaria a caduta (90-96% dei casi)
    Ogni anno circa 1\3 degli anziani di età superiore ai 65
     anni cade almeno una volta e la percentuale aumenta al
     60% considerando gli ospiti in casa di riposo
    Le donne cadono più frequentemente rispetto agli uomini
    Di tutti gli anziani che cadono, il
         15 % riporta delle lesioni
         5 % riporta delle fratture
         1 % riporta una frattura del femore
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE
                            PREMESSE

    DAI DATI DELLA LETTERATURA EMERGE CHE:
   La mortalità per caduta è direttamente proporzionale
    all’età ed è responsabile fino al 70% delle cause di morte
    accidentale in persone di età > o = a 75 anni
   La frattura di femore nell’anziano, dopo la guarigione,
    esita spesso in una disabilità e dipendenza cronica
   Più della metà degli anziani con pregressa frattura
    vengono trasferiti in casa di cura
   Solo un terzo delle persone riacquista la piena
    autosufficienza
    L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE
                     PREMESSE



     LE CONSEGUENZE DELLE CADUTE
      NELL’ANZIANO SONO QUINDI:

   GRAVEMENTE INVALIDANTI PER IL PAZIENTE
   IMPEGNATIVE DAL PUNTO DI VISTA
    ASSISTENZIALE PER LE FAMIGLIE
   ONEROSE PER LA COMUNITA’
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE
               I FATTORI DI RISCHIO

L’ANZIANO CHE CADE E SI FRATTURA IL
     FEMORE PRESENTA 2 LIVELLI DI
         FATTORI DI RISCHIO:


  1°    E’ legato AL RISCHIO DI CADUTA


  2°    E’ legato AL RISCHIO CHE LA CADUTA
        ESITI IN UNA FRATTURA DI FEMORE
 L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

                     I FATTORI DI RISCHIO
1°
     Il RISCHIO DI CADUTA è conseguenza dell’interazione tra
     2 fattori:
     •Un FATTORE INTRINSECO al soggetto, per:
        •Modificazioni fisiologiche senili
        •Concomitanza di malattie croniche o acute
        •Assunzione di farmaci che possono indurre astenia,
        rallentamento della coordinazione motoria, ecc.
     •Un FATTORE ESTRINSECO al soggetto, per:
        •Condizioni della rete sociale che si occupa dell’anziano
        •Condizioni dell’ambiente (specie domestico) che possono
        favorire la caduta
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

                I FATTORI DI RISCHIO

 2°    Il RISCHIO CHE LA CADUTA ESITI IN UNA
       FRATTURA DI FEMORE dipende:
       •Dalla tipologia della caduta
       •Dalla costituzione fisica dell’anziano
       •Dalla gravità dell’osteoporosi presente nel soggetto
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

         I FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI

 •LE MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE SENILI:
     •Riduzione del trofismo muscolare
     •Intorbidimento dei riflessi profondi
     •Allungamento dei tempi di reazione agli stimoli
     •Precarietà del senso dell’equilibrio
     •Reazione più lenta del labirinto alle modificazioni di
     postura
     •Diminuzione dell’acuità visiva e dell’udito
     •Irrigidimento delle articolazioni
    L’insieme di queste modificazioni porta ad un’andatura più
    lenta, a piccoli passi, ad un atteggiamento del corpo in lieve
    flessione e ad un aumento delle oscillazioni spontanee
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE
                 I FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI
 •LA CONCOMITANZA DI MALATTIE CRONICHE ED
 ACUTE:
     PATOLOGIA PRESENTE                 INTERVENTO MEDICO
                           VISTA      Protesizzazione (occhiali)
  Glaucoma                            Intervento di cataratta
  Degenerazione maculare              Terapia delle patologie specifiche
  Cataratta


                           UDITO      Protesizzazione
  Ipoacusia                           Terapia delle patologie specifiche
  Mal. di Mèniere                     Eliminazione farmaci ototossici


                    APP.VESTIBOLARE   Terapia delle patologie specifiche
  Cupololitiasi
  Atassia vestibolare
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

                 I FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI
 •LA CONCOMITANZA DI MALATTIE CRONICHE ED
 ACUTE:
     PATOLOGIA PRESENTE                   INTERVENTO MEDICO
                     POLINEUROPATIE     Terapia delle patologie specifiche


                DIABETE , IPOGLICEMIA   Terapia della patologia specifica
                      VASCULOPATIE      Terapia delle patologie specifiche
  Diffuse
  Insuff. Vertebro-basilare
  Emiparesi

             MAL.DEGENERATIVE DEL SNC   Terapia delle patologie specifiche
  Demenze
  Mal. Cerebellari
  M. Di Parkinson
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

                I FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI
 •LA CONCOMITANZA DI MALATTIE CRONICHE ED
 ACUTE:
    PATOLOGIA PRESENTE                                 INTERVENTO MEDICO
    MAL. DEL SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO              Terapia delle patologie specifiche
  Spondilosi vertebrale                               Ausili adeguati
  Stenosi del canale lombare
  Poliartrosi (anca e ginocchio)
  Disturbi podologici (alluce valgo,       borsiti,
  callosità,deformità delle dita e delle unghie)
  Miopatie (polimialgia reumatica)



                          ANEMIA                      Terapia della patologia specifica
                         IPOSSIEMIA                   Terapia della patologia specifica
  Insuff. respiratoria
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE


            I FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI
 •LA CONCOMITANZA DI MALATTIE CRONICHE ED
 ACUTE:
    PATOLOGIA PRESENTE                         INTERVENTO MEDICO

      REAZIONI VASO VAGALI           Terapia della patologia specifica
     IPOTENSIONE POSTURALE           Terapia della patologia specifica
                                     Eliminazione farmaci favorenti
   CARDIOPATIE (specie aritmogene)   Terapia della patologia specifica

           ALCOOLISMO                Terapia della patologia specifica
           DEPRESSIONE               Terapia della patologia specifica
                                     Eliminazione antidepressivi a rischio

         INFEZIONI ACUTE             Terapia delle patologie specifiche
L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

        I FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI
 •LA TERAPIA FARMACOLOGICA:
    •IPOTENSIVI
    •PSICOATTIVI
    •ANTIARITMICI E PROARITMOGENI
    •IPNOINDUTTORI
    •IPOGLICEMIZZANTI
    •ANTISTAMINICI


 •GLI INTERVENTI MEDICI :
    •UTILIZZARE LA DOSE MINIMA EFFICACE
    •SOSPENDERE I FARMACI A RISCHIO
    •EFFETTUARE UNA VALUTAZIONE DEL RISCHIO-
    BENEFICIO
                  L'ANZIANO CON FRATTURA DI    48
                           FEMORE
                  PREVENZIONE
                    PRIMARIA
                  DELLE CADUTE
                  NELL’ANZIANO

Antonella Arena – Dipartimento di Prevenzione – Ass5
                                 Fattori intrinseci,
                    F.d.R.
                                     estrinseci
                  intrinseci          sociali




F.d.R. estrinseci (ambientali
 Comportamentali, sociali)
                                  interagiscono
                                 nel determinare
                                  le cadute e le
                                loro conseguenze
          L’INTERAZIONE TRA I
          FATTORI DI RISCHIO

        Stato                         Fattori
      funzionale                     ambientali

                    Aumento
               della vulnerabilità
                       e/o
                della situazione
                    di rischio
 Patol.
  e/o
terapie
                     Caduta o
                   andarci vicino
F.d.R. AMBIENTALI/COMPORTAMENTALI




                 da opuscolo: Come evitare le cadute - ASS6
F.d.R. AMBIENTALI/COMPORTAMENTALI




                da opuscolo: Come evitare le cadute - ASS6
   CONSEGUENZE DELLE CADUTE
      LA “REALTA’ DEI DATI”

      Comparando l’evento caduta
      nell’anziano e nel bambino:
     in seguito a caduta gli anziani
         hanno una probabilità
10 volte superiore di essere ospedalizzati
      e 8 volte superiore di morire


                        da Fuller G.F.: Falls in the elderly 2000
  PAZIENTI RICOVERATI
PER FRATTURA DI FEMORE
DAL 1996 AL 2001 in Ass n.5

            90     Fascia di età 0 – 29 anni



     168   Fascia di età 30 – 64 anni




        837   Fascia di età > 65 anni
INTERVENTI INEFFICACI
NEL RIDURRE LE CADUTE

      Programmi                              Programmi di
    indifferenziati                      ed. san. generica
      di esercizio                   basati sull’informazione
         fisico                      circa i rischi ambientali
                                     più comuni e sui disturbi
                                        più comunemente
 Modificazioni ambientali
                                          predisponenti
  per persone anziane
                                             le cadute
senza una storia di cadute

                             In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
INTERVENTI DI EFFICACIA DIMOSTRATA
NEL RIDURRE LE CADUTE



                  Programmi di
           valutazione ed intervento
        su F.d.R. intrinseci ed estrinseci
              in persone anziane
            con storia di cadute o
       selezionate per F.d.R. conosciuti



                       In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000
                       Un programma di
                       prevenzione delle
                         cadute deve


1                                                                      2

    Selezionare                                     Fare interventi
i soggetti a rischio                                sui diversi f.d.r.
 nella popolazione                                  per il soggetto




                             In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000
1
               Soggetti a rischio
               nella popolazione




                                   Un singolo
  Soggetti che                    episodio di
  hanno avuto                 caduta + evidenza
ripetuti episodi               clinica di disturbi
   di caduta                       dell’equi=
                                      librio
           Chiedere ad ogni pz.
                                                    Nessuna                            Nessun
           se ha avuto cadute
                                                     caduta                          intervento
           negli anni precedenti




                                    Singola
Ripetute                            caduta
 cadute


            Problemi                         Ricerca di                                  Nessun
           di andatura                      problemi di                                 problema
            equilibrio                   andatura/equilibrio
                              1                                         2


                              Farmaci                          Nuova terapia o dosi inf. (R/B)
  Valutazione e              Patologie                          Terapia delle pat. favorenti
  modificazione
    dei F.d.R.            Fatt. ambientali                       Indicazioni per modifiche
   individuali           comportamentali                        ambientali/comportamentali
                                                                  Dispositivi assistenziali

                                               da: Linee Guida dell’American Geriatric Society 2001
IL PAZIENTE CON FRATTURA DI
FEMORE
NON POLITRAUMATIZZATO
        GESTIONE
     DELL’INTERVENTO
       DI SOCCORSO
       TERRITORIALE
 (Infermiere Professionale RAIMONDI                   di
                                                         EM
                                                           ERGENZA
                                                                   -P




                                                 EA
                Denis)



                                                                    al
                                                                       ma
                                      AS n 5 - AR




                                                                         nov
                                        S o




                                                                            a ( UD)
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                     NON POLITRAUMATIZZATO


 LA CHIAMATA AL 118
 La chiamata viene ricevuta dall’infermiere triagista
     della Centrale Operativa 118.


 Il compito è di identificare la dinamica dell’incidente e
     l’insorgenza d’eventuali complicanze.

 In assenza di fattori situazionali positivi e di
     complicanze associate, viene inviata l’ambulanza da
     soccorso territorialmente competente in codice Verde.
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                     NON POLITRAUMATIZZATO


 GIUNTI SUL POSTO
L’infermiere che è a bordo del mezzo di soccorso,
  giunto sul posto valuta innanzi tutto la sicurezza e
  l’accesso al paziente

Ci si fa un’idea della dinamica dell’incidente ed
  associa la stessa alla valutazione sul paziente.

Solitamente un paziente con frattura del femore,
  giace in posizione antalgica e questa va favorita fino al
  momento del trasporto.
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                     NON POLITRAUMATIZZATO



VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
A: Stato di coscienza del paziente e pervietà delle vie aeree;
   se la dinamica è importante verrà applicato il collare.

B: Respiro tipo efficacia; Rilevazione SpO2, eventuale O2
   100%

C: polso arterioso centrale frequenza e caratteristiche; rilievo
   PA; reperire venoso di calibro 16/14 G

D: Aspetto neurologico del paziente, identificando le lesioni e
   le parti del corpo soggette a trauma
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                         NON POLITRAUMATIZZATO



VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
E: Identificato che il trauma ha colpito la coscia e/o il bacino,
   verranno esposte dai vestiti queste zone e s’inizierà
   un’accurata valutazione dell’arto interessato.
1: Verrà identificata la sede diretta del trauma e della possibile frattura.
2: In tale zona si valuterà la presenza di emorragie/ematomi o segni di
   frattura esposta.
3: Nello stesso arto verranno valutati i polsi a valle della frattura e la
   persistenza della sensibilità.
4: Effettuare un’accurata raccolta anamnestica e identificare l’uso di
   farmaci che complicano la gestione es. anticoagulanti.
5: Ad aiutarci nella valutazione della possibile frattura, c’è la valutazione
   della lunghezza dell’arto stesso paragonandolo a quello opposto.
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                          NON POLITRAUMATIZZATO


IMMOBILIZZAZIONE
 Se il trauma è localizzato al solo bacino/femore, si provvederà
   ad immobilizzare l’arto interessato con appositi presidi;
   questi saranno scelti in base alla posizione dell’arto e alla
   posizione assunta dal paziente.

Arto disteso: immobilizzatore rigido tipo Box Split.
            Se la frattura interessa il collo del femore, si potrà associare al
            Box Split, l’uso del KED posizionato all’incontrario.

Arto angolato: non procedere con l’allineamento dell’arto (onde evitare
           di causare delle complicanze iatrogene); l’arto interessato
           verrà immobilizzato con immobilizzatore a depressione, il
           quale assume la posizione dell’arto stesso e la mantiene. In
           tal caso è utile successivamente riporre il paziente sul
           materasso a depressione.
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                    NON POLITRAUMATIZZATO



GESTIONE DELLE COMPLICANZE
 Assenza di polsi periferici e/o ridotta sensibilità:

 il moncone osseo potrebbe aver compresso arterie
    e/o nervi principali:

 rientro in codice giallo paziente a rischio.

 Monitoraggio parametri vitali ed ECG.
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                    NON POLITRAUMATIZZATO



GESTIONE DELLE COMPLICANZE
 Presenza di emorragia arteriosa esteriorizzata
   da frattura esposta: il moncone osseo ha leso
   l’arteria ed i tessuti circostanti.
1) Arresto dell’emorragia con compressione locale;
   se non efficace compressione a monte del vaso; se
   non efficace applicazione di laccio emostatico:
   rientro in codice giallo paziente a rischio.
2) Controllo dello stato di shock.
3) Monitoraggio parametri vitali ed ECG..
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                    NON POLITRAUMATIZZATO



GESTIONE DELLE COMPLICANZE
 Stato di shock: infusione di liquidi (fisiologica e/o
   plasma expander);
  Somministrazione di ossigeno al 100%.
  Monitoraggio parametri vitali ed ECG.

  Se paziente cosciente rientro in codice giallo
   paziente a rischio;

  Se paziente Incosciente rientro in codice rosso
   emergenza.
           IL PAZIENTE CON FRATTURA DI FEMORE
                  NON POLITRAUMATIZZATO



GESTIONE DELLE COMPLICANZE
Difficoltà respiratorie: se non traumi importanti
 e paziente cosciente:
favorire la posizione semiseduta.
Somministrazione di O2 al 100%.
Monitoraggio parametri vitali ed ECG.
Se paziente cosciente rientro in codice giallo
paziente a rischio;
Se paziente Incosciente rientro in codice rosso
emergenza.
RIENTRO IN OSPEDALE CON
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                  NON POLITRAUMATIZZATO

PAZIENTE
PRIVO DI COMPLICANZE
Il rientro in ospedale avviene in codice verde,
   mantenendo monitorate le funzioni vitali ed i
   parametri.
La scelta del percorso da effettuare deve essere
consona alla riduzione del cinetismo e di
conseguenza del dolore autostrada rispetto a strade
secondarie ad esempio.
La velocità massima di trasporto non deve superare
i 100 Km/h.
            IL PAZIENTE CON FRATTURA DI FEMORE
                   NON POLITRAUMATIZZATO

   GESTIONE DEL PAZIENTE IN
   PRONTO SOCCORSO
Una volta giunto in Pronto Soccorso il paziente
 viene accolto dall’Infermiere triagista che valuta
 lo stesso in base alle consegne ricevute.
In assenza di complicanze il paziente viene accolto
 in codice verde valutazione medica entro 15 m’.
In presenza di complicanze il paziente può essere
 accolto a seconda dei casi, in codice:
 giallo o rosso valutazione medica immediata.
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                   NON POLITRAUMATIZZATO

  GESTIONE DEL PAZIENTE IN
  PRONTO SOCCORSO
Successivamente il paziente viene accolto
 dall’Infermiere nel box visita del Pronto Soccorso
 e sottoposto:

Rilievo dei parametri vitali, che verranno confrontati
con quelli rilevati sul posto.

Esecuzione prelievi ematochimici:         emocromo,
chimica d’urgenza standard e dove richiesto dosaggio
farmaci,                       ECG a 12 derivazioni.
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                   NON POLITRAUMATIZZATO

  GESTIONE DEL PAZIENTE IN
  PRONTO SOCCORSO
Il medico provvederà poi a rivalutare il paziente
   ripercorrendo lo stesso processo infermieristico
   fatto a domicilio.
Una volta trattate eventuali complicanze, il paziente
 viene inviato alla Radiologia per l’esecuzione di Rx
 femore e/o anca e/o bacino.

Identificata la sede e la tipologia della frattura, il
 paziente viene inviato a visita specialistica
 ortopedica.
              IL PAZIENTE CON FRATTURA DI FEMORE
                     NON POLITRAUMATIZZATO

   GESTIONE DEL PAZIENTE IN
   PRONTO SOCCORSO
Ricovero presso il reparto di Ortopedia dove viene
 accompagnato dall’infermiere di pronto soccorso.

Durante tutto il tragitto di Pronto Soccorso fino al
 letto di degenza, il paziente viene mantenuto
 immobilizzato con i presidi utilizzati nella fase
 extraospedaliera essendo tutti radiotrasparenti, non
 vi è la necessità di rimuoverli.
L’ANZIANO CON
FRATTURA DI
FEMORE
 Palmanova, 27 novembre
         2003

           dr. G. Tancredi
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE

        FRATTURA DI FEMORE:
  Stati Uniti 300.000
  Raddoppio nel 2050 (Hudson-
   Hebel)
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE

    DUE CATEGORIE DI PAZIENTI:
  < 50 anni: traumi alta energia
  > 50 anni: traumi di modesta
   entita’
  donne: osteoporosi
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE

        CLASSIFICAZIONE:
  Frattura prossimale
  Frattura diafisaria
  Frattura distale
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE

          FEMORE PROSSIMALE
                 sottocapitate
    Mediali
                 medio/trans cervicali
       Particolare vascolarizzazione
             Prognosi peggiore
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
              FEMORE PROSSIMALE
               • basicervicali
   Laterali    • intertrocanteriche 50%
               • sottotrocanteriche 10-35%
                  (Russel-Taylor)
                                  + osso corticale
   Ritardo di consolidazione
                                  + carico
   100 Kg      600Kg/cm2 (Kock)
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE


        SOSPETTA FRATTURA
  Clinica
  Esame Radiologico
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
             CLINICA
         inguinale-mediale
Dolore
            esterno
Impossibilità a muovere l’anca    (+
  laterale)
Extrarotazione ed accorciamento   (+
  laterale)
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
            FRATTURA INGRANATA
                         pz anziano
      Clinica sfumata
                         evento traumatico

   Esame radiografico
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
       Certezza di frattura: chirurgia

   Scopo di chirurgia



   Mortalità del paziente anziano
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
           RIDUZIONE MORTALITA’
           1) SCELTA DI TRATTAMENTO
   Considera:
    età
    richieste funzionali
    condizioni generali
    qualità dell’osso
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
           RIDUZIONE MORTALITA’
           1) SCELTA DI TRATTAMENTO
   Anziano:
   a) scarse richieste funzionali
   b) patologie associate
   c) osso porotico
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
           RIDUZIONE MORTALITA’
          1) SCELTA DI TRATTAMENTO
   Diversa possibilità di trattamento
                               avvitamento
   Es. frattura collo femore
                               protesi
      INTERVENTO SUPPLEMENTARE
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE

        RIDUZIONE MORTALITA’
  2) TEMPESTIVITA’ DI TRATTAMENTO (24h)
 3) PERFEZIONAMENTO TECNICA CHIRURGICA
          4) FUNZIONE ARTO LESO
         5) DEGENZA OSPEDALIERA
L’ANZIANO CON FRATTURA
DI FEMORE
  Qualsiasi trattamento chirurgico deve mirare a:
   Ripristinare il prima possibile la funzione
   Reintegrazione      del paziente nella vita
    quotidiana
  a) allettamento
  b) precoce riabilitazione
  c) pochi giorni di ospedale

  riduzione delle complicanze
  (piaghe, infezioni, disorientamento)
ASSISTENZA PRE E POST
OPERATORIA NELLA
FRATTURA DI FEMORE


 Palmanova, 27 novembre 2003


I.P. Toso A. Paludetto S. e Bragagnini M.
FASE PRE OPERATORIA

         FASE DI ACCOGLIMENTO:
 registrazione ingresso e assegnazione
  posto letto
 raccolta dati, rilevazione e registrazione
  parametri vitali e compilazione della
  cartella infermieristica
 verifica documentazione clinica
 esecuzione di eventuali prescrizioni
  mediche
     FASE PRE OPERATORIA

           FASE DI PREPARAZIONE FISICA:
 verifica di eventuale digiuno
 verifica dell’igiene personale e vestizione
 preparazione del campo operatorio
 posizionamento accessi venosi e cateterismo
  vescicale
 verifica e somministrazione terapia pre intervento
  su prescrizione medica
 verifica sicurezza del paziente dopo
  somministrazione terapia preanestesiologica
          FASE POST OPERATORIA

         NEL POST OPERATORIO L’ASSISTENZA E’
                        FINALIZZATA :
   al recupero dagli effetti dell’anestesia
   al frequente accertamento dello stato psicologico
    del paziente
   alla prevenzione e controllo dell’eventuale
    comparsa di complicanze
   alla gestione del dolore
   alla gestione di misure designate a raggiungere gli
    obiettivi a lungo termine di indipendenza e self-
    care
    FASE POST OPERATORIA

 NELL’IMMEDIATO POST OPERATORIO :
 rapida valutazione delle condizioni
  cliniche:
1) stato di coscienza
2) controllo dei parametri vitali
3) funzionalità del sistema neurovascolare
 controllo della ferita chirurgica
    FASE POST OPERATORIA

 NELL’IMMEDIATO POST OPERATORIO :
 verifica delle prescrizioni da parte del
  medico anestesista:
1) bilancio idro-elettrolitico
2) tipo di anestesia praticata
3) controllo degli esami ematochimici
  urgenti
4) terapia del dolore
      FASE POST OPERATORIA

     NELL’IMMEDIATO POST OPERATORIO :
 verifica delle prescrizioni da parte del medico
  chirurgo:
1) tipo d’intervento subito
2) postura
3) aggiornamento della terapia medica
4) ripresa della mobilizzazione
        FASE POST OPERATORIA

    A LUNGO TERMINE NEL POST OPERATORIO:
   controllo ed eventuale prevenzione di
    complicanze da immobilizzazione
   controllo inerente la ripresa della funzionalità
    dell’apparato gastrointestinale e renale
   controllo inerente la ripresa ed il recupero della
    mobilità articolare
   verifica inerente la ripresa dell’autonomia
    personale e del self-care
       FASE DI DIMISSIONE

   Alla stabilizzazione dei parametri clinici ed
       ematochimici, in completa assenza di
   complicanze il paziente può essere dimesso
             con le seguenti modalità:
 dimissione semplice: a domicilio
 dimissione protetta: segnalazione al Distretto
      L’ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE




    La gestione del dolore post-operatorio
dr. F. Bedin - Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione   Ospedale
                      di Ialmicco-Palmanova (ASS 5)
Dolore Post Operatorio

   Al contrario di quanto ritenuto fino a pochi
        anni orsono, non sembrano esistere
   differenze nell’intensità del dolore avvertito
      dopo l’intervento in funzione dell’età.
Dolore Post Operatorio

  In ogni caso, gli anziani lamentano meno
  spesso la presenza di dolore e richiedono
  dosi inferiori di analgesici per
  controllarlo, ma molti sono ansiosi
  (=> aumento del D.P.O.)
Dolore Post Operatorio
  Gli analgesici possono non essere assorbiti o
  metabolizzati con la stessa efficienza dell’adulto.
  FANS ed oppioidi =>dosi ridotte per una diminuzione
  del metabolismo epatico.
  Morfina e meperidina => hanno metaboliti escreti per
  via renale; qualunque grado di riduzione della
  funzione renale può comportarne l’accumulo in caso
  di somministrazioni ripetute.
Dolore Post Operatorio

   Gli anziani hanno maggiori probabilità di
    essere in terapia con altri farmaci per la
  presenza di patologie associate, aumentando
        così la possibilità di interazioni
                 farmacologiche.
LIVELLO
Dolore Post Operatorio


 FRATTURA DI FEMORE: medio-alto
CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI
    NELL’USO DEL KETOROLAC
           • IPERSENSIBILITA’
           • POLIPOSI NASALE
           • ANGIOEDEMA
           • BRONCOSPASMO
           • ASMA
           • ULCERA PEPTICA
           • SANGUINAMENTO GASTROENTERICO
           • SANGUINAMENTO CEREBROVASCOLARE
           • IPOVOLEMIA
           • DISIDRATAZIONE
           • INSUFFICIENZA RENALE MODERATA O GRAVE
           • CIRROSI EPATICA
           • EPATITI GRAVI
           • DIATESI EMORRAGICA
           • DISORDINI COAGULAZIONE
CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI
    NELL’USO DEL KETOROLAC
• PAZIENTI CON POSTOPERATORIO AD ALTO RISCHIO EMORRAGICO O
EMOSTASI INCOMPLETA
• PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE (> RISCHIO EPARINA)
• PAZIENTI IN TERAPIA CON SALI DI LITIO, METOTREXATE, PROBENECID,
FUROSEMIDE, ACE-INIBITORI, FLUOXETINA, PENTOSSIFILLINA, FANS
• PAZIENTI IN TERAPIA DIURETICA INTENSIVA
• ETA’ < 16 ANNI
• GRAVIDANZA, VICINO E DURANTE IL PARTO
• ALLATTAMENTO
• SCOMPENSO CARDIACO GRAVE
• IPERTENSIONE GRAVE
• PARTICOLARI INTERVENTI ORTOPEDICI CON OSTEOSINTESI (AZIONE
ANTIOSTEOBLASTICA)
FANS
  Effetti collaterali gastrointestinali più frequenti.
     Attenzione particolare nei pazienti con
  compromissione della funzione epatica o renale.
     COMPLICANZE DIRETTAMENTE
  PROPORZIONALI AL DOSAGGIO ED ALLA
    DURATA DELLA TERAPIA, NONCHE’
        ALL’ETA’ DEL PAZIENTE!
OPPIOIDI
 L’età appare una delle variabili più importanti per la
      risposta alla somministrazione di oppioidi.
 In pratica, con il trascorrere degli anni, il fabbisogno
                  di oppioidi si riduce.
     Infatti, il consumo giornaliero di morfina dopo
 l’intervento può essere preventivamente calcolato con
                        la formula:
        mg morfina = 100 - l’età del paziente.
OPPIOIDI
  Meglio e.v che i.m., per effetto immediato.
  Anziani particolarmente sensibili ed effetti collaterali quali
  confusione, sedazione e depressione respiratoria assumono
  grande rilevanza.
  A causa delle modificazioni della funzione epatica e renale,
  sono necessarie dosi inferiori e la durata d’azione prevista può
  essere maggiore.
  Dovrebbe essere utilizzato un solo farmaco per volta.
  Prescritta, all’inizio, circa la metà della dose normale per
  l’adulto.
  Somministrazione regolare di piccole dosi di farmaco per
  anticipare il dolore.
   VALUTAZIONE DEL
  Dolore Post Operatorio
Grosse difficoltà di comunicazione e di valutazione!
1) Normali sistemi e convenzionali metodi numerici
o grafici (NRS, VRS, VAS, etc.).
2) Tecniche osservazionali (come nei bambini di età
inferiore ai 4 aa), se presente compromissione delle
funzioni intellettive superiori.
“Chi prende i colpi ha
un esperienza diversa
   da chi li conta.”
              Proverbio arabo
 L’anziano
    con
frattura del
  femore
     CORSO DI AGGIORNAMENTO
            27 NOVEMBRE 2003
 U.O. di ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
           Ospedale di Palmanova
        Primario: Dott. O. REGENI
        A.S.S. N. 5 “Bassa Friulana”
POSSIBILI COMPLICANZE
    DI INTERVENTI
     CHIRURGICI
    PER FRATTURE
   DELL’ESTREMITA’
PROSSIMALE DEL FEMORE
           M. ALBERTI

 U.O. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
      OSPEDALE DI PALMANOVA
COMPLICANZE
 IMMEDIATE            TARDIVE

   Nel corso
    dell’intervento
                         A più di 4
   Nelle settimane
    immediatamente        settimane
    successive
COMPLICANZE
 GENERALI             LOCALI


   Apparati o           Organi o
                          apparati che
    funzioni non
                          hanno una
    contigui alla         contiguità
    regione operata       anatomica con
                          l’anca
COMPLICANZE
NEUROLOGICHE



   SISTEMA NERVOSO CENTRALE

   SISTEMA NERVOSO PERIFERICO
SISTEMA NERVOSO
CENTRALE

   PROLUNGATA IPOSSIA

   ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI

   EMBOLIA ADIPOSA
SISTEMA NERVOSO
PERIFERICO

          0–3%

          70 % casi di
            interessamento
            subclinico dimostrabili
            con EMG o con studi
            sulla conducibilità
            nervosi
COMPLICANZE
VASCOLARI

   LESIONI VASCOLARI 0.25 %

   TROMBOSI VENOSA PROFONDA

   EMBOLIA POLMONARE
FATTORI DI RISCHIO

    Età avanzata

    Obesità

    Sesso femminile

    Patologie oncologiche

    Prolungata immobilità o ipomobilità cronica
FATTORI DI RISCHIO

   Varici arti inferiori

   Infarto e scompenso cardiaco

   Patologia trombotica nell’anamnesi familiare

   Emoglobinuria

   LES

   Sindromi nefrosiche
PROFILASSI


    MECCANICA

    FARMACOLOGICA
PROFILASSI MECCANICA
    CALZE O FASCE ELASTICHE
PROFILASSI
FARMACOLOGICA



   12 ORE PRIMA O DOPO L’INTERVENTO

   DURATA DI 4 SETTIMANE
RIABILITAZIONE
         E
RIPRESA FUNZIONALE

      PIU’
PRECOCI POSSIBILI
POSIZIONAMENTO DEL
PAZIENTE


             Compressioni nel
              letto operatorio

             Danni cutanei e
              neurologici
TECNICA CHIRURGICA

    Accesso posteriore : possibili lussazioni
     accentuate dalla presenza di malattie
     neuromuscolari, dal decadimento cognitivo
     con stato confusionale e dall’abuso di
     sostanze alcoliche

    Accesso laterale: lesione n. gluteo
     superiore

    Accesso antero-laterale: lesioni n. femoro-
     cutaneo
 CORPI ESTRANEI
 La persistenza di
   frammenti di
cemento provoca
   un danno alle
    superfici di
  scorrimento ed
 un’accelerazione
   dell’usura con
precoce instabilità
   dell’impianto
DISMETRIE DEGLI ARTI


    Necessità di conferire ai tessuti
     molli periprotesici la giusta
     tensione per la stabilità
     dell’impianto
FRATTURE



   PROTESI CEMENTATE: 0.1 - 3.2 %

   PROTESI NON CEMENTATE: 4.1 - 27 %
LUSSAZIONI
 La maggior parte avviene nei primi 2-3 mesi
   dopo l’intervento




 La presenza di malattie neuromuscolari, la
   confusione mentale, il consumo d’alcool
   portano il rischio di lussazione al 24%
INFEZIONI

Nel corso degli ultimi decenni si sono ottenuti
  notevoli progressi tanto nella prevenzione
 quanto nel trattamento degli impianti infetti
  tanto da scendere ad una percentuale che
    oscilla dallo 0.5 all’1 % degli interventi
INFEZIONI

   Febbre

   Dolore a riposo ed alla mobilizzazione
    passiva

   Secrezione dalla ferita o dai fori del
    drenaggio
INFEZIONI


   La proteina C reattiva si normalizza nel
    corso delle tre settimane successive

   La conta dei globuli bianchi e la VES
    rappresentano indici meno costanti
INFEZIONI



   LA SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI
    MARCATI SE NEGATIVA SERVE AD
    ESCLUDERE L’INFEZIONE
IPERSENSIBILIT
A’ AI METALLI
 Il 15 – 20 % della popolazione ha
  ipersensiblità cutanea ai metalli,
             SOLAMENTE
    l’1% può andare incontro ad
      effetti di una certa gravità
   ALTRE
COMPLICANZE
      EMATOMI

      LINFEDEMA

 INFEZIONI DEL TRATTO
       URINARIO

  LESIONI DELLA CUTE
MORTALITA’

  4% * - 5% °         durante il ricovero
  12% *- 19% °             a un anno dal
   trauma
  26% §- 27% °        a due anni dal trauma

 * Aharonoff et Al. – J. Orthopaedic Trauma
   1997
 ° Kucle et Al – J. Trauma 2001
 § Davidson et Al. – N. Z. Med. J. 2001
MORTALITA’
      30714 impianti
         (0.29 %)
90 decessi nei primi 30 giorni

 (Parvizi et Al. – J.B.J.S. Am.
      83:1524 – 1528)
U. O. ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA OSPEDALE DI
PALMANOVA
ASSISTENZA NELLA PREVENZIONE
   DELLE COMPLICANZE POST
         OPERATORIE




     Palmanova, 27 novembre 2003

             I.P. Paludetto S. Toso A.
COMPLICANZE GENERALI
   EMORRAGIA IPOVOLEMIA SHOCK
   TROMBOSI VENOSA PROFONDA
    EMBOLIA POLMONARE
   EMBOLIA GRASSOSA
   POTENZIALE ALTERAZIONE DELLO STATO
    MENTALE
   INFEZIONE
   COMPLICANZE POLMONARI
   COMPLICANZE URINARIE
   TURBE DELL’ALVO
   LESIONI DA DECUBITO
COMPLICANZE LOCALI


   SINDROME COMPARTIMENTALE
   INFEZIONE DELLA FERITA
   LUSSAZIONE-SUBLUSSAZIONE
    ENDOPROTESI
COMPLICANZE GENERALI

                 EMORRAGIA
          Interventi Infermieristici
 Monitorare lo stato idrico valutando
  entrate e uscite
 Controllo della ferita chirurgica
 Monitoraggio dei parametri vitali,
  ematologici e stato clinico del paziente per
  tempestiva rilevazione di eventuali segni e
  sintomi di shock
COMPLICANZE GENERALI

       TROMBOSI VENOSA PROFONDA
           Interventi Infermieristici
 Monitorare per rilevare segni e sintomi di
   TVP:
1) segno di Homans positivo
2) aumento del dolore all’arto + rossore e
   calore o raffreddamento e cianosi
3) febbre
4) edema
5) polsi periferici diminuiti o assenti
COMPLICANZE GENERALI
            EMBOLIA POLMONARE
           Interventi Infermieristici
 Monitorare segni e sintomi di EP:
1) dolore toracico intenso e acuto
2) dispnea e tachipnea
3) tachicardia e ipotensione
4) confusione mentale e irrequietezza
5) distensione delle vene giugulari
6) diminuzione della saturazione di O2
    COMPLICANZE GENERALI

           TVP EMBOLIA POLMONARE
            Interventi Infermieristici (1)
   Istruire il pz a riferire subito alterazioni del
    respiro e senso di apprensione
   Incoraggiarlo ad effettuare flessioni ritmiche
    plantari dell’arto ogni ora
   Non posizionare cuscini sotto le ginocchia
   Controllare lo stato idrico
   Evitare lunghi posizionamenti in poltrona
COMPLICANZE GENERALI

         TVP EMBOLIA POLMONARE
          Interventi Infermieristici (2)
 Non accavallare le gambe
 Far riprendere la deambulazione quanto
  prima
 Su prescrizione medica:
- uso di calze elastiche
- profilassi farmacologica antitrombotica
 Invitare il pz a non fumare
  COMPLICANZE GENERALI

               EMBOLIA GRASSOSA
             Interventi Infermieristici
 Monitorare segni e sintomi per rilevare
  tempestivamente l’insorgenza di un’embolia
  grassosa (tachipnea,dolore toracico, agitazione,
  confusione mentale, tachicardia, iperpiressia,rash
  cutanei petecchiali, tosse)
 Assicurare un’adeguata idratazione
 Monitorare bilancio idrico
    COMPLICANZE GENERALI

     POTENZIALE ALTERAZIONE DELLO STATO
                   MENTALE
                Interventi Infermieristici (1)
   Consultare i famigliari sullo stato precedente al
    trauma e informarsi sulla sua storia personale:
    valutare il pz per carenze uditive e visive
   Parlare lentamente, con tono basso, volume medio e
    contatto visivo
   Far portare da casa oggetti familiari
   Trasmettere al pz il proprio interesse
   Chiamare il pz per nome evitando vezzeggiativi
COMPLICANZE GENERALI
POTENZIALE ALTERAZIONE DELLO STATO
              MENTALE
             Interventi Infermieristici (2)
   Mantenere il pz orientato nel tempo e nello
    spazio
   Spiegare sempre tutte le attività da svolgere
   Non assecondare la confusione mentale
   Accertare la sicurezza del pz
   Valutare le risposte mentali ai farmaci
   Evitare l’uso di mezzi di contenzione fisica
  COMPLICANZE GENERALI

                     INFEZIONE
             Interventi Infermieristici (1)
 Accertamento pre operatorio del pz (possibili
  infezioni in altri distretti corporei)
 Rilevare segni e sintomi d’infezione (iperpiressia
  o ipotermia, malessere, tachicardia, tachipnea,
  valori di laboratorio alterati,dolore,
  arrossamento della ferita, diuresi contratta)
 Controllare soprattutto il pz anziano
    COMPLICANZE GENERALI
                        INFEZIONE
               Interventi Infermieristici (2)
   Rimozione di eventuali vie di accesso per
    microrganismi appena possibile
   Somministrazione di antibiotico terapia su
    prescrizione medica
   Adottare le precauzioni necessarie in rapporto a
    tutti i liquidi organici del pz
   Corretto lavaggio delle mani
COMPLICANZE GENERALI

          COMPLICANZE POLMONARI
           Interventi Infermieristici (1)
 Promuovere:
1) esercizi respiratori
2) cambi di posizione frequenti
3) uso dello spirometro incentivo se indicato
 Accertarsi sullo stato nutrizionale del pz
    COMPLICANZE GENERALI

            COMPLICANZE POLMONARI
             Interventi Infermieristici (2)
   Assicurare un’adeguata idratazione
   Auscultare i campi polmonari
   Insieme al medico valutare la necessità di
    aspirare le secrezioni
   Somministrare O2 terapia se prescritto
COMPLICANZE GENERALI
                TURBE DELL’ALVO
            Interventi Infermieristici
 Promuovere i fattori per un’eliminazione
  ottimale (dieta equilibrata, adeguata
  assunzione di liquidi, identificazione di un
  orario di eliminazione regolare, simulazione di
  un ambiente domestico)
 Eliminare o ridurre i fattori favorenti la stipsi
  (su prescrizione lassativi e clisteri)
 Tenere un’adeguata registrazione delle
  evacuazioni
COMPLICANZE LOCALI

       SINDROME COMPARTIMENTALE
          Interventi Infermieristici (1)
 Accertare e valutare lo stato neurovascolare
  almeno ogni ora nelle prime 24 ore (cute,
  polsi arteriosi, presenza di edemi, tempo di
  riempimento capillare)
 Monitorare per rilevare segni precoci di
  sindrome compartimentale (dolore profondo
  e pulsante …..) onde evitare la comparsa dei
  segni tardivi (pallore….)
COMPLICANZE LOCALI
     SINDROME COMPARTIMENTALE
              Interventi Infermieristici (2)
   Accertare la capacità di movimento
   Verificare la sensibilità alla pressione
   Istruire il pz a riferire sensazioni insolite
   Ridurre l’edema
   Mantenere la pervietà dei drenaggi
   Assicurare un’accurata idratazione
   Promuovere la mobilizzazione precoce
   Incoraggiare esercizi di escursione articolare
    delle aree non interessate
     COMPLICANZE LOCALI
      INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
                 Interventi Infermieristici (1)
   Il pz deve essere medicato in sala medicazioni
   Rispettare l’ordine delle medicazioni
   Lavaggio antisettico delle mani
   Procedure asettiche durante la medicazione
   Preparazione del materiale nella giusta successione
    per l’uso
   Non esporre la ferita per lunghi tempi
   Rinnovo della medicazione quando necessario
    COMPLICANZE LOCALI
    INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
                Interventi Infermieristici (2)
   Tenere il raccoglitore dei drenaggi al di sotto della
    ferita osservandone le caratteristiche
   Medicare separatamente i punti d’inserzione dei
    drenaggi e più frequentemente
   Accertarsi che non vi siano segni e sintomi
    d’infezione della ferita
   Accertare lo stato nutrizionale e idrico per favorire
    la cicatrizzazione
   Applicare il protocollo aziendale per la profilassi
    antibiotica pre-operatoria
LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA
NEL PAZIENTE CON FRATTURA DI
            FEMORE


     Palmanova, 27 novembre
             2003

           T.d.R. S. Baldassare
 PRINCIPI GENERALI DI
 RIABILITAZIONE
Gestione personalizzata del paziente tenendo
  conto:
 delle condizioni generali
 delle condizioni mentali
 delle condizioni precedenti al trauma
 delle caratteristiche della frattura
 della stabilità dell’osteosintesi interna
    OBIETTIVI IMMEDIATI

 Prevenire i pericoli derivanti
  dall’immobilizzazione a letto
 Recuperare un’articolarità indolore, entro i
  limiti possibili
 Recupero della funzione muscolare
 Recupero di una corretta postura
 Addestramento ai cambi posturali, ai
  trasferimenti, alla stazione eretta, allo
  schema del passo
    OBIETTIVI FINALI

 Recupero di un corretto schema
  deambulatorio
 Autonomia nella deambulazione
 Salita e discesa scale
 Autonomia nello svolgimento delle proprie
  ADL
 Prevenzione delle cadute
    CONSIDERAZIONI
    PARTICOLARI
 Se il paziente è sottoposto a intervento di
  endoprotesi, prendere determinate precauzioni e
  utilizzare nelle prime fasi un cuscino per
  mantenere l’abduzione riducendo così i rischi di
  lussazione
 Non è consentito l’uso del sollevatore nei pazienti
  obesi o dotati di scarsa mobilità.
 Per le fratture del segmento distale del femore la
  prognosi è più grave
    TRATTAMENTO
    RIABILITATIVO
                 1° - 2° Giorno
 Si eseguono esercizi in posizione supina con la
  collaborazione eventuale dei famigliari
 Si programma una terapia rieducativa mirata al
  ripristino delle ADL
 Il paziente viene posizionato seduto fuori dal
  letto
     TRATTAMENTO
     RIABILITATIVO
                     3° - 7° Giorno
   Si aumenta l’indipendenza concedendo una
    maggiore mobilità
   In questa fase il pz può iniziare a deambulare
   Si eseguono i vari esercizi di passaggi posturali
   Si facilita il reinserimento domestico del pz
   Si continua a deambulare, almeno più di due volte al
    giorno con assistenza
    TRATTAMENTO
    RIABILITATIVO
                      1a - 2a Settimana
 Si insegna al pz a “salire e scendere le scale”
 Si eseguono gli esercizi per il recupero della forza e
  dell’articolarità degli arti inferiori
 Si consiglia al pz di calzare scarpe chiuse, con suole
  di gomma e di non camminare su superfici
  sconnesse
 Si insegna al pz a salire in automobile (questo gli
  permetterà di essere trasportato presso il Servizio di
  Riabilitazione)
  TRATTAMENTO
  RIABILITATIVO
Verso la metà della seconda settimana il pz può
   essere dimesso se sono soddisfatti i seguenti
                      criteri:
 Raggiunta indipendenza nei passaggi
  posturali dal letto
 Deambulazione autonoma per almeno 20
  metri
 Uso autonomo del bagno
 Azienda per i Servizi Sanitari N.5
       BASSA FRIULANA
    DISTRETTI EST e OVEST


  LA CONTINUITA’ DI CURA NEL
PAZIENTE ANZIANO CON FRATTURA
   DI FEMORE: L’INTEGRAZIONE
     OSPEDALE – TERRITORIO
              Dr.ssa Elena Revelant - Distretto Ovest
          DISTRETTO EST

   CE.C.A.P. DI CERVIGNANO:              S.I.D. - S.R.D.
    TEL. 0431 - 387709 FAX 0431 - 32499

   CE.C.A.P. DI PALMANOVA: S.I.D. - S.R.D.            TEL. 0432
    - 921484 FAX 0432 - 9214821

   INFERMIERI DI COMUNITA’:
-AIELLO DEL F.: TEL. 0431 -973964 FAX 0431-99081 CELL. 335-1371085
-AQUILEIA: TEL. E FAX 0431-917475 CELL. 335-6978859
-BAGNARIA ARSA: TEL. 0432-920840 FAX 04332924351 CELL. 335-
    7062057
-GONARS: TEL. 0432 - 992665 CELL. 335-1371084
-S. VITO AL TORRE – CHIOPRIS-V. – TAPOGLIANO: TEL. 0432-
    932875 CELL. 335-8166551
      DISTRETTO OVEST

   CE.C.A.P. DI LATISANA:           S.I.D. - S.R.D.
    TEL. 0431 - 529325 FAX 0431 - 529293

   CE.C.A.P. DI S. GIORGIO DI N.: S.I.D. - S.R.D.
    TEL. 0431 - 624811 FAX 0431 - 624896

   INFERMIERI DI COMUNITA’:
-CARLINO: TEL. 0431-687812 FAX 0431-687824
-LIGNANO S.: TEL. 0431-720069 FAX 0431-723807
-RIVIGNANO: TEL. 0432-773732 FAX 0432-774455 CELL. 335-
   1385538
-POCENIA: apertura a Dicembre 2003
AGENZIE TERRITORIALI
     COINVOLTE


 DISTRETTO (CE.C.A.P.)
 MMG
 UFFICIO INVALIDI E ASSISTENZIALE
 ASSISTENZA FARMACEUTICA DIRETTA
 SERVIZIO SOCIALE
IL DISTRETTO VIENE
 COINVOLTO DA   :
 OSPEDALE O R.S.A.
        MMG
  SERVIZIO SOCIALE
      COME




  SEGNALAZIONE
    PRESUPPOSTI PER L’ADEGUATA
       CONTINUITA’ DI CURA:
      PRIMA DELLA DIMISSIONE
 CONTATTO TRA
  FAMIGLIA E
  CE.C.A.P.
 VALUTAZIONE
  ORTOPEDICA
 VALUTAZIONE
  FISIATRICA
 TRASMISSIONE
  DELLA SCHEDA DI
  CONTINUITA’
  FISIOTERAPICA
                                PROCESSO
   VALUTAZIONE
    ORTOPEDICA                                                 • AVVIO PROGRAMMA
                                                               RIABILITATIVO

CONSULENZA FKT        DOCUMENTI X DIMISSIONE

 SCHEDA FKT
                              CASO ELEVATA
                              COMPLESSITA’                                PROTOCOLLO
              NO                 CLINICA                                  DIMISSIONE
                                                    SI
                                                                           PROTETTA
                                                                      scheda segnalazione fax


     INVIO MMG
                                              INVIO CeCAP Distretto
   MANTENIMENTO
  FOLLOW-UP AMBUL.
                                              scheda segnalazione
                                                         UVD

       PRESENZA
     DI ULTERIORI                                  POSSIBILE
                         SI
   COMPLESSITA’ PER                               ASSISTENZA
     ASSISTENZA                                   A DOMICILIO
     A DOMICILIO                      SI                                           NO
                                    • PROGRAMMA FKT               • PROGRAMMA FKT
                                    • AD – ADI                    IN RSA O IN CASA
                                                                  DI RIPOSO
        NO                          •SERV. SOC. - ATRO
CONTINUITA’ DELLE CURE PRESSO
STRUTTURE RESIDENZIALI - R.S.A.


   SONO POSSIBILI DUE TIPI DI MODULI
                 ASSISTENZIALI:
   MODULO RIABILITATIVO (FASE POST-
    ACUTA): ha specifica indicazione laddove il fisiatra,
      ospedaliero o territoriale, ne abbia valutato la necessità.
      Al termine della degenza: valutazione per eventuale
      prosecuzione di FKT a domicilio. In alcuni casi può essere
      indicato a distanza dall’intervento o dall’evento “ frattura”.
      MODULO SOLLIEVO/RESPIRO FAMILIARE
      (FASE CRONICA o DI STATO): modulo previsto
      specificatamente per “alleviare le famiglie.
CONTINUITA’ DELLE CURE
DIRETTAMENTE PRESSO IL DOMICILIO



 a) ASSISTENZA DOMICILIARE SEMPLICE (AD): si tratta
   di interventi predefiniti: FKT e/o infermieristici
 b) ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI):si
   tratta di un programma integrato e/o di particolare complessità
   clinica e terapeutica, che coinvolge più figure professionali
 c) FKT: presso il domicilio del pz OPPURE presso uno degli
   ambulatori di riabilitazione, territoriali o ospedalieri.
 d) Attivazione del Servizio Sociale del Comune
 e) Monitoraggio procedure A.F.I.R - Assistenza farmaceutica
   diretta.
MODALITA’ EROGAZIONE FKT - R.S.A -
ANNO 2002
S.R.D. - ANNO 2002

SEDE DISTR.    N.° PZ TRATTATI R.S.A P. R.S.A. L.

EST - OVEST             73                 50                23



SEDE DISTR.    N.° PZ TRATTATI          PROV. H     PROV. R.S.A.

EST                    12                    /          /

OVEST - LAT.           30                   20          10

OVEST - SGN            13                   8           4+1
LA RIABILITAZIONE
  Palmanova, 27 novembre
          2003

          dr. P. Scrobogna
LA RIABILITAZIONE
 I normali cambiamenti associati
   all’invecchiamento che possono
   contribuire alle cadute sono:
  compromissione dei sistemi visivo e
   uditivo
  modificazioni legate all’invecchiamento
   del SNC, apparato muscolo-scheletrico e
   apparato cardiovascolare
LA RIABILITAZIONE
  modificazioni della postura e dello
   schema deambulatorio
  modificazioni psicologiche
  instaurazione di una vera e propria
   malattia neuromuscolare dell’anziano da
   cartilagine senescente e deficit di
   reclutamento di unità fibrillari
LA RIABILITAZIONE
 La riabilitazione dell’adulto anziano deve
   essere:
  precoce
  discontinua
  funzionale
  perseguita a lungo
LA RIABILITAZIONE
 Dimissione dall’U.O. di Ortopedia quando
   il paziente è in grado di effettuare
   autonomamente o solo con piccolo
   aiuto i passaggi posturali, a deambulare
   con doppio appoggio controllando
   adeguatamente il carico sull’arto
   operato ed è in grado di affrontare le
   scale con o senza la supervisione del
   T.d.R.
    LA RIABILITAZIONE
                       Riabilitazione:

   intensiva           strutture per acuti


                 ambulatorio
estensiva       RSA
                 modulo fisioterapico domiciliare
LA RIABILITAZIONE IN
AMBITO TERRITORIALE



      U.O. di ORTOPEDIA
Esecuzione del protocollo dell’FKT
Ospedaliera secondo prescrizione
    ortopedica e/o fisiatrica
Alla dimissione:
       Condizioni generali buone, assenza di
         co-morbilità, età giovane-giovanile,
        buona risposta all’FKT ospedaliera con
        ottenimento di soddisfacente gestione
         del carichi con appoggi e capacità di
                  affrontare le scale.
             Buon supporto famigliare.
Alla dimissione:
           Dimissione senza ulteriore FKT



      Controllo ambulatoriale ortopedico e/o
               fisiatrico dopo 30 giorni
Alla dimissione:
      Paziente anziano con tempi di ripristino
          biologico più lenti, presenza di co-
           morbilità significative, postumi di
               complicanze intercorrenti,
       incompletezza dell’FKT ospedaliera con
         necessità di affinamento riabilitativo,
            presenza di importanti barriere
              architettoniche a domicilio
Alla dimissione:
                            RSA

       Completamento del training deambulatorio
         con valutazione specialistica di eventuali
         presidi temporanei o definitivi e ulteriore
            valutazione ortopedica e fisiatrica

      Controllo ambulatoriale o domiciliare dopo 30
                            gg.
Alla dimissione:
      Condizioni di particolare involuzione psico-
       organica che presuppongono l’impossibilità
       all’FKT intensiva o semi-intensiva, situazioni
       che comportino l’allettamento coatto per
       periodi più o meno lunghi per consolidamento
       o altro, condizione di ipotizzabile progressiva
       ma lenta ripresa e/o di stazionarietà, assenza
       di situazioni di instabilità clinica soprattutto a
       carico del versante cardio-emodinamico,
       logistica familiare adeguata
Alla dimissione:
       Valutazione fisiatrica precoce o
    continuità fisioterapica in base a scheda
                 di collegamento



                 FKT domiciliare
L’APPROCCIO
RIABILITATIVO IN RSA
E SUL TERRITORIO

      Palmanova, 27
      novembre 2003

   I.P. L. Pellos e T.d.R. L. Del
 VALUTAZIONE GLOBALE DEL
 PAZIENTE IN INGRESSO

                    ASPETTO
                     FISICO


DOCUMENTAZIONE                         ASPETTO
  DEL PAZIENTE                       PSICOLOGICO

                 VALUTAZIONE
                   GLOBALE


                                  ASPETTO SOCIALE
       UVD                          E FAMILIARE

                     PIANO
                 ASSISITENZIALE
VALUTAZIONE GLOBALE DEL
PAZIENTE IN INGRESSO

  MEDICO              INFERMIERE        FISIATRA              T.D.R.




           FAMIGLIA
                            OBIETTIVI              FUNZ. URINARIA
                                                    INTESTINALE
  CAPACITA’ DI
  MOVIMENTO
                                                      ABILITA’
           INTEGRITA’       INTERVENTI               FUNZIONALI
            CUTANEA
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
                   OBIETTIVO:
Far riacquistare al pz l’autonomia nella gestione
  della propria persona ed il recupero del grado
      di funzionalità psico-motoria nei limiti
      concessi del deficit funzionale presente.

    PROBLEMI
                      OBIETTIVI         INTERVENTI
    SPECIFICI




                  PIANO DI ASSISTENZA
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA

              1) DEFICIT MOTORIO
    Ridotta capacità di movimento
    Potenziale rischio di lussazione protesica
                    OBIETTIVI:
    Assenza di contratture, cadute e lussazione
     della protesi
    Recupero forza muscolare ed escursione
     articolare     recupero totale motilità
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
             1) DEFICIT MOTORIO
          INTERVENTI INTEGRATI (1)

    Archetto sollevacoperte
    Adeguata postura a letto
    Accertarsi che il pz sia in grado di cambiare
     postura a letto
    Far eseguire esercizi di tipo attivo, assistito
     e passivo
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
             1) DEFICIT MOTORIO
          INTERVENTI INTEGRATI (2)

    Addestrare il pz alla deambulazione con
     ausili e calzature appropriati
    Addestrare il pz al superamento delle scale
    Coinvolgere i famigliari nel programma di
     recupero
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
                2) DEFICIT SELF-CARE
      Incapacità a provvedere alla cura di sé
       (vestirsi/svestirsi, alimentarsi, lavarsi)

                      OBIETTIVO:
     Effettuare il bagno/igiene, vestirsi/svestirsi,
               alimentarsi da sé o con aiuto
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
              2) DEFICIT SELF-CARE
           INTERVENTI INTEGRATI (1)
    Fissare obiettivi realistici e a breve termine
     con il pz
    Incoraggiare il pz nella sua autonomia con
     calma e secondo un percorso logico e
     ordinato
    Identificare l’approccio migliore per il
     singolo compito
    Sorvegliare la tolleranza del pz
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
              2) DEFICIT SELF-CARE
           INTERVENTI INTEGRATI (2)
    Minimizzare la frustrazione e la fatica
    Sostenere moralmente il pz
    Utilizzare strumenti coadiuvanti
    Se la riabilitazione non avesse successo,
     fornire aiuto nell’accettazione dei propri
     limiti
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA

   3) COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’
                CUTANEA

    Attenersi scrupolosamente al protocollo
                aziendale in uso
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
     4) INCONTINENZA FECALE E URINARIA
                 OBIETTIVI:

     Controllo incontinenza urinaria, fecale e
      regolarizzazione del modello di escrezione
      intestinale
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
       4) INCONTINENZA URINARIA
     INTERVENTI INFERMIERISTICI (1)
    Promuovere la continenza urinaria
    Stimolare il pz a bere spesso
    Attuare un programma di rieducazione
     vescicale
    Accertarsi che il pz sia in grado di utilizzare
     il WC e che sia in grado di recarvisi
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
        4) INCONTINENZA URINARIA
      INTERVENTI INFERMIERISTICI (2)
    Insegnare al pz gli esercizi del pavimento
     pelvico
    Nei pz maschi utilizzare il condom
    Evitare l’uso del catetere vescicale
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
          4) INCONTINENZA FECALE
       INTERVENTI INFERMIERISTICI (1)
    Promuovere la continenza fecale
    Assicurarsi che vi sia un regolare
     svuotamento intestinale
    Stimolare il pz ad evacuare in modo
     regolare
    Stimolare il riflesso ano-rettale con utilizzo
     di supposta di glicerina
PIANO DI ASSISTENZA INTEGRATA
        4) INCONTINENZA FECALE
      INTERVENTI INFERMIERISTICI (2)

    Idratazione
    Alimentazione adeguata e ricca di fibre
    Evitare l’uso continuativo di lassativi
    Assicurare la privacy
    DIMISSIONE
    Dopo 10 giorni di ricovero in RSA valutazione
                       intermedia:
   Grado di autonomia raggiunto
   Eventuale potenziamento di funzionalità residue
    (se si come)
   Appropriatezza degli ausili utilizzati
   Collaborazione dei famigliari
   Necessità di UVD per “dimissione protetta”
   Grado di istruzione e informazione del pz e dei
    famigliari
   Presenza di barriere architettoniche a domicilio
    DIMISSIONE

       In base a questa valutazione si decide di:
   Inviare scheda di segnalazione ed eventuale
    scheda di continuità fisioterapica per dimissione
    protetta
   Inoltrare le prescrizioni di eventuali presidi
    all’ufficio di assistenza protesica e attuare le
    procedure per la richiesta di invalidità civile
DIMISSIONE

      Prima della dimissione accertarsi che:
   ci sia pronta disponibilità dei presidi
    prescritti
   ci sia l’attivazione dei servizi territoriali e
    sociali qualora richiesti
   i famigliari siano istruiti adeguatamente
   sia garantita la continuità domiciliare della
    terapia medica in atto
RIABILITAZIONE SUL
TERRITORIO

La riabilitazione territoriale può essere attivata
     sia dall’RSA che direttamente dal reparto
                      ospedaliero.
               Si realizza in ambito
                 ambulatoriale
                    domicilare
 Non appena il pz viene dimesso si valutano:
 funzionalità residue potenziabili
 contesto di vita
 grado di collaborazione familiare
RIABILITAZIONE SUL
TERRITORIO
    RIABILITAZIONE DOMICILIARE (1)
   continuare il recupero dell’articolarità e
    della forza muscolare
   assistere ed insegnare ad eseguire in
    autonomia i passaggi posturali
   monitorare e/o migliorare lo schema del
    cammino
   prevenire le cadute
RIABILITAZIONE SUL
TERRITORIO

      RIABILITAZIONE DOMICILIARE (2)
 adattare il programma riabilitativo alla
     struttura della casa apportando ulteriori
     modifiche per:
1) facilitare la gestione del paziente non
     autosufficiente
2) diminuire lo stress assistenziale a carico della
     famiglia
3) favorire il mantenimento del maggior grado
     di autonomia funzionale raggiunto dal pz
          Palmanova, 27 novembre 2003

Cecilia Bertolo : infermiera di comunità di Aiello del Friuli (distretto est di
Palmanova)

Barbara Margheritta : infermiera professionale (distretto ovest di Latisana)
è una realtà nell’azienda per i servizi sanitari n°5
                 “Bassa Friulana”
 è l’operatore professionale che mantiene il più
   stretto contatto con il cittadino ed assicura
     l’assistenza generale infermieristica in
    collaborazione con il medico di medicina
                     generale
    assicura      attiva le risorse
  l’assistenza        formali e
    generale          informali
infermieristica
AMBULATORIO   DOMICILIO
    SITUAZIONE ATTUALE :
 l’infermiere di comunità segue un numero
  compreso tra 3000 e 4500 cittadini;
 è presente dal lunedì al sabato per 6 ore al
  giorno, prevalentemente al mattino, anche con
  l’attività ambulatoriale;
 Negli orari in cui non è attivo il servizio
  infermieristico di comunità, l’attività viene
  svolta dagli infermieri del distretto di
  competenza;
 nel 2004 è previsto l’avvio in altri 4/5 comuni
  tra i due distretti.
     L’infermiere di comunità si reca a domicilio e:
   collabora con il medico di medicina generale per quanto
    riguarda la somministrazione della terapia anticoagulante;

collabora con i familiari e il paziente per quanto riguarda l’assunzione
della terapia;

educa la famiglia per quanto riguarda l’eliminazione dei fattori di
rischio ambientali;

informa la famiglia e il paziente dell’esistenza del servizio sociale e delle
prestazioni da lui erogate(assistenza domiciliare,servizio di distribuzione
pasti…);
• collabora con l’assistente sociale tramite visita domiciliare congiunta;
    L’infermiere di comunità si reca a domicilio e:

collabora con il fisiatra per quanto riguarda la fornitura dei presidi
sanitari;

collabora con il fisioterapista per quanto riguarda i posizionamenti
dell’arto operato;
educa la famiglia e il paziente al controllo e alla gestione della ferita
chirurgica;
educa la famiglia e il paziente per quanto riguarda la prevenzione delle
lesioni da decubito;

Informa la famiglia e il paziente di eventuali servizi di trasporto per
consulenze in ospedale o in altre strutture.
“…secondo me la missione delle
cure infermieristiche è quello di
curare il malato a casa
sua…intravedo la sparizione di
tutti gli ospedali…ma che serve
parlare ora dell’anno 2000…”
                       F. Nightengale - 1889
LA PRESA IN CARICO DEL
 PAZIENTE A DOMICILIO


  Palmanova, 27 novembre 2003

               dr. Rossi Alberto
        dr Giuseppe Taglialatela
La presa in carico un paziente con frattura di femore
  deve tenere conto di alcuni fattori:
1) La patologia di base del paziente la quale può
  complicare la frattura con conseguente ritardata
  guarigione
2) La frattura può causare l’aggravamento della
  patologia di base del paziente, con possibile exitus
  dello stesso;
3) La frattura provoca una maggiore difficoltà nello
  svolgere la normale attività di vita quotidiana con :
  diminuzione dell’apporto alimentare, sindrome
  d’immobilizzazione, piaghe da decubito, complicanze
  dell’apparato locomotore, complicanze cardiache,
  respiratorie, urinarie, digestive e neurologiche.
Sindrome da
immobilizzazione

  Nella S.I. intervengono tre fattori:
  Clinostatismo
  Immobilità
  Deafferenziazione sensoriale,
   psicologica e cognitiva.
Sindrome da
immobilizzazione
             L’immobilità si ripercuote sul:
    Metabolismo proteico
    Metabolismo lipidico
    Metabolismo glicidico
    Equilibrio elettrolitico

     L’immobilità associata alla malnutrizione può
      portare il paziente alla cachessia ed all’exitus.
Complicanze apparato locomotore


                     Aspetti fisiopatologici
    La posizione supina e la riduzione dell’attività
     motoria provocano:
    Progressiva osteoporosi
    Atrofia dei muscoli scheletrici
    Distrofia delle cartilagini
    Ispessimenti della capsula articolare e dei legamenti
    Alterazioni degenerative e necrosanti della sinovia.
Complicanze apparato locomotore


               Manifestazioni cliniche
     Crolli vertebrali, dolori e fratture ossee
     Perdita del controllo neuromuscolare dei
      movimenti e degli schemi motori
     Anchilosi articolare.
Complicanze cardio-circolatorie

                      Aspetti fisiopatologici
   La posizione supina provoca:
   Alterazione      dei     meccanismi       di      regolazione
    barorecettoriale
   Aumento della gittata cardiaca
   Aumento della frazione di eiezione
   Riduzione della frequenza cardiaca
   Riduzione delle resistenze periferiche artero-venose
   Ridotta attività della pompa muscolare
   Ipercoagulabilità ematica e ridotta attività fibrinolitica.
Complicanze cardio-circolatorie


               Manifestazioni cliniche
     Ipotenzione ortostatica
     Tachicardia
     Episodi sincopali
     Vertigini
     Tvp o embolia polmonare acuta
     Complicanze respiratorie

              Aspetti fisiopatologici
 La posizione supina provoca:
 Riduzione              della           dinamica
  costodiaframmatica e della compliance
  polmonare
 Alterazione    del rapporto ventilazione-
  perfusione
 Ridotta risposta immunitaria
 Minore efficacia dell’attività fagocitaria e
  mucociliare
     Complicanze respiratorie


            Manifestazioni cliniche
   Infezioni polmonari
   Atelectasia
Complicanze dell’apparato genito-
            urinario

             Aspetti fisiopatologici
   Alterazione del controllo della minzione
   Alterazione del metabolismo del calcio
   Riduzione delle difese immunitarie
   Modificazione della configurazione delle
    vie urinarie.
Complicanze dell’apparato genito-
            urinario

              Manifestazioni cliniche
     Incontinenza urinaria
     Infezioni urinarie
     Formazione di calcoli
     Osteoporosi
  Complicanze dell’apparato
         digerente
           Aspetti fisiopatologici
 La posizione supina provoca :
 Prolungamento dei tempi di transito
  gastrointestinale
 Riduzione della velocità di propulsione
  colica della massa fecale
 Modificazione della flora batterica locale
  con      fenomeni       fermentativi     e
  putrefattivi.
Complicanze dell’apparato
       digerente

          Manifestazioni cliniche
 Stipsi ostinata con formazione      di
  fecalomi
 Meteorismo e incontinenza fecale.
        Complicanze neurologiche

                      Manifestazioni cliniche
   Disorientamento
   Deterioramento cognitivo
   Comparsa di s. depressive e confusionali a patogenesi
    complessa (riduzione di perfusione cerebrale,
    sofferenza metabolica indotta da sostanze tossiche di
    origine intestinale, infezioni)
   Riduzione del senso di fame, di sete e di appetibilità
   Riduzione di nutrimenti ed alterazione dell’equilibrio
    idroelettrolitico.
       Indicazioni terapeutiche

 Attivazione di interventi riabilitativi precoci sul
  piano motorio, cognitivo e di
  ricondizionamento dell’ortostasi
 Valutazione del paziente sul piano metabolico-
  nutrizionale ed attuazione di provvedimenti
  correttivi di supporto
 Prevenzione e cura delle piaghe da decubito
       Indicazioni terapeutiche

 Prevenzione della trombosi venosa profonda e
  dell’embolia polmonare acuta :
1) Deambulazione precoce nei soggetti a basso rischio
2) Calze elastiche in alternativa alla profilassi
  farmacologica con EPBM nei soggetti a rischio
  moderato .
3) Calze elastiche in aggiunta alla profilassi
  farmacologica nei soggetti a rischio molto alto.
          Indicazioni terapeutiche

   Abolizione/riduzione delle interferenze iatrogene sullo
    stato di coscienza e sulla motilità genito-urinaria ed
    intestinale.
   Terapia antibiotica empirica a domicilio in fase iniziale o
    eventuale invio in ambiente ospedaliero in presenza di
    aggravamento del quadro clinico.
   Trattamento della stipsi e della ritenzione urinaria a
    domicilio, con presidi farmacologici e/o strumentali, in
    fase iniziale, eventuale consulenza specialistica o ricovero
    in ambiente ospedaliero in presenza di aggravamento.
  Interventi medici aggiuntivi sugli esiti
    chirurgici e sulla prevenzione delle
  complicanze secondo Evidence Based
                    Medicine

                        A.Utili
 Materassi antidecubito
 Profilassi antibiotica perioperatoria
Interventi medici aggiuntivi sugli esiti chirurgici e
  sulla prevenzione delle complicanze secondo
             Evidence Based Medicine


                 B. Probabilmente utili
   Profilassi con eparina a basso peso
    molecolare      per   la   prevenzione    delle
    complicanze tromboemboliche.
   Profilassi antiaggregante perioperatoria per la
    prevenzione delle embolie polmonari.
   Supplementi dietetici.
Interventi medici aggiuntivi sugli esiti chirurgici e
  sulla prevenzione delle complicanze secondo
             Evidence Based Medicine


            C. Di utilità non determinata
   Blocchi nervosi per il trattamento del dolore
    precedente e successivo alla frattura.
   Calze a compressione graduale per la
    prevenzione            delle       complicanze
    tromboemboliche.
      L’INTEGRAZIONE

  SANITA’                  SOCIALE

                                      L 10/98
                  Ambito Latisana
Distretto Ovest                      Psichiatria
                  S. Giorgio di N.
                                        UVD
                                      L 328/00
                    Ambito di
 Distretto Est
                    Cervignano
  I progetti ai sensi della
       Legge 328/00

 “Casaè meglio”
 domiciliarità

 “Una    casa per il giorno”

 “La   bussola”
Il servizio di assistenza domiciliare
       …nella rete dei servizi


       Soggiorni        Centri
        vacanze         Diurni         Case di riposo

         Trasporti                       UTE
                       SAD
   Lavanderia                            Centri sociali
                            Ospedale
     Servizio Pasti
                                       Serv Infermieristico
                              RSA
                      MMG
                                       Serv Specialistici
 Il servizio di assistenza domiciliare


                UTENZA

                    minori
 Destinatari   :       anziani
                    pazienti
 psichiatrici
                portatori di handicap
    Il servizio di assistenza domiciliare

        FINALITA’ DEL SERVIZIO

   Garantire la permanenza presso il
    domicilio

   Evitare o ritardare l’istituzionalizzazione

   Supportare la famiglia nel carico
    assistenziale
    Il servizio di assistenza domiciliare

       ATTIVITA’ DEL SERVIZIO
   Igiene della casa
   Lavaggio e stiratura biancheria
   Spese, commissioni e disbrigo pratiche
   Preparazione o consegna pasti
   Igiene personale, cura della persona
   Supporto socio-affettivo
   Trasporti

								
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