psicoterapia y rehabilitacion by 78kEZi5

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									Psicoterapia y rehabilitación
 intersecciones y fronteras

      Mariano Hernández Monsalve


      Fundación Castilla del Pino
           Córdoba 27-28 marzo 2009
        En Psicopatología ….tras el
          trastorno fundamental
•   Relajación de conexiones asociativas-Bleuler
•   Pérdida del contacto con la realidad-Minkowski
•   Hipotonía de la conciencia – Berze
•   Despliegue del arco intencional- Berlinger
•   Regresión, autismo, narcisismo primario-Freud
•   Distorsiones paratáxicas – afect relaciones
    interpersonales –Sullivan
•   Posición esquizoparanoide-Klein
•   Trastorno de la actividad del yo – Wing
•   Forclusión “del nombre del padre”-Lacan
•   Alteración en sustrato –síntomas básicos- Huber
•   Anomalía cognición social- Teoría de la mente- Frith
                Modelos de enfermedad (de la esquizofrenia) y
                   modalidades de tratamiento asociadas
1.   Biomédico
     “La enfermedad se debe a un proceso orgánico del cerebro”
          -Tratamiento psicofarmacológico
          -Otros tratamientos orientados somáticamente


2.   Psicológico individual
     “La enfermedad se debe a un trastorno temprano en el desarrollo de la personalidad”
          -Psicoterapia individual
          -Aplicación de los principios de la psicología individual en otras formas de tratamiento
            (p.ej. Terapia de grupo, terapia familiar, arteterapia)…….. Tratamiento-- rehabilitación.


3.   Interactivo
     “La enfermedad es parte de una red interactiva disfuncional y/o se manifiesta como dificultades de
     adaptación interactiva
          -Terapia familiar sistémica
          -Terapia grupal de orientación dinámica
          -Comunidades terapéuticas…………. Rehabilitación
4.   Social y ecológico
     “El paciente debe tener el apoyo de los miembros de la comunidad”
          -Actividades de salud mental centradas en la comunidad
          -Rehabilitación




5.   Integrado
     “Todos los enfoques presentados anteriormente son justificados.Su importancia así como su
     relación mutua tienen un peso diferente según el caso”
           -El tratamiento debe efectuarse de forma exhaustiva y según las necesidades específicas de
           cada caso

6.MODELOS ALTERNATIVOS – FILOEXISTENCIALISTAS
                         – ANTIPSIQUIATRÍA – PENSAMIENTO CRÍTICO……….alguna
Conexión actual …. ENUSP….. Autogestión de la enfermedad y de los servicios ……recuperación
LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL hace referencia
a un espectro de programas para personas
que sufren de manera continuada trastornos psiquiátricos
graves.

       El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos
individuos, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus
propias vidas y a actuar en la comunidad tan activamente
como sea posible y de manera independiente en su entorno
social.
       Los programas están concebidos para reforzar las
habilidades del individuo y para desarrollar
Los apoyos ambientales necesarios para mantener su entorno
                                          (Perlman 1980)
 Rehabilitación psicosocial es ..
• … Estrategia que ofrece a los individuos
  con cuadros de discapacidad a
  consecuencia de un trastorno mental la
  posibilidad de alcanzar un grado óptimo
  de funcionamiento en la comunidad a
  traves de la mejorara de sus
  competencias y de la introducción de
  cambios ambientales…..( OMS 1996)
• Se centra en las capacidades.. Cambio
  desde foco en la enfermedad a foco en el
  funcionamiento social
……… atender expectativas, necesidades,
  según percepción del propio interesado
  …derechos …….. Valor específico de la
  ersectiva rehabilitadora: recuperación
  clínica /o de una vida signifcativa
Una característica esencial de la evolución de los pacientes
psicóticos crónicos:


Desincronía entre los síntomas clínicos y el
funcionamiento social



El nivel de adaptación depende de las habilidades u apoyos

La evolución depende de la duración de la intervención
(aprendizaje, apoyo)
                   CAMBIAR       DESDE




¿QUÉ   TIPO   DE   SÍNTOMA       PRESENTA   EL   PACIENTE?




                             A


¿QUÉ     HACER AL/CON EL PACIENTE?
        <PUNTOS FUERTES/SANOS>
    Tras el ingrediente terapéutico
              fundamental
• Lo primero, ¿sobre quién , quiénes o dónde actúa ..….
  el sujeto, el contexto…. institución, familia, red
  informal….otros- legislación, normativa , creencias … ?
       Además :
• Con qué instrumentos: terapia……pedagogía( individual,
  social… ) .. accíón política……. lazo social-
  autoayuda… empowerment – advocacy…-

• Quiénes- agentes de la rehabilitación- los profesionales,
  …………..los voluntarios, activistas civicos, los
  interesados
                  Modelos ??
• Club social (Fountain House )

• Rehabilitación psicosocial ( Habilidades-psicoeducativo-
  modular )

• Empresa Social ( Trieste )

• Tratamiento Asertivo Comunitario

• Rehabilitación temprana / salud pública

• Recuperación
TRATAMIENTO INTEGERAL DE LA ESQUIZOFRENIA..........Hitos
INFLUENCIA DEL AMBIENTE EN LA EVOLUCIÓN
(Brown 1959; Vaughn&Less 1976-CFI-EE; EPI de OMS 1979)


SÍNTOMAS Y FUNCIOAMIENTO SOCIAL EVOLUCIONAN DE FORMA DISOCIADA                          ESTRATEGIAS
REHABILITADORAS
(Anthony 1972; Liberman 1976; Strauss&carpenter 1977; Watts&Bennet)


FORMULACIÓN DE MODELOS DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS
(Zubin&Spring 1977; Neuchterlin&Dawson 1984; Ciompi 1994; Alanen 1994)


TRATAMIENTO COMBINADO FÁRMACOS-INTERVENCIÓN FAMILIAR
(Goldstein 1978; Leff 1981; Fallon 1894; Anderson 1986; Alanen 1990)


TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO                         (Stein&Test 1980)


TRATAMIENTO COMBINADO FÁRM-ENTREN HAB SOC-INT FAM                            (Hogarty 1981)


TERAPIA PERSONAL (Hogarty 1995)

ESTUDIOS “PORT”(1998), “OTP”(1999)           CRITERIOS DE “BUENA PRÁCTICA”

INTERVENCIONES TEMPRANAS-ESTRATEGIAS PREVENTIVAS (Falloon 1996; Mc Gorry1999)
Factores       Factores             Factores           Factores           Ausencia de enfermedad                   Comorbilidad      Exceso de
ambientales    psicológicos         psicosociales      protectores                                                 somática y        mortalidad y
y              maternos             de riesgo                                                                       psiquiátrica.    disminución de
                                                                                                            P
predisponentes                                                              Prevención primaria                     Envejecimiento   la esperanza de vida
                                                                                                            S
                                                                                                            I
                                                                                Detección e                 C
                                                                               intervención                 O
                                                                               terapéuticas                 S
                                                                                tempranas                   I
                                                                                                            S
                                                                          Prevención diagnóstica
                                                                                                            A
                                                                                                            G
                                                                                                            U
                                                                                                            D                        Curso psiquiátrico
                 Complicaciones                                            Factores precipitantes           A        Tratamiento     1.Clínico
   Factores                            Factores          Factores                                                                    2.Social
                 del embarazo y                                               del deterioro de                       psiquiátrico
  Biológicos                           somáticos      predisponentes                                                                 3.Somático
                     del parto                                                 la enfermedad
predisponentes



                                                                         Endofenotipos


                                                                       Factores genéticos



                              Nacimiento                 Inicio de                            Inicio del
                                                      la enfermedad                            episodio

CURSO DE LA                                                                PERIODO                         CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN
                     EMBARAZO          PERIODO PREMÓRBIDO
ENFERMEDAD                                                               PRODRÓMICO                           DE LA ESQUIZOFRENIA

                    NACIMIENTO                                           ADOLESCENCIA
CURSO VITAL                                NIÑEZ, JUVENTUD                                                    EDAD ADULTA, VEJEZ
                                                                     PRIMERA EDAD ADULTA
                                   Factores de vulnerabilidad personal

                              Reducida               Hiperactividad            Rasgos de
      Disfunciones          disponibilidad          autonómoca ante           personalidad
     dopaminérgicas         de capacidad               estímulos             esquizotópicos
                           de pensamiento               aversivos
                                                                                                      Resultados
        Protectores         personales                            Estados intermedios                  Funciona
                                                                                                        miento
                            Medicación                             Sobrecarga en                        social
     Enfrentamiento
                           antipsicótica                            capacidad de                        pobre
      y autoeficacia
                                                                   procesamiento

                                               Interacción
                                                                                                       Síntomas
             Protectores ambientales                               Hiperactivación
                                                                                          Síntomas     psicóticos
                                                                     autonómica                       esquizofrén
                                                                                        prodrómicos
                                                                        tónica                            icos
     Resolución de        Intervenciones
      problemas            psicosociales
       familiares            de apoyo
                                                                   Procesamiento                       Funciona
                                                                    deficiente de                       miento
                                                                     estímulos
        Estresores y        potenciadores ambientales                                                  ocupacio
                                                                      sociales                         nal pobre

    Clima familiar        Ambiente social          Sucesos
     crítico y con             con                  vitales
   sobreimplicación      sobreestimulación        estresantes
      emocional



                                                                Bucle de retroalimentación

Periodo premórbido o de remisión                                   Periodo prodrómoco                   Episodio
     TIE / soportes teórico-prácticos y
           nuevas propuestas (1)
1.   De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivo-
     relacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966,
     Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” bio-
     psicoeducativos ( con predominio cognitvo-conductual)

2.   De la mera combinación fármacos + intervenciones
     psicosociales complementarias, en una perspectiva
     multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty)

3.   Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas,
     emocionales y relacionales , con propuestas
     integradoras, con los siguientes puntos de referencia:
  TIE / Soportes teórico-prácticos y
            nuevas propuestas (2)
• Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank
  1990, experiencia TCA, ttos cognitivos)

• De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis
  en el “insight” como constructo multidimensional y
  continuado

• Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas
  integran aspectos de cognición social y emocional. El
  constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y
  desarrollo evolutivo (Jackson 1999)
  TIE / Soportes teórico-prácticos y
         nuevas propuestas (3)
• Nuevo énfasis en la dimensión emocional:

• el estrés en las relaciones interpersonales (AEE, carga
  subjetiva)

• incorporación de “módulos de afectividad-emociones” en
  programas de rehabiltación cognitiva (ej Brener) o en
  terapias más allá de la psicoeducación (ej T.P. de
  Hogarty- considera las fuentes de estrés “interno”-
  subjetivo objeto de tratamiento)

• o la propuesta de Ciompi de considerar la
  esquizofrenia como una psicosis afectiva
  TIE / soportes teórico-prácticos y
         nuevas propuestas (4)
• Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas
  ( impacto de la experiencia de Turku- Alanen; la
  experienca Soteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas
  experiencias grupales; rescate de conceptos
  psicodinámicos en terapias cognitIvas; las demandas de
  ENUSP)

• Emerge el concepto de Recuperación como proceso
  personal sui generis

• Las nuevas perspectivas de prevención e intervención
  precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos –
  cruciales en los pródromos-.
TIE / Soportes teórico-prácticos y
       nuevas propuestas (5)

•   Al hilo de las estrategias preventivas y de
    intervención precoz, emergen nuevos
    parámetros y nuevos conceptos:

a) Periodo crítico
b) Duración de la psicosis no tratada
   (toxicidad)
c) Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)
   Modelos




Conflicto                                     Déficit
Experencia                                    Deterioro
       Terapias cognitivo conductuales/COPE

   Terapias dinámicas                Interpersonal
                                     Psicoanal
                                     Sist-Relac
                  Nuevo modelo integrado
                    Teoría de la mente
              Cognición social-constructivismo


              RECUPERACIÓN
        Factores biológicos                                              Factores psicosociales

Vulnerabilidad genética                                   Trastornos en las relaciones (objeto-del-self)
                                                                   Interacciones tempranas

Alteraciones estructurales menores                                         Trastornos e las relaciones
            del cerebro                                                interpersonales y de comunicación
                                                                            en el ambiente de crianza


                         Individuación psicológica inadecuada
                    Tendencia al aislamiento y/o dependencia excesiva
                        Problemas cognitivos y auto-manejo en
                              La adaptación a la realidad

                     Fracaso en la tarea evolutiva de hacerse adulto
                       Trauma narcisista, experiencia de pérdida
                   En algunos casos estrés físico o influencia de drogas
         Ansiedad, pánico, pérdida de contacto con la realidad social circundante


                    Colapso de la integridad de las funciones psicológicas,
                    entre otras la pérdida de la verificación de la realidad =
                        desarrollo agudo o gradual del estado psicótico

                          Influencias conectadas con el tratamiento
                              Y los acontecimientos biográficos

                               Recuperación            Cronicidad
                                del trastorno          del trastorno
                               Factores individuales
   Intervención                            Neurocognición básica
cognitiva/conductual                                                          Resultado funcional
                                     (+)                                                Social
                                            Vigilancia
     Tratamiento                                                                     Ocupacional
farmacológico conjunto
                               (+)                         Trabajo de
                                                            memoria            Satisfacción del paciente
                                                                                  Carga del cuidador
                                       Memoria verbal
Nueva medicación         (+)             secundaria
  antipsicótica

                               (-)              Función ejecutiva
                                                                                Cognición social
 Medicación                                                               Percepción emocional
anticolinérgica                                                              Esquema social
                                                                           Capacidad de copia
                                                                                Insight
    Medicación
    antipsicótica
    convencional

                                Síntomas psicóticos             Síntomas negativos

         fuerte                potencial                 moderado
RECUPERACIÓN - DOS DIMENSIONES

  - transformación personal – cambio-
metáfora de viaje interior

   - perspectiva y organización de los
servicios
  Desarrollo de un nuevo
   significado y nuevos
   objetivos en la vida
  personal , más allá del
impacto de la enfermedad
          mental
  Importantes controversias

¿Fundamento en valores o en pruebas – MBE ?

La sugerencia de Anthony:
las intervenciones que superan las pruebas “de
evidencia” asientan en los valores de
recuperación ( autonomía, autodirección,
información, control, responsabilidad,
“empowerment” )
De los trastornos del lenguaje a
 los de comunicación , y a los
       de cognición social
     De la competencia lingüística a la de
               comunicación

• fallos en eficacia comunicativa, por dificultades
  en tener en cuenta las necesidades informativas
  del oyente, del interlocutor --- referencia a las
  máximas conversacionales de Grice

• ++ necesidad de inferir sobre las intenciones y
  creencias de los otros para participar de forma
  productiva en una comunicación
• “los pacientes con mayor grado de competencia en
  realizar inferencias sociales tienen un funcionamiento en
  la comunidad, en su conjunto, mejor que aquelos que
  muestran menor capacidad en este aspecto de la
  cognición social. La capacidad para comprender los
  estados mentales de otras personas es uno de los
  mejores predictores del funcionamiento social global
  ( junto con inicio reciente de la enfermedad, buena
  fluencia verbal y bajos niveles de síntomas negativos)

• (Rencone 2000)
• Las habilidades necesarias para el control eficaz de las
  relaciones sociales se recogen bajo el término de
  cognición social, con las siguientes funciones:

• Percepción de los mensaje emitidos por el rostro

• Procesamiento emocional ( incluye tanto la percepción
  de la información emocional existente en el ambiente
  como la regulación del estado de ánimo

• La teoría de la mente

• La autorreferencia

• La memoria de trabajo
• Metarrepresentación es la capacidad de tener estados
  mentales de segundo orden, de realizar funciones
  mentales sobre las funciones mentales propias y ajenas(
  intencionalidad recursiva), incluye: inferir creencias,
  deseos, suposiciones, sorpresa,----

• otros apelativos: mentalización, postura intencionada,
  teoría de la mente, inteligencia popular o inteligencia
  maquiavélica

• Los constructos básicos : deseo y creencia
       RDC una clave o descripción abreviada de la red
  conceptual subyacente a nuestras explicaciones
  psicológicas cotidianas
               El cerebro social
• Corteza prefrontal dorsolateral, corteza orbitofrontal,
  corteza cingular anterior, circunvalación temporal
  superior y corteza de asociación parietal

• Neuronas en espejo, modalidad visual y
  audiovisuales…. Constituyen el fundamento de lo
  “compartido” en las experiencias interpersonales
• +
• quizás fundamento de la empatía humana, como
  “conocimiento vivenciado de las emociones que sienten
  los demás”
     Hipótesis del cerebro social en la
               esquizofrenia
• Opción de considerar el problema básico de lo
  esquizofrénico “el sentimiento de desapego, separación
  o pérdida de corporeidad respecto al yo social y al
  mundo social

• Carácter de rasgo mas que de estado en controversia
  con opiniones de otros autores….. Cuando encuentra
  correlación con desorganización de pensamiento y
  lenguaje – Sarfati, 1999) +++ efecto importante en
  funcionamiento social

• Carencias cognitivas primarias… en el dominio de la
  cognición social +++ alteraciones estructurales y
  funcionales primarias en las redes neurales corticales
  correspndientes al cerebro social
                             Intersecciones y fronteras
  Tratamiento
                                                                                      Rehabilitación




Experiencia subjetiva



                                                                                            R. cognitiva-TPI
  TCC
                                Psicoeducación
                                Intervención familiar

        TP                      Afrontamiento a enfermedad
                                                                                           Ent. HHSS
                                Duelo
         T. apoyo               Roles parentales                                       Ent. AVD
                                Mentalización.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
             Grupo terapia      Terapias expresivas          arte            Integración laboral
                                                         música
                                Grupo de apoyo a la rehabilitación
                                Sentido del humor
•   Experiencias intensas,
                                          •    Impacto sobre
    molestas y potencialmente
                                               tareas evolutivas y
    traumáticas.
                                               vocacionales
•   Desarrollo de deterioros

            ( cognitivo y social)




        Crisis:
                                    •   Elementos premórbidos y
        •      Estigma externo
                                        comórbidos asociados al
        •      Autoestigma              estrés y discapacidad
   ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA
 (EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD
                        MENTAL

.
• Bleuler (1908).- Al diferenciar entre síntomas primarios y
  secundarios, considera a los segundos una reacción a los
  primarios.

• Mayer-Gross(1920).- Define cuatro modos de responder un
  individuo a la experiencia psicótica: negación del futuro o
  desesperación, creación de un nuevo sentido después de la
  enfermedad ,negación de la experiencia psicótica ,y un disolverse
  la enfermedad dentro de un conjunto de valores de vida.

• McGlashan (1975).- Establece dos estilos típicos de recuperación
  “sealing over” y “integration”.
   ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA
 (EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD
                        MENTAL

• Jeffries (1977).- Compara las experiencias de reacción a la
  psicosis con graves traumas y concluye que algunos síntomas
  observados en la esquizofrenia pueden ser vinculados con neurosis
  postraumaticas.
• Wing (1990).- Define los secondary impairments como aquellos que
  surgen de las reacciones subjetivas del paciente frente a la
  presencia de los primary impairments y que son determinados en
  una parte importante por el contexto.
  “La forma en que reacciona la gente a la incapacidad social o al
  trastorno de la esquizofrenia, en determinado nivel de severidad,
  varía según las personas, pero por la falta de factores de protección
  especiales, sufrir esas experiencias adversas probablemente
  causará depresión, desesperación, sobredependencia y finalmente
  falta de motivación para sobreponerse”.
• Spivak (1992).- Participación del paciente en el alejamiento
  recíproco interpersonal como consecuencia del fracaso.
CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA
      ENFERMEDAD MENTAL

• A. Es un duelo parcial, recurrente y múltiple.
           Es un duelo parcial en tanto que el “objeto de la pérdida no desaparece como
  tal y para siempre, existe la posibilidad de un cierto reencuentro. La pérdida de la
  salud mental no es una perdida tan clara, completa e irrevocable como otras.
  Perdida ambigua (P.Boss)
           Es un duelo recurrente, un duelo que episódicamente se puede reabrir. El
  duelo en relación con la enfermedad puede reaparecer varias veces. El progreso se
  produce en fases, con avances y retrocesos. A diferencia de otros casos de duelo,
  este no tiene un fin natural.
           Es un duelo múltiple, ya que se pierden muchas cosas importantes a la vez.
    – Pérdidas de aspectos de sí mismo, de capacidades cognitivas y psicológicas,
        por ejemplo la autoestima, valores, costumbres, formas de vida, ideales,
        ilusiones, e incluso posibilidades, etc.
    – Pérdidas de objetos externos. pérdidas materiales: el trabajo, la situación
        económica, pertenencias y objetos, nivel social, a veces incluso el domicilio …
    – Pérdidas emocionales. Como pueden ser rupturas con la familia, la pareja o
        amistades, grupos de pertenencia.
    – Pérdidas relacionadas al propio ciclo vital normal, nos referimos a perdidas de
        etapas vitales no vividas. Pérdida de los proyectos vitales anteriores.
CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA
      ENFERMEDAD MENTAL

• B. Es un duelo compartido
       Los familiares llevan a cabo una serie de conductas de
  adaptación ante las nuevas circunstancias y un proceso de
  elaboración por lo que han dejado atrás, pero estos procesos tienen
  un importante influjo en los pacientes. El modo en los familiares
  elaboran el duelo afecta a como los pacientes pueden elaborar el
  suyo.

• C. El segundo duelo: el retorno a la salud
        Tras años realizando un tipo de vida muy limitado, se han
  producido muchos cambios en el entorno en las relaciones y en la
  propia persona (illness engulfment). Esta situación se torna más
  dificultosa, cuanto más apego se haya generado en la situación
  anterior y cuanto más difícil haya sido la elaboración del duelo
  inicial.
Conclusiones de la literatura
Appelo,1993 .

“ ..que muchas conductas vinculadas a la esquizofrenia han

sido falsamente interpretadas como psicopatológicas o como
falta de motivación, mientras que la teoría del duelo les
atribuye un contexto significativo de reacción a la pérdida.

     Por lo tanto, la consecuencia de esta alternativa modifica
la propia actitud hacia estos síntomas y concede valor al uso
de las intervenciones cognitivo conductuales para el duelo

complejo en la práctica clínica de rehabilitación...”

    En : Duelo: su importancia para la rehabilitación en la esquizofrenia
Pérdida relacionada con el sentido
del self
• La E.m. afecta al sentido del self del paciente, y a

  conceptos asociados como autoestima, autoconcepto.

      • Absorción inconsciente del estigma social sobre la

        enfermedad mental en la auto-imagen

      • Ausencia    de    capacidad     para    establecer

        predicciones razonables sobre uno mismo

      • Rol de persona dependiente
Aplicación terapéutica del humor en personas con
            enfermedad mental grave
Efectos del humor sobre la salud e
   intervenciones terapeuticas
Habilidades del terapeuta                           Motivación
                                                -Trabajar    sobre   los
                                                puntos fuertes
    Afirmación                                  -Evitar los refuerzos
                                                irracionales
   reconocer el trabajo
                                                -Ayudar a la persona a
      realizado por el
                                                descubrir     objetivos
       individuo para                           realistas
    recuperarse y para
                                                -Ofrecer ayuda puntual
     mantener el logro
                                                en el logro de dichos
                                                objetivos


              Docencia            Colaboración
          -   Puntos    básicos
                                  Referirse al proceso
          sobre el duelo en la
          enfermedad mental.      de duelo asociado a la
                                  E.M, y a los
          -Estrategias  básicas
          de afrontamiento        sentimientos
                                  asociados
                                  (refuerza la alianza
                                  terapéutica)

								
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