Bij ongeveer 10

Document Sample
Bij ongeveer 10 Powered By Docstoc
					Pneumonie

Begripsomschrijving: Pneumonie is een ontsteking van het longparenchym.
Bij pneumonie wordt onderscheid gemaakt tussen Community Acquired Pneumonie (CAP) en nosocomiale
pneumonie. De reden van dit onderscheid is het verschil in verwekker(s) gerelateerd aan de plaats van ontstaan,
het onderliggend lijden en de therapiekeuze. Onder CAP wordt verstaan een pneumonie die buiten het ziekenhuis
(thuis) of gedurende drie dagen na opname in het ziekenhuis ontstaat. 1
Onder nosocomiale pneumonie wordt verstaan een pneumonie welke wordt opgelopen in het ziekenhuis en zich
aldaar openbaart, of 2-3 dagen na ontslag.1

Klinisch relevant onderzoek:
Anamnese
Koorts, koude rillingen, myalgie, hoofdpijn. Dyspneu. Pijn bij de ademhaling. Hoesten. Sputumproductie, -aspect.
Haemoptoe. Voorafgaande luchtweginfecties, ziekenhuisopnames, tuberculosecontacten, reishistorie, contact
besmette waterreservoirs (legionellose), contact zieke vogels (psittacosis) of dieren (Q-koorts). Beroep. Roken.
Medicatie.
Preëxistente aandoeningen: COPD, immuunstoornissen, diabetes mellitus, alcoholabusus.
Lichamelijk onderzoek
Koorts. Ademhalingsfrequentie, dyspneu, cyanose, beweeglijkheid van de thorax, intrekkingen. Longonderzoek:
palpatie (stemfremitus), percussie, auscultatie, Sputuminspectie. Extrapulmonale infectiebronnen

    Evaluatie:De waarde van afzonderlijke klachten en symptomen is beperkt bij het aannemelijk maken of uitsluiten
    van een CAP.7,8 De best voorspellende bevindingen voor een pneumonie zijn: koorts, afwezigheid van bovenste
    luchtwegklachten, dyspneu/tachypneu en afwijkingen bij longauscultatie. 8 Opgemerkt dient te worden dat deze
    bevindingen gelden voor een pneumokokkenpneumonie.
    Bij patiënten > 75 jaar met een pneumonie treedt minder vaak hoesten, dyspneu en pleurapijn op en vaker
    tachypneu dan bij patiënten van 18-44 jaar,8 terwijl de koorts niet zo hoog hoeft te zijn.
    Bij een matig ernstig ziektebeeld en de volgende klachten bestaat het vermoeden op een atypische pneumonie
    namelijk:9

             bij legionellose; hoge koorts, relatieve bradycardie, hoofdpijn, verwardheid, buikklachten en diarree
             bij Mycoplasma-pneumonie; geleidelijk begin, hoofdpijn, malaise, spierpijn, matig ziek
             bij Chlamydia-pneumoniaepneumonie; laryngitis, heesheid;
             bij psittacosis; hoofdpijn, myalgie, faryngitis, splenomegalie, relatieve bradycardie;
             bij Q-koorts; hoofdpijn, myalgie, splenomegalie.

    De kans op complicaties (inclusief sterfte) is groter bij: leeftijd > 50, onderliggende ziekte, veranderd bewustzijn,
    ademfrequentie ≥ 30/minuut, temperatuur < 35°C of ≥ 40°C, pols ≥ 125/minuut, systolische bloeddruk < 90 mm
    Hg.10

Cave: Bij patiënten met een neutropenie, immuunstoornis (AIDS, immunosuppressieve therapie) of uitdroging
kan een pneumonie aspecificiek verlopen door ontbreken van symptomatologie


Aanvullende diagnostiek
     Bij verdenking op een CAP zijn een X-thorax en sputumkweek niet routinematig geïndiceerd.

     Doel: bevestigen diagnose pneumonie

     Doelgroep:een patiënt met verschijnselen passend bij een pneumonie en/of

            ernstig ziek-zijn
            onvoldoende effect op eerder ingestelde antibiotische behandeling
            nosocomiaal opgelopen infectie
            gestoorde afweer
            ernstige comorbiditeit
            verdenking op tuberculose
            verdenking op een onderliggende longaandoening
    Test: x-thorax
    Progressieve of nieuwe pulmonaire infiltraten zijn sensitief noch specifiek voor de diagnose van een
    nosocomiale pneumonie.2,6,10

    Doel: aantonen verwekker

    Doelgroep:een patiënt met (verdenking op) een pneumonie en/of

          ernstig ziek-zijn
          onvoldoende effect op eerder ingestelde behandeling
          nosocomiaal opgelopen infectie
          verdenking op resistente verwekker
          gestoorde afweer



    Test: sputumkweek, gram-preparaat; bloedkweek

    Bij verdenking op mycobacteriële infectie:

    Test: sputumkweek, auramine-, Ziehl-Neelsen- kleuring, (zie verder klinische probleemstelling
    longtuberculose)

    Bij verdenking op andere infecties (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Coxiella, Pneumocytis carinii,
    Aspergillus, virussen):

    Test: antigeendetectie, kweek, gericht serologisch onderzoek,

          Keeluitstrijk, sputum, BAL:

    Antigeendetectie: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, RSV, P. carinii, Aspergillus
    Kweek: Legionella, Mycoplasma, respiratoire virussen

          Urine:

    Antigeendetectie voor Legionella

          Serum:

    Antigeendetectie voor Aspergillus
    Gepaarde sera voor serologisch onderzoek (diagnose achteraf)

    Indien niet-conclusief:

    Test: bronchoscopie (fiber); gram-preparaat, auramine, Ziehl-Neelsen kleuring, kleuringen voor
    Pneumocystis carinii en schimmels, kweek van materiaal verkregen met behulp van broncho-alveolaire
    lavage en/of brush
    NB: Bij ernstig zieke patiënten is tevens aanvullend onderzoek (bv. bloedgassen) geïndiceerd om de ernst
    van de situatie vast te stellen.

    Doel: vastleggen onderliggende afwijkingen/differentiëren tussen oorzaken

    Doelgroep:patiënten bij wie onduidelijkheid blijft bestaan na de genoemde onderzoeken

    Test: ct-thorax
    CT-onderzoek is sensitiever dan conventioneel röntgenonderzoek t.a.v. het opsporen van longinfiltraten en is
    met name zinvol voor het opsporen van interstitiële longaandoeningen, bronchiëctasieën, empyeem,
       holtevorming, multifocale ziekten en lymfadenopathie.


    Pathofysiologie: Microbiologische verwekkers kunnen de long bereiken via (micro)aspiratie vanuit de naso-
    oropharynx, via inhalatie van infectieuze aërosolen of via hematogene verspreiding vanuit een extrapulmonale
    infectiebron.1,2 Afweer tegen deze organismen wordt gevormd door de hoest/niesreflex, het mucociliaire transport
    en door humorale en cellulaire factoren.

    Epidemiologische gegevens: Het voorkomen van community acquired pneumonie bij volwassenen wordt in
    Nederland geschat op 10-20 ziektegevallen per 1000 individuen per jaar, vooral voorkomend bij kinderen onder 2
    jaar en volwassenen boven 45 jaar.1
    De verwekkers van pneumonie kunnen vele zijn.1,2,3,4,5 (zie ook tabel 1).
    Belangrijke bepalende factoren voor frequentie van voorkomen zijn:

            leeftijd van de patiënt: jonge mensen: Mycoplasma pneumoniae, oude mensen: Streptococcus
      pneumoniae;
            seizoen: winter; influenza, Staphylococcus aureus;
            roken en/of preëxistent longlijden (COPD): S. pneumoniae, Haemophilus influenzae;
            onderliggend lijden: Human immunodeficiency virus (HIV), Pneumocystis carinii, Mycobacterium
      tuberculosis;
            aspiratie (tandheelkundige ingrepen, bedrust, alcoholisme, sedatie): anaëroben, streptokokken;
            beroep: agrarische sector; hantavirus, Brucella, Leptospira, Chlamydia;
            omgeving: asielzoekerscentra, ontwikkelingslanden; M. tuberculosis;
            hotels, cruises, whirlpool: Legionella pneumophila;
            hobby vogels: Chlamydia.

    Bij ongeveer 10% van de CAP-patiënten wordt uitsluitend een virale infectie of gemengde virale-bacteriële infectie
    gediagnosticeerd.1
    1-2 % van de gehospitaliseerde patiënten ontwikkelt een pneumonie tijdens het ziekenhuisverblijf.1
    Bij nosocomiale pneumonie is het spectrum van verwekkers zeer breed en veranderlijk. De gebruikelijke
    verwekkers zijn vooral Gramnegatieve staven zoals: E. coli, Klebsiella, Proteus en S. peumoniae, S. aureus.1,2,5,6

    Mogelijke oorzaken:

                                                                                                           5
    Tabel 1: Community-acquired pneumonie bij kinderen en volwassenen; meest voorkomende verwekkers
    Leeftijd           Bacterieel                  Bacterieel (atypisch)      Viraal
                       Group B Streptococcus                                  Respiratoir synoviaal virus (RSV)
    Neonaat            Enterobacteriaceae          Chl. trachomatis           Adenovirus
                       S. aureus                                              CMV
                       S. pneumoniae
    1-3 maanden                                    Chl. trachomatis           RSV
                       H. influenzae
    4 maanden          S. pneumoniae                                          RSV
                                                                              Para-influenzavirus
    < 5 jaar           H. influenzae                                          Adenovirus
                                                                              Influenzavirus
                                                   M. pneumoniae
    5-18 jaar          S. pneumoniae                                          Influenzavirus
                                                   Chl. pneumoniae
                                                   M. pneumoniae              Influenzavirus
    18-45 jaar         S. pneumoniae
                                                   L. pneumophila             Adenovirus
                       S. pneumoniae                                          Influenzavirus
    > 45 jaar                                      L. pneumophila
                       S. aureus                                              Adenovirus
    Niet-infectieus

               systeemziekten: periarteriitis nodosa, sarcoïdose, M Wegener, SLE
               iatrogeen: cytostatica, bestraling, geneesmiddelen
               longinfarct

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:7
posted:6/25/2012
language:Dutch
pages:3