Anexo N 12 Formato solicitud licencia Ocupacional Persona Natural SO1 by nAWl43

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									                                                                                                                  APC/16/04/2007



                                                             ALCALDÍA MAYOR
                                                              DE BOGOTÁ D.C.

                                                                Secretaría
                                                                SALUD
                                                                                                           Formato SO1

            SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SALUD OCUPACIONAL
                                                       PERSONA NATURAL
                                                               R 2318/96

Fecha de la Solicitud     _____ _____ _____
                           Día          Mes      Año                                                    FOTO


DATOS GENERALES

Solicitud        Primera Vez                    Ampliación               ** Renovación

___________________________                   _____________________________            __________________________________
        1er Apellido                                   2° Apellido                                 Nombre(s)

Identificación   C.C.            C.E.                  Nº    ______________________________

Dirección Residencia _______________________________________________________________________________

Teléfono Fijo _______________________________                      Ciudad ___________________________________________

Labora Actualmente         SI                  NO

Nombre Empresa: _________________________________________________________________________________

Dirección________________________________________________                          Barrio ________________________________

Teléfono_________________________________                      Fax ________________________________________________

Firma: ____________________________________


     Espacio para       Verificación por        SDS                                    Cumple         NO Cumple




Diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo

Diploma Especialización

Profesional de la Salud Registrado ante SDS

Fotocopia de la Cédula

**Fotocopia Legible Licencia Anterior (Si es Renovación y/o Sustitución)

Observaciones:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

CARPETA Nº_____________________________________                              RES. Nº _____________________________
RESPONSABLE __________________________________                               FECHA VERIF.________________________

								
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