presentation asthme bpco by 6Y0V811

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									ASTHME
ET
EXACERBATIONS DE BPCO

Présenté par :
- Attouia Stuvermann
- Flore Selignan
- Cédric Lutz


Avril 2010
CAS CLINIQUE N°1:



- Femme de 55 ans
- Se présente à l'entrée des urgences
- A des difficultés pour respirer depuis cette nuit
- A deja pris de la ventoline mais marche pas
- Tousse beaucoup depuis 2 jours
CAS CLINIQUE N°1:

Premiers signes de gravité à rechercher par l'IOA?
CAS CLINIQUE N°1:

Premiers signes de gravité à rechercher par l'IOA?

- DIFFICULTE A PARLER
- QUALIFIER LA DYSPNEE: polypnée, bradypnée
=>FR
- CRITERES DE LUTTE: utilisation muscles repiratoires
accessoires, balancement, tirage.
- CYANOSE, SUEURS, TROUBLE DE CONSCIENCE
CAS CLINIQUE N°1:

Premières questions de l'IOA?
CAS CLINIQUE N°1:

Premières questions de l'IOA?

- ANTECEDENTS ?


- TRAITEMENTS, ORDONNANCE?



- TRAITEMENTS PRIS?



- TABAGISME? ARRET DEPUIS?
CAS CLINIQUE N°1:

Premières questions de l'IOA?

- ANTECEDENTS ?
R : problème respiratoire,

- TRAITEMENTS, ORDONNANCE?
R : SERETIDE DISKUS, VENTOLINE ALD

- TRAITEMENTS PRIS?
R : ttt bien pris.

- TABAGISME? ARRET DEPUIS?
R : arrêt du tabac depuis 3 jours.
CAS CLINIQUE N°1:

Résultats de triage de l'IOA?

- en cas de difficultés respiratoires :



- en cas de détresse respiratoire
CAS CLINIQUE N°1:

Résultats de triage de l'IOA?

- en cas de difficultés respiratoires :
INSTALLATION IMMEDIATE

- en cas de détresse respiratoire
INSTALLATION IMMEDIATE AU DECHOCAGE
CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?
CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW,
TEMPERATURE.
CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW,
TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes :
FR = 35, sat = 89%, POULS = 120, TA = 130/90, G15, DEP =
250L/min, T° = 37°C.

O2 combien?
CAS CLINIQUE N°1:

Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW,
TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes :
FR = 35, sat = 89%, POULS = 120, TA = 130/90, G15, DEP =
250L/min, T° = 37°C.

O2 combien?
R : Lunettes 3L/min.(l'oxygénothérapie excessive entraine un
risque d'acidose hypercapnique).
CAS CLINIQUE N°1:



Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW,
TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes :
G13, pas de parole, sat à 70 %, sueurs profuses

O2 combien?
CAS CLINIQUE N°1:



Prise en charge initiale de l'IDE?

- CONSTANTES : FR, Sat, POULS, TA, DEP, GLASGOW,
TEMPERATURE.

Si la patiente a les constantes suivantes :
G13, pas de parole, sat à 70 %, sueurs profuses

O2 combien?
Masque haute concentration + appel de l'urgentiste
BPCO: physiopathologie
BPCO: physiopathologie

exacerbation : aggravation prolongée de l'état d'un
patient atteint de BPCO, à partir de l'état stable et au-
delà des variations quotidiennes normales, d'apparition
brutale et nécessitant une modification du traitement
habituel.
BPCO: EFR
    Débit L/sec

                            Normale

   Obstruction légère

   Obstruction modérée

   Obstruction importante
BPCO: EFR
BPCO: classification GOLD 2006

- STADE 1 : BPCO légère
     VEMS/CV < 70% et VEMS > 80 % de la théorique

-STADE 2 : BPCO modérée
    VEMS/CV < 70% et 50% < VEMS <80%

- STADE 3 : BPCO sévère :
     VEMS/CV < 70% et 30% < VEMS < 50%

- STADE 4 : BPCO très sévère :
     VEMS/CV < 70% et VEMS<30% ou VEMS<50% associé à
     une insuffisance respiratoire chronique
BPCO: étiologie des exacerbations à rechercher ?
BPCO: étiologie des exacerbations à rechercher ?

- arrêt du traitement
- infections (demander si vacciner contre grippe/pneumocoque)
- pathologie cardiaque
- polluants
- EP
- cancer pulmonaire
- emphysème
- iatrogénie
- ....
BPCO: facteurs de risque des exacerbations à
rechercher ?
BPCO: facteurs de risque des exacerbations à
rechercher ?

- VEMS < 30% en état stable
- hypoxémie de repos< 60mmHg
- Exacerbations fréquentes < 4/an
- Corticothérapie au long cours
- Comorbidités
- antécédents de pneumopathie infectieuse
BPCO: signes de gravité ?
BPCO: signes de gravité ?

1. respiratoire : dyspnée de repos, cyanose, SpO2<90%,
utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration
paradoxale abdominale, FR>25/min, toux inefficace

2. cardio : tachycardie >110 BPM, trouble du ryhtme,
hypotension artérielle, marbrures, OMI

3. neuro : agitation, confusion, obnubilation, trouble de la
vigilance, astérixis

4. bio : hypoxémie (PaO2 <55 mmHg en air ambiant),
hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg), acidose ventilatoire
(pH<7.35)
Exacerbation de BPCO: prise en charge médicale


- 02 lunettes dose minimale objectif SpO2 > 90-92%
- aérosol : VENTOLINE ATROVENT si possible sous air 8L/min
Toutes les 3-4 heures.
- corticothérapie : a discuter si composante asthmatique et
possibilité bolus
- bilan : NFP, CRP, IONO, GDS, RP, ECG, antigénurie

(penser HBPM, kiné respiratoire, antalgique. Pas de
mucolytique)
Exacerbation de BPCO: prise en charge médicale

NFP, CRP, IONO,
GDS : pH<7,40, hypoxie sévère, hypercapnie
RP : recherche de pneumopathie infectieuse, pneumothorax,
oedeme interstitiel/alvéolaire, pleurésie, emphysème, infarctus
pulmonaire périphérique, atélectasie en bande
ECG : trouble du rythme, insuffisance coranarienne,
antigénurie
BPCO:

En cas de purulence franche de l'expectoration + dyspnée et/ou
augmentation du volume de l'expectoration (= triade
d'anthonisen) : indication d'antibiothérapie.

- facteurs de risque d'exacerbation : AUGMENTIN /
FLUOROQUINOLONES / C2G ORALES / C3G ORALES

- pas de facteurs de risque : AMOXICILLINE / MACROLIDE /
PRISTINAMYCINE / TELITHROMYCINE / DOXYCYCLINE

En cas d'échec : rechercher du pseudomonas.
BPCO:

- traitement à domicile si :
patient bien entouré, pas de comorbidité, facteur déclenchant
identifié et contrôlé, en l'absence de signe de gravité.
- ordo : B mimétiques (8-12 bouffées par 24h), +/- antibiotiques.
Pas d'antitussif, limiter les sédatifs
- reconsulter en cas d'aggravation
- doit être revu par son médecin à 24-48h.
BPCO:

- hospitalisation:
- O2 dose minimale pour SpO2>92%
- Bronchodilatateurs (ventoline-atrovent) en nébulisation sous air
/4h jusqu'à regression des symtomes
- +/- Antiobiotiques
- kiné respiratoire
- HBPM dose préventive
- pas de mucolytique.
BPCO:

INDICATIONS de la VNI : signes cliniques respiratoires de
gravité immédiate, echec du traitement conservateur
CONTRE-INDICATIONS a la VNI :
- indication à l'intubation d'emblée
-pneumothorax non drainé,
-obstruction des voies aériennes supérieures, hypersécrétion
bronchique impossible a drainer,
- défaillance multi-viscérale
- coopération impossible du patient
- encéphalopathie compromettant le réflexe de déglutition, coma
- hémorragie digestive
- chirurgie faciale, traumatisme facial
BPCO:

INDICATIONS à la ventilation invasive :

- menace vitale immédiate : épuisement respiratoire, (apnée,
pauses respiratoires) manifestations neurologiques (coma,
agitation extreme) ou cardiovasculaires (ACR, collapsus, trouble
du rythme ou de la conduction sévères)
- contre indication ou échec de la VNI.
CAS CLINIQUE N°2:



- jeune homme de 18 ans
- dyspnée importante depuis 2h avec impossibilité de
parler
CAS CLINIQUE N°2:



Premières questions de l'IOA?



Résultats du triage?
CAS CLINIQUE N°2:



Premières questions de l'IOA?

AUCUNE


Résultats du triage?

INSTALLATION IMMEDIATE EN SALLE DE DECHOCAGE
CAS CLINIQUE N°2:

Prise en charge initiale par l'IDE?
CAS CLINIQUE N°2:

Prise en charge initiale par l'IDE?

- position assise
- O2 au masque à haute concentration
- prise de constantes: FR, sat, pouls, DEP (mais demander avant
si peut souffler!)

Utilité du DEP?
CAS CLINIQUE N°2:

Prise en charge initiale par l'IDE?

- position assise
- O2 au masque à haute concentration
- prise de constantes: FR, sat, pouls, DEP (mais demander avant
si peut souffler!)

Utilité du DEP?

- gravité initiale avec les traitements qui en découlent.
- évolution
CALCUL DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE
Enfant entre 6 et 15 ans: en fonction de la taille
            TAILLE cms          DEP
            100                 120
            105                 145
            110                 170
            115                 195
            120                 225
            125                 250
            130                 275
            135                 300
            140                 325
            145                 350
            150                 375
            155                 400
            160                 430
            165                 455
            170                 480
            175                 505
            CALCUL DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE

            Adulte : en fonction du sexe, de l'age et de la taille.
      HOMME                                                        FEMME

      155    160   165   170   175   180   185   190   195   200       155   160   165   170   175   180   185   190   195   200

20    528    547   565   584   602   621   639   657   676   694 20    409   425   442   458   475   491   508   524   441   557

25    516    534   552   571   589   608   626   644   663   681 25    400   416   433   449   466   482   499   515   532   548

30    503    521   539   558   576   595   613   632   650   668 30    391   407   424   440   457   473   490   506   523   539

.35   490    508   527   545   563   582   600   619   637   656 35    382   398   415   431   448   464   481   497   514   530

40    477    495   514   532   551   569   587   606   624   643 40    473   389   406   422   439   455   472   488   505   521

45    464    482   501   519   538   556   574   593   611   630 45    364   380   397   413   430   446   463   479   496   512

50    451    469   488   506   525   543   562   580   598   617 50    355   371   388   404   421   437   454   470   487   503

55    438    457   475   493   512   530   549   567   585   604 55    346   362   379   395   412   428   445   461   478   494

60    425    444   462   480   499   517   536   554   573   591 60    337   353   370   386   403   419   436   452   469   485

65    412    431   449   468   486   504   523   541   560   578 65    328   344   361   377   394   410   427   443   460   476

70    399    418   436   455   473   492   510   528   547   565 70    319   335   352   386   385   401   418   434   451   467

75    387    405   423   442   460   479   497   521   534   552 75    310   326   343   359   376   392   409   425   442   458

80    374    392   410   429   447   466   484   503   521   539 80    301   317   334   350   367   383   400   416   433   449
UTLISATION DU DEP

= débit maximal instantanée mesuré lors d'une expiration forcée
Inconvénient = dépend de l'effort produit pour souffler.
- patient installé assis, jambe pendantes ou debout, bien lui
expliquer de gonfler la poitrine, souffler le plus fort possible en
évitant les fuites autour de l'embout.
- faire 3 mesures. Prendre la meilleure d'entre elles.

QUELQUES ERREURS?
UTLISATION DU DEP

QUELQUES ERREURS?

- les mains gênent le déplacement du curseur
- Les sorties d'air sont bouchées
- les appareils amovibles d'orthodontie ne sont pas enlevés
- L'orifice est obstrué par la langue
- le patient souffle en gonflant les joues ou en toussant.
CAS CLINIQUE N°2:

Amélioré par le ttt donné, que lui demandé?
CAS CLINIQUE N°2:

Amélioré par le ttt donné, que lui demandé?

- TRAITEMENT, PRIS OU NON?

- SYMTOMES CES DERNIERS JOURS?

- RETENTISSEMENT AU QUOTIDIEN

- ANTECEDENTS D'HOSPITALISATION EN REANIMATION
(ATCD d'AAG)

- TABAGISME
CAS CLINIQUE N°2:

Amélioré par le ttt donné, que lui demandé?

- asthmatique depuis l'enfance
- prend de la ventoline en cas de crise, prenait du .. mais ne
prend plus depuis 6 mois car n'a plus de crises
- tabagisme, cannabis en soirée
- un passage en réa il y a 4 ans, multiples entrées aux urgences
pour crises d'asthme
- se réveille toutes les nuits. Le gene pas trop au quotidien. Fait
du sport (est goal...)
- ne souhaite pas rester car bien amélioré.
ASTHME

 5 à 7 % de la population actuelle. En augmentation.
- 50% se disent handicapés (exercice physique, travail..)
- mortalité entre 1500 et 2000 décès/an surtout >45 ans.

Asthme sous diagnostiqué
- le médecin ne le recherche pas toujours devant des bronchites
récidivantes ou une toux chronique
- le malade ne parle pas de ses symptômes.
Avec souvent une prise en charge sous-optimale.
ASTHME

= maladie inflammatoire des voies aériennes qui rend les voies
aériennes sensibles à des stimuli



3 mécanismes :
- bronchoconstriction => bronchodilatateurs
- oedeme inflammatoire de la muqueuse bronchique => anti-
inflammatoire stéroïdiens
- hypersécrétion bronchique d'un mucus épais de survenu lente
ASTHME
ASTHME : FACTEURS PREDISPOSANTS?
ASTHME : FACTEURS PREDISPOSANTS?

- ATOPIE principalement

- sexe et age (asthme allergique : enfant masculin, asthme non
allergique : femme en péri-ménaupose)

- Antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie.
ASTHME : FACTEURS FAVORISANTS ?
ASTHME : FACTEURS FAVORISANTS ?

- tabagisme
- pollution atmosphérique
- médicaments (β-bloquants, AINS, aspirine chez les intolérants.)
- infections virales et bactériennes ORL et trachéo-bronchiques
- Rhinite allergique
- exercice physique
- RGO
- facteurs hormonaux
- facteurs psychologiques
- Syndrome d'apnée du sommeil
ASTHME : TYPE D'ALLERGENES ?
ASTHME : TYPE D'ALLERGENES ?

- pneumallergène

- trophallergène (alimentaires souvent des sulfites)

- professionnels (latex dans le médical, farine chez les
boulangers)
ASTHME : VARIATIONS AU COURS DE LA
JOURNEE

- variabilité des débites bronchiques au cours du cycle
nycthéméral (cortisol)
Débit maximum entre 12 et 15 heures
Débit minimum entre 04 et 06 heures.

La différence entre le débit le plus haut et le plus bas au cours
d'une journée
- chez le sujet normal?
- chez le sujet asthmatique?
ASTHME : VARIATIONS AU COURS DE LA
JOURNEE

- variabilité des débites bronchiques au cours du cycle
nycthéméral (cortisol)
Débit maximum entre 12 et 15 heures
Débit minimum entre 04 et 06 heures.

La différence entre le débit le plus haut et le plus bas au cours
d'une journée
- chez le sujet normal : environ 5%
- chez le sujet asthmatique : jusqu'à 30%!
ASTHME : CLASSIFICATION GINA
                               CONTROLE
  ASTHME : ETAPES DU TRAITEMENT

ETAPE 1       ETAPE 2            ETAPE 3           ETAPE 4        ETAPE 5
Β MIMETIQUE DE COURTE DUREE D'ACTION : VENTOLINE ALD
              CORTICOIDES A INHALER A
              FAIBLES DOSES
                                 ΒMIMETIQUE DE LONGUE DUREE D'ACTION

                                                   CORTICOIDES A INHALER A
                                                   FORTES DOSES
                                                                  CORTICOIDES
                                                                  ORAUX
              Ou antagoniste     Ou augmenter la +/- anti-
              récepteurs         posologie         leucotriènes
              antileucotriènes   corticoides ou +
                                 anti-leucotriènes
ASTHME

Si asthme non contrôle : orienter directement vers une structure
adapté : école de l'asthme, pneumologue = > s'assurer du suivi.
ASTHME : évaluation de la sévérité de la crise
ASTHME : évaluation de la sévérité de la crise
ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge
médicale ?


-conditionnement : patient assis.
- 02 si SpO2< 94%
- β2mimétique en nébulisation +/- anti-cholinergique.

=> évaluation après 15-20 minutes
ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge
médicale ?

=> amélioration des symptomes et peak-flow >70 % à une heure:

- surveillance quelques heures (2-3h)
- puis RAD
- ordonnance de βmimétiques en decroissance +/- ajustement le
traitement de fond.
ASTHME LEGER OU MODERE : prise en charge
médicale ?

=> amélioration sans disparition des symptomes ou réappartition
apres moins de 3 heures après la pris de ventoline (DEP entre
60 et 80%) :
- poursuivre les aérosols de ventoline
- corticoïdes systématiques : prednisolone per-os.
- Envisager une hospitalisation nottament en cas de :
      Patient non compliant
      Asthme non contrôlé
      Comorbidités
      Patient isolé
      Problèmes psychiatriques
      Grossesse
      Exacerbation malgré le ttt par corticoïdes
      Antécédent d'intubation
ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- conditionnement : assis, 02 au masque à haute concentration
puis scope puis VVP
- en nébulisation par masque nasal à 9-12L/min : β2mimétiques
(SALBUTAMOL adulte : 2,5 mg, enfant : 50 à 150μg/kg soit entre
0,1 à 0,3 mL/kg de solution 1,25mg / 2,5mL)
+/- anticholinergique (ipratropium = ATRAVENT adulte : 0,5 mg enfant
: 0,5 mg un aérosol sur deux ou 0,25mg par aérosol)
A répéter 4 fois/h la première heure puis 1/h pendant 4h puis 1
fois toutes les 4h jusqu'au 24 premières heures
- IV : corticoïdes (adulte 1mg/kg 2 à 3 fois par jour puis en
fonction de l'amélioration et relai per-os.
Action?
ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- conditionnement : assis, 02 au masque à haute concentration
puis scope puis VVP
- en nébulisation par masque nasal à 9-12L/min : β2mimétiques
(SALBUTAMOL adulte : 5 / 2,5 mg, enfant : 50 à 150μg/kg soit
entre 0,1 à 0,3 mL/kg de solution 1,25mg / 2,5mL)
+/- anticholinergique (ipratropium = ATRAVENT adulte : 0,5 mg;
enfant : 0,5 mg un aérosol sur deux)
A répéter 4 fois/h la première heure puis 1/h pendant 4h puis
1/4h jusqu'au 24 premières hueres.
- IV : corticoïdes
=> anti-inflammatoire
=> augmente le nombre de récepteurs βmimétique au niveau
des bronches.
=> vasoconstriction : diminution de la sécrétion du mucus
ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

-hydratation IV (enfant : 2,2L/m²/24h, adulte 150mL/h) et
correction des troubles ioniques (hypokaliémie due à la
corticothérapie et β2mimétiques. (ajout de 2 à 3g/L)
- bilan :
      - GDS ?
      - NFP ?
      - IONO ?
      - CRP ?
ECG ?
RP ?
ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- bilan :
      - GDS : hypoxie avec normo ou hypocapnie par
hyperventilation.
      - NFP : recherche d'une hyperéosinophilie mais
polynucléoses secondaires à la corticothérapie
      - IONO : hypokaliémie
      - CRP : syndrome inflammatoire
ECG : cœur pulmonaire aigu, diagnostic différentiel
RP : en cas de doute pour une complication : pneumothorax,
pneumomédiastin, pneumopathie infectieuse, insuffisance
cardiaque gauche
ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- traitement d'un facteur déclenchant


SURVEILLANCE :
- pour AAG : surveillance scopée
- DEP avant et après nébulisations
- EVALUATION COMPLETE A UNE HEURE : DEP, SaO2, FR,
pouls :
ASTHME : prise en charge médicale ?

- EVALUATION COMPLETE A UNE HEURE :
     Amélioration nette (DEP > 80%, sat > 94%)
     surveillance hospitalière au min plusieurs heures

     Pas d'amélioration (DEP<60%) : mesures suivantes?


      Amélioration mais incomplète (DEP entre 60 et 80 %) :
      Hospitalisation par forcement systématique (mais sure pour
toute crise sur foyer infectieux, pneumothorax, pathologie cardio-
respiratoire associée, risque de malobservance...)
ASTHME AIGU GRAVE: prise en charge médicale ?

- En l'absence d'amélioration voire aggravation :
-sulfate de magnésium : 1,2 à 2 grammes en perfusion de 20
minutes.
- association oxygène/hélium : peu disponible.
- ventoline IV au PSE 0,1 à 0,2 μg/kg/15 min, max 8mg/h
- adrénaline IV : adulte : 1mg dans 10mL, enfant 0,25 mg dans
10mL en injectant mL par mL.
ASTHME AIGU GRAVE : prise en charge médicale

L'intubation à envisager en cas d'échec du traitement médical
avec des signes de menace vitale (coma, épuisement majeur)
Induction par ketamine 3-4 mg/kg (effet bronchodilatateur) et
Celocurine 1mg/kg
Relai avec midazolam -fentanyl

Valeurs :
VT : 6 à 8 mL/kg
FR : 8-10/min
I/E : ¼ à 1/3
Fi02 : 1 puis baisser à 0,6
Pression intrathoracique 40-50 mmHg
Pas de PEEP
Puis réa
SOURCES

- folia Pharmacothérapeutica, révisions de recommandations « GINA » sur asthme, et « GOLD » sur la BPCO
http://www.cbip.be/Folia/2007/F34F01B.cfm

- revue des maladies respiratoires vol 21, N°5-C1. Novembre 2004. asthme sévère en population générale :
définitions et prévalence.. Siroux [1 et 2], I. Pin [2], C. Pison [3], F. Kauffmann [1]
[1] Épidémiologie et Biostatistique, INSERM U472-IFR69, Villejuif, France.

[2] Département de Pédiatrie, CHU Grenoble, Grenoble, France.

[3] Département de Médecine Aiguë Spécialisée, CHU Grenoble, Grenoble, France.



collège des eznseignats de pneumologie.
A.Magan, A.Taytard Asthme de l'enfant et de l'adulte
2005 révisé 2008


- collège des enseignants de pneumologie. BPCO. F.Lebargy, A;Taytard. 2005


guide de thérapeutique. Léon et Gabriel Perlumuter. 5Ème édition. 2008
E.PILLY 2006 20ème édition
- Axel Ellrodt 5ème édition crise d'asthme.214
- VIDAL.
- S;André, décompensation de BPCO, revue du praticien, 2010 N°840,

								
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