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							自殺與自傷行為

  高雄醫學大學
附設醫院精神科主治醫師
   許家璋醫師
自殺與自傷之定義
1、attempted suicide （自殺企圖）：
   “ deliberate self-injury to body
   tissue with the conscious intent to
   die ”

2、self-mutilation （自傷行為）：
  “ deliberate self-injury to body
  tissue without the conscious intent
   to die ”
自殺與自傷之定義
Suicide                Suicide             Suicide        Suicide
behavior               ideation            attempt        completion
Sex                    Unknown             More female    More male
Age                    Unknown             Younger        Older
                                                         Depression,
Psychiatric                                50% have no
            Unknown                                      Schizophrenia,
diagnosis                                  diagnosis
                                                         alcoholism
                                           Cutting,      Shooting,
                       Not
Method                                     overdose more hanging more
                       applicable
                                           common        common
The Suicide Patient,    John A Chiles, 2 nd ed. 1995
自殺的流行病學
一、人口學變項
１性別：自殺死亡者，男生為女生的３倍；
     自殺企圖者，女生為男生的４倍。
２年齡：隨著年齡的增加而自殺率增加。
３婚姻：已婚者自殺率較低；未婚、鰥寡、離
 婚者之自殺率較高。
４社經階層：非技術工人、專業人員較其他階
 層高。
自殺的流行病學
二、環境變項：
 1年代：戰爭期間自殺率較低，經濟蕭條及
     高失業率期間自殺率較高。
 2季節：春、夏兩季自殺率較高。
 3城鄉差異：城市自殺率較高，但近年來差
     異趨近。城市中又以密集、多移民、
     離婚率高之地區，其自殺率較高。
自殺的流行病學
 三、研究上的困難：
  1   case definition的不一致
  2   case identification的困難處。
  3   不易作心理病理解剖
  4   回溯性記憶所造成的偏差。
  5   容易低估
 四、統計資料：
  1 台灣地區十大死因
  2 台灣地區歷年自殺及自傷死亡率
  3 自殺死亡率之國際比較
九十年度十大死因
1.   惡性腫瘤    6. 慢性肝病及肝硬化
2.   腦血管疾病   7. 腎臟疾病
3.   心臟疾病    8. 肺炎
4.   事故傷害    9. 自殺（12.45/100,000）
5.   糖尿病     10.高血壓性疾病
自殺死亡率國際比較
1.   日本     18.8/100,000
2.   德國     14.9/100.000
3.   南韓     13.0/100,000
4.   台灣     12.4/100,000
5.   澳洲     12.0/100,000
6.   美國     11.4/100,000
7.   義大利    8.0/100,000
8.   英國     7.0/100,000
9.   中國大陸   6.7/100,000
 自殺的原因
 心理病因
一、心理病因：
   1 Sigmund Freud
  （1）人類具有生存與愛的本能，以及死亡的本能。
   2 Karen Horney
  （1）向外爆發的破壞攻擊力轉向自身而導致自殺。
   3 Karl A Menninger
  （1）創傷經驗會扭曲個人的自我成長。
  （2）上述扭曲可能形成殺人的慾望、被殺的慾望、
   死亡的慾望，而有意識或下意識地傷害自己。
 自殺的原因
 心理病因
4 自殺的象徵意義
（1）loss：失去健康、失去愛人、失去成就
（2）reunion：與死去的人重聚
（3）revenge：報復失去愛戀的對象
（4）others：attention calling、self-punishment
5 將權威處罰的父親內化成超我的主要結構，當採取自
  殺行動時，乃在於他對權威的怨恨，所要殺的對象
  為超我內化的父親。
自殺的原因
社會文化病因
二、社會文化病因
  1 Durkheim（涂爾幹 1897）：
  （1）社會團體意識會轉化成規範個人於此社會
       中恰當行為之標準，社會化可視為個人
       內化此團體意識的過程。
  （2）上述過程可能出現三類型的偏差：
        a、自我中心型自殺
        b、利他型自殺
        c、社會解組型自殺
自殺的原因
社會文化病因

2 社會發展：原始社會之自殺率常較文明社會低；
但仍須進一步了解社會文化特質與自殺的關係。

3 自殺方法、自殺時機，有時候會受到社會上另一
自殺事件的影響；自殺企圖、自殺率亦受媒體報導
之影響。
自殺的原因
精神病理學原因
三、精神病理學原因
 1 重度憂鬱症
  自殺者中45~70%是憂鬱個案；重鬱者中有15%自殺身亡
 2 酒精濫用
  特別是老的男性、長期病史、有憂鬱疾患、曾有自殺
  企圖者、喝酒導致身體疾患、婚姻或工作問題。
 3 藥物依賴
自殺的原因
精神病理學原因
 4 人格違常
 （1）自殺身亡者有三分之一有人格違常
 （2）年輕、來自破碎家庭、 居住在常見暴力或物
    質濫用之次文化地區。
 5 精神分裂病
 （1）只佔自殺者的3%；50%分裂病患者終其一生曾
    自殺。
 （2）年輕、男性、病程早期復發時合併憂鬱症狀
 6 其他
    慢性身體病痛者、癲癇、MS、HIV
自殺的原因
生物病因
四、生物病因
1 基因病因
（1）家族研究顯示自殺身亡者之一等親其自殺危險率是常
   人的4倍。
（2）雙胞胎研究亦顯示同卵雙胞胎之共病率較異卵高。
2 神經化學物質
（1）研究發現自殺死亡之憂鬱症患者，其CSF所含之5-
   HIAA濃度較低，據此推論可能導因於Serotonin。
自殺行為之歷程
慢性歷程
一、慢性歷程
1 身心方面的不良影響
  （1）身體疾病或精神疾病
  （2）心理需求不被滿足而感受壓力

2 自我成長的不良狀況
  （1）對自殺或死亡概念有不良的認知成長
  （2）環境適應能力、解決問題能力的不足
  （3）情緒處理上的不夠成熟
  （4）不成熟的人格特質，自我分化不健全
自殺行為之歷程
慢性歷程
3 各類生活事件之壓力經驗
（1）造成實質的失落：如父母離異、親人過世。
（2）造成象徵性的失落：如自尊或情感受創。
4 各類的環境因素
（1）家庭：家庭內組成、互動，家庭社經地位。
（2）學校：成就表現、人際關係、適應問題。
（3）朋友：特別是與有意義他人之間的關係。
（4）社會環境：政治、治安及經濟穩定，影響個體想法。
自殺行為之歷程
急性歷程

二、急性歷程
1 當個體面臨生活上的變化
  （1）使個體感受到壓力與情緒的波動的歷程
  （2）使個體感到無法解決困境的歷程
        自殺行為之模式
                                                            Depression
                                                            Total life problems
                                       AMPLIFERS                                  SUICIDE
                                                            Hopelessness
                                       School problems      Resent psychiatric    RISK
                                       Assaultive acts      symptoms
                                       Access to weapons    DIRECTION TO
threat                                                      SELF
challenge
insult            Aggressive impulse                           Probability of
loss of contral                                                action
                                        ATTENUATORS
                                        Timidy               DIRECTION TO
                                        Being appeased       OTHERS
                                        Close family ties    Impulsivity
                                                             Car violence         VIOLENCE
                                                             Menstrual problems   RISK
                                                             Rescent stress
自殺行為之模式

 Conflicts aroused by          Chemical inhibition
 Interpersonal envuornment


          IMPULSE            CONTRAL

 Organic or neurological     Intrapsychic fragility
 impairment
自殺的評估
一、一般原則
  1 直接探詢病人的自殺意向

二、危險因素的評估
  1 與自殺有關之危險因素
  2 高危險因素與低危險因素
自殺的危險因素
  1   年齡（45歲以上）
  2   酒精依賴
  3   暴怒、暴力
  4   先前自殺行為
  5   男性
  6   無意願接受幫忙
  7   較長病程的憂鬱發作
  8   先前曾住精神科治療
  9 近來有失落或分手經驗
自殺的危險因素: The SAD PERSONS Scale
      1   Sex
      2   Age
      3   Depression
      4   Previous attempts
      5   Ethanol abuse
      6   Rational thinking loss
      7   Social supports lacking
      8   Organized plan
      9   No spouse
     10 Sickness
                        Patterson et al 1983
自殺的危險因素: The NO HOPE Scale

 1   NO framework for meaning
 2   Overt change in clinical condition
 3   Hostile interpersonal environment
 4   Out of hospital recently
 5   Predisposing personality factors
 6   Excuses for dying are present and
     strongly believed
                               Shawn CS 1988
自殺的評估
 三、病史評估
  1   主要問題及對問體之反應
  2    Losses
  3   人際衝突
  4   社交孤立
  5   身體疾患
  6   人格特質及適應模式
 四、精神狀態檢查
探索自殺意念
1 Setting the appropriate stage
  (1) create a safe atmosphere
  (2) to be a compassionate listener
  (3) three primary gates to sharing
      * psychotic process
      * depression and hopelessness
      * a sense of crisis,anger or
        confusion
探索自殺意念
2 Asking the specific questions
 (1) use specific words to ask about
     lethality
 (2) manage resistance to discussing
     suicidal ideation
 (3) interviewers’ countertransference

 (4) validity of patients’ answers
   探索自殺意念

3 Exploration of the extent of the lethality
  (1) frequency of suicidal ideation
  (2) duration of suicidal ideation
  (3) concreteness of the suicidal plan
  (4) extent of action taken
自傷的流行病學
一、人口學變項
1 年齡：多發生在年輕人，中年以後少有自
     傷。12歲以下則相當少見。
2 性別：女生較多，為男生的3倍。
3 婚姻狀況：以離婚者、單身、早婚女性較多
4 社經階層：越低階層者，自傷行為越多
二、環境變項
1 常見於高失業、人口密集、病態社區。
自傷行為之過程
一、誘發事件（the precipitating events）
二、不悅之情緒（escalation of the dysphoria）
三、企圖傷害自己（attempts to forestall the
  self-mutilation）
四、自傷（self-mutilation）
五、後果（the aftermath）

                Leibenluft et al. 1987
自傷之原因
一、誘發因素（precipitating factors）
   1 人際關係
   2 其他事件
二、潛在因素（predisposing factor）
   1   與伴侶之關係
   2   失業
   3   身體健康不佳
   4   早年失怙、兒童虐待或忽視
自傷之原因
三、疾病與自傷行為
  1   智能障礙（mental retardation）
  2   精神病病患（psychotic pations）
  3   人格違常（personality disorder）
  4   酒精依賴（alcohol dependance）
  5   憂鬱症狀（depressive symptiom）
  6   監獄罪犯 （criminal）
 自傷之動機
一、有自殺意念
二、藉由自傷來暫時逃避問題
三、藉由自傷來影響他人
四、藉由自傷來發出求救訊息
  自傷之預後
一、高度自殺意圖之自傷行為
  1   有計畫的自傷行為
  2   自傷時避免被發現
  3   沒有嘗試求救
  4   採取高危險方法
  5   立遺囑、留遺言
  自傷之預後
二、再度自傷之危險因素
  1   以前有自傷行為
  2   以前接受過精神科治療
  3   反社會人格
  4   酒精或藥物濫用
  5   犯罪記錄
  6   低社經階層
  7   失業