Hemorragia Intraventricular no Rec�m - Nascido � termo - PowerPoint

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Hemorragia Intraventricular no Rec�m - Nascido � termo - PowerPoint Powered By Docstoc
					Hemorragia Intraventricular no
  Recém - Nascido à termo
                                           Clicar aqui!




           Paulo Roberto Margotto
          www.paulomargotto.com.br
            pmargotto@gmail.com
        Prof. Do Curso de Medicina da
       Escola Superior de Ciências da
     Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino-
     Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Hemorragia Intraventricular no
  Recém - Nascido a termo
Constitui grande problema:
  -ocorre em RN a termos saudáveis
  -por volta da primeira-segunda semana
 de vida
       Hemorragia Intraventricular (HIV) no
           Recém - Nascido à termo
   •   HIV - mais frequente no RN pré-termo
       • Sangue origina da matriz germinativa subependimária
       • Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral
   • HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma
       • Evento raro
       • Grande proporção de casos: sem fatores patogênicos




Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br
     T
               Hemorragia Intraventricular no
               Recém - Nascido à termo
         PC




   • Origem do Sangramento
         • Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN)
            (a HIV - secundária a proximidade de canais
           venosos com a parede ventricular)
         • Matriz germinativa residual
         • (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo
           caudado e o tálamo anterior)
         • Plexo Coróide
                                            Roland e cl (1990);
Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br     Bergman e cl (1995)
                   Hemorragia Intraventricular no
                     Recém - Nascido à termo
•   Causa do Sangramento:
     •   Trombose de Seios Venosos Cerebrais: 31% RN (Wu, 2003)

     •   Distúrbios protrombóticos: 20% dos casos

         -Predisposição protrombínica genética: homozigose da MTHER
                                                homozigose para gene 4G/4G
                                                     (gene PAI-1)
                                                 mutação no exon3 (serina por prolina-posição 191) Doppler de alta resolução
                                                 Mutação do gene G20210A:guanina pela adenina (protrombina)


                            Hiperhomocisteinemia / modulação do plasminogênio/antitrombina III instável



                                       Injúria oxidativa ao endotélio seios venosos / trombose



                          Heineking, 2003;Wu,2003;Grow, 2002;Baud,2001;Klein, 2004

Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br                                                          Wu,2003;
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            Recém - Nascido à termo
• Classificação (Wu, 2003)
                2397 RN: 38,3 sem; peso médio 3Kg
                         HIV: 29 RN (1,2%)
   • Leve: sangue no corno occipital (55,2% - 16 RN)
   • Moderada: sangue ao longo dos VL (17,2% - 5RN)
   • Severa: sangue no 3º/4º ventriculos (27,5% - 8RN)

(RM , TC, US Doppler de 8,8MHz realizados em 22 RN)

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          Hemorragia Intraventricular no
            Recém - Nascido à termo
• Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT)
   • LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l
   • Não uso de vit K ao nascer
   • Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC)
   • 2 X no sexo masculino
   • Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% - HIV


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                Recém - Nascido à termo
• Clinica (Wu, 2003)
                           2397 RN: 38,3 sem; peso médio 3Kg
                                  HIV: 29 RN (1,2%)
    • Média da apresentação: 36 h (até 13 dias)
    • Clínica: Convulsões (44,8%):78% com trombose seio venoso
                Instabilidade de Temp (10%)
                Apnéia (7%)
               Irritabilidade
               Diminuição da sucção, da atividade
               Tremores




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• Origem do sangramento (Wu, 2003)

   •   Plexo coróide: 34,5%
   •   Tálamo: 24,1% - risco para HIV severa
   •   Parenquimatosa periventricular: 13,8%
   •   Núcleo Caudado: 10,3%
   •   M.Germinativa: 6,9%
   •   Sem fonte: 10,3%
   • Coexistência com hemorragia parenquimatosa:11 RN (38%)
      • 6 RN (20,7%) – Hem subcortical
      • 4 RN (13,8%) – Hem lobar

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PROPEDÊUTICA : ultrassonografia

-ressonância magnética
-Doppler cerebral de alta resolução
-venografia cerebral por ressonância magnética (gold standard)
-angiografia cerebral
-investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: tempo de tromboplastina
   parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina,
   atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e
   fator Von Willebrand
-níveis de plasminogênio
-homocisteína
-anticorpos maternos anti-fosfolipídicos
-análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a
   análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato
   redutase
            Hemorragia Intraventricular no
              Recém - Nascido à termo




RN com HIV e hemorragia talâmica unilateral: pensar em trombose cerebral sinovenosa

                                                    Venografia por RM
                                                                  Kersbergen, 2009;2011
            Hemorragia Intraventricular no
              Recém - Nascido à termo
• Prognóstico:
   • Na ausência de fatores predisponentes : favorável
   • Hemorragia Talâmica: 55,5% - Paralisia cerebral 18 meses (Roland e cl)
   • Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN: ondas espiculadas
     continuadas no sono (Monteiro e cl, 2001)
   • Convulsões e infarto venoso
   • Severidade da injúria parenquimatosa: infarto venoso




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            Hemorragia Intraventricular no
              Recém - Nascido à termo
   • Casos Clínicos:– 1º Caso
       • RN – 40 sem – parto normal (1/2 periodo explusivo), Apgar 6 e 8 )
       •   1h de vida – Aojamento Conjunto
       •   20 h de vida – cianose, palidez,tremores
       •   38 h de vida – convulsões, hipertonia de membros
       •   US – HIV III (6º dia de vida)




Margotto, PR - www.medico.org.br (neonatologia)
        Hemorragia Intraventricular no
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• Casos Clínicos:– 1º Caso
     Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4 dias/ 5 meses
                    HIV-III
          Hemorragia Intraventricular no
            Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos:– 2º Caso
   • RN – 38, 5 sem – 3150g - Apgar 9/9 , cesariana, alta com 4 dias
   • 18 dias de vida: vômitos, fraqueza, não sugando, hipertonia,
     opistótono, estrabismo divergente, pele marmórea, fontanela
     abaulada, desidratação . Feito Midazolam*
   • PL – LCR hemorrágica
   • TC e US – HIV grave – hidrocéfalo pós – hemorrágico – DVP



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                  Resultados




Midazolam Intramuscular versos Diazepam Endovenoso
No controle das crises convulsivas agudas
: Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular midazolam vs intravenous
 diazepam for acute seizures.
Indian J Pediatr. 2005 Aug;72(8):667-70.
                  Hemorragia Intraventricular no
                    Recém - Nascido à termo
    • Casos Clínicos:– 2º Caso
        • Fotos

2 dias após




8dias após
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                      Recém - Nascido à termo

                 •Casos Clínicos:– 2º Caso



 2sem após




2d após DVP



Margotto, PR )
              Hemorragia Intraventricular no
                 Recém - Nascido à termo

Casos Clínicos:– 3o caso

-37 semanas, 2600g ao nascer, cesariana (cesariana anterior), Apgar de 9/10,
 AIG, pré-natal sem intercorrências.
-Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez perioral.
-Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. TC de crânio revelou
 maciça hemorragia intraventricular.
-Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital de Base de Brasília,
(onde foi submetida a uma derivação ventricular externa de urgência ) ventrículo-
peritoneal.


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                      Recém - Nascido à termo
          •Casos Clínicos:– 3º Caso




                    24 HORAS DE VIDA

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                   Hemorragia Intraventricular no
                   Recém - Nascido à termo




          Drenagem ventricular externa


•Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso
           Hemorragia Intraventricular no
             Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos:– 4º Caso
   • RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2
     dias
   • 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade
   • LCR:hemorrágico
   • US 1º: HIV moderada + talâmica Esq
   • US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico
     talâmico Esq


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           Hemorragia Intraventricular no
             Recém - Nascido à termo



                      2 dias após




Margotto, PR )
               Hemorragia Intraventricular no
                 Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos:– 4º Caso-Ex. Laboratoriais
               •Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden,
               Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS
               •Anticoagulante lúpico: positivo
               •Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL)
               •Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL)
                      (aumentados também na mãe)
               •Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH
               progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina,
               fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase,
               Galactose e cromatografia de amino-acidos)
               • Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos
               genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR :
Margotto, PR   resultados normais
               Hemorragia Intraventricular no
                 Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos:– 4º Caso-Ex. Laboratoriais
               •Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden,
               Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS
               •Anticoagulante lúpico: positivo
               •Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL)
               •Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL)
                      (aumentados também na mãe)
               •Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH
               progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina,
               fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase,
               Galactose e cromatografia de amino-acidos)
               • Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos
               genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR :
Margotto, PR   resultados normais
      Hemorragia Intraventricular no
      Recém - Nascido à termo



                 14 dias após




               22 dias após



•Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso
          Hemorragia Intraventricular no
          Recém - Nascido à termo

  Casos Clínicos: 5º Caso(2011)
• RN com 5 dias de vida, chega ao PS com cianose
  labial, apneía e convulsão
• A termo, 38 sem,Apgar 8/9, parto normal, G3P3A0
      Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III

                                HIV-III




                  Margotto PR             18/2/2011
Exame Normal                                                       Exame Normal




                                                      23/2/2011




                                                      Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2011
                                                      www.paulomargotto.com.br
                                                 Neurossonografia: NORMAL




            Margotto PR    10/3/2011




                                                           5/4/2011




  Clicar aqui!            NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto
                          (consulte hemorragias intracranianas)
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            Hemorragia Intraventricular no
            Recém - Nascido à termo
RESULTADO DOS EXAMES

      Fator VIII de coagulação: 58,40%
       (VR:50-150%)
      Fibrinogênio: 363mg/dL (VR:180-
       400mg/dL)
      Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%)
      Proteina C: 117% (VR: 70-130%)
      Proteína S: 104% (VR: 65-150%)
      TAP: 14,7segundos (INR:1,17);
       referência: 13 segundos
      TTPA: 30 segundos;referência: 34
       segundos
               Hemorragia Intraventricular no
               Recém - Nascido à termo
RESULTADO DOS EXAMES




  Homocisteína: 6.4 micromol/L
  (VR:4-15micromol/L)
  Gene de Metilenotetrahidrofolato
   redutase: Heterozigoto
  Fator V Leiden: negativo
  Anticorpos antifosfolípedes
      -anticardiolipina e antIcoagulante
   lúpico: NÃO REALIZADOS
                Hemorragia Intraventricular no
                  Recém - Nascido à termo

                  Anticorpos anti-fosfolípides
    -AC Anticoagulante lúpico (AL)
    -Ac Anticardiolipina (AAC)
    (podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença
      autoimune)
       -risco de trombose venosa e arterial
          (50% no SNC: 5X em relação AL)
        -deVeber(1998): crianças com tromboembolismo
       cerebral:33% com ACC.

Margotto, PR           Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003
           Hemorragia Intraventricular no
           Recém - Nascido à termo

         AC-antifosfolípides-passagem
                           transplacentária
-Trombose é rara
(exceto trombose renal espontânea)
-trombose sempre associada a catéteres
  (fator trombofílico)
-é necessário estudo multicêntrico para a
                                  AC
  definição destes um Recém-Nascido a Termo com
    Hemoragia Intraventricular em
     Anticorpos Antifosfolípides
      Autor (s): Paulo R. Margotto
     Autor: Paulo R. Margotto




Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br   Ravelli1997
         Hemorragia Intraventricular no
           Recém - Nascido à termo
                             Conclusões
RN a termo sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico
  de HIV pelo US/TC, realizar:
-Ressonância magnética
-Doppler de alta resolução (7,5Mhz)
-Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos:
 -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina,
  fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da
  proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand
 -níveis de plasminogênio
 -homocisteína
 -anticorpos maternos anti-fosfolípedes
 -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a -
  análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato
  redutase e antitrombina III
Margotto, PR – www.paulomargotto.com.br
Hemorragia Intraventricular no
  Recém - Nascido à termo




  Margotto, PR - www.medico.org.br (neonatologia)

				
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