Poremecaji glasa u djece

							            Poremećaji glasa u djece (I dio)




Prof. dr. sc. N. Bolfan-Stošić, 2010.
Radni materijal: Poremećaji glasa I i II
O Upitniku identiteta glasa u djece



   Emocije mijenjaju intenzitet i jačinu glasa u stresnim situacijama kao što su nesređeni
    odnosi u obitelji, školi ili u nekom drugom okruženju važnom za dijete.
   Glas je odraz ljudskog emocionalnog stanja kako u svakoj dobi tako i u osjetljivom
    razdoblju života: djetinjstvu.
   Odgovori na pitanja u Upitniku pokazuju svjesnost djeteta o vlastitom glasu i osjećaju
    uzbuđenja kada dijete teži zlouporabi glasa.
   Najčešće zlouporabe glasa su: vikanje, neumjereno plakanje, govorenje ili pjevanje;
    preglasan, prespor ili prebrz govor, govor na ostacima daha i sl. Takvi oblici glasovnog
    ponašanja najčešće se dešavaju kod kuće, u školi i na igralištu i kao takvi mogu utjecati
    na karakteristike glasa djece.
   Bodovanje: Žensko dijete –1; muško –2.Netočno –1; točno –2.
   Instrument je učinjen služeći se etiološkim, fiziološkim i opažajno -audiološkim
    aspektima glasa. Razlog takvog grupiranja pitanja jesu poremećaji glasa kod djece koji
    većinom spadaju u kategorije zlouporabe glasa i emocionalnog stresa, često
    određenima djetetovom okolinom. U većini slučajeva emocionalni faktor igra važnu
    ulogu u etiologiji poremećaja glasa kod djece.
                         DIO UPITNIKA KOJI SE ODNOSI NA PREPOZNAVANJE GLASA (osvještavanje)
                                            ESF WORKSHOP – LONDON, MAY, 2002.
   PROJEKT “VOCAL IDENTITY IN CHILDREN” psihološko-edukacijske radne grupe: Graham Welch, London, voditelj projekta, Anneli
                     Yliherva, Oulu, Finska, Natalija Bolfan-Stošić voditeljica projekta za Hrvatsku, Zagreb.
                                               UPITNIK VOKALNOG IDENTITETA
                                              VOCAL IDENTITY QUESTIONNAIRE
                                                (BOLFAN – STOSIC, N., 2002.)




                                                                 Kysymysryhmä - "EPÄMIELLYTTÄVÄN" JA "MIELLYTTÄVÄN"
RAZLIKOVANJE LOŠEG I DOBROG GLASA uz pomoć crteža                      ÄÄNEN ERON TUNNISTAMINEN kuvia käyttäen
                                                                 OHJEET: Laulan ja sitten näytän joitakin kuvia. Kuuntele
                                                                       tarkkaan!
                                                                 (Ääniopettaja laulaa vokaalin "a" "miellyttävästi" ja sitten
                                                                       osoittaa VALKOISTA KUKKAA ;
UPUTE: Ispitivač pokazuje crteže. Traži od djeteta da sluša      ääniopettaja laulaa vokaalin "a" "epämiellyttävästi" ja sitten
      pažljivo!                                                        osoittaa MUSTAA KUKKAA).
(a)   Ispitivač fonira ugodnim glasom vokal ¨a¨ i pokazuje na    1. OikeinVäärin Nyt kuuntele, miten laulan ja näytä oikeaa
      BIJELI CVIJET                                                    kuvaa!
(b)   Ispitivač fonira namjerno promuklim glasom vokal ¨a¨ i
      pokazuje na CRNI CVIJET).
                  Točno Netočno                                   
1.    Slušaj kako pjevam, a zatim pokaži prstom crtež koji                                   UPUTE:
      odgovara mojem glasu!




          
                                                                 Group of questions - IDENTIFICATION OF DIFFERENCES
                                                                       BETWEEN “BAD” OR “NICE” voice using pictures
                                                                 INSTRUCTIONS: I will sing and then point on some pictures.
                                                                 Listen carefully! (Voice teacher sings vowel “a” nicely, and then
                                                                       points on the WHITE FLOWER; voice teacher sings
                                                                       vowel “a” badly and then points on the BLACK FLOWER).
                                                                                            Correct False
                                                                 1. Now listen how I sing and show me the right picture!
                                                                  
Dječji larinks (nerazvijeni larinks)


    Promjene u ljudskom glasu pojavljuju se između infantilne dobi i
     starosti te reflektiraju mnoštvo bioloških promjena koje utječu na
     veličinu, oblik, i fizičke proporcije larinksa.
    Manji je od larinksa odraslih. Razlikuje se u poziciji u farinksu,
     veličini i obliku i strukturalnoj maturaciji tkiva.
    Kraće glasnice u infantilne djece proizvode više osnovne tonove (3-5
     mm).
Mladenački larinks


   Za vrijeme djetinjstva larinks je      U vrijeme mladenaštva, larinks
    smješten u nižoj poziciji u             se mijenja u zreli organ.
    farinksu. Oko devete godine,           Karakterističan je ubrzan rast
    oblik dječjeg vokalnog trakta je        larinksa što uzrokuje kraće
    kompatibilan s odraslim ali i           vokalne promjene znane kao
    dalje manji jer rast larinksa i         mutacija glasa ili pubertetske
    farinksa je u korelaciji s rastom       promjene glasa. Te promjene
    tjelesne visine.                        koje uključuju i spolne
                                            promjene i razvoj završavaju
                                            zajedno s tjelesnim razvojem:
                                            za djevojke od 10. do 18.
                                            godine, a za mladiće od 12. do
                                            20. godine.
Poremećaji glasa u djece

    Problemi glasa u djece i u odraslih pojavljuju se u relaciji s pogrešnom upotrebom normalnih
     vokalnih mehanizama koji mogu biti posljedica bolesti respiratornih, laringealnih i rezonantnih
     struktura.
    Klasična podjela oštećenja glasa je na organska i funkcionalna oštećenja glasa. organsko - ukoliko
     je uzrok anatomske prirode, neka fiziološka bolest ili oštećenje strukture larinksa
    funkcionalna oštećenja - oboljenja glasa koja u osnovi imaju poremećenu funkciju fonacije
     uzrokovanu pogrešnom i neadekvatnom upotrebom fonacijskog aparata. Prvi znak poremećene
     fonacije je disfonija a najčešći oblik disfonije je promuklost.
Prema Wilson (1979), uzroci poremećaja glasa u djece se mogu podijeliti u četiri kategorije:
1) organski uzroci,
2) organske promjene kao rezultat zloupotrebe glasa,
3) funkcionalni uzroci,
4) faktori koji doprinose nastajanju oštećenja glasa.
Promuklost u djece

   rezultat već postojećih malformacija larinksa (npr. čvorića) ili neadekvatne
    upotrebe fonacijskih mehanizama.
   ČVORIĆI na glasnicama - mala bjeličasta zadebljanja, izrasline smještene na
    slobodnom rubu glasnica, obostrana ili jednostrana, simetrično postavljeni na
    glasnicama, pojavljuju se najčešće na središnjem dijelu glasnica kao mjestu
    najjačeg trenja. Mekani ne predstavljaju veliki problem okluziji glotisa dok
    tvrdi onemogućuju dobru okluziju).
   neadekvatna upotreba fonacijskih mehanizama, zlouporaba glasa može
    dovesti do različitih oblika disfonija a to do hiperkinetičkog sindroma
    fonacije koji ne mora rezultirati malformacijama glasnica (funkcionalne
    disfonije nastale na psihosomatskoj osnovi - fononeuroze - stresovi,
    konfliktne situacije, neuroze straha i sl. koje pak mogu dovesti do fonoponoze
    koja nastaje uslijed neadekvatne upotrebe fonacijskog aparata.
   hiperkinetička disfonija u djetinjstvu i pojava čvorića su razni stupnjevi neadekvatne upotrebe
    fonacijskog mehanizma. Indirektnom laringoskopijom, ukoliko je nije moguće izvesti kod djece
    onda direktnom, fonijatar dobija uvid u stanje glasnica. Brodnitz (prema Wilson, 1979) je opisao
    pojavu čvorića u djece i smatra da je potpuna, čista snaga glavni element mnogih poremećaja glasa.
"Djeca koja koriste i često zloupotrebljavaju svoje glasove, pretjerano
opterećuju svoje glasnice vikanjem sve dok se ne pojave čvorići".
   Hipokinetička disfonija se rjeđe pojavljuje u dječjoj dobi. Karakterističnija je za starije osobe kod
    kojih se može pojaviti kao rezultat dugotrajne hiperkinetičke disfonije. Hipokinetičku disfoniju
    karakterizira hipotonija fonacijskih mišića te je obično uzrokovana općom slabosti organizma.
   Zlouporaba glasa je po mnogim autorima glavni uzrok dječjih promuklosti. Mnoge loše glasovne
    navike imaju korijene u infantilnoj dobi i nastavljaju se kroz djetinjstvo u odraslu dob.
   navike "vrištanja" i preglasnog govora za vrijeme igara često su uzrok kronične promuklosti koja je
    rezultat poremećene mišićne koordinacije neophodne za fonaciju. Bohme smatra da su 30-40% svih
    promuklosti u dječjoj dobi posljedica hiperkinetičke disfonije.
   Disfonija je kraće rečeno svako odstupanje od normalne visine i intenziteta glasa praćeno
    poremećenom akustičkom slikom glasa. Sonornost i voluminoznost nisu karakteristike disfoničnih
    glasova u kojima prevladava šumna komponenta.
Glas i drugi sindromi

DIZARTRIJA je organsko oštećenje glasa koje uključuje probleme glasa i govora koji su rezultat različitih neuroloških
    poremećaja:
   neodgovarajuća visina glasa,
   promjene u visini glasa,
   poremećaj intenziteta glasa,
   poremećaj kvalitete glasa i rezonancije: promuklost, napeta, stegnuta kvaliteta glasa, intenzitet je reduciran i visina
    glasa je abnormalno niska. Poremećaj rezonancije kao što je hipernazalnost je često dio glasovnih, dizartričnih
    simptoma koji su u relaciji s pogrešnim velofaringealnim zatvorom. Kako je poremećena motorička kontrola tijela
    nužno je poremećena i kontrola disanja.
   nesposobnost kontrolirane respiracije (prouzrokuje probleme vokalne prozodije i glasnoće).


RASCJEP NEPCA - RHINOLALIA (OTVORENA NAZALNOST)
  redovito prisutna nakon kasnije izvedene palatoplastike, sav govor ima jači ili slabiji nazalni prizvuk. Mobilizacija i
   učenje upotrebe veluma u govoru smanjuje nazalni prizvu,
  poremećaj rezonancije kao posljedica poremećene ravnoteže šupljina.

Sacco, (1989) je u svojem istraživanju dobio rezultate da djeca koja MUCAJU za razliku od nemucavaca značajno više
variraju u sposobnosti postizanja stabilnog F0 za vrijeme ponavljanja nekog zadanog govornog uzorka:

    Devijacije kvalitete glasa, kao što su hrapav i šaptav glas, kao i rezonantne devijacije u formi nazalnosti su
     karakteristika djece s Downovim sindromom: hrapavost, hipernazalnost, slab, nizak glas, kratko tvrdo nepce, kratka
     fonacija s kratkim izdisajem. Istraživači:slaba mišićnua snaga i tzv. pulsirajući glas. Ispod prsnog registra je
     pulsirajući glas ili "pulsated voice" (vocal fry), gdje je broj glotalnih udaraca tako nizak u sekundi da se čuju
     odvojeno umjesto da pulsiraju zajedno kao visina.
Poremećaji glasa u slušno oštećenih osoba


   Proizvede različite vrste devijantne intonacije.
   Pretpostavlja se da vrsta oštećenja sluha može biti uzrokom
    nazalizacije: u blagim slučajevima uzrokuje samo oštećenje izgovora
    (konduktivna nagluhost - hiponazalnost) dok perceptivno oštećenje
    sluha ugrožava sav govor (hipernazalnost).
   Karakteristike glasa: neprimjerena visina glasa zbog prenapetih ili
    premlohavih glasnica utječe na intonaciju što može rezultirati
    monotonim glasom (bez naglaska, bez potrebnih promjena u glasu
    koje ga čine bogatijim).
   Istraživači smatraju da gluhe osobe imaju ponešto viši F0 ili da
    govore u višem registru ili rasponu glasa - "light voice" - svijetli ton.
Poremećaji glasa u djece (II dio)


Prof. dr. sc. Natalija Bolfan-Stošić, 2010.

Radni materijal: Poremećaji glasa I i II
Terapija poremećaja glasa u djece

     određivanje o kojoj se vrsti zloupotrebe glasa ili opterećenja radi,
     oblikovati program za reduciranje zloupotreba glasa koji sadržava TRAŽENJE NAJOPTIMALNIJEG
      GLASA KOJEG DIJETE MOŽE PROIZVESTI.
     simptomatična terapija glasa pomaže pacijentu kako da optimalno koristi respiraciju, fonaciju i
      rezonanciju.
     identificira o kojoj se vrsti zlouporabe glasa radi npr. kontinuirano snažno čišćenje grla
     izvedba zadataka bez fonacije, variranje glasovnih izvedbi do oprimalne fonacije, respiracije i rezonancije.
      Ponekad smanjivanje glasovnih napora rezultira slabim glasom; npr. dijete s čvorićima na glasnicama koje
      se počinje glasati s minimalnim nedovoljnim učinkom može zvučati viđe disfonično nego prije. Vremenom
      će se glas poboljšati. Ove tehnike rada u terapiji glasa nazivaju se olakšavajućim "pristupima".
     vježbe relaksacije organizma kod hiperkinetičkih formi,
     kod pacijenta s funkcionalnom disfonijom s tvrdom atakom izravno se ne mijenjaju simptomi jer bi mogli
      dobiti neželjene rezultate već se smanjuje glasnoća i usporava govorna brzina što ublažava glotalni
      udarac.
Boone - program terapije glasovne hiperfunkcije:
1. identifikacija zlouporabe glasa
2. reduciranje zlouporabe glasa
3. traženje optimalnog glasa koristeći olakšavajuće tehnike
4. usvajanje tih tehnika u praksi
Zlouporabe glasa

   rezultiraju hrapavom ili promuklom kvalitetom glasa
   vikanje
   glasno govorenje
   vriskanje
   neumjereni plač
   neumjereno kašljanje
   često čišćenje grla
   tvrda ataka
   napeta vokalizacija
   neumjereno pričanje
   Wilson (1979) opisuje glasovnu terapiju za laringealnu
    disfunkciju i naglašava važnost vlastitog, dječjeg praćenja
    pojavnosti određenih zlouporaba glasa kroz različite
    grafikone.
   organska oštećenja glasa često zahtijevaju medicinsko-
    kirurški tretman i glasovnu terapiju dok većina disfonija i
    druge patološke promjene u larinksu koje su uzrokovane
    glasovnom hiperkinezijom zahtijevaju smanjenje napetosti
    glasovnog aparata.
Wilsonova terapija poremećaja glasa u djece

1. OPUŠTANJE:
-   smanjivanje suvišne napetosti i foniranje s optimalnom upotrebom mišićne
    energije: dijete leži na leđima,koncentrira se na opuštanje pojedinih dijelova
    tijela do cijelog tijela. Nakon opuštanja u sjedećem položaju pokreće glavu u
    svim pravcima.
- opuštanje grla - relaksacija glasovnog aparata - dijete spušta bradu na grudi i
    lagano otvara usta te čini pokrete zijevanja uz osjećaj otvorenog grla (laka
    masaža lica i vrata).
-   opuštanje donje vilice i jezika - bez otpora donje vilice, pacijent uzima bradu
    između palca i kažiprsta i povlači je gore-dole, prvo polagano pa brže.
2. PRAVILAN POLOŽAJ TIJELA: uspravan, omogućuje pravilnu kontrolu
    disanja i glasanja i najpravilnije kretnje dijafragme i ostale respiratorne
    muskulature.
3. VJEŽBE DISANJA
-    uzimanje zraka i glasno brojanje do 5, zatim sve duže; izdržavanja vokala "a" nakon
     uzimanja optimalne količine zraka 5 sec te dulje do 15 sec.
-    najpravilnije disanje pri fonaciji je kostoabdominalno: pacijent leži opušteno na leđima,
     jednu ruku drži na grudnom košu, a drugu na trbuhu ili obje na trbuhu ispod rebara. Na
     ovaj način će osjetiti kretanje donjeg dijela grudnog koša i gornjeg dijela trbuha. Treba
     udisati i izdisati kroz nos te će se kosto-abdominalni pojas postepeno dizati i spuštati.
     Vježba se ponavlja ali sa udisajem kroz usta a izdisajem kroz nos; time se postiže brže
     podizanje i spuštanje. Poslije kratkog vremena treba uključiti u vježbe i fonaciju da
     pacijent osjeti izvjesnu mišićnu potporu na razini trbušnog zida i pritisak zraka.
4. VJEŽBE FONACIJE - vježbe za uspostavljanjem osnovnih elemenata glasa: visine ,
     jačine i boje glasa. Vježba se kontrola pokreta dišnih i artikulacijskih organa (vježbe
     frikcije).
5. PACIJENTOV NAJBOLJI GLAS dobiven mijenjanjem visine i intenziteta u
   glasu postigavši optimalnu boju. Glas se snima radi kasnije kontrole.
Modifikacije visine, glasnoće i brzine

6. USPOSTAVLJANJE PRAVILNE VISINE GLASA
- povisivanje ili snižavanje intonacije koja utječe i na intenzitet i na boju glasa.
- traži se optimalna visina glasa na kojoj se ton emitira bez napora
-      diskriminacija 3 razine visine glasa ka poželjnoj
-      terapeut treba prvo osvjestiti dijete o različitim razinama visine glasa uz pomoć crteža različitih veličina brda koje
       predstavljaju visoku, srednju i nisku razinu. Terapeut demonstrira te tri razine riječima, frazama, rečenicama s
       naglaskom na diskriminaciji poželjne visine glasa.
-      terapeut s djetetom prolazi 10 situacija kojih ono učeći postaje svijesno. Polazi od toga da se djetetu objasni pravilo
       o poželjnoj visini glasa (prvi korak). Zatim dijete uči prepoznati nepoželjnu i poželjnu visinu glasa (koraci 2 i 3) do
       prepoznavanja njegovog i tuđeg poželjnog i nepoželjnog glasa u različitim situacijama i na kraju slijedi proces
       navikavanja na poželjnu visinu, posljednji deseti korak. Identični su koraci i kod slijedećih točaka u terapiji.
7. USPOSTAVLJANJE OPTIMALNE JAČINE GLASA
-      u skladu s odgovarajućom visinom i respiracijom
-      većina djece s laringealnom disfunkcijom govore preglasno
-      vježbe trebaju biti u skladu s koordinacijom balansa mišićnog tonusa
-      eliminirati glasan govor kod djece s čvorićima
-      4 razine intenziteta: vrlo veliki govorni intenzitet poput krika (deranja), glasan govor, poželjna glasnoća i slab
       intenzitet ka "mekanom" glasu pomoću slikovitog prikaza različite veličine i razvučenosti usta.
-      određeni govorni intenzitet terapeuta može izazvati isti takav odgovor kod djeteta, dakle povećati ili smanjiti
       djetetov intenzitet. Black je još davne 1961. godine pronašao vezu slabog intenziteta sa sporijim čitanjem.
8. NA ISTI SE NAČIN MODIFICIRA I BRZINA GOVORA kroz 10 koraka u terapiji. Traži se od djeteta da ispriča
       priču u skladu sa slikama djevojčice i psa koji hodaju normalno, sporo i prebrzo. Hanley i Thurman (1970) su
       predložili upotrebu simbola: kratka crta brži govor ispred rečenice ili fraze u tekstu, duga crta - sporiji govor.
9. USPOSTAVLJANJE OPTIMALNE BOJE GLASA ILI PRODUKCIJA ČISTOG GLASA
    eliminacija zlouporabe glasa,
    učenje adekvatne visine i glasnoće,
    uspostavljanje ravnoteže napetosti mišića,
    kontroliranje brzine govora uz ravnotežu oralne i nazalne rezonancije.
Auditivnim treningom za poboljšanje kvalitete glasa (pristup sličan kao i kod visine, jačine i brzine govora). Terapeut
     djeci opisuje karakteristike čistog laringealnog tona i prezentira audio snimke čistog glasa. Djetetu je rečeno da mora
     naučiti prepoznati patološki glas od normalnog te prepoznati karakteristike svojeg devijantnog glasa. Prikazano mu
     je kako da producira čisti glas i kako da uči karakteristike poboljšanog glasa. Nakon toga je spreman prepoznati
     kinematiku svojeg lošeg glasa i isto tako svojeg čistog glasa kroz 10 koraka uz pomoć crteža triju palmi u različitim
     položajima, uspravom – čisti, ugodan glas, malo savijena palma - promukao, šuman glas i jače savijena palma na
     vjetru – bezvučan, jako šuman glas.
    na kraju je dijete vođeno kroz korake stvaranja navike produkcije čistog glasa ponekad, većim dijelom i cijelo
     vrijeme.

Produkciju korektnog glasa prate tri koraka:

1. svjesnost devijacije vlastitog glasa
2. otkrivanje razlika u svojem vlastitom glasu - proizvodnja devijantnog i korektnog glasa
3. fina diskriminacija razlika u vlastitom devijantom glasu (dijete prepoznaje kada je više ili manje promukao glas).