Om psykiatrins inneh�ll och avgr�nsningar

							Psykiatrins innehåll och avgränsningar

         Psyche + iatreia = själsläkekonst, läran om psykiska störningar samt deras orsaker,
          vård och prevention.

Är både
naturvetenskap
            positivism: krav på objektivitet och mätbarhet
            analyser om samband mellan orsaksfaktorer och pykiska störningar
och humanvetenskap
            förståelse för den enskilda människan
            hermeneutik: tolkning av meningen med upplevelser och beteenden

Gemensamt för dessa är att båda kräver evidence-based medicine (det kliniska handlandet
skall bygga på empiri och vara baserat på kritisk värdering av beslutsunderlaget)

     Förklaring/förståelse: förklaringen är medicinsk (disease), förståelsen psykosocial
      (illness):
   Dessa tillsammans = en helhetssyn på människan; man tillämpar den syn som ger störst
   möjlighet till effektiv terapi för patienten.

VÅRD
   Diagnostik
   Behandling: riktas mot sjukdomen
   Rehabilitering: riktas mot funktionsnedsättningen
   Omvårdnad: nyckelord: trygghet, gemenskap, uppskattning, självkänsla,
     självförverkligande: angelägenhet för hela vårdteamet
   Prevention:
         o Primär: att förebygga sjukdomar
         o Sekundär: att minska sjukdomens duration
         o Tertiär: att minska följdverkningar

DET PSYKIATRISKA SJUKDOMSBEGREPPET

Kritik:

         ”Individen borde inte få en sjukdomsdiagnos om orsaken till störningen är av social
          art” (”hela samhället är sjukt”)
         ”Psykiatrisk diagnos försätter patienten i en sjukdomsroll”
         ”Diagnosen verkar som en självuppfyllande profetia”

Mycken av kritiken är osaklig; 1) störningarnas orsak söks och sköts kausalt, psykiatrin
bevakar psykosociala orsaksfaktorer mer än ngn annan medicinsk specialitet. 2) patienterna är
en heterogen grupp; kan stämma för en del, men diagnosen leder även till aktiverande m.m. 3)
inget empiriskt stöd.
Kriterier:

      Förändringar i hjärnans struktur (svarar mot medicinens somatiska underlag)
      Psykiska symtomens svårighetsgrad
      Stark sjukdomskänsla
      Funktionsinskränkning
      Behov av vårdinsatser

 sammanfattat: symtomen orsakar lidande och nedsatt funktionsförmåga av klinisk
signifikans

Normer enligt vilka kriterierna fastställs:

      Statistisk norm: normal variation av olika egenskaper
      Social norm: uttalade eller tysta normer i samhället
      Ideal norm: frihet från ångest, depression, sömnsvårigheter och andra symtom
      Autopsykisk norm: den egna normen; patienten fungerar som sin egen kontroll.

Termen ”psykisk störning”:

Fördelar:
    Täcker hela psykopatologin
    Eliminerar konstlade uppdelningar
    Markerar att den psykiatriska sjukdomsmodellen kompletteras med den psykosociala
       sjukdomsmodellen

De psykiatriska åtgärderna är inte avhängiga på om tillståndet betecknas som sjukdom eller
inte. Åtgärderna bestäms av symtomens art och grad, deras förlopp, orsaksmönster och
konsekvenser.

Realitetsvärdeing och sjukdomsinsikt

EPIDEMIOLOGI

     Prevalens: Frekvensen vid en given tidpunkt.
Ex: omkring 10-30% av befolkningen i Sverige har vid en given tidpunkt så svåra psykiska
störningar att de orsakar lidande, nedsatt social funktion och behov av hjälpåtgärder.

     Incidens: Frekvensen av nya störningar under en avgränsad tidsperiod.
Ex: medelålders kvinnor i Gbg visade en sexårsincidens på 20% av psykiska störningar som
ledde till funktionsnedsättning.

PSYKIATRISK ETIOLOGI

Organisk genes

När förändringar i hjärnans struktur eller funktion orsakar psykiska störningar. Kan vara
patologiska processer i nervvävnaden och den cerebrala cirkulationen, t.ex. tumörer,
blödningar, infektioner, trauman och kärlsjukdomar, eller påverkan av hjärnan via blodet.
      Cerebral lesion

De strukturella och funktionella förändringarna i i hjärnan. Förhållandet mellan somatogenes
och lesion är ofta av typen orsak och verkan.

      Samband mellan lesion och psykisk störning

Lesionerna kan vara:
   o begränsade till avgränsade områden (selektiva eller fokala)
   o drabba hela hjärnan (globala)
   o bestå av multipla fokala lesioner (multifokala)

Ett gemensamt begrepp för globala + multifokala lesioner = diffusa lesioner.

      Neurodynamik

Fyra konsekvenser av cerebral lesion är möjliga:
   o Epileptisk aktivitet
   o Bortfallssymtom (negativa symtom); finns nästan alltid med
   o Release-symtom (positiva symtom), d.v.s. frigörelse av funktioner som stått under ett
       hämmande inflytande av lesionsområdet. Detta finns nästan alltid med, förutom vid
       lesioner som utvecklas långsamt, eftersom hjärnan hinner anpassa sig
   o Kompensation: störst effekt vid lesioner i unga år


Psykogenes

Följande kategorier utesluter inte varandra utan finns ofta samtidigt:

      Intrapsykiska faktorer; då dessa utlöser psykiska störningar sägs de verka katatynt
      Interpersonella faktorer
      Sociala faktorer: närliggande begrepp: anomi (normlöshet) och sociokulturell
       desintegration. Fem faktorer som kännetecknar väl integrerade samhällen:
           o Känsla av tillhörighet
           o Uppföljning av initiativ
           o Ledarskap
           o Ekonomisk livskraft
           o Trygghet
      Interaktioner; kontinuum av interaktioner mellan miljö och personlighet: stress- och
       sårbarhetsmodell
      Psykodynamik
       Konflikt  ångest  Realistisk konfliktlösning/neurotisk konfliktlösning
           o Överjagsfunktioner: samvetet och idealjaget
           o Jagfunktioner; primära och sekundära (utvecklingen beroende av
               objektrelationerna)
           o Jagstyrka; sättet att hantera ångest
           o Mogna försvar: bortträngning, isolering, reaktionsbildning, rationalisering,
               objektförskjutning, regression, evasion, annullering
           o Omogna försvar; idealisering, förnekande, projektion, projektiv identifikation
Endogenes = genetiskt betingad disposition för en psykisk störning (av inre orsaker)

Kryptogenes = orsak okänd

Principiella problem:
    Strävan till att finna förklaringar och därför övertolka faktorer som möjliga eller
       sannolika orsaker
    Ge överdriven beviskraft åt psykogena faktorers betydelse

PSYKIATRISK DIAGNOSTIK

En avvägning mellan de motstridande kraven på koncentration och fullständighet.
Diagnosen behöver kompletteras med
    En epikritisk analys
    Svar på behandling
    Förlopp
    Under alla förhållanden skall psykopatologi (deskriptiv diagnos) och orsaker (etiologi)
      framgå
    Oftast är det möjligt att fastställa ett orsaksmönster i kategorierna organisk, psykogen
      eller endogen  faktorer från flera samverkar i en multifaktoriell genes

KLASSIFIKATION

Två system för närvarande:
    ICD-10; två oberoende kategorier;
          o syndrom
          o personlighet
    DSM-IV; fem oberoende kategorier;
          o syndrom
          o personlighet
          o somatisk sjukdom
          o psykosociala stressorer
          o funktionsnivå