?????? ????????? ?????? ruptura uteri completa by Ou226Y

VIEWS: 158 PAGES: 29

									             МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
         БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

  «ЗАТВЕРДЖЕНО»
  на методичному засіданні кафедри
  акушерства та гінекології з курсом
  дитячої та підліткової гінекології БДМУ
  “___”_____________200 р.
  протокол №____
  Зав. кафедрою,
  к.мед.н., доцент                 С.П.Польова




                          МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
                             практичного заняття
                «Оперативне акушерство. Пологовий травматизм»
   МОДУЛЬ 2: Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового
періоду
   ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 3: Патологічний перебіг вагітності, пологів та
післяпологового періоду




                                    Навчальна дисципліна: Акушерство та
                                    гінекологія
                                    Курс 5
                                    Факультет
                                    Спеціальність – лікувальна справа
                                    Кількість годин – 4
                                    Методичну розробку склала
                                    викл. Боднарюк О.І.




                                 Чернівці – 2009
                                                                              2

    1. Науково-методичне обґрунтування теми
        Останніми роками в світі сформувалась тенденція до абдомінального
розродження майже в кожному п’ятому спостереженні. Операція кесаревого
розтину (КР) заступає інші розроджувальні операції (акушерські щипці, вакуум-
екстракцію та вилучення плода за тазовий кінець). Останнє пов’язане в першу
чергу з проблемою перинатальної охорони здоров’я плода, а також з
удосконаленням самої операції, методик знеболювання та досягнення
фармакотерапії.
        Накладання акушерських щипців є основною операцією розродження
через природні пологові шляхи. Враховуючи, що ця тема тісно пов'язана з
багатьма іншими (слабкістю пологової діяльності, гіпоксією плода, кровотечами,
екстрагенітальною патологією при вагітності, пізніми гестозами вагітних та ін.),
вивчення її необхідно для студентів, що оволодівають акушерством.
        Вакуум-екстракція плода займає все менше місце серед рододопоміжних
операцій, але в деяких ситуаціях має певне значення.
       Пологові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування,
внаслідок чого часто виникають ушкодження тканин промежини, піхви, шийки
матки. Однак у переважній більшості випадків вони незначні за розмірами, мають
характер поверхневих саден, тріщин, не мають клінічного значення і загоюються
самостійно без сліду. При певних обтяжуючих обставинах (патологічний перебіг
пологового акту, порушення нормальних просторових співвідношень між
розмірами плоду і пологовими шляхами, оперативні методи пологорозрішення,
неправильне та несвоєчасне надання акушерської допомоги) травматичні
ушкодження можуть бути значними, загрожувати життю жінки, призводити до
порушення працездатності і найважливіших функцій організму. Такі ушкодження
можуть торкатися усіх відділів пологових шляхів — зовнішніх статевих органів,
піхви, шийки матки, нижнього сегмента і тіла матки, зчленування кісток таза і
навіть сусідніх органів — сечового міхура, прямої кишки.
    2. Навчальна мета
    Студент повинен знати:
1. показання до операції кесаревого розтину;
2. протипоказання до операції кесаревого розтину;
3. методи операції;
4. ускладнення операції КР;
5. методи профілактики ускладнень операції КР;
6. будову щипців та вакуум-екстрактора;
7. показання до операції накладання акушерських щипців та вакуум-екстракції;
8. протипоказання до проведення згаданих операцій;
9. умови для виконання цих операцій;
10. методи знеболювання при даних операціях;
11. загальні правила накладання акушерських щипців та вакуум-екстрактора;
12. етапи операцій;
13. ускладнення для матері та плода при названих операціях;
14. різниця між вакуум-стимуляцією і вакуум-екстракцією.
                                                                             3
15. фактори ризику пологового травматизму;
16. причини розривів промежини, піхви та шийки матки;
17. клінічну картину розривів шийки матки стінок піхви та промежини;
18. профілактику пологового травматизму;
19. фактори ризику щодо розриву матки;
20. причини розриву матки;
21. патогенез розиву матки (теорія Бандля і Вербова-Іванова);
22. розміри плоду і таза;
23. клініку “гістопатичного” розриву матки.
    Студент повинен вміти:
1. визначати показання до операції КР;
2. виявити протипоказання до операції КР;
3. визначити показання, протипоказання та умови до операції накладання
акушерських щипців та вакуум-екстракції плода;
4. виконати на фантомі операцію вихідних акушерських щипців;
5. виконати на фантомі операцію порожнинних акушерських щипців;
6. виконати на фантомі операцію вакуум-екстракції плода.
7. оглянути пологові шляхи в ранньому післяпологовому періоді;
8. оцінити важкість травматизації пологових шляхів;
9. відновити цілостність пологових шляхів при їх травмі;
10. зібрати анамнез у роділлі і визначити фактори ризику щодо до розриву матки;
11. провести зовнішнє та внутрішнє акушерське обстеження, оцінка акушерської
ситуації;
12. визначити клінічну відповідність між розміром плода і тазу;
13. оцінити результати додаткових методів дослідження;
14. скласти план невідкладної допомоги при загрозі розриву матки.
    Студент повинен опанувати:
1. огляд пологових шляхів у дзеркалах;
2. надання невідкладної допомоги при загрозі розриву матки та розриві матки,
що відбувся.
    3. Виховна мета
    Формування у студентів професійної відповідальності за матір і дитину для
лікаря будь-якої спеціальності, виховувати та закріпити логічні принципи у
відношенні лікар-пацієнт, лікар-лікар, лікар-акушерка в акушерстві.

  4. Міжпредметна інтеграція (базовий рівень підготовки)
     Назва попередніх дисциплін                Отримані навики
Анатомія                           Описувати анатомічні особливості
                                   зовнішніх та внутрішніх статевих
                                   органів, кровопостачання,
                                   лімфовідток, іннервацію
Топографічна анатомія              Описувати топографо-анатомічні
                                   співвідношення з органами малого
                                   тазу, що безпосередньо межують з
                                                                                               4
                                              геніталіями
     Фармакологія                             Класифікувати фармакопрепарати, які
                                              застосовуються в акушерстві.
                                              Описувати фармакодинаміку та
                                              фармакокінетику необхідних
                                              препаратів. Визначити вплив
                                              медикаментозних препаратів на стан
                                              матері, плід та новонародженого.
                                              Виписати рецепти необхідних
                                              медикаментозних препаратів.
     Хірургія                                 Ушивати та знати особливості
                                              загоєння рваної та різаної рани,
                                              строки зняття швів та основний
                                              шовний матеріал. Провести первинну
                                              хірургічну обробку рваної рани

     5. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни
                                            Розподі
                                                                                  Навчально-
          Основні етапи заняття та їх     л часу та
     №                                                    Види контролю         методичне
                   зміст                    рівні
                                                                               забезпечення
                                         засвоєння
     1    Підготовчий етап                  15%          Структурована           Підручники,
.                                           L=ІІ      письмова     робота,    посібники,
     1    Організаційні питання             25 хв.    письмове                атласи,
.1                                                    тестування,    усне     методичні
     1    Формування мотивації                        опитування         за   рекомендації,
.2                                                    стандартними            монографії.
     1   Контроль        початкового                  переліками питань.
.3   рівня                підготовки
     (стандартизовані          засоби
     контролю)
   2     Основний етап:                    65%           Вирішення           Практичний
.         демонстрація            на      L=ІІ-ІІІ   ситуаційних задач, тренінг      на
     фантомі біомеханізму пологів          120 хв.    виконання          фантомі,
     при передньому і задньому                        практичних завдань муляжі,
     видах              потиличного                                      використання
     передлежання;                                                       історій пологів,
          визначення      клінічних                                     партограм.
     форм              мимовільного
     переривання вагітності;
          визначення         причин
     передчасних пологів;
          визначення        початку
     передчасних       пологів,     їх
     періодів, їх оцінювання;
          визначення цілісності
     посліду;
          визначення       загальної
                                                                                               5
      крововтрати в пологах;
          оволодіння навичками
      ведення партограми;
          визначення        методу
      знеболювання в пологах;
          оцінювання серцебиття
      плода в пологах;
          профілактика
      респіраторного       дистрес-
      синдрому плода..
    3    Заключний етап                  20%           Індивідуальний          Використан
.                                        L=ІІ-ІІІ   контроль          над   ня     фантому,
    3   Контроль кінцевого рівня         35 хв.     виконанням              муляжів, історій
.1   підготовки                                     практичних завдань,     пологів,
   3    Мотивована        загальна                  ситуаційних    задач    партограм.
.2   оцінка навчальної діяльності                   (нетипових,
     студента                                       нестандартних),
   3    Інформування     студентів                  тестових завдань.
.3   про тему наступного заняття

   5.1. Підготовчий етап
   Правильна оцінка причин мимовільних викиднів та передчасних пологів.
   Вивчення біомеханізму пологів при передньому і задньому видах потиличного
передлежання є базовою темою для курсу з акушерства. Точне знання
біомеханізму пологів сприяє клінічному розумінню перебігу та ведення пологів,
що в клінічному результаті допомагає уникнути ускладнень з боку матері та
плода і сприяє зниженню перинатальної, материнської захворюваності та
смертності.

    5.2. Основний етап (зміст теми)
                  ОПЕРАЦІЇ ДЛЯ ПІДГОТОВКИ ПОЛОГОВИХ ШЛЯХІВ
   Амніотомія – штучне розкриття плідного міхура.
   Покази: - плоский плідний міхур;
   - багатовіддя;
   - неповне передлежання плаценти;
   - проведення пологостимулюючої терапії при слабкості пологової діяльності;
   - дискоординована пологова діяльність;
   - як етап індукції пологової діяльності;
   - розкриття маткового вічка на 7 см та більше.
   Умови: - відкриття шийки матки не менше 4 см (кінець латентної фази першого періоду);
   - головне передлежання плода.
   Підготовка до амніотомії: вагітна повинна знаходитись на гінекологічному кріслі, але за
необхідності цю маніпуляцію можна виконати і в ліжку, в положенні на спині з припіднятим
головним кінцем та зігнутими в колінах ногами.
   Методика. Після обробки зовнішніх статевих органів дезінфікуючим розчином вводяться
два пальці в рукавичках у піхву, лівою рукою береться бранша кульових щипців і під
контролем правої руки, введеної у піхву, інструмент підводиться до нижнього полюсу міхура, і
ним виконується розкриття оболонок.
       Після розкриття плідного міхура рука залишається у піхві, щоб, по можливості,
забезпечити повільне вилиття вод; у випадку випадіння петлі пуповини з водами, що
                                                                                            6
виливаються, слід своєчасно провести його діагностику. Крім того, слід зняти оболонки з
передлежачої частини і більш точно означити характер її вставлення.
       Епізіотомія, перінеотомія – це оперативні заходи, що передбачають бокове або
центральне розсічення промежини.
    Покази: - загроза розриву промежини;
    - необхідність вкорочення потужного періоду в інтересах матері чи плода.
    Умови: - передлежача частина щільно натягує промежину (врізується);
    - операція виконується в асептичних умовах.
    Методика. Поза потугою бранша ножиць з тупими кінцями вводиться під контролем пальця
акушера між передлежачою частиною та стінкою піхви так, щоб повздовжник ножиць
відповідав лінії розрізу. Розріз проводиться на висоті потуги, коли промежина найбільш
розтягнута. Довжина і глибина розрізу повинні бути не менше 2 см.
       Епізіотомія – розріз, виконаний на 2-3 см вище задньої злуки піхви у напрямку до
сідничного горба. При такому варіанті розрізу розсікаються шкіра, підшкірна жирова
клітковина, стінка піхви, фасції, цибулинно-печеристий м’яз, поверхневий (інколи і глибокий)
поперечний м’яз промежини.
    Перинеотомія – розсічення промежини у напрямку від задньої злуки до ануса. При такому
розрізі розсікаються шкіра, підшкірна жирова клітковина, задня злука піхви, фасції, цибулинно-
печеристий м’яз, поверхневий та глибокий м’язи промежини. При такому розрізі можливий
його перехід на пряму кишку, тобто перінеотомія може стати причиною розриву промежини ІІІ
ступеню. Тому довжина перінеотомного розрізу не повинна перевищувати 3 см.
         Серединно-латеральна перінеотомія – розріз під кутом 30-400 від задньої злуки в бік
сідничного горба або дещо нижче нього. При цьому розсікаються шкіра, підшкірна жирова
клітковина, стінка піхви, фасції, цибулинно-печеристий м’яз, поверхневий та глибокий м’язи
промежини.
       Вибір варіанту розсічення промежини залежить від анатомо-топографічних
особливостей та конкретної акушерської ситуації.
       Цілісність промежини відновлюється після закінчення пологів так само, як зашивається
промежина при її розриві.

                         ВЕЛИКІ І МАЛІ АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ
   І. Вихідні акушерські лещата (при потиличному вставленні голівки, передньому виді)
       Операція накладання акушерських лещат відноситься до категорії пологорозрішуючих
операції, при якій плід штучно, з допомогою спеціального інструменту (акушерських лещат),
вилучається через природні пологові шляхи.
   Покази:
   1.З боку плода:
   - гостра гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповини,
обвиття пуповини та ін.
   2.З боку матері:
   - вторинна слабкість пологової діяльності;
   - необхідність вкорочення потужного періоду при важкій прееклампсії, високій гіпертензії
іншого генезу, захворюваннях серцево-судинної системи в стадії декомпенсації та ін.;
   - захворювання легень з дихальною недостатністю;
   - міопія високого ступеню (при відповідних рекомендаціях окуліста);
   - кровотеча в ІІ періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти;
   - гострі та хронічні інфекції, висока температура тіла.
   Умови:
   - живий плід;
   - повне відкриття маткового вічка;
   - відсутність плідного міхура;
   - голівка повинна знаходитись в площині виходу з малого тазу;
                                                                                            7
    - голівка має мати середні розміри;
    - достатні розміри тазу (звуження тазу не більше, ніж І ступеню, при відповідних розмірах
плода).
    Протипокази:
    - мертвий плід;
    - виражене звуження тазу (ІІ-ІУ ступені);
    - надто мала голівка плода (термін гестації менше 30 тижнів);
    - надто велика голівка (гідроцефалія);
    - неправильне вставлення голівки;
    - неповне відкриття шийки матки.
    Знеболення: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія.
    Інструменти та матеріали: акушерські лещата Сімпсона-Феноменова, корнцанги,
тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікон часті затискачі,
розчин антисептика, розчин йодонату, стерильні рукавички.
    Положення хворої: роділя лежить на ліжку Рахманова.
    Перед накладанням акушерських лещат обов’язково проводиться вагінальне дослідження з
метою визначення місця знаходження голівки плода в площині виходу з малого тазу – стріло
видний шов має розміщуватись у прямому розмірі виходу, мале тім’ячко повинно знаходитись
по провідній осі тазу біля лона. Лещата накладає лікар акушер-гінеколог в присутності
анестезіолога та неонатолога. Лещата зручніше
    накладати стоячи.
    Методика.
       1-й момент – введення і розміщення ложок лещат.
  При введенні ложок дотримуються наступних правил.
    А) Першою вводять ліву ложку лівою рукою в ліву половину тазу матері (рис.2.1а); вона несе
на собі замок і тому вводиться першою (правило “три зліва”); ліву ложку вводять під контролем
правої руки акушера. Утримувати введену ложку допомагає асистент чи акушерка.
    Б) Другою вводять праву ложку правою рукою у праву половину тазу матері (правило “три
справа”), ложка лягає спереду (поверх) лівої; праву ложку вводять під контролем лівої руки
акушера (рис.2.1б).
    В) Щипці на голівку повинні лягти в поперечному розмірі. Вушка плода повинні
розміщуватись у віконцях ложок, мале тім’ячко (провідна точка) повинно бути направлене на
замок лещат.
    Г) Вихідні щипці накладаються в поперечному розмірі виходу з малого тазу.
       2-й момент – замикання замка лещат.
       Кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб великі пальці розміщувались
на бокових гачках Буша. Після цього рукоятки необхідно сумістити. При правильному
накладанні лещата легко замикаються. Внутрішні поверхні рукояток лещат повинні щільно
прилягати одна до одної. Якщо ж ні, то між ними вкладають стерильну серветку, зложену у 2-4
рази. Цим досягається гарне прилягання ложок лещат до голівки.
       3-й момент – пробна тракція.
       Пробну тракцію виконують для того, щоб переконатись у правильному положенні лещат
і відсутності їх зіскользування (рис. 2.1в). Для цього лікар правою рукою захоплює рукоятки
лещат зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на бокових гачках. В той же час ліву
долоню він кладе на зовнішню сторону правої, причому кінець витягнутого вказівного чи
середнього пальця торкається голівки. Якщо лещата накладені правильно, то під час
підтягування кінчик пальця весь час доторкається до голівки. В іншому випадку він повільно
віддаляється від голівки, відстань між замком лещат і голівкою збільшується, а рукоятки їх
розходяться: починається зіскользування.
       4-й момент – власне тракції вихідних лещат (вилучення голівки).
       При підтягуванні голівки слід намагатись узгоджувати тракції з природніми потугами.
Сила тракцій, порівняно помірна в перші секунди, поступово зростає, доводиться до максимуму
                                                                                            8
і не знижується біля 20-30 сек.; потім вона поступово зменшується і на кінець потуги практично
припиняється. Тривалість кожної тракції 2-3 хвилини, перерва складає 1-1,5 хв.
        При вихідних лещатах рукоятки розміщуються горизонтально і тракції виконуються на
себе і догори (після утворення точки фіксації – підпотилична ямка фіксується під нижнім краєм
лобкового зчленування), щоб відбулось розгинання голівки. Для цього лікар стає збоку від
роділі. Захвативши однією рукою рукоятки лещат, він виконує ними тракцію допереду,
захищаючи всією долоневою поверхнею другої руки промежину від розриву. В такому
положенні обережно виводять зі статевої щілини тім’яні горби, тім’я і лоб (рис. 2.1г).
        При прорізуванні голівки показано проведення серединно-латеральної перінеотомії, щоб
забезпечити виведення голівки та попередити розрив сфінктера прямої кишки.
        5-й момент – зняття ложок.
        Лещата знімають після вилучення голівки (рис.2.1д). Спочатку беруть у руки рукоятки і
розкривають замок; першою виводять праву ложку, причому рукоятка повинна проробити
зворотній шлях порівняно з її введенням, другою виводять ліву ложку.
        Народження плечей та тулуба, як правило, не викликає утруднень.
    Ускладнення:
    - пошкодження пологових шляхів;
    - Ускладнення з боку плода (гематоми, парез лицьового нерва, вдавлення, переломи кісток
черепа, крововиливи в мозок);
    - післяпологові інфекційні ускладнення.
    Методика накладання вихідних акушерських лещат:
    а)введення лівої ложки лещат; б)введення правої ложки лещат; в)пробна тракція;
г)виведення голівки в лещатах и захист промежини; д)зняття ложок.
    ІІ. Вакуум-екстракція плода
        Вакуум-екстракція плода – пологорозрішуюча операція, при якій плід штучно вилучають
через природні пологові шляхи з допомогою вакуум-екстрактора.
    Покази.
    І.З боку матері – ускладнення вагітності, пологів чи соматична патологія, котрі потребують
вкорочення потужного періоду:
    - слабкість пологової діяльності;
    - випадіння петель пуповини;
    - затяжний другий період пологів;
    - інфекційно-септичні захворювання з порушенням загального стану жінки, з високою
температурою тіла;
    - захворювання серцево-судинної, дихальної систем та ін. – рішення приймається сумісно
з відповідними спеціалістами.
    ІІ.З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія в потужному періоді при неможливості
виконати кесарський розтин чи вилучення плода з допомогою акушерських лещат (для
кесарського розтину вже немає умов, для акушерських лещат їх ще немає).
    Протипоказання:
    1.Невідповідність розмірів голівки і тазу, в тому числі:
    - гідроцефалія;
    - анатомічно та клінічно вузький таз.
    2.Мертвий плід.
    3.Лицьове і лобне вставлення голівки плода.
    4.Високе пряме стояння голівки.
    5.Сідничне передлежання плода.
    6.Неповне відкриття шийки матки.
    7.Недоношений плід.
    8.Акушерська та екстрагенітальна патологія, при якій необхідно виключити потуги.
    Умови:
    1.Повне відкриття шийки матки.
                                                                                         9
   2.Відсутність плідного міхура.
   3.Відповідність між розмірами голівки плода і тазу.
   4.Живий плід.
   5.Активна участь роділі.
   6.Голівка плода повинна бути розміщена в порожнині малого тазу.
   Знеболення: пудендальна анестезія.
   Методика. Перед операцією слід спорожнити сечовий міхур та кишківник. Зовнішні статеві
органи та піхва обробляють розчином йодонату або 1% розчином йоду спиртового. Роділя
лежить на спині з підтягнутими до живота стегнами.
   Поклавши чашку вакуум-екстрактора на внутрішню поверхню пальців правої руки,
розкривають вхід у піхву лівою рукою. Чашку вводять боковою поверхнею у прямому розмірі
тазу, потім повертають у поперечний і отвором притискають до голівки плода, ближче до
малого тім’ячка. Необхідно проконтролювати пальцями лівої руки правильність притискання
чашки до голівки (виключити можливість защемлення стінок піхви чи шийки матки).
Поступово (протягом 2-3 хвилин) створюється негативний тиск до 0,7 атм. При тракціях праву
руку розміщують на шланзі біля самої чашки. Тракції виконують синхронно з потугами строго
по осі, перпендикулярній до площини чашки. Операція починається з пробної (легкої) тракції.
Напрямок тракцій: тракції повинні повторювати напрямок осі тазу і залежати від висоти
стояння голівки плода: донизу, на себе і догори (на обличчя акушера). Під час прорізування
голівки плода виконується захист промежини (за показами – епізіотомія), після чого чашка
знімається з голівки.
   Можливі ускладнення:
   1.Зіскользування чашки екстрактора. При повторному зіскользуванні тракції необхідно
припинити і при наявності умов закінчити пологи операцією накладання акушерських лещат.
   2.Черепно-мозкова травма плода (крововилив), кефалогематома.
   ІІІ. Ембріотомії
       Ембріотомії включають ряд плідоруйнівних операцій, з допомогою яких досягається
зменшення об’єму тіла плода або його найбільшої частини, розчленування плода на дрібніші
частини, створення можливості для максимальної рухливості між окремими частинами тіла
плода. Частіше всього застосовуються наступні види операцій:
   - краніотомія (зменшення об’єму передлежачої чи послідуючої голівки);
   - декапітація та екзентерація (операції, з допомогою яких плід вилучається по частинах);
   - клейдотомія і спондилотомія (операції, при яких зменшення об’єму плода досягається за
рахунок підвищення взаєморухливості окремих його частин).
   Краніотомія – операція, при якій порушується цілісність черепа плода з метою зменшення
об’єму голівки і послідуючого вилучення.
   Показання:
   - невідповідність між розмірами тазу і голівки, патологічні вставлення голівки;
   - загроза розриву матки;
   - загрожуючий стан жінки, що потребує термінового родорозріщення;
   - впевненість у загибелі плода;
   - неможливість вилучення голівки при сідничному перед лежанні.
   Умови:
   - мертвий плід;
   - розмір істинної кон’югати більше 7 см (відсутність абсолютного звуження тазу);
   - розкриття маткового вічка повне або майже повне (при недоношеному невеликому плоді
– не менше ніж 6 см);
   - відсутність плідного міхура.
   Знеболення: наркоз.
   Інструментарій:
   1.Вагінальні дзеркала та підйомник.
   2.Щипці Мюзо або Дуаєна.
                                                                                         10
    3.Довгі ножиці і скальпель.
    4.Перфоратор (Бло, Феноменова).
    5.Велика кюретка.
    7.Вікончастий затискач.
    8.Краніокласт.
    Методика. Операція складається з трьох етапів:
    - перфорація голівки;
    - ексцеребрація;
    - краніоклазія.
    Перфорація включає три моменти: 1 – оголення голівки плода; 2 – розсічення м’яких тканин
голівки; 3 – власно перфорація.
    1.Після обробки зовнішніх статевих органів і піхви розчином антисептика вводять широкі
вагінальні дзеркала. Асистент фіксує голівку плода через передню черевну стінку. Під
контролем зору хірург захоплює шкіру голівки двома парами двозубих щипців і міцно фіксує її.
    2.Довгими тупокінцевими ножицями або скальпелем розсікається шкіра голівки між
накладеними щипцями, бажано – в ділянці тім’ячка.
    3.Перфоратор гострим кінцем встановлюється перпендикулярно означеній частині голівки,
голівка перфорується, колоподібними рухами перфоратора отвір розширюється.
     Ексцеребрація – видалення мозкової тканини через перфораційний отвір з допомогою
великої кюретки, вікон частого затискача або вакуум-аспіратора.
    Краніоклазія – операція вилучення перфорованої та зменшеної в об’ємі голівки плода з
допомогою з допомогою спеціального інструмента – краніокласта.
     Декапітація – це операція, при якій голівка плода відділяється від тулуба з метою
послідуючого вилучення плода.
    Покази: запущене поперечне положення плода, мертвий плід.
    Умови:
    - повне відкриття шийки матки;
    - можливість досягнення досліджуючою рукою шиї плода;
    - розміри тазу достатні для проходження плода.
    Знеболення: наркоз.
    Інструменти: крючок Брауна і ножиці Зібальда.
    Методика. Операція складається з трьох моментів:
    - введення і розміщення декапітаційного гачка;
    - власне декапітація;
    - вилучення розчленованого плода.
    Ускладнення:
    - пошкодження м’яких тканин пологових шляхів;
    - пошкодження органів малого тазу;
    - розрив матки.
    Евісцерація – операція, направлена на зменшення об’єму тулуба з допомогою видалення
зруйнованих внутрішніх органів.
    Покази: мертвий плід при поперечному положенні.
    Умови: повне відкриття шийки матки, розміщення плода черевцем або грудною кліткою
донизу, коли неможливо виконати декапітацію.
        Операція складається з чотирьох моментів:
        1.Введення руки акушера у піхву і знаходження місця для перфорації стінки тулуба.
        2.Введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.
        3.Перфорація тулуба в міжреберному проміжку і обережне розширення перфораційного
отвору.
        4.Видалення зруйнованих органів.
        Спондилотомія – операція, при якій розсікається хребет в грудному або поясничному
відділі.
                                                                                               11
   Покази: запущене поперечне положення плода, мертвий плід.
   Умови: повне відкриття маткового вічка.
       Операція зазвичай виконується після евісцерації, коли хребет плода можна досягти
пальцями акушера та інструментами.
       Клейдотомія – операція розсічення однієї чи обох ключиць, направлена на зменшення
окружності плечового поясу плода.
       Як правило, ця операція виконується в якості допоміжної, після однієї з плідоруйнівних
операцій. У виключних випадках клейдотомія виконується на живому плоді при дистоції
плечиків.
   Покази: утруднене виведення плечиків крупного плода.
   Умови: народження голівки.
   ІV.Ручне відділення плаценти і обстеження порожнини матки
   Покази:
   - кровотеча в ІІІ-му періоді пологів;
   - затримка посліду в порожнині матки більше 30 хвилин;
   - підозра на розрив матки;
   - після проведення акушерських операцій, таких як: плідоруйнівна, акушерські лещата;
   - пологи у жінки з рубцем на матці після кесарського розтину
   Умови: повне відкриття шийки матки.
   Підготовка до операції:
   - обробка рук хірурга;
   - обробка зовнішніх статевих органів жінки;
   - спорожнення сечового міхура.
   Наркоз: внутрішньовенний.
   Методика. Лівою рукою акушер розводить статеві губи роділі, а праву, складену у вигляді
“руки акушера” (рис.5.1.) вводить у піхву і просуває її по пуповині в порожнину матки до місця
прикріплення плаценти. Після цього ліва рука фіксує дно матки ззовні. Рука, яка знаходиться в
порожнині матки, просувається між краєм плаценти і стінкою матки і “пиляючими” рухами
відділяє її від стінки матки (рис.5.2.). Ліва рука підтягує за пуповину, і послід видаляється. При
ручному обстеженні порожнини матки необхідно рукою, яка знаходиться в порожнині матки,
виконати ревізію її стінок, щоб переконатись у їх цілісності. Обстеження розпочинають від дна
поступово обходячи всі стінки матки. При наявності залишків посліду їх видаляють. Потім
виконують легкий масаж матки зовнішньою рукою на кулаці внутрішньої руки. Переконавшись
у здатності матки ефективно скорочуватись, виводять руку із матки. Після операції
призначають утеротоніки, антибіотики.
   V.Зашивання розривів шийки матки і піхви
   Покази: розриви шийки матки та (або) піхви в пологах.
       Операція виконується після знаходження розривів при огляді пологових шляхів. При
зашиванні розривів необхідно пам’ятати, що тканини пологових шляхів одразу ж після пологів
набряклі і, хоч досить добре здатні до розтягнення, можуть бути крихкими, легко травмуються.
Краї рани часто можуть бути розчавлені, а вся рана досить сильно кровить.
       Операція виконується в асептичних умовах в положенні породілі, як для вагінальних
операцій. Перед зашиванням необхідно спорожнити сечовий міхур і обробити зовнішні статеві
органи та піхву розчином антисептика.
   Знеболення: місцева інфільтраційна анестезія або внутрішньовенний наркоз.
       1.Зашивання розривів шийки матки.
       Методика. Піхву широко розкривають дзеркалами і двома вікончастими затискачами
захоплюють краї розриву шийки матки, шийку підтягують до входу в піхву. Для зручності
виконання операції шийку матки необхідно відтягнути в бік, протилежний розриву. Зашивати
зручніше круто вигнутою голкою середнього розміру. Важливе значення для зупинки кровотечі
має перший шов, накладений вище верхнього кута рани, яким лігується травмована судина
(рис.5.1.). Після цього накладають окремі вузлові шви на незашиту частину розриву. Необхідно
                                                                                          12
звернути увагу на чітке співставлення країв рани шийки матки, оскільки це забезпечує успіх
заживлення.
          2.Зашивання розривів піхви.
        З дна рани видаляють згортки крові і визначають глибину і довжину розриву. Перший
шов накладають на неушкоджену тканину на 1-1,5 см вище проксимального кута розриву. При
глибоких розривах обов’язково зашивають дно рани (з метою профілактики утворення гематом
і наступних нагноєнь). Після цього зашивають слизову оболонку піхви. Якщо краї рани
розчавлені, їх попередньо обережно висікають. При чисельних розривах, для того, щоб
відновити цілісність піхви і не деформувати її, кожен розрив потрібно зашивати окремо. За
необхідності, можна дренувати паравагінальну клітковину.
        3.Зашивання розриву промежини І-ІІ ступеню.
    Покази: розриви промежини І-ІІ ступеню (розрив задньої злуки, частини задньої стінки
піхви, шкіри промежини, фасції і м’язів тазового дна).
    Знеболення: місцева або загальна анестезія.
    Умови:
    - операція виконується терміново, після діагностування розривів при огляді пологових
шляхів;
    - необхідною є наявність устаткованої операційної, хірурга, котрий володіє технікою цієї
операції.
    Інструментарій: малий хірургічний набір.
    Підготовка хворої: як для вагінальних операцій, спорожнити сечовий міхур.
    Методика. Перший шов необхідно накласти на верхній кут рани. Потім голка проводиться
крізь товщу тканин на поверхню розриву з обов’язковим підхопленням дна рани. Відстань між
швами 1-1,5 см. Судини, які інтенсивно кровлять, прошиваються окремо. При зашиванні
розривів ІІ ступеню необхідно захопити крутою голкою пошкоджені mm. levator ani і з’єднати
їх ніжки вузловими швами. При глибоких розривах шви краще накладати в два поверхи, при
цьому шви першого ряду накладаються на м’язи та фасцію, а другого – м’язово-слизові. Задня
злука та шкіра промежини відновлюються окремими вузловими швами.
    Ускладнення:
    - гематоми;
    - нагноєння рани і розходження її країв;
    - неспроможність швів, розходження м’язів тазового дна;
    - пошкодження прямої кишки, формування ректовагінальногої нориці.
    4.Зашивання розриву промежини ІІІ-ІУ ступеню.
    Покази: розриви промежини ІІІ-ІУ ступеню (розриви шкіри, м’язів промежини, m. sfinkter
ani, та слизової оболонки прямої кишки).
    Умови:
    - операція виконується терміново, після виявлення розриву;
    - наявність устаткованої операційної, хірурга, котрий володіє технікою цієї операції.
    Знеболення: наркоз.
    Підготовка хворої: як для вагінальних операцій, спорожнити сечовий міхур.
    Методика. Після обробки зовнішніх статевих органів і рук акушера необхідно визначити
розмір розриву слизової оболонки кишки, його початок і кінець, а також чітко візуалізувати
краї розірваного сфінктера. В першу чергу, шви накладаються на м’язово-підслизовий шар
прямої кишки (без підхоплення слизової оболонки), круглою голкою з тонким шовком. Потім
знаходять краї розірваного сфінктера і з’єднують їх швами. Другим рядом швів з’єднується
м’язовий пласт прямої кишки з оточуючою клітковиною. Восьмиподібним кетгутовим
(вікріловим) швом зашивають кишковий жом. На фасцію та леватори накладають окремі
вузлові шви, і лише після цього слід накладати шви на промежину як при розривах І-ІІ ступеню.
Запорукою вдалого виконання та результату операції є використання сучасних шовних
матеріалів (вікріл, капроаг, хромований кетгут), що забезпечує швидкий і неускладнений
перебіг післяопераційного періоду.
                                                                                         13
    Ускладнення: нагноєння швів, неспроможність м’язів тазового дна.
    V. Кесарський розтин
       1.Кесарський розтин в нижньому сегменті матки
    Покази: до абсолютних показів відносяться ситуації, коли є неможливим виконання інших
оперативних втручань з метою родорозрішення, а також коли інший спосіб родорозрішення є
більш небезпечним як для матері, так і для плода.
    З метою попередження випадків материнської та перинатальної захворюваності і
смертності, пов’язаних з операцією кесарського розтину, необхідно суворо дотримуватись
переліку показань.
    Покази з боку матері:
    - анатомічно вузький таз ІІІ-ІУ ступенів звуження (C.vera < 7 см) і форми вузького тазу,
що рідко зустрічаються (косозміщений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомаляційний,
звужений за рахунок екзостозів та пухлин кісток та ін.);
    - клінічно вузький таз;
    - центральне передлежання плаценти;
    - часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов для
термінового розродження через природні пологові шляхи;
    - два і більше рубців на матці;
    - неспроможність рубця на матці;
    - рубець на матці після корпорального кесарського розтину;
    - рубцеві деформації шийки матки та піхви;
    - аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції;
    - виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви та вульви;
    - вади розвитку матки та піхви, які перешкоджають народженню дитини;
    - стан після розриву промежини ІІІ ступеню і пластичних операцій на промежині;
    - стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць;
    - пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини;
    - рак шийки матки;
    - відсутність ефекту від лікування важких форм пізнього гестозу при неможливості
термінового розродження через природні пологові шляхи;
    - травматичні пошкодження тазу і хребта;
    - екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна
гіпертензія ІІІ ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна
дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, “свіжі” крововиливи у сітківку на тлі
діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що зумовлюють загрозу
пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія
з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила;
гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення
(вкорочення) потуг за відсутності головного перед лежання;
    - гостра форма геніального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами;
    - мертво народження в анамнезі в поєднанні з іншою акушерською патологією;
    - ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію
виконують до початку пологової діяльності і розриву плодових оболонок.
    Покази з боку плода:
    - гіпоксія плода, підтверджена об’єктивними методами обстеження, при відсутності умов
для термінового розродження через природні пологові шляхи;
    - сідничне перед лежання плода при передбачуваній вазі > 3700 г;
    - випадіння пульсуючих петель пуповини;
    - неправильне положення плода після вилиття навколоплідних вод;
    - високе пряме стояння стріловидного шва;
    - розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового);
                                                                                           14
   - вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних
технологій або після тривалого лікування непліддя;
   - стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді;
   - багатоплідна вагітність при сідничному передлежанні І плода;
   - гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті
у матері.
   Переваги кесарського розтину в нижньому сегменті: проста і технічно доступна методика,
мала крововтрата, більш міцний рубець на матці.
   Протипокази: екстрагенітальне та генітальне інфікування, тривалість безводного періоду
більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель плода, окрім з причини передчасного
відшарування плаценти або повного передлежання плаценти, вади розвитку плода, несумісні з
життям.
   Знеболення:
   - ендотрахеальний наркоз;
   - перидуральна анестезія.
   Підготовка хворої: як для порожнинної операції, в екстренних випадках слід хоча б
спорожнити сечовий міхур.
   Умови:
   - відсутність гострих інфекцій;
   - живий плід (за виключенням випадків, при яких є загроза для життя матері і немає
можливості родорозрішення через природні пологові шляхи);
   - наявність кваліфікованого хірурга;
   - згода жінки на операцію.
   Методика. Розтин передньої стінки черевної порожнини виконують за Пфаненштілем або
нижньосерединно. Знаходять plica vesicouterinae, при піднімають і розтинають її, сечовий міхур
відшаровують від нижнього сегменту матки (рис.6.1а). Нижній сегмент матки розсікають в
поперечному напрямку на довжину 2-3 см (рис.6.1.б), а потім тупим шляхом (пальцями)
продовжують до 10-12 см (рис.6.1в). Розкривається плідний міхур, хірург підводить руку під
голівку плода і обережно повертає її потилицею допереду, потім асистент злегка натискає на
дно матки, а хірург зміщує голівку допереду введеною в матку рукою, при цьому відбувається
розгинання голівки і вона виводиться з матки (рис.6.2.). Після цього її охоплюють долонями
обох рук за щічно-скроневі ділянки і обережними тракціями поступово вилучають одне і друге
плече. Потім вказівні пальці заводять і підпахвинні впадини і плід вилучають з порожнини
матки (не піднімати високо над черевом матері!). Пуповина пересікається між затискачами і
дитина передається акушерці і неонатологу. Кути розрізу фіксуються вікон частими
затискачами з метою гемостазу. При необхідності з тією ж метою накладається затискач на
нижній край розрізу, паралельно йому. Рукою хірург відшаровує і видаляє плаценту і плодові
оболонки. За необхідності, виконується інструментальна ревізія стінок порожнини матки.
Стінка матки зашивається одним чи двома рядами безперервних чи окремих вузлових швів
(рис.6.1г). Краще використовувати шовні матеріали, що тривалий час розсмоктуються (вікріл,
дексон, капроаг). Прнитонізація проводиться листками plica vesicouterinae. Після туалету
черевної порожнини і підрахунку інструментів та серветок, контролю гемостазу, передня
черевна стінка зашивається пошарово. На шкіру накладається асептична пов’язка.
   Ускладнення:
   - внутрішньочеревні кровотечі при недостатньому гемостазі;
   - інфекційні післяопераційні ускладнення;
   - неспроможність рубця на матці.
   2.Корпоральний кесарський розтин
   Покази:
   - неспроможність повздовжнього рубця на матці після попередніх операцій;
   - виражений злуковий процес органів малого тазу;
   - виражений варикоз судин в ділянці нижнього сегменту матки;
                                                                                         15
   - повне перед лежання плаценти з переходом її на передню стінку;
   - масивні кровотечі;
   - термінальний стан роділі;
   - поперечне положення плода;
   - ситуації, коли після кесарського розтину і вилучення дитини буде виконана ампутація чи
екстирпація матки.
   Умови, протипокази, знеболення – ті ж, що і при кесарському розтині в нижньому
матковому сегменті.
   Ускладнення: внутрішньочеревна кровотеча, розвиток інфекції, післяопераційні кили.
      3.Кесарський розтин з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини за методом
Сміта і Чиладзе
   Покази. Ситуації, пов’язані з підвищеним ризиком виникнення інфекційних ускладнень:
   - тривалість пологів більше 16 годин, велика кількість вагінальних досліджень;
   - безводний проміжок більше 8-12 годин;
   - кольпіт, хоріоамніоніт в початковій фазі;
   - екстрагенітальне джерело інфекції.
   Протипокази:
   - злуковий процес в черевній порожнині;
   - повторна операція після корпорального кесарського розтину;
   - ургентна операція за терміновими показами з боку матері.
   Умови: живий плід, добре оснащена операційна, наявність хірурга, що володіє технікою
операції.
   Знеболення: ендотрахеальний наркоз.
   Ускладнення:
   - гнійно-септичні ускладнення, неспроможність швів;
   - тромбоемболічні ускладнення;
   - кровотечі при недостатньо проведеному гемостазі.
   4.Екстраперитонеальний кесарський розтин
   Покази. Загроза виникнення гнійно-септичних ускладнень:
   - тривалий безводний проміжок (більше 12 годин);
   - хоріоамніоніт;
   - підвищення температури тіла в пологах вище 37,6 0С;
   - інфекції сечовивідних шляхів (пієлонефрит, бактеріурія та ін.);
   - екстрагенітальні джерела інфекції (хронічний тонзиліт, остеомієліт та ін.);
   - загострення герпетичної інфекції статевих органів.
   Протипокази:
   - підозра на розрив матки;
   - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
   - передлежання плаценти;
   - підозра на неспроможність рубця на матці після попередньої операції;
   - варикозне розширення вен у нижньому сегменті матки;
   - новоутворення додатків матки;
   - фіброміома матки;
   - симптоми “гострого” живота;
   - необхідність виконання стерилізації.
      5.Кесарський розтин за Старком
   Покази, умови, протипокази – як при кесарському розтині в нижньому матковому сегменті.
      Модифікація кесарського розтину за Старком була розроблена в 1994 році, її перевагою є
можливість зменшити крововтрату і травматизацію тканин під час операції, значно скоротити
час оперативного втручання і анестезіологічної допомоги, що особливо важливо для жінок з
анемією і при гострій гіпоксії плода, коли необхідно максимально скоротити час до його
вилучення.
                                                                                            16
   Ускладнення:
   - злукова хвороба;
   - гнійно-септичні ускладнення;
   - тромбоемболічні ускладнення.

                                  ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ
    Розриви промежини належать до найчастіших ускладнень пологів. Частота їх коливається
від 10 до 15 %. Вони виникають у періоді зігнання плоду, найчастіше в первородящих, при
прорізуванні голівки, рідше під час прорізування плечиків.
    До виникнення розривів промежини (і піхви) призводять такі фактори:
    1) висока або ригідна (особливо у літніх первородящих) промежина;
    2) рубцеві зміни після вшитої або невшитої травми при попередніх пологах або пластичній
операції в зв'язку з випадінням піхви;
    3) крупний плід;
    4) швидкі або стрімкі пологи;
    5) прорізування голівки несприятливим розміром (у разі розгинальних передлежань);
    6) вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та інфантильний таз
(вузький лобковий кут);
    7) переношена вагітність (твердість кісток голівки і недостатня її конфігурація);
    8) тазові передлежання плоду (найбільш об'ємна частина плоду — голівка народжується
останньою і швидко);
    9) оперативне пологорозрішення (акушерські щипці, витягання плоду за тазовий кінець);
    10) неправильне виконання акушерської допомоги по виведенню голівки і плечиків плоду.
    Розрізняють мимовільні (виникають без зовнішнього впливу) та насильствені (при
неправильному виконанні піхвових полого роз рішень або неправильному прийомі пологів)
розриви промежини. За клінічним перебігом розпізнають загрозливий, початковий і
завершений розрив промежини. Клінічними симптомами загрожуючого розриву промежини є
спочатку ціанотичність і набряк тканин внаслідок венозного застою, в подальшому — ознаки
анемізації (шкіра стає блідою і блискучою). Про початок розриву свідчить поява кров'янистих
виділень із піхви.
    За глибиною ушкоджень усі розриви промежини розподіляють на три ступені.
    При розриві І ступеня порушується задня спайка, частина задньої стінки піхви і шкіра
промежини (м'язи промежини залишаються неушкодженими).
    При розривах II ступеня порушуються не тільки зазначені вище тканини, а и фасції та м'язи
тазового дна.
    При розривах III ступеня порушуються не тільки шкіра, фасції та зазначені вище м'язи, але й
щільність жому задньопрохідного отвору та травмується пряма кишка. Розрізняють повний
розрив III ступеня, коли ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки та її стінка, і
неповний, коли травмується тільки сфінктер.
    Рідкісним видом травм є так званий центральний розрив промежини. Він
характеризується тим, що ушкоджується центр промежини, а задня спайка і жом прямої кишки
залишаються цілими, і пологи проходять через цей штучно утворений канал.
    Найближчі та віддалені наслідки розривів промежини мають серйозні ускладнення. Це
ймовірність кровотечі, проникнення патогенних мікробів 1 розвитку післяпологових септичних
захворювань, а надалі опущення та випадіння матки і піхви, порушення статевої функції, а при
розривах III ступеня виникає нетримання газів і калу, що робить жінку непрацездатною, а її
життя нестерпним.
    Лікування розривів промежини зводиться до негайного (безпосередньо після народження
посліду) відновлення анатомічних співвідношень у тканинах шляхом накладання швів з
дотриманням усіх правил асептики. В залежності від стану породіллі, наявності
екстрагенітальних захворювань, тяжкості пізнього гестозу використовують місцеве або
загальне знеболювання. При розриві I ступеня послідовно зверху донизу накладають кетгутові
                                                                                         17
шви на слизову оболонку піхви до формуванн задньої спайки. Потім від задньої спайки в
напрямі до ануса накладають шовкові (лавсанові) шви або металеві скоби на шкіру промежини
на відстані 1 см один від одного. Голку проводять так, щоб у рані не залишалися щілини, де
може скупчуватися кров, яка заважатиме загоюванню. Краї рани повинні щільно прилягати
один до одного.
    При розривах промежини II ступеня притримуються іншого порядку накладання швів.
Спочатку також накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими
кетгутовими швами з’єднують розірвані м'язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні
шкіри, ні слизової оболонки). Після цього вшивають слизову оболонку піхви до задньої спайки.
Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Потім накладають шов на найнижчий
кут рани промежини. Цей шов не обрізають. Розтягнувши обидва шви (верхній та нижній),
ушивають рану шкіри шовковими швами або накладають скобки чи П-образні кетгутові шви.
    Зашивания розриву III ступеня є складним завданням, яке повинен виконувати досвідчений
лікар. Головна умова успішного оперування — це точна орієнтація в топографії розриву.
Необхідно з'ясувати розмір розриву слизової оболонки кишки, а також початок та кінець його,
знайти краї розірваного кишкового жому.
    Уся операція складається з трьох частин. Перш за все відновлюється цілість прямої кишки,
для чого на краї рани накладаються двоповерхові вузлуваті шовкові або кетгутові шви. У
подальшому повинен бути відновлений сфінктер, і тільки після цього накладають шви,
дотримуючись тієї послідовності, що і при зашиванні розриву промежини II ступеня. При
ушиванні м'язово-підслизового шару прямої кишки деякі акушери не рекомендують закладати
шви через усю товщу (разом із слизовою оболонкою кишки), оскільки з отвору кишки через
уколи вздовж по швах інфекція може проникнути в глибину рани. Але ж останнім часом у
багатьох клініках вузлуваті шви на кишку проводять через усі тканини і зав'язують так, що
вузли знаходяться в отворі кишки. Нитки зрізають так, щоб їх кінці були зовні від анального
отвору. Перемивають руки, міняють рукавички і далі діють, як при розриві II ступеня. Шви з
кишки видаляються самі на 6—7-й день.
    Післяопераційний догляд зводиться до утримання в чисто-ті поверхні швів (сухий туалет
швів). Коли роблять туалет породіллі, ділянку швів не обмивають, а тільки обережно
обсушують стерильним тампоном, після чого обробляють розчином перманганату калію або
3—5 % розчином йоду чи бриліантовим зеленим. Після сечовипускання і дефекації роблять
додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушують ділянку шва. Шви знімають на 5—
6-й день. Після зашивання розриву III ступеня поряд зі старанним гяядом у післяопераційному
періоді призначають спеціальну дієту — рідку їжу (щоб затримати дефекацію). На 7-й день
ають послаблюючі засоби. Як тільки виникає позив на низ, рекомендується зробити
гліцеринову клізму, після чого знімають шви.
    При зашиванні центрального розриву промежини попередньо розтинають ножицями
тканини, що залишилися в ділянці задньої спайки, і таким чином спочатку перетворюють його в
розрив промежини II ступеня, а потім рану зашивають звичайним способом.
    Розриви піхви. Розриви піхви також бувають мимовільні та насильницькі і частіше
спостерігаються у нижній третині піхви, звичайно одночасно з розривом промежини. Ізольовані
розриви середньої третини піхви зустрічаються рідко і завжди е наслідком травми, яка
наноситься при грубому накладенні акушерських щипців або при виконанні плодоруйнівної
операції. Ушкодження іноді проникають до навколопіхвової (і навіть навколо-маткової)
клітковини, що створює загрозу утворення гематом і виникнення інфекційного процесу. Ці
розриви не завжди супроводжуються кровотечею, тому для їх діагностики проводять огляд
піхвових стінок (і шийки матки) великими пластинчастими дзеркалами.
    Розриви верхньої частини піхви найчастіше мають циркулярний напрямок і являють собою
більших або менших розмірів відрив склепіння піхви від шийки матки — кольпопорексис
(відрив піхви). Поздовжні розриви склепіння піхви (звичайно бокового) є по продовженню
глибоким розривом шийки матки, іноді із залученням нижнього маткового сегмента; тому ці
варіанти самостійного значення не мають і розглядаються як розриви матки.
                                                                                          18
    Симптоматологія розривів піхви зводиться виключно до кровотечі, іноді сильної.
    Терапія полягає в накладанні кетгутових швів після оголювання рани за допомогою
дзеркал. Ушивання слід починати з верхнього кута рани. У випадках, коли він важко
досягається, слід починати зашивання з нижнього, більш доступного кінця, і, потягуючи за
лігатури донизу, поступово доходити до верхнього краю розриву, де і зав'язати лігатуру.
    Розриви варикозних вузлів вульви та піхви являють собою велику небезпеку, бо можуть
дати значну, іноді смертельну кровотечу. Ця патологія виникає в кінці другого періоду пологів
під час врізування і прорізування голівки плоду.
    Лікування звичайно оперативне, доступне лише для кваліфікованого лікаря. Проте
прошивання швами ранової поверхні яка кровоточить, може тільки погіршити становище, бо
проколюються неушкоджені варикозні вени, що призводить л утворення гематом. Тільки
висепарування ушкоджених суди з наступною їх перев'язкою дає позитивний результат. У край
ньому разі, якщо таку операцію зробити неможливо, слід на класти стискуючу пов'язку на добу.
При наявності розриву варикозного вузла на стінці піхви, якщо також не вдається накласти
лігатуру на кровоточив! судини, можна провести тугу тампонаду піхви на 24 год. Для зупинки
кровотечі з травмованого венозного сплетіння біля клітора потрібно накласти шви тонкою
круто зігнутою голкою з підхопленням підлеглих тканин під контролем уведеного в
сечовивідний канал металевого катетера-іноді доводиться накладати стискуючу пов'язку.
    Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають внаслідок розривів кровоносних
судин без ушкодження шкіряних покривів вульви і стінки піхви в клітковині. Гематоми
виникають у ділянці великих статевих губ, промежини, під стінкою піхви (у навколопіхвовій
клітковині) і характеризуються появою синюшно-багрового утвору в ділянці зовнішніх
статевих органів або під слизовою оболонкою піхви. Якщо за розміром гематома велика,
породілля скаржиться на розпираючий біль у ділянці піхви і промежини, відчуття тиску на
пряму кишку, іноді настає анемізація.
    Ускладненням, яке може статися в наступні дні, є інфікування гематоми.
    Діагностика гематоми зовнішніх статевих органів не становить особливих труднощів. Для
виявлення необхідно провести внутрішнє обстеження і огляд за допомогою дзеркал.
    Невеликі, непрогресуючі гематоми звичайно не потребують лікування, вони поступово
розсмоктуються і цілком зникають. Породіллі призначають ліжковий режим, місцево — лід, у
разі потреби — антианемічну терапію. Обов'язковим є внутрішньо-м'язове введения
антибіотиків у звичайних дозах. У подальшому, через кілька днів, призначається розсмоктуюча
терапія.
    При ненаростаючій гематомі проводять тугу тампонаду на 24 год.
    Якщо розмір гематоми швидко збільшується і зростають прояви анемії, вдаються до
хірургічного лікування. Воно зводиться до розтину покривів гематоми, видалення згортків
крові, що скупчилися, відшукування і перев'язування судин, які кровоточать. Краще порожнину
гематоми закрити частково, залишивши можливість для її дренування.
    Розриви шийки матки. Невелика травматизація шийки матки виникає як у перших, так і в
повторних пологах.
    Під час пологів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які
супроводжуються значною кровотечею та іншими несприятливими наслідками.
    Частота розривів шийки матки складає 25 % у первородящих і 5,3 % у повторнородящих.
    Розриви шийки матки можуть бути мимовільними при звичайних спонтанних пологах та
насильними при форсованому або оперативному пологорозрішенні.
    Мимовільні розриви шийки матки спостерігаються звичайно збоку, в ділянці найбільшого
натягнення тканини (частіше зліва через більшу частоту першої позиції потиличного
передлежання плоду).
    Виникненню розривів шийки матки сприяють такі фактори: 1) патоморфологічні зміни в її
тканинах (інфантилізм, ригідність у літніх первородящих, попередні запальні процеси і травми,
попередні діатермохірургічні втручання); 2) надмірне розтягнення країв зіва (великий плід,
розгинальні передлежання); 3) швидкі та стрімкі пологи; 4) тривале стискування шийки матки
                                                                                             19
між голівкою плоду і стінками кісткового таза, яке спричинює порушення живлення тканин; 5)
тазові передлежання; 6) переношена вагітність; 7) передлежання плаценти; 8) оперативні
пологи; 9) затяжні пологи (акушерські щипці, плодоруйнівні операції, витягання плоду за
тазовий кінець та ін.).
    До розривів 1 ступеня відносять розриви (з одного або з обох боків) довжиною не більше 2
см; до II ступеня — понад 2 см, але розрив не доходить до відповідного склепіння піхви; до
розривів III ступеня відносять глибокі розриви, які доходять до склепіння піхви або переходять
на нього.
    Для розриву шийки матки характерна кровотеча при цілій, добре скороченій матці.
    Шви накладають відразу після огляду шийки матки та виявлення розриву шийки. Щипці
Мюзо накладають на краї розриву, підтягують до входу піхви, відводять у протилежний
розривові бік і оголюють верхній кут розриву. Перший шов накладають трохи вище верхнього
кута розриву, оскільки розірвана артерія завдяки еластичності її стінки скорочується і кінець її
проходить в шар м'яких тканин. Якщо кінець артерії не перев'язати, кровотеча не зупиниться, а
кров, що виливається, буде просочувати навколоматкову клітковину. Якщо верхній край
розриву виявити відразу не вдається, то перший шов накладають трохи нижче і підтягують
кінці цієї лігатури вниз, верхній кут рани стає видимим і доступним для ушивання.
    При розривах шийки матки, які досягають склепіння або переходять на нього, шви
накладають після обов'язкового ретельного ручного обстеження нижнього сегмента матки з
метою виключення неповного його розриву. Виконуючи операцію накладання швів на розрив
піхвового склепіння, слід пам'ятати про хід сечоводу, щоб запобігти його захвату в шов.
    При роздробленні м'язів шийки матки рекомендується висічення країв з ретельним
анатомічним їх зіставленням. Для найкращого заживления рани можна накладати два ряди швів
на шийку матки. Внутрішній накладають на слизову оболонку каналу шийки матки з частковим
захопленням м'язового шару і зав'язують вузли всередину шийки. Другим рядом швів
захоплюють слизову оболонку шийки матки з боку піхви і м'язовий шар. Вузли зав'язують у бік
піхви.
       Розрив матки є найважчим ускладненням вагітності та пологів, яке супроводжується
високою материнською смертністю та інвалідністю і ще більш високою перинатальною
смертністю. Причиною загибелі роділлі при розриві матки є кровотеча з розірваних судин
матки, різке і швидке обезкровлення та шок. Чим крупніший калібр ушкоджених судин, тим
сильніша кровотеча і тим швидше настає анемізація.
    Додатковим джерелом кровотечі при розриві матки є судини плацентарної площадки, від
котрої відшаровується плацента. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення
нервових елементів ушкодженої матки, особливо її очеревинного покриву, а також у результаті
подразнення інших органів черевної порожнини вмістом матки, який потрапляє після її розриву
в черевну порожнину.
    Розрив називають повним (ruptura uteri completa), коли порушені всі шари (слизова
оболонка, м'язовий шар, очеревина) і порожнина матки з'єднується з черевною порожниною.
Повний розрив матки настає частіше в тих місцях, де очеревинний покрив щільно спаяний з
прилягаючим міометрієм. Порушення цілості стінок матки (слизової і м'язової оболонок) при
цілій очеревині називають неповним розривом (ruptua uteri incompleta). Такий розрив частіше
виникає в ділянці нижнього сегмента матки, де між очеревиною та міометрієм є прошарок
пухкої сполучної тканини; кров, що виливається, накопичується в навколоматковій
підочеревинній клітковині, утворюючи гематому різних розмірів, а також може виливати-ся
назовні по пологовому каналу.
    Існує ще одна форма пологового травматизму, яка клінічно протікає як розрив матки —
відрив останньої від склепінь піхви (кольпопорексис). Цей відрив виникає поблизу шийки
матки в передньому або задньому склепіннях, може бути повним, що проникає в черевну
порожнину, і неповним.
                                                                                               20
    Розрізняють самовільний і насильницький розриви матки. Насильними вважають такі
розриви, які утворилися у зв'язку із зовнішніми діями (найчастіше це буває наслідком
неправильно застосованих акушерських втручань).
    Тривалий час вважалося, що причинами самовільного розриву матки в пологах є клінічна
невідповідність між розмірами передлежачої частини плоду і таза матері при вузькому тазі та
неправильних передлежаннях (лобне, задній вид лицьового) або встановленнях (патологічний
асинклітизм) голівки, при крупному (велетенському) плоді, гідроцефалії, запущеному
поперечному положенні плоду. Механізм такого розриву полягає в тому, що при наявності
перешкоди до зігнання плоду розвивається бурхлива пологова діяльність, наслідком якої є
перерозтягнення нижнього сегмента матки через переміщення (ретракцію) шарів м'язових
волокон вгору, в тіло матки. Перерозтягнення нижнього сегмента досягає крайньої межі, і він
розривається. Цю механічну теорію розриву матки у 1875 році висунув Бандль, у зв'язку з чим
розрив матки, який виник внаслідок перерозтягнення нижнього сегмента, називають
бандлевським розривом.
    У подальшому завдяки вивченню патологічних змін стінки матки в ділянці розриву було
доведено, що само-вільному розриву матки завжди передують зміни міометрію, внаслідок чого
і виникає ушкодження. Вперше думку про те, що основною причиною виникнення розриву
матки є крихкість її патологічно змінених тканин, висловив на початку нашого століття
російський акушер М.З. Іванов. Інший російський лікар Я.Ф. Вербов у 1911—1913 роках своїми
дослідженнями довів, що здорова матка не розривається, тобто розрив настає на грунті
патологічних змін у стінці матки, які спричинюють слабкість, неповноцінність міометрію. У
подальшому в результаті численних досліджень доведено, що патоморфологічні зміни
міометрію, які сприяють його неповноцінності під час вагітності, виникають при інфантилізмі,
у багатородящих (особливо при невеликих інтервалах між вагітностями) при ускладненому
перебігу перенесених абортів і пологів (запальні процеси, слабкість пологової діяльності,
послідові та ранні післяпологові кровотечі), після операцій на матці (кесарів розтин,
консервативна міомектомія, перфорація під час аборту), при пороках розвитку матки
(природжена функціональна слабкість міометрію), при обтяженому гінекологічному анамнезі
(хронічні запальні процеси тіла і шийки матки). Патоморфологічні видозміни міометрію є
супутніми факторами розриву матки в результаті клінічно вузького таза або форсованого
пологорозрішення.
    Порівняно часто бувають розриви матки після кесарева роз-тину. Неповноцінний рубець
утворюється в результаті неправильної техніки зашивання стінки матки, інфікування ранової
поверхні та загоювання вторинним натягненням. Рубець нерідко потоншується, зазнає гіалінозу
і легко порушується під час пологів (1 навіть у період вагітності), особливо при інвазії хоріону в
зону рубця.
    Розрив матки, а тим більше насильний, свідчить про недоліки у кваліфікації лікарів, їх
невміння правильно оцінити симптоматику та обрати раціональний метод пологорозрішення.
Насильний фактор, крім того, нерідко свідчить про недоліки оперативної техніки при виконанні
піхвових пологорозрішень, про ведення цих операцій без урахування наявних умов.
    На особливу увагу заслуговує збільшення випадків розриву матки на фоні
внутрішньовенного введення окситоцину або інших препаратів задньої частки гіпофіза, коли на
призначення окситоцину були прямі протипоказання (клінічно вузький таз) або мало місце
передозування препарату.
    На сучасному етапі надається значення і гістопатичним змінам міометрію, і механічним
факторам. У кожному випадку розрив зумовлений тими чи іншими обставинами в залежності
від того, які з них більше виражені. На цьому базується наведена нижче класифікація розривів
матки (за М.О. Репіною).
    I — За патогенезом. 1. Самовільний розрив матки:
    а) при морфологічних змінах міометрію; б) при механічній перешкоді народженню плоду; в)
при поєднанні морфоло-гічних змін міометрію і механічної перешкоди народженню плоду. 2.
Насильний розрив матки: а) чистий (під час пологорозрішень, при зовнішній травмі); б)
                                                                                                21
змішаний (при різних поєднаннях насильного фактора, морфологічних змін міометрію,
механічної перешкоди народженню плоду).
    II — За клінічним перебігом. 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий розрив матки. 3.
Завершений розрив матки.
    Ill — За характером ушкодження. 1. Неповний розрив матки. 2. Повний розрив матки.
    IV — За локалізацією. 1. Розрив у нижньому сегменті матки: а) розрив передньої стінки; б)
боковий розрив;
    в) розрив задньої стінки; г) відрив матки від склепінь піхви. 2. Розрив у тілі матки: а) розрив
передньої стінки; б) розрив задньої стінки. 3. Розрив у дні матки.
    Слід зазначити, що розриви в ділянці дна і тіла матки мають, як правило, гістопатичний
генез; розриви в ділянці нижнього сегмента залежать як від гістопатичних факторів, так і від
механічних, насильних причин. Ушкодження матки по боковій стінці, в ділянці передньої та
задньої стінок нижнього сегмента з переходом на бокову стінку в переважній більшості
випадків є наслідком диспропорції між розмірами плоду і таза матері й (або) наслідком
форсованого піхвового пологорозрішення на цьому фоні.
    Клінічна картина загрози розриву матки дуже яскрава і її важко не помітити, коли має
місце механічна перешкода до зігнання плоду, і менш виразна у разі патологічних змін у стінці
матки.
    Клінічна картина загрози розриву матки, який виникає у зв'язку з механічними
перешкодами до зігнання плоду, характеризується такими симптомами:
    1) надзвичайно інтенсивна або бурхлива пологова діяльність;
    2) недостатнє розслаблення матки поза переймами (симптом стирається при призначенні
анальгезуючих і спазмолітичних засобів);
    3) різко болючі перейми, неспокійна поведінка роділлі (при призначенні анальгетиків,
седативних симптоми можуть бути відсутні або слабо виражені);
    4) різка болючість при пальпації нижнього сегмента матки, який перерозтягнутий і
потоншений;
    5) високе й косе розміщення контракційного кільця (матка нагадує форму піщаного
годинника);
    6) напруга круглих маткових зв'язок;
    7) непродуктивна потужна діяльність при повному або майже повному відкритті маткового
зіва, потуги при високо стоячій голівці плоду;
    8) наявність крупного плоду, погана конфігурація голівки крупного плоду; аномалії
вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання);
    9) ускладнення пальпації передлежачої частини плоду внаслідок напруження і болючості
нижнього сегмента;
    10) набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів при фіксованій у малому тазі
передлежачій частині;
    11) позитивна ознака Вастена;
    12) ускладнене сечовипускання та поява крові в сечі за рахунок стиснення сечового міхура;
    13) гіпоксія плоду.
    Появу кров'янистих виділень із пологових шляхів, кров У сечі, збуджений стан роділлі
відносять до симптомів початку розриву. У випадках патологічних змін у стінці матки
внаслідок неповноцінності, крихкості міометрію виникає немовби роз-повзання стінки матки в
найбільш зміненій ділянці. Тому іноді рубцево-змінена стінка матки розповзається під час
вагітності, не витримуючи навіть поступового її розтягнення внаслідок збільшення плоду. У
даному випадку лікарям необхідно спиратися на фактори ризику неповноцінності матки та Ряд
інших симптомів:
    • обтяжений акушерський анамнез: рубець на матці після кесарева розтину, перфорації,
розриву; ускладнені по-передні пологи (слабкість пологової діяльності, кровотеча, народження
крупного плоду, піхвові операціі
    пологорозрішення, інфекція в пологах та в післяпологовому періоді та ін.);
                                                                                            22
    • обтяжений гінекологічний анамнез і гінекологічна па-тологія; стан після консервативної
міомектомії, тубектомії, операцій на шийці матки, запальні захворювання;
    • ускладнений перебіг вагітності: загроза переривання вагітності; больовий синдром без
чіткої локалізації; кровомазання в різні строки вагітності;
    • будь-яке ускладнення перебігу пологів: тривалий «прелімінарний» період (у вигляді
несильного, тупого і переймоподібного болю внизу живота, у крижах — постійного характеру
протягом кількох годин і діб), який прикриває прогресуючу неповноцінність матки або може
перейти в слабкість пологової діяльності; слабкість пологових сил зі стійкою незбудливістю,
«небажанням» матки відповідати на пологостимулюючі засоби;
    • больовий синдром: виникнення постійного болю і локальна болючість поза переймами в
ділянці рубця на матці, нижньому сегменті, постійний біль поза переймами, який віддає в
крижі; передчасне і раннє відходження вод; збільшення безводного проміжку; клінічні вияви
інфекції у пологах (хоріоамніоніт, метрит);
    інтранатальна гіпоксія, інтранатальна загибель плоду;
    інформація за додатковими діагностичними ознаками, методами і прийомами.
    На сучасному етапі у зв'язку зі збільшенням випадків абдомінального пологорозрішення
найчастіше спостерігаються розриви матки по рубцю після перенесеного в минулому кесарева
розтину. У плані їх діагностики важливе значення мають ознаки, які з достатнім ступенем
вірогідності дають можливість судити про неповноцінність маткового рубця:
    1) гарячковий перебіг післяопераційного періоду; 2) нагноювання післяопераційного шва на
передній черевній стінці, заживлення його вторинним натягненням; 3) корпоральний кесарів
розтин; 4) наявність при вагітності болю в животі; 5) дані гістерографії, а також УЗД, якщо
вони проводилися.
    He слід забувати про фактори, які вказують на можливість розриву матки по рубцю:
розташування плаценти по передній стінці матки, невеликий (до двох років) проміжок часу між
перенесеним кесаревим розтином і даною вагітністю, поєднання рубця на матці з вузьким
тазом, поперечними і косими положеннями плоду, неправильними вставленнями голівки.
    Про виникнення загрози розриву матки по рубцю свідчать:
    1) біль внизу живота, в ділянці рубця під час вагітності, в останньому її триместрі, а на
початку пологів — поза переймами;
    2) болючі перейми, які спричиняють неспокійний стан роділлі при об'єктивно слабких
скороченнях матки;
    3) слабка або дискоординова пологова діяльність, яка не піддається терапії;
    4) ретельна обережна пальпація рубця на матці: підвищена болючість в одній з його ділянок,
потоншання, «симптом ніші»;
    5) затримка просування плоду при повному відкритті, особливо в поєднанні з болючими
переймами.
    Клінічна картина завершеного розриву матки в пологах у класичних випадках не
викликає для його діагностики труднощів. Основними ознаками є: 1) надзвичайно гострий,
ріжучий біль у животі в момент розриву; 2) апатія роділлі (повна тиша у пологовому
приміщенні); 3) припинення пологової діяльності та поява кров'янистих виділень; 4) зміна
загального стану у зв'язку з травматичним шоком та наростаючою втратою крові: блідість
шкіри і видимих слизових оболонок, загострення рис обличчя, запаморочення, розширення
зіниць, частий і малий пульс, падіння артеріального тиску, поверхневе та часте дихання,
нерідко нудота і блювання;
    5) пальпація частин плоду безпосередньо під черевною стінкою (при повному розриві); 6)
поява рухомості передлежачої частини; 7) зниження серцебиття плоду; 8) симптоми
подразнення очеревини, притуплення перкусії живота.
    Однією із патогномонічних ознак неповного розриву матки є виникнення та наростання
підочеревинної гематоми. Її розмір залежить від локалізації та розмірів розриву і від того, які
судини ушкоджені та наскільки інтенсивна кровотеча. При великій гематомі, що утворилася
поміж листками широкої зв'язки, матка відхиляється убік, а поруч з маткою визначається м'яке
                                                                                          23
та болюче утворення з нечіткими контурами. Роділля в таких випадках скаржиться на
постійний біль унизу живота, іноді в ділянці крижів з іррадіацією в нижню кінцівку (стиснення
гематомою попереково-крижового сплетіння). У де-яких випадках гематома поширюється
далеко вгору до навколониркової ділянки.
    Клініка завершеного розриву матки по рубцю під час вагітності і в пологах однотипна
(симптомокомплекс Бандля, як правило, не відзначається). Вона характеризується більш або
менш швидким наростанням болю в ділянці ушкодження стінки матки. При пальпації черевної
стінки в ділянці рубця визначаються болючість і захисне напруження м'язів, з'являються
кров'янисті виділення з піхви. У подальшому приєднується біль і відчуття важкості під
грудьми, нудота. Іноді кроткочасне запаморочення, втрата свідомості, блювання, здуття
кишечника; можуть з'являтися нечіткі ознаки подразнення очеревини. При розриві матки по
рубцю нерідко виникає шоковий стан. Частота його виникнення пов'язана з особливостями
ушкодження стінки матки в ділянці рубця. При повному розриві він зустрічається часто, при
неповному - набагато рідше. У разі, коли розрив матки обмежується ділянкою старого рубця і
не переходить на незмінену тканину матки, кровотеча з розриву може бути незначною. Якщо
при цьому плід затримується у матці, у жінки може не бути явищ шоку і анемії. При розривах
матки, які прикриті припаяними до ділянки рубця сальником, кишечником, високо зміщеним
при перитонізації під час попередньої операції сечовим міхуром або парієтальною очеревиною,
симптоматика може обмежуватися тільки незначним болем унизу живота.
    Розрив матки по рубцю в нижньому матковому сегменті нерідко буває неповним. Як
правило, він настає тільки під час пологів. При цьому пологова діяльність може
продовжуватися і пологи можуть завершитися самостійно. У таких випадках, а також при
акушерських операціях (екстракція плоду за тазовий кінець, акушерські щипці, вакуум-
екстракція плоду) після пологорозрішення показане ручне обстеження порожнини матки, під
час якого необхідно виключити розрив матки. Під наркозом слід ретельно обстежити як праву,
так і ліву половини матки.
    Основні принципи надання невідкладної допомоги при загрозі розриву матки такі: 1)
припинення пологової діяльності; 2) негайне пологорозрішення.
    Припинення пологової діяльності досягається застосуванням інгаляційного наркозу. Наркоз
повинен бути достатньо глибоким, щоб наступні акушерські маніпуляції не призвели до
скорочення перерозтягнутої матки і не спровокували її розриву. Слід пам'ятати, що введення
жінкам із загрозою розриву матки морфіну, омнопону, промедолу при відсутності умов до
негайного пологорозрішення надзвичайно небезпечне через відсутність у цих препаратів
властивостей припиняти пологову діяльність та їх здатність ускладнювати діагностику
завершеного розриву.
    Після установлення діагнозу загрожуючого розриву матки за життєвими показаннями
необхідне термінове пологорозрішення. При живому повноцінному плоді виконується кесарів
розтин, в інших випадках — плодоруйнівні операції.
    Коли є загроза розриву матки, протипоказані поворот плоду, накладання акушерських
щипців, витягання плоду за тазовий кінець; ці операції і навіть спроби до застосування їх
неминуче призводять до розриву матки.
    При явищах загрози розриву матки по рубцю слід негайно вдаватися до кесарева розтину з
висіченням рубця на матці. При косому і поперечному положеннях плоду незалежно від його
стану за життєвими показаннями необхідно провести операцію абдомінального кесарева
розтину. Велика небезпека розриву матки виключає застосування ембріотомії (декапітації або
спондилотомії) в даній ситуації. При головному передлежанні плоду і внутрішньоутробній його
загибелі допускається виконання перфорації голівки з наступним ретельним ручним
обстеженням матки для виключення розриву її по рубцю.
    Завершений розрив матки підлягає тільки хірургічному лікуванню. Воно повинно
починатися негайно, відразу ж після установлення діагнозу. Його метою є усунення джерела
кровотечі, відновлення порушених травмою анатомічних співвідношень, а також ліквідація
вхідних воріт для проникнення інфекції в черевну порожнину та позаочеревинний простір. При
                                                                                             24
екстренній лапаротомії видаляють плід і послід з порожнини матки або з черевної порожнини і
вирішують питання про обсяг хірургічного лікування самого розриву матки. Рішення про нього
приймається суто індивідуально, з урахуванням тяжкості стану хворої, локалізації й обширності
ушкодження, наявності інфекції.
    Вибір оптимального варіанта операції коливається між зашиванням розриву і видаленням
матки. Залишити матку і за-шити розрив після висічення країв можна тільки при відсутності
інфекції, короткому інтервалі часу від розриву до лапаротомії, лінійних розривах у молодих
жінок.
    Беручи до уваги частоту морфологічних змін матки при її розриві, слід надавати перевагу
екстирпації або ампутації матки. У випадках тривалого безводного проміжку в пологах (понад
10—12 год.) або явищ хоріоамніоніту, а також ознак хронічної інфекції виконують надпіхвову
ампутацію матки або її екстирпацію з матковими трубами і дренуванням черевної порожнини
через піхву. Як правило, екстирпація матки з перев'язкою гіпогастральних судин виконується
при порушеннях згортання крові. В усіх випадках оперативного лікування розривів матки, в
тому числі і при операції кесарева розтину, у вагітних і роділь з ознаками загрози розриву
необхідно проводити дренування черевної порожнини.
    Грубі ушкодження нижнього маткового сегмента, які пере-ходять на шийку або піхву,
відрив матки від склепінь піхви потребують виконання екстирпації матки. При обширних
гематомах, які дістають навколониркової ділянки, додатково Дренується позаочеревинний
простір.
    При атипічному розриві матки (по боковій стінці) з порушенням судинного пучка і
наявністю параметральних гематом недоцільно шукати ушкоджені судини. У цих умовах для
прискорення гемостазу слід виконати перев'язку внутрішньої клубової артерії (на стороні
зіпсування маточних судин).
    Наприкінці операції повинна бути проведена ревізія сечового міхура і кишечника.
    Під час операції і після її закінчення здійснюють комплексні заходи по ліквідації больового,
геморагічного, травматичного шоку та синдрому дисемінованого внутрішньосудинного
згортання крові.
    При безуспішності вправлення, наявності ділянок некрозу в стінці матки, які виникають у
зв'язку з різкими порушення ми кровопостачання органу після вивороту, а також значного
інфікування доводиться застосовувати хірургічні методи лікування — видалення матки. Це
трапляється у разі запізнення медичної допомоги, коли давність вивороту досягає доби і більше.
    Профілактика розриву матки повинна починатися в жіночій консультації з моменту
постановки жінки на облік за вагітністю і продовжуватися аж до закінчення пологів,
Спеціальному обліку підлягають ті жінки, у яких можна очікувати розрив матки. До цієї групи
підвищеного ризику відносяться: вагітні з анатомічно вузьким тазом; жінки, які в минулому
перенесли операції на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, зашивання рани матки
після її перфорації); багатородящі з обтяженим акушерським анамнезом; вагітні з великим
плодом, неправильним положенням плоду, з переношеною вагітністю; жінки, які в минулому
перенесли післяпологові і післяабортні запальні захворювання.
    Усі вагітні з факторами ризику повинні бути профілактично госпіталізовані в пологовий
будинок за 2—3 тижні до очікуваного терміну пологів.
    Слід пам'ятати, що оптимальні строки госпіталізації жінок з рубцем на матці в ділянці тіла,
дна матки, трубних кутів — 28—30 тижнів, в ділянці нижнього сегмента після неускладненої
операції кесарева розтину — 35—36 тижнів. Завданням лікарів пологового відділення є вибір
методу та строку пологорозрішення з максимальним шансом на успішне закінчення пологів для
матері і плоду.
    При неповноцінності рубця повторний кесарів розтин необхідно провести за 10—14 днів до
очікуваного строку пологів. Якщо у жінки попередня операція була зроблена з приводу
вузького таза, то повторна операція повинна бути виконана при доношеній вагітності в
плановому порядку або на самому початку пологової діяльності. Використання під час пологів
стимулюючих скорочувальну діяльність матки засобів протипоказане через небезпеку розриву
                                                                                       25
матки по рубцю. Акушерські 1 операції слід виконувати з ретельним дотриманням усіх правил,
пам'ятаючи про можливі протипоказання. Після плодоруйнівних операцій і пологів з рубцем на
матці в обов'язковому порядку необхідно виконувати ручне обстеження порожнини матки.
   Для попередження формування в майбутньому неповноцінного рубця на матці кесарів
розтин рекомендується виконувати в нижньому сегменті поперечним розрізом, у випадках
інфекції — ширше впроваджувати екстраперитонеальний кесарів розтин.
    5.3. Контрольні питання
1. Дайте визначення операції кесаревого розтину.
2. В чому полягають переваги операції в нижньому сегменті матки проти
класичного та корпорального кесаревого розтину?
3. Обґрунтуйте причини зростання частоти абдомінального розродження.
4. Наведіть головні показання до операції з боку роділлі.
5. Які показання до кесаревого розтину слід вважати такими з боку плода?
6. За яких умов виконання кесаревого розтину є протипоказаним?
7. Чому операційна крововтрата під час неускладненого кесаревого розтину
складає щонайменше 600 см3?
8. Перелічіть основні небезпечні ускладнення кесаревого розтину.
9. За яких клінічних обставин необхідне розширення обсягу хірургічного
втручання під час кесаревого розтину?
10. Чи припустиме поєднання кесаревого розтину з іншими абдомінальними
операціями?
11. Поясніть різницю між антибіотикопрофілактикою та превентивною анти-
біотикотерапією стосовно кесаревого розтину.
12. Моделі акушерських щипців та їх будова.
13. Показання до операції накладання акушерських щипців.
14. Протипоказання до операції накладання акушерських щипців.
15. Умови проведення операції накладання акушерських щипців.
16. Етапи виконання операції накладання акушерських щипців.
17. Три потрійних правила накладання акушерських щипців.
18. Техніка виконання вихідних акушерських щипців.
19. Техніка виконання порожнинних акушерських щипців.
20. Ускладнення при операції накладання акушерських щипців.
21. Методи знеболювання при накладанні акушерських щипців.
22. Будова вакуум-екстрактора.
23. Показання до операції вакуум-екстракції плода.
24. Протипоказання до операції вакуум-екстракції плода.
25. Умови для операції вакуум-екстракції.
26. Техніка операції вакуум-екстракції плода.
27. Методи знеболювання при операції вакуум-екстракції плода.
28. Ускладнення при операції вакуум-екстракції плода.
29. Причини пологового травматизму.
30. Діагностика та диференційна діагностика розривів промежини, стінок піхви та
шийки матки.
31. Принципи лікування при розривах шийки матки, стінок піхви та промежини.
32. Які можливі ускладнення при розривах шийки матки ІІІ ступені.
33. Які можливі ускладнення при розривах промежини ІІІ ступені.
                                                                            26
34. Частота розриву матки.
35. Причини виникнення (теорія Бандля, Вербова).
36. Клініка, діагностика загрозливого розриву матки.
37. Клініка, діагностика початку розриву матки, тактика лікаря.
38. Клініка, діагностика довершеного розриву матки, тактика лікаря.
39. Диференційна діагностика розривів матки і передчасного відшарування
плаценти.
40. Профілактика розривів матки.
41. Відмінності клінічної картини розриву матки за теорією Бандля і за теорією
Вербова.

   5.4. Заключний етап
   Оцінюється поточна діяльність кожного студента впродовж заняття,
стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів,
оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку
відвідувань і успішності студентів. Коротко інформуються студенти про тему
наступного заняття.

   6. Матеріали методичного забезпечення заняття (матеріали контролю
базисної (вихідного рівня) підготовки студентів: історії пологів, партограми,
фантом, муляжі, контрольні запитання, тести, ситуаційні задачі.

   6.1. Додатки. Засоби для контролю
   Контрольні питання:
1. Дайте визначення операції кесаревого розтину.
2. В чому полягають переваги операції в нижньому сегменті матки проти
класичного та корпорального кесаревого розтину?
3. Обґрунтуйте причини зростання частоти абдомінального розродження.
4. Наведіть головні показання до операції з боку роділлі.
5. Які показання до кесаревого розтину слід вважати такими з боку плода?
6. За яких умов виконання кесаревого розтину є протипоказаним?
7. Чому операційна крововтрата під час неускладненого кесаревого розтину
складає щонайменше 600 см3?
8. Перелічіть основні небезпечні ускладнення кесаревого розтину.
9. За яких клінічних обставин необхідне розширення обсягу хірургічного
втручання під час кесаревого розтину?
10.Чи припустиме поєднання кесаревого розтину з іншими абдомінальними
операціями?
11.Поясніть різницю між антибіотикопрофілактикою та превентивною анти-
біотикотерапією стосовно кесаревого розтину.
12.Моделі акушерських щипців та їх будова.
13.Показання до операції накладання акушерських щипців.
14.Протипоказання до операції накладання акушерських щипців.
15.Умови проведення операції накладання акушерських щипців.
16.Етапи виконання операції накладання акушерських щипців.
                                                                             27
17.Три потрійних правила накладання акушерських щипців.
18.Техніка виконання вихідних акушерських щипців.
19.Техніка виконання порожнинних акушерських щипців.
20.Ускладнення при операції накладання акушерських щипців.
21.Методи знеболювання при накладанні акушерських щипців.
22.Будова вакуум-екстрактора.
23.Показання до операції вакуум-екстракції плода.
24.Протипоказання до операції вакуум-екстракції плода.
25.Умови для операції вакуум-екстракції.
26.Техніка операції вакуум-екстракції плода.
27.Методи знеболювання при операції вакуум-екстракції плода.
28.Ускладнення при операції вакуум-екстракції плода.
29.Причини пологового травматизму.
30.Діагностика та диференційна діагностика розривів промежини, стінок піхви та
шийки матки.
31.Принципи лікування при розривах шийки матки, стінок піхви та промежини.
32.Які можливі ускладнення при розривах шийки матки ІІІ ступені.
33.Які можливі ускладнення при розривах промежини ІІІ ступені.
34.Частота розриву матки.
35.Причини виникнення (теорія Бандля, Вербова).
36.Клініка, діагностика загрозливого розриву матки.
37.Клініка, діагностика початку розриву матки, тактика лікаря.
38.Клініка, діагностика довершеного розриву матки, тактика лікаря.
39.Диференційна діагностика розривів матки і передчасного відшарування
плаценти.
40.Профілактика розривів матки.
41.Відмінності клінічної картини розриву матки за теорією Бандля і за теорією
Вербова.

   Тестові завдання
   1. До пологового залу поступила першороділля з доношеною вагітністю та
скаргами на регулярні перейми по 45 секунд через 3 хвилини протягом 7 годин.
За даними вагінального дослідження, шийка матки згладжена, тонка, відкриття
маткового зіву до 6 см, плодовий міхур цілий.
   ■ Який діагноз?
   А. Вагітність 40 тижнів, І період пологів, активна фаза*
   В. Вагітність 40 тижнів, І період пологів, латентна фаза
   С. Вагітність 40 тижнів, І період пологів, фаза уповільнення
   D. Вагітність 40 тижнів, II період пологів
   2. Через 5 хвилин після народження плоду у роділлі матка відхилилася вправо і
дно матки визначається на 3 см над пупком. Із вагіни спостерігаються помірні
кров'яні виділення.
   ■ Яка ознака відокремлення плаценти спостерігається?
А. Шредера*
   В Кюстнора-Чукалова
                                                                            28
   С. Альфельда
   D. Довженка
   3.    При внутрішньому акушерському дослідженні встановлено, що нижній
полюс голівки знаходиться на рівні інтерспінальної лінії.
   ■ Яка ступінь вставлення голівки?
   А.    Великим сегментом у вході в малий таз*
   В.    Малим сегментом у вході в малий таз
   С.    Голівка в порожнині малого тазу
   D.    Голівка в площині виходу малого тазу
   4.    При внутрішньому акушерському дослідженні встановлено, що
передлежить голівка, спереду, ближче до лона пальпується мале тім'ячко,
стрілоподібний шов в правому косому розмірі, кістки черепа помірно находять
одна на одну.
   ■ Яка ступінь конфігурації голівки?
А. Друга*
   В. Третя
   С. Перша
   D. Нульова

   Ситуаційні задачі
   1. В акушерське відділення доставлена вагітна в терміні 40 тижнів. Скарги на
ритмічний біль унизу живота і в попереку, який виникає кожні 6-7 хвилин, триває
30-40 секунд. При внутрішньому акушерському дослідженні встановлено, що
шийка матки згладжена, відкриття 7 см. передлежить готівка. Серцебиття
плода 180 уд/хв. Першочергові дії?
   ■ В якому періоді пологів роділля?
     В активній фазі першого періоду пологів.
     Проведення амніотомії та кардіотокографії.
   2. У роділлі при обстеженні IV прийомом Леопольда встановлено, що
потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева
виступає на два пальці. При обстеженні методом абдомінальної пальпації
встановлена висота стояння голівки 2/5.
   ■ Яка ступінь вставлення голівки?
     Великим сегментом у вході до малого тазу.
   3.   Народився живий доношений хлопчик: шкіра тулуба рожева, кінцівки
ціанотичні активно рухається, грімко кричить, серцебиття 136 уд/хв.
   ■ Яка оцінка новонародженого за шкалою Апгар?
       8 балів.
   4. Після завершення другого періоду пологів, народження і відокремлення
дитини, лікар обрав тактику активного ведення третього періоду пологів Відразу
приступив до тракції за пуповину та конттракції матки до лона.
   ■      Яке порушення активної тактики ведення третього періоду пологів
допустив лікар? Якими повинні бути його дії при активному веденні?
                                                                                29
     Активне ведення третього періоду пологів складається з наступних етапів:
   1. Внутрішнєм'язове введення утеротоніку, переважно окситоцину у дозі 10
ОД.
   2 Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину
   a Тракцію слід починати лише за наявності скорочення матки.
   b Тракцію спід проводити лише одночасно з контртракцією (відведення матки
від лона другою рукою у напрямку, протилежному тракції).
   3. Масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду доки
вона добре не скоротиться.

   7. Рекомендована література
   1.1. Основна
   1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М., 1998. -
С. 107-113.
   2. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. - К: "Здоров'я", - 2000. - С. 172-
177.
   3. Айламазян Е.К. Акушерство. - С-Петербург, 1998. - С. 113-116.

   4. Додаткова
   1. Справочник по акушерству и гинекологии / Степанковская Г.К., Тимошенко
Л.В., Михайленко Е.Т. и др.; под ред. Г.К. Стспанковской. - К.: "Здоров'я", 1997. -
С. 187-190.
   2. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Минск, -1997. - С. 80-92.

   Методичну розробку склала Боднарюк О.І.
   Рецензія
   Підпис рецензента

								
To top