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Gasto Farmacéutico
elementos para el análisis
Madrid. UAM, Marzo, 2010
Carlos Ponte Mittelbrunn
Plataforma “No Gracias”
Gasto en salud y gasto farmacéutico
Fuente: OECD 2008. PPP = Purchasing Power Parity
Gasto en medicamentos de prescripción en EEUU
$400
$356
$350
$300 $256
El precio medio
$250 EEUU fármaco:
$200 1.500 $ /año
$150 $121
...6 medicamentos...
$100
$40 Fuente: CMS, 2009. 2008-2015 son proyecciones.
$50
$5 $12
$0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Siete tendencias en el mercado farmacéutico
Cambios dramáticos debidos a nuevas tendencias socio-económicas:
1.- Crece la prevalencia de las enfermedades crónicas debido a la longevidad, la diabetes... O
bajan los precios o la población no podrá consumir los medicamentos
2.- Los gestores y consumidores tienen una creciente influencia sobre la prescripción. Los
protocolos limitan los márgenes de decisión de los médicos. Dedicar mayor atención a los
“nuevos agentes”
3.- Más criterios de coste efectividad en la prescripción, a través de mediciones fármaco-
económicas o registros electrónicos. Asegurar que los medicamentos funcionen realmente
4.- Las fronteras de los cuidados de la salud se han difuminado con migración del hospital al
domicilio. AP se expande y crece el autocuidado, con mayor información y autonomía del
paciente
5.- El mercado farmacéutico es global aunque en una gran variedad de contextos y diversidad
entre los países. La protección de la propiedad intelectual es esencial
6.- Traslación del tratamiento a la prevención, aunque con pocas evidencias de beneficios. Pero
el cambio obliga a mejorar la imagen, con poco crédito entre profesionales y pacientes
7.- Preocupación de los organismos reguladores por los efectos adversos de los medicamentos,
después de casos como el Vioxx. La Industria tiene que ser más cautelosa con las
innovaciones terapéuticas.
España, algunos datos
12.500 millones € en recetas + hospitales (1/3) = 18.500 millones €
(2009)
España 1,27% PIB, Media Europea 0,94%
32- 35% del total del gasto sanitario
Preocupante variabilidad entre CCAA
Gasto de medicamentos financiados por el SNS
16.000
13.448
14.000 12.425 94,7%
11.504
12.000
10.041
10.000 8.364 9.058 85,8%
7.612
8.000 6.915 8.941 9.513 10.051
6.000 7.097 7.790
5.954 6.466 2.912 3.397
4.000 5.409 2.251 2.563
1.506 1.658 1.898 1.961 125,6%
2.000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Hospital Oficina de farmacia Total
La evolución del gasto
farmacéutico
Porcentaje de crecimiento
Porcentaje de aumento a cambio constante*
interanual del gasto farmacéutico
de las ventas en Farmacias 5 países UE
y el IPC.
GF IPC
2000 7,5 4,0 2003 2004 2005 2006 2007
Alemania 8 1 8 2 4
2001 9,4 2,7
Francia 5 5 5 4 5
2002 9,4 3,5
Reino Unido 9 7 -3 3 3
2003 12,0 3,0
Italia 2 3 0 2 -3
2004 6,8 3,0
España 12 7 6 6 8
2005 6,3 3,4
Media de los 5 7 4 4 3 4
2006 3,6 2,7
2007 5,2 4,2
*El cambio constante elimina el efecto de las tasas de cambio fluctuantes.
2008 6,8 1,4 Fuente: IMS HEALTH 2007 - Retail drug monitor y años anteriores.
El Pacto de estabilidad
Marzo 2009, se firmó un acuerdo no-público Bernat Soria y
Farmaindustria:
Compromiso del Ministerio
- “Estabilidad" normativa en la gestión farmacéutica
Compromiso de Farmaindustria
- Donación de 180 millones € en 3 años
- Estabilidad en el empleo, innovación, exportaciones
Previsiones del “pacto de estabilidad” Vicente Baos
Precio Venta Laboratorio (PVL): 7.983 millones € (resto
oficinas de farmacia, mayoristas y distribuidores)
3 años al 4.83% gasto por receta: 1.213 millones € PVL
Genéricos: Un estigma del mercado farmacéutico
- Baja utilización: 18,7% a la cola de Europa
- Canadá ha pasado del 26,2% al 44,5%; EEUU 67% en el 2007
Costo mensual del tratamiento antihipertensivo con
tres diferentes medicamentos Área Sanitaria IV, Oviedo, 340.000 hab.:
50
genérico $US
40 Losartan / Hidroclorotiazida.
Innovador $US
EFG ahorro de de 200.000 € / año
30
$US
20 Clopidogrel, ahorro de 800.000
€/ año
10
0
Captopril Enalapril Atenolol
Dilemas del gasto farmacéutico
“La subida de los costos de los medicamentos es un tema
clave para los políticos estatales”
New York Times, April 1, 2009
“Pocos aspectos de la industria farmacéutica son más confusos
– o confunden más - que su estructura de precios.”
Final Report. Task Force on Prescription Drugs.
USA Department of Health
Proceso de determinación de precios
1. El laboratorio marca el precio inicial
2. Regulación del sector público
3. Negociación de precios
Sistema disperso, opaco y caro
Barreras a los genéricos por el incremento de la regulación de la
propiedad intelectual
Regulación y política de la competencia se enfoca hacia el logro de un
mercado competitivo
Falta de información acerca de los costos y la efectividad de los
medicamentos
El caso de la efedrina
agonista alfa y beta-adrenérgico
Efedrina, 50mg/5ml,
Efedrina, 50mg/1ml, F.magistral Especialidad Farmacéutica
PVP 50mg: 0,79€ PVP 50mg: 13 €
Con un consumo de 300 ampolla mensuales, coste de
3.900 €
Con las ampollas de la oficina de farmacia era de 234 €
Dexrazoxano
CARDIOXANE SAVENE
Fecha aprobación: Marzo 2006 Fecha aprobación: Febrero 2007
INDICACIÓN: Prevención de la INDICACIÓN: Tratamiento de la
cardiotoxicidad crónica acumulativa extravasación causada por antraciclinas
causada por antraciclinas
PVP envase 1 vial de 500mg: 131,51€ PVP envase 10 viales de 500mg:
500 mg: 131,51€ 10.140€
500 mg: 1.014€
¿Por qué crece la factura farmacéutica?
Precios, Indicaciones y Beneficios: Los medicamentos nuevos son
cada vez más caros, según la Industria por el coste de la
innovación…
En realidad, en los últimos 60 años un bien social básico se ha
reconvertido en un bien comercial: “para vender y no para curar”
Estructura de costos
de la Industria Mark eting
Benefic ios
I+D
0 20 40
Desproporción entre ingresos e inversión en I + D
Puesto Compañía Ingresos* Inversión I+D
1 Pfizer $46.133 $7.520
2 GlaxoSmithKline $31.377 $5.190
3 Sanofi-Aventis $30.919 $9.310
4 Johnson & Johnson $22.128 $5.200
5 Merck $21.493 $4.010
6 AstraZeneca $21.426 $3.800
7 Novartis $18.497 $3.480
8 Bristol-Myers Squib $15.482 $2.500
9 Wyeth $13.964 $2.460
10 Abbott Labs $13.756 $1.690
Icono del nuevo capitalismo
- Un mercado de más de 900.000 millones de dólares
- Oligopolios: “Los que tienen el oro hacen las
reglas”
Marcia Angell: Stop asking Pharma to fund Clinical
Trials
La situación no era la misma en los 80.
Entonces, la industria daba becas de
investigación a universidades que
diseñaban, realizaban y tenían el control
de los datos, y de su publicación, sin
otras dependencias.
Ahora, el modelo de investigación de la
Industria le permite controlar los datos y
su publicación.
Angell M. (2008), Industry-sponsored clinical
research: a broken system. JAMA 300:1069-1071.
“Demasiado bueno para ser verdad pero todos querían
creerlo”
¿Farmacéuticas o Ponzicéuticas?
Axioma
Confianza-arrogancia
Riesgos y beneficios
ilimitados
marketing agresivo
Carlo Ponzi, 1920 Bernard Madoff, 2008
Credibilidad - esquema Ponzi (Alan Cassel):
- Los excesos y riesgos se consideran plausibles, inevitables y naturales
- Reproducir el sistema, confiar en la Industria / organismos reguladores
- La invulnerabilidad de los técnicos
La burbuja farmacéutica, menos innovación y más
marketing
Tasa de innovación (terapéutica y producto)
The Economist &CMR International (Center for Medicines Research)
- Patrón: precios-beneficios exagerados y baja innovación
- Crecimiento insostenible para la sociedad y para la propia industria ¿Quo
vadis?
Determinantes del modelo y repercusión bursátil
Nº de Farmacéuticas que cotizan 917
Capitalización bursátil total…..
1.573.460,29 millones €
10 primeros……………………. 60,4%
20 primeros……………………. 77,8%
Fuente: Thomson Datastream & T1B a 28 dic
2006
Súper-medicamentos “Blokbuster”. Lipitor, Pfizer: 12.000 $ millones
Neurontin, Bristol: 10.000 $ millones/ año
Imitadores “Me too” Similares al original: Estatinas, Inhibidores de la
fosfodiesterasa, ISRS
Reciclados “Retooled” Astra Zeneca: Omeprazol Esomeprazol (Nexium)
Súper-medicamentos en desarrollo “in pipeline”
Valoración de la revista Prescrire de los nuevos
medicamentos
Valoración N. Especialidades %
Excelente 7 0,24
Interesante 77 2,68
Aporta algo 217 7,56
Eventualmente útil 455 15,58
No aporta ninguna novedad 1.913 66,63
No se considera aceptable 80 2,79
No se pronuncia 122 4,25
Total 2.871 100
Medicamentos registrados entre 1981 y 2003 (ambos incluidos) en Francia. Este
número corresponde a las nuevas especialidades o nuevas indicaciones de
prescripción médica.
Pfizer, historial reciente
2001, Canadá, vulneración de la ley de la Competencia: conspiración
internacional en la fijación de precios. $ 1,5 millones.
2004, EE.UU. Promoción de Neurontin (epilepsia) off-label. $ 430
millones (Sólo en 2003, ganancias $ 2.900l millones)
2004-2008, $ 1,5 millones por incumplimiento de seguridad y salud
ambiental (de su propia página web, www.pfizer.com)
2009, Abril: Fármaco experimental - brote de meningitis en Nigeria , 1996
–muerte de niños. Nigeria. $ 2 millones.
2009, Septiembre: Comercialización ilegal de Bextra, Zyvox, Geodon y
Lyrica para usos no aprobados . $ 2.900l millones.
La retirada de Vioxx
2004, septiembre, Merck retira su líder en ventas, Vioxx por EA
cardiovasculares
Merck conocía los riesgos desde 2000, manipuló EA cardiovascular en
un estudio NEJM
Vioxx: entre 88.000 y 140.000 IAM sólo en EE.UU
Más de 6.000 demandas (USA) El 1º jurado pidió $ 229 millones
(beneficios estimados por Merck - documento interno - si la
publicación de la alerta se retrasaba 4 meses.
Dos investigadores testificaron presiones de Merck para no publicar
los EA cardiovasculares
Documentos internos de la Industria
Información obtenida de los tribunales de justicia después de litigios
Un conocimiento que de otra forma sería imposible.
Memoria interna de Pzifer
“¿Cuál es el propósito de la investigación del Zoloft
(antidepresivo): Mayor capacidad para vender: Incluye información
sobre los expertos que validan las publicaciones (revisión por
pares), construir relaciones con las revistas…”
¿Qué ocurre si la ciencia no apoya la eficacia y seguridad de un
medicamento?
La ciencia al servicio del marketing
¿Como obtener éxito?
Precios muy altos y promoción de nuevas indicaciones y enfermedades
• Hace 30 años el médico Gales, Julian Tudor-Hart, publicó su famosa
“ley inversa de los cuidados”:
– Aquellos que necesitan más cuidados médicos son los que tienen menor
probabilidad de obtenerlos.
• La investigación farmacéutica moderna es un paradigma de esta ley a
escala global.
– Mientras que las enfermedades de los más pobres – la malaria, la
tuberculosis o el VIH – están olvidadas, las corporaciones se ocupan en
curar enfermedades “confeccionadas” en los países ricos
El estudio Júpiter
Las personas sanas deben tomar rosuvastatina si tienen alta la PCR
“Júpiter-elegibles”: Población con alta sensibilidad a la PCR y/o alteración
lipoproteínas del colesterol Medscape Cardiology, January 2010
- Beneficio: NNT 243 personas para prevenir 1 ataque al corazón
- Riesgos no difundidos, 167 expuestos 1 nuevo caso diabetes.
- Nada se dice de la dieta, el ejercicio físico o dejar de fumar
- Conflicto de intereses, investigador principal - patente del test-
PCR
- NIH, años 90------------------------------------------------------
--- 13 millones de americanos
- Comité expertos 2001----------------------------------------------
36 millones
- Revisión año 2004--------------------------------------------------
40 millones
- Estudio Jupiter (2009) hipótesis de la inflamación---------- Júpiter elegibles??
No detienen la expansión de la
placa
El peso del Marketing
Fuente: “An overdose of bad news” Mar 17th 2005. The Economist
Gasto promocional de la Industria en EEUU
20
Miles de millones de dólares
16
Internet
Periódicos
12
Directo a los consumidores
Congresos, eventos médicos
8
enfermeras
4 médicos
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Fuente: Verispan, en The Economist
Marketing e Investigación: MBE versus MBP
Preocupación de la comunidad científica:
“Muchos resultados de la investigación son falsos“
Fiona Godlee,(BMJ):
“La evidencia de sesgos en el diseño y los informes en
investigación clínica es abrumadora”
Richard Horton (The Lancet):
“Sistemática y deliberada ocultación y manipulación de
datos”
Aunque la medicina basada en la evidencia es un noble
ideal, la medicina basada en el marketing es la realidad actual
La ciencia ha sido capturada para incrementar las
ganancias
La supresión de datos negativos
"el sucio secreto de la investigación”
Quetiapina, AstraZeneca (Seroquel)
- El patrocinador controla los datos y suprime datos
negativos
- No son una o dos "manzanas podridas” (Dawdy 2008)
Sesgos en los efectos adversos
Revisión EA, 133 ECC, 2006 en NEJM, JAMA, 11.3% sin información
Lancet, BMJ y Ann Int Med.
47% omitían información completa
Pitrou et al. Arch Intern Med 2009; 169:
1756-1761 27% no describían la severidad
mismos
“La información sobre EA es inadecuada".
“La comercialización y no la ciencia, crean la opinión de que los ECC informen
de efectividad, dejando los daños para estudios no randomizados” (
limitaciones…).
“Es plausible que la omisión de EA se relacione con el interés de los
patrocinadores”
Ioannidis. Arch Intern Med 2009; 169: 1737-1739
El enredo: La infección del marketing
En 1840, infecciones puerperales, partos /
autopsias...
Rechazo enojado de los médicos, se
sintieron insultados.
Ahora, la infección del marketing.
Peter Mansfield
Ray Moynihan: Marketing, 16 formas de influencia directa o indirecta sobre la
Medicina
Algunas recomendaciones: Triple Hélice
1. Incluir precios en la política de medicamentos orientado a precios finales
(consumidor/ financiador)
2. Considerar todos los precios: Laboratorios, mayoristas, farmacias/proveedores,
PMBs, planes de salud, aseguradoras, financiadores
3. Maximizar la competencia de marca y genérica: Regulación de la competencia,
propiedad intelectual, apoyo a los genéricos.
5. Controlar precios: Referencia/Máximo: Establecer precios fijos, no % de descuento;
Relacionar subidas máximas anuales al IPC
6. Negociar reducción en precios regulados: Maximizar descuentos y reembolsos,
Diferenciar pago por producto de pago por servicio (dispensación, clínicos,
administrativos)
7. Hacer cumplir los acuerdos de precios: laboratorios, financiadores y demás agentes
Promover la transparencia de precios
9. Producir información clínica y económica imparcial
10. Resolver los conflictos de interés: investigadores y otros agentes
11. Gestionar la utilización de medicamentos: Entender el consumo de medicamentos;
Implantar un sistema de formulario (listado, medicamentos preferentes, autorización
previa), Promover la sustitución genérica y terapéutica
¿Cómo separar evidencia de pseudo-evidencia?
1. Interpretar un EEC:
Boletín de Información Farmacoterapéutica de
Navarra
http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/textos/Bit_v
16n1.pdf The interpretation of the results of a randomised
controlled trial
2. “Reprogramar" los ECC
3. Terminar con la dependencia de los
fabricantes de dispositivos y fármacos (1º
paso)
John P.A. Ionannidis, en PLoS Medine(2005)
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.002012
“Salir de la cama de las farmacéuticas”
Pilares para unas relaciones sanas en el futuro
¡Persiste la retórica de una “nueva alianza” de colaboración
ética!
Marcia Angell: relaciones son imposibles porque los fines
son diametralmente diferentes:
- Médicos: “el mejor cuidado posible de los
pacientes”
- Compañías farmacéuticas: “el máximo beneficio
para sus accionistas”.
Ray Moyniham: “salir de la cama de las farmacéuticas” no
puede ser retórica, requiere una medicina sin enredos con la
influencia corruptora de la Industria
y la vía es: AMSA, Healthy Skepticism, PLoS
Medicine…
Movimientos “no free
lunch
www.nogracias.eu
EL PLANO COSTE-EFECTIVIDAD
IV Tratamiento nuevo I
más caro
Máximo ratio coste-
efectividad aceptable
El tratamiento actual Nuevo tratamiento más efectivo
es dominante pero más caro
Nuevo tratamiento Nuevo tratamiento
menos efectivo C más efectivo
Nuevo tratamiento más barato El tratamiento nuevo
Pero menos efectivo es dominante
Nuevo tratamiento más barato
III II
Transformar necesidades en mercancías
In 1975, M. Renaud wrote of the fundamental tendency of capitalism to
“transform health needs into commodities … When the state intervenes to
cope with some health-related problems, it is bound to act so as to further
commodify health needs.”
