Enfermedad esquel�tica caracterizada por una resistencia �sea disminuida by x2ky3Ch8

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									   Inés Luque Fernández
F.E.A Endocrinología y Nutrición
  H. Virgen de la Salud (Toledo)
 Definición Osteoporosis
 Enfermedad esquelética caracterizada
por una resistencia ósea disminuida que
predispone a un aumento del riesgo de
fractura.

 La resistencia ósea refleja la integración
de la densidad mineral ósea y de la calidad
ósea.


 Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus
               Statement. JAMA 2001; 285:785-795
Clasificacion OMS de Osteoporosis
         Postmenopáusica

               T- score                 Categoría diagnóstica

              Superior a -1
                                                  Normal

             Entre -1 y -2,5
                                                Osteopenia

              Inferior a -2,5
                                               Osteoporosis


      Inferior a -2,5 y con fracturas
                                          Osteoporosis establecida
               por fragilidad
              OSTEOPOROSIS
                     OSTEOPOROSIS PRIMARIA
        Acontece durante el periodo de envejecimiento fisiológico y, en la
             mujer, a la pérdida ósea relacionada con la menopausia




                   OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
       Causada o exacerbada por otros desórdenes o tras la toma de fármacos.




Stein E, Shane E. Secondary osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 2003;32:115-134
Factores de riesgo de fractura
• Densidad mineral ósea baja
• Bajo peso (IMC < 20)
• Antecedentes de fractura por fragilidad después de
  los 40 años
• Fractura por fragilidad en familiares de primer grado
• Consumo de tabaco
• Edad ≥ 65 años
• Causas de OP 2ª
• Alto riesgo de caídas

            Physicians Guide, National Osteoporosis Foundation 2000
    Factores de riesgo clave para las
           fracturas (RR > 2)

• Edad                      •   Menopausia < 45     •   Tendencia a caerse
• Densidad ósea mineral     •   Glucocorticoides    •   Malabsorción
                            •   Inmovilización      •   Fallo renal crónico
• Fractura por fragilidad
                            •   BMI < 19            •   Transplante
  previa
                            •   Anorexia nerviosa   •   Hipogonadismo
• Historial familiar de
  fracturas
  osteoporóticas
                    Factores de riesgo moderados
                             (1 < RR < 2)


       • Artritis reumatoide                  •   Falta de estrógenos
       • Enfermedad de Bechterew              •   Hiperparatiroidismo
       • Anticonvulsivos                      •   Hipertiroidismo
       • Consumo de calcio < 500              •   Tabaco
         mg/d                                 •   Exceso de alcohol
       • Diabetes mellitus



Kanis et al. Osteoporos Int. 2005; 16:581-9
Lo ideal:
           DIAGNÓSTICO

• Densitometría ósea (DXA): es la prueba
  mas útil para diagnóstico de osteoporosis
  y valoración del riesgo de fracturas
  – T-score:
     • mujeres postmenopáusicas
     • Varones
  – Z-score: mujeres premenopáusicas
         INDICACIONES DXA
• 1. DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS

    Varones: - OP 2ª
              - Disminución de 3-4 cm de estatura
              - No cribado general
    Mujeres : - Postmenopáusicas mayores 65 años
               - Menores de 65 años con FR

• 2. MONITORIZAR EFICACIA TERAPÉUTICA
 (Identificar a los no respondedores)

INTERVALO:
   Sin tratamiento: > 2 años
  Con tratamiento: 1ª a 1-2 años y después cada 2 años
           TRATAMIENTO
• Medidas generales:

  – Aumentar actividad física
  – Cese tabaco
  – Aumento ingesta calcio y vitamina D
  – PREVENIR CAÍDAS
    Criterios de intervención farmacológica en
   mujeres posmenopaúsicas y hombres›50 años


   1. Antecedente de fractura vertebral o de cadera previa.
   2. Otra fractura previa y osteopenia (-1 ≥T-score ≥-2,5) (DXA).
   3. T-score ≤ -2,5 (DXA) en cuello femoral, cadera total o lumbar
      tras excluir causas secundarias.
   4. -1≥ T-score ≥-2,5 y alto riesgo de fractura (corticoides,
      inmovilización).
   5. -1≥ T-score ≥-2,5 y riesgo de fractura de cadera ≥3% o riesgo
      de fractura osteoporótica ≥ 20% a 10 años (herramienta FRAX,
      OMS).



National Osteoporosis Foundation Guidelines to Prevention and Treatment of Osteoporosis
(www.nof.org/professionals/clinicians-guide.htm), accessed April 25,2008
                                    Osteoporosis
                                  postmenopaúsica

Alto riesgo de fractura (≥2                                    ≤65 años, riesgo menor de
frac. vertebrales)                       No
                                         NO                   fractura de cadera (OP sólo
                                                             en columna sin frac. Previas)



                              Tratamiento estándar:                          Raloxifeno
                              alendronato, risedronato               (alternativa: tto.estándar)

         Respuesta inadecuada                                           Otra preferencia
                                                                        Mala tolerancia

          PTH 1-34                                                  Estroncio, Ibandronato,
 (alternativa: tto. estándar)                                       Raloxifeno,
                                                                    Etidronato, calcitonina
Garantizando siempre aporte adecuado de calcio y vitamina D

                                 González Macías et al. Rev Clin Esp 2008; 208 supl 1:1-24
Definición de respuesta inadecuada a tratamiento:



    1. RESPUESTA INADECUADA: Fractura incidente y descenso de DMO superior
         a 2%.


    2. RESPUESTA PROBABLEMENTE INADECUADA: Fractura incidente o
         descenso de DMO superior a 2%.


    3. RESPUESTA ADECUADA: Ausencia de fractura incidente y de descenso de
         DMO superior a 2%.


    Asegurar cumplimiento y tratamiento al menos durante 12 meses.



                Díez Pérez A, Gonzalez Macías J. Osteopor Int 2008; 19: 1511.
Tratamientos aprobados en España
1. Antirresortivos:
       • Calcitonina, THS
       • SERM: Raloxifeno
       • Bifosfonatos
          – Alendronato
          – Risedronato
          – Ibandronato
          – Zoledronato

2. Anabólicos: PTH
3. Acción dual: Ranelato de estroncio
                 Calcitonina

• Intolerancia o rechazo de otros fármacos
• Control temporal del dolor en fracturas
  vertebrales agudas
• Dosis: 200 UI /día (spray nasal) o 100 UI
  (3xsem)
• Efectos adversos: irritación nasal
               Raloxifeno

• Modulador selectivo del receptor de
  estrógenos (SERM)
• Agonista estrogénico en hueso y antagonista
  en útero y mama
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis
  postmenopáusica (fracturas vertebrales)
• No reduce el riesgo de fractura de cadera.
• Efectos adversos:
  – Aumenta sofocos, TVP, calambres.
Eficacia clínica de los bifosfonatos


• Aumentan la densidad mineral ósea y disminuyen los
  marcadores de resorción ósea.
• Disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales, no
  vertebrales y de cadera (ALN, RIS, ZLN).
• IBN: eficaz en fracturas vertebrales.
• Eficaces en otras formas de osteoporosis (ALN, RIS):
   – OP glucocorticoidea
   – OP del varón
    ¿Cuánto tiempo se debe mantener el
       tratamiento con bifosfonatos?

  • No hay consenso.
  • Tras 5 años de tratamiento, la suspensión del tratamiento
    con alendronato:
      1. Descenso gradual de la BMD.
      2. Aumento progresivo de los marcadores de remodelado óseo.
      3. No parece aumentar el riesgo de fractura en mujeres de bajo
         riesgo.
  • En mujeres de alto riesgo, es preferible mantener el
    tratamiento hasta 10 años.


Bone et al, NEJM 2004; 350:1189
Black et al, JAMA 2006;296:2927
Efectos adversos de los bifosfonatos

• Vía oral: gastrointestinales

• IV (pamidronato, zoledronato):
   –   Sd. “flu-like”
   –   Linfopenia
   –   Dolor óseo
   –   Hipocalcemia (en deficiencia de vitamina D).
   –   Uveítis
   –   Osteonecrosis de mandíbula (1/100.000)
   –   Insuficiencia renal
   –   Fibrilación auricular?
                             Indicaciones PTH
TERIPARATIDA ( PTH 1-34)

     •Tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en varones con un
     aumento del riesgo de fractura. En mujeres posmenopáusicas, se ha demostrado
     una disminución significativa en la incidencia de fracturas vertebrales y no
     vertebrales pero no en fracturas de cadera.

     •Tratamiento de la osteoporosis asociada a terapia sistémica mantenida con
     glucocorticoides en mujeres y hombres con un incremento del riesgo de fractura .

     •24 meses

PTH 1-84

   •Tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con un
   aumento del riesgo de fractura. En mujeres posmenopáusicas, se ha
   demostrado una disminución significativa en la incidencia de fracturas
   vertebrales y no vertebrales pero no en fracturas de cadera.

   •12 meses
         Ranelato de estroncio


• Inhibe la resorción ósea y estimula la formación ósea (?).
• Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales
  en estudios hasta 5 años.

• Reducción del riesgo de fractura de cadera: en subgrupo de
  pacientes de alto riesgo (›74 años y T-score cuello femoral ≤
  -2.4)
• Tolerancia:
   – Naúseas y diarrea
   – Discreto aumento de TVP (RR 1,42)
   – Síndrome DRESS (rash, eosinofilia): casos aislados
                                    Osteoporosis
                                  postmenopaúsica

Alto riesgo de fractura (≥2                                    ≤65 años, riesgo menor de
frac. vertebrales)                       No
                                         NO                   fractura de cadera (OP sólo
                                                             en columna sin frac. Previas)



                              Tratamiento estándar:                          Raloxifeno
                              alendronato, risedronato               (alternativa: tto.estándar)

         Respuesta inadecuada                                           Otra preferencia
                                                                        Mala tolerancia

          PTH 1-34                                                  Estroncio, Ibandronato,
 (alternativa: tto. estándar)                                       Raloxifeno,
                                                                    Etidronato, calcitonina
Garantizando siempre aporte adecuado de calcio y vitamina D

                                 González Macías et al. Rev Clin Esp 2008; 208 supl 1:1-24

								
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