Persyaratan Ijin Belajar

Document Sample
Persyaratan Ijin Belajar Powered By Docstoc
					                                                                 CONTOH SURAT
                                 KOP INSTANSI                    PERSETUJUAN




                      SURAT          PERSETUJUAN
                         Nomor: 895.1/       /         /200..



Yang bertanda tangan di bawah ini:

      Nama                 :
      NIP                  :
      Pangkat/Golongan     :
      Jabatan              :   Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna
menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di
………………………kepada:

      Nama                 :
      NIP                  :
      Pangkat/Golongan     :
      Jabatan              :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.




                                            Dikeluarkan di :            Probolinggo
                                            Tanggal         :                  200..


                                                 KEPALA ……………………………
                                                    KOTA PROBOLINGGO




                                                      ___________________
                                                            Pangkat
                                                       NIP.
                                                                      CONTOH SURAT
                                                                       PERNYATAAN


                            SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini:


     Nama                   :
     NIP                    :
     Pangkat/Golongan       :
     Jabatan                :




Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1.   Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan
     tugas-tugas    kedinasan     dengan   alasan   kuliah   sesuai    dengan   peraturan
     perundang-undangan yang berlaku.
2.   Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan.
3.   Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat, dan tidak
     sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil.
4.   Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut
     fasilitas dari pemerintah.
     Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.




                                                  Probolinggo,              200..
                                                    Yang membuat pernyataan




                                                        ______________
                                                        NIP.
                                                 Probolinggo,              200..


Perihal : Permohonan Ijin Belajar                Kepada
         Kuliah di luar jam dinas                Yth. Bapak Walikota Probolinggo
                                                     Di
                                                           PROBOLINGGO


                Dengan hormat,
         Yang bertanda tangan di bawah ini:
                Nama                :
                NIP                 :
                Tempat/Tgl. Lahir   :
                Jenis Kelamin       :
                Agama               :
                Pendidikan          :
                Jabatan             :
                Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin
         belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di ………………….
                Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan
         syarat-syarat sebagai berikut:
         1. Surat persetujuan dari atasan langsung
         2. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
         3. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca
             Sarjana (S2)
         4. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan
         5. Jadwal Perkuliahan
         6. DP-3 2 tahun terakhir
         7. Foto copy SK terakhir
                Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya
         sampaikan terima kasih.


                                                            Yang mengajukan



                                                          _________________
                                                          NIP
                      SURAT          PERSETUJUAN
                         Nomor: 895.1/      /         /200..



Yang bertanda tangan di bawah ini:

      Nama                 :
      NIP                  :
      Pangkat/Golongan     :
      Jabatan              :   Kepala                          Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan
Dokter Spesialis di ………………………kepada:

      Nama                 :
      NIP                  :
      Pangkat/Golongan     :
      Jabatan              :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.




                                           Dikeluarkan di :            Probolinggo
                                           Tanggal         :                 200..


                                                KEPALA ……………………………
                                                   KOTA PROBOLINGGO




                                                     ___________________
                                                           Pangkat
                                                      NIP.
                           SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini:


     Nama                   :
     NIP                    :
     Pangkat/Golongan       :
     Jabatan                :
     Alamat                 :




Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
   1. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada …….. (unit kerja asal) setelah selesai
      mengikuti pendidikan dokter spesialis;
   2. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai
      jadwal perkuliahan yang berlaku;
   3. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter;
   4. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter, terhitung
      mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah;
   5. Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan
      tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo;
     Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.




                                                  Probolinggo,              200..
                                                     Yang membuat pernyataan

                                                Materi
                                               Rp. 6.000

                                                           ______________
                                                           NIP.
                                                Probolinggo,               200..


Perihal : Permohonan Ijin Belajar               Kepada
         Khusus Dokter Spesialis                Yth. Bapak Walikota Probolinggo
                                                     Di
                                                          PROBOLINGGO


                Dengan hormat,
         Yang bertanda tangan di bawah ini:
                Nama                :
                NIP                 :
                Tempat/Tgl. Lahir   :
                Jenis Kelamin       :
                Agama               :
                Pendidikan          :
                Jabatan             :
                Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar
         khusus dokter spesialis di ………………….
                Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan
         syarat-syarat sebagai berikut:
         a. Surat persetujuan dari atasan langsung
         b. Surat pernyataan
         c. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan
         d. DP-3 1 (satu) tahun terakhir
         e. Foto copy SK terakhir
                Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya
         sampaikan terima kasih.




                                                              Yang mengajukan




                                                          _________________
                                                          NIP

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:211
posted:6/22/2012
language:Malay
pages:6