FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE by 6rlEDhL

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									                                  FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE
                                               Site Internet du Service de Coopération et d’Action Culturelle :
                                                                    www.ambafrance.md


NOM : ____________________________________________________________
PRENOM : ________________________________________________________                                                 PHOTO
Né(e) le : ____/____/ 19___ à _________________ Pays : ________________                                      (obligatoire)
Adresse permanente :
Adresse : ___________________________________________________________
Ville : _______________________________________ Code postal : __________
Téléphone : (______) _____________ Fax : (______) _____________ Courriel : _____________________
                                                                                    (très important)
Portable : _______________________
(éventuellement)


                                            SITUATION ACTUELLE
Fonction (cochez une case) :
       Enseignant             Discipline : ________________________

       Etudiant               Discipline : ________________________ Année d’études : BAC + ________
                                                                                      (au moment du dépôt du dossier de bourse)
       Autre                  Fonction : _________________________
Etablissement : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Ville : ______________________________________ Code postal : ___________
Téléphone : (______) __________________ Fax : (______) __________________
Diplôme le plus élevé : _____________________________________________________________________
Eventuellement, diplôme préparé : ____________________________________________________________


                                             SEJOUR EN FRANCE
Avez-vous déjà bénéficié d’une bourse du gouvernement français ?                       Oui            Non 
Si OUI, précisez : lieu ____________________________ date _________________ durée ____________
Type de bourse demandée :
     Pédagogique-Linguistique              Etudes                      Recherches/Stages                       Co-tutelle 
Domaine : _______________________________________________________________________________
Etablissement d’accueil en France: ___________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Contact : _____________________ Fonction : ________________ E-mail : _________________________
(Professeur, Directeur, …)

Durée demandée (correspondant aux durées indiquées dans les fiches détaillées) : ___________________________________
Dates souhaitées : _________________________________________________________________________

         Documents à joindre  Voir les fiches détaillées

								
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