Den ortogeriatriske pasient

Document Sample
Den ortogeriatriske pasient Powered By Docstoc
					”Den ortogeriatriske pasienten”
                   v/Birgit Gjerstad Riise




   Kongress for sykepleiere med interesse for ortopedi
                 Kristiansund 09.04.11
                  Disposisjon
• Tall om eldre, eldre i sykehus
• Den geriatriske pasienten,
   – ”the frail elderly patients”,
     = de ”skrøpelige” / skjøre gamle pasientene
• Fallpasienter (uten brudd)
• ”Den ortogeriatriske pasienten”
   – En geriatrisk pasient med behov for ortopedisk
     behandling
   – For eksempel lårhalsbrudd (ved lavenerigtraume) hos
     den geriatriske pasienten
• Delirium / forvirring / konfusjon
   Tall om eldre i norske sykehus

• Ca 50 % av pas. innlagt i med. avd. er > 75 år
• Gjennomsnittsalder i med. avd.: 82 år
• 30 % av eldre som innlegges i med. avd. har
  behov for geriatrisk kompetanse

• 30 – 40 % av alle pasienten. som innl. i
  med./kirurgiske/ortopediske avd. er > 75 år
• 30 – 40 % av disse kan betraktes som
  geriatriske

• Geriatrien ”rår” over < 5 % av sengene
    Trender i sykehusinnleggelser

•   Flere eldre pasienter
•   Mer alvorlig / kritisk syke
•   Mer teknisk avansert behandling
•   Kortere sykehusopphold
                 Tall om eldre
•   Personer 65 år + utgjør ca 15 % av befolkningen
•   Om få år vil andelen øke til 20 %
•   Spesielt vil andelen > 80 år øke
•   I.l.a. 30 år vil antall eldre
      > 67 år øke med 50 %
      > 80 år øke med 80 %
      > 90 år øke med 120 % !


• Økende antall eldre vil leve med kroniske
  sykdommer, følgetilstander, funksjonshemming
• Olav Sletvold, professor i geriatri v/St. Olavs Hospital:

    – ”Geriatri er fremtidens medisinske hovedfag”.
    Den geriatriske pasienten (I)
                                - kjennetegn

• Langtkomne aldersforandringer
    – Redusert reservekapasitet, svekkede likevektsopprettholdende mekanismer
• Mange kroniske sykdoms-/svikttilstander
  samtidig
    – Sammensatte lidelser
•   Funksjonssvikt fysisk og mentalt
•   Stor andel eldre har psykiske lidelser
•   Psykososiale problemer, sviktende egenomsorg
•   Polyfarmasi
    – Bruker mange legemidler og uhensiktsmessig



•  ekstra sårbare for akutt sykdom
   Den geriatriske pasienten (II)
                             - kjennetegn

• Endret / atypisk sykdomspresentasjon
   – Annerledes symptomer (uspesifikke symptomer når
     akuttsykdom inntrer)
      • Funksjonssvikt
      • Fall
      • Forvirring / konfusjon / delirium
   – Andre uspesifikke sykdomstegn / -symptomer
      • Urininkontinens, tretthet, generell svekkelse, appetittløshet, angst,
        dehydrering, gangproblematikk
   – Manglende symptomer
      • Ikke smerter med perforert magesår, hjerteinfarkt
   – Manglende sykdomstegn
      • Ikke feber ved alvorlig infeksjon
      • Manglende økning av hvite blodlegemer ved infeksjon
• Mye av det folk tar for å være
  alderssymptomer er egentlig sykdom

• Å skjelne mellom sykdom og normale
  aldersforandringer kan være vanskelig
       Akutt sykdom


    Kroniske sykdommer,
senfølge av sykdom og skade


     Aldersforandringer
                                  Atypisk
                                 sykdoms-
                                presentasjon
          Nettverksproblemer                           Flersykdom




Funksjonssvikt                                                       Polyfarmasi




 Sansesvikt               Den geriatriske pasienten                      Fall




           Nedsatt mobilitet                          Akutt forvirring

                               Urininkontinens
                     Skrøpelig (”frail”)
                 - ett eller flere av følgende kriterier

•   Kronisk multifunksjonssvikt
•   Akutt svikt i enkelt ADL (activity of daily living)
•   Delirium
•   Mild til moderat demens
•   Depresjon
•   Ustøhet
•   Fall
•   Urininkontinens
•   Underernæring
•   Polyfarmasi
•   Alvorlig syns- eller hørselssvekkelse
•   Familiekonflikter / pårørendestress
•   Langvarig sykeleie                       (Winograd, Ann Intern med 153: 1993)
              Skrøpelige eldre
    innlagt i sykehus har økt risiko for

•   Under- eller feildiagnostisering
•   Komplikasjoner
•   Bivirkninger av behandling
•   Økt funksjonstap
•   Å bli sykehjemsbeboer
•   Å dø
• ”Vi må bruke geriatrisk tilnærming i alle
  sammenhenger.
• Alle faggrupper må kunne ta på seg
  ”geriatriske briller” når det handler om
  skrøpelige eldre.”

     (Anette Fosse)
                  Meta-analyse

• 6 studier sammenlignet behandling av eldre i
  geriatriske spesialenheter med vanlig medisinsk
  behandling
• Resultat ved 6 mndr
  –   Redusert dødelighet
  –   Økt sjanse for å bo hjemme
  –   Bedret fysisk funksjon
  –   Bedret kognitiv funksjon
• Behandlingen var mest effektiv hvis man
  ekskluderte pasienter som var for friske
• Eldre behandlet i geriatrisk sengepost har
  dobbelt så stor sjanse til å overleve og å
  gjenoppnå sitt funksjonsnivå enn de som
  behandles i en vanlig sykehusavdeling
                    Geriatri
               - arbeidsmetode

•   Systematisk utredning
•   Tverrfaglig vurdering og behandling
•   Helhetlig tilnærming
•   Funksjon og livskvalitet vektlegges



• = Comprehensive Geriatric Assessment
      - CGA
                  Geriatri
         - arbeidsmetode – forts.

•   Få tekniske hjelpemidler
•   Kommunikasjon
•   Tid
•   Fokus på funksjon vel så mye som
    diagnoser
                Comprehensive
              geriatric assessment
• Aktuelle symptomer / sykdom og (disses / dennes) betydning for
  praktisk funksjon (ADL)
• Komorbiditet, interaksjon, alvorlighetsgrad, sanser
• Relevant tidl. sykdom
• Aktuell medikasjon, indikasjon, effekt, vurdere polyfarmasi, mulige
  interaksjoner
• Nylige / betydningsfulle livsendringer
• Kognitiv vurdering
• Psykisk helse
• Sosial funksjon, sosialt nettverk
• Bomiljø i forhold til funksjon og prognose
• Familiesituasjon, tilgjengelighet
• Mobilitet og balanse
• Rehabiliteringspotensiale, prognose for sykdom / funksjonshemming
• Ernæringsstatus og –behov
• Sykdomsrisikofaktorer, screeningstatus, helseforebyggende aktivitet
• Omsorgsnivå, hjelpetiltak
            I geriatrien går

Akuttmedisin,
forebygging og
rehabilitering side om side
Tverrfaglig samarbeid

 • Ingen yrkesgruppe kan alene yte særlig god
   hjelp til gamle med sammensatte
   helseproblemer
 • Man må arbeide sammen i et koordinert
   tverrfaglig team og aktivt utnytte hverandres
   kompetanse
 • Et geriatrisk team består typisk av lege,
   sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut, helst
   også sosionom og logoped
 Norsk geriatrisk forening
 Atypisk sykdomspresentasjon
        hos eldre syke

• Akutt funksjonssvikt
• Fall / falltendens
• Delirium
  Atypisk sykdomspresentasjon
• Kan betraktes som tegn på skrøpelighet (frailty)
• Hyppigheten av atypisk sykdomspresentasjon
  mer enn dobles hos skrøpelige eldre
  sammenlignet med funksjonsfriske på samme
  alder
• Delirium er vanligste (61%) atypiske symptom
  hos de skrøpeligste
• Atypisk sykdomspresentasjon er assosiert med
  dårlig prognose
Fall hos eldre
      - noen tall
• 30 % av hjemmeboende > 65 år har ett fall i.l.a. 1 år

• Halvparten av disse faller flere ganger

• Ett av ti fall fører til brudd/annen skade

• 25-30 % av fallhendelser trenger med. tilsyn

• Høy morbiditet og mortalitet

•   Fall er hyppigste rapporterte uhell (skademeldinger) på sykehus
     –   Forlenget sykehusopphold
     –   Forsinket rehabilitering
     –   Utskrivelse til institusjon
 Fall hos eldre
 - mekanismer

        5
        %
  15%
                          Balanse
                          Snubling
            60%           Glidning
20%                       Synkope




                  Kopjar et al.
                  TDNLF 1999
     Postural kontroll
                  Muskelaktivitet




Sentral                             Sensorisk input
prosessering
                                    - visuell
- cortex
                                    - vestibulær
- lillehjerne
                                    - proprioceptiv
- basalganglier
- hjernestamme
     Hva betyr et fall hos gamle?
•   ”Uhell”
•   Indikator for kronisk funksjonssvikt
•   Indikator for akutt sykdom
•   Fare for alvorlig skade
•   Frykt for flere fall
•   Angst, depresjon
•   Sosial tilbaketrekning
•   Passivisering
•   Svekkelse av mobilitet
      Risikomarkører for fall (I)

 –   Alder > 80 år
 –   Tidligere fall
 –   Nedsatt mobilitet, men istand til å gå
 –   Sykdommer
      • Akutte
      • Kroniske
         –   Vertigo/balansesvikt
         –   Kognitiv svikt
         –   Nedsatt syn
         –   Urgency / nocturi
         –   Lav BMI


Hvis >= 3 markører tilstede, indikasjon for kartlegging av fall
      Risikomarkører for fall (II)

  – > 3 kroniske lidelser

  – > 4 medikamenter



• OFTE KOMBINASJONER av faktorer tilstede

• God anamnese er viktig - komparentopplysninger
    Fall – legemidler under lupen
•   Laxantia
•   Diuretika
•   Sedativa / hypnotika
•   Antidepressiva
•   Nevroleptika
•   Antiepileptika
•   NSAIDs
•   Antihistaminer
•   Antiarytmika
•   Vasodilatatorer
•   Antihypertensiva
•   Andre hjertemed.
             Fall hos eldre
• Er multifaktoriell / sammensatt
  problemstilling
• Løsningen krever tverrfaglig tilnærming
               Ortogeriatri
• Antall hoftebrudd hos svært gamle
  mennesker øker raskt
• Meget gamle mennesker rammes av
  mange komplikasjoner etter hoftefraktur
• Fallrelaterte skader er årsak til 3 x flere
  dødsfall enn i trafikken (tall fra Sverige)
• Hoftebruddspasienter har 3 x øket risiko
  for å rammes av enda et hoftebrudd
              Ortogeriatri

• Den gamle damen med hoftebrudd
  betraktes ofte som en vanlig og
  ukomplisert pasient utifra medisinsk
  synsvinkel
• Den måten å se pasienten på bidrar til
  dårlig behandlingsresultat
• Delirium hos et gammelt menneske (og
  spesielt hvis hun har demens) betraktes
  ofte som naturlig og uunngåelig
                   Ortogeriatri
• Den gamle hoftebruddspasienten
  –   Gjennomsnittsalder er 83 år
  –   90 % har osteoporose
  –   30 % har hatt slag
  –   30 % har demens
  –   25 % har delirium
  –   25 % er deprimerte

  – 70 % bor alene
  – 70 % er under- / feilernærte
  – 100 % har økt ernæringsbehov etter hoftebruddet
                   Ortogeriatri
• Den gamle hoftebruddspasienten
  –   30 % har urinveisinfeksjon
  –   50 % har dårlig munnhelse
  –   25 % har diabetes mellitus
  –   50 % har nedsatt syn
  –   30 % har nedsatt hørsel
  –   25 % er hypoksiske ved ankomst til sykehuset
  –   40 % har søvapnoesyndrom
  –   90 % har ramlet mange ganger før
  –   80 % har vært fysisk aktive
                    Ortogeriatri
• Den gamle hoftebruddspasienten
  – Tar 7 legemidler før frakturen og utskrives med 10
     •   Antidepressiva
     •   Nevroleptika
     •   Benzodiazepiner
     •   Analgetika
     •   Laxantia
     •   Blodtrykkssenkende
     •   Diuretika
     •   Thyreoideahormon
  Delirium – forvirring - konfusjon




• Er den største utfordring
  innen akuttmedisinen for gamle,
  (særlig i sykehus)

       Professor i geriatri Olav Sletvold v/ St. Olavs Hospital
                 Delirium
• Er et nevropsykiatrisk syndrom forårsaket
  av akutt somatisk sykdom eller skade
• Er tegn på overbelastning av hjernen
• = akutt hjernesvikt
• Et multidisiplinært team trengs for å
  forebygge, oppdage og behandle pas.
  med delirium
       Delirium - definisjon

” er et transitorisk globalt hjernesyndrom
kjennetegnet ved
svikt av kognitiv funksjon med
nedsatt oppmerksomhet og
desorientering
endret psykomotorisk atferd,
forstyrret søvn-våkenhet rytme
og fluktuerende forløp ”
    Lira (lat): åkerfure, spor
De lirium: fra sporene, avsporet
                Delirium - forekomst
• Eldre i med. avd.                              10 – 48 %
• Eldre i kir. avd.                              7 – 52 %
• Eldre operert for hoftebrudd                   30 – 60 %
    (Gustafson, Umeå)
• Eldre operert for hoftebrudd                   46 %
    (Juliebø,Ullevål/Diakonhjemmet, JAGS 2009)
•   Eldre med hjerneslag                         13 – 50 %
•   Eldre etter koronarkirurgi                   23 – 34 %
•   Pasienter på intensiv avd. (alle aldre)      40 %
•   Eldre pasienter på intensiv avd.             70 %
    (McNicoll, JAGS 2003)
• Eldre i subintensiv enhet                      30 %
    (Ranhoff, Age&Ageing 2006)
• Sykehjemspas.                                  20 – 40 %
         Høyest prevalens

• Blant pasienter som har flere
  sykdommer

• Der blodgjennomstrømning i hjernen
  og/eller surstofftilgangen til hjernen er
  redusert
        Gjenkjenne delirium
• Det er stor variasjon i symptomene ved
  delirium
             Delirium - kjennetegn
• Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet
• Forstyrret kognitiv funksjon;
    – Svekket hukommelse og orienteringsevne for her-og-nå situasjonen,
      redusert forståelsesevne
• Endret psykomotorisk atferd:
    – Økt psykomotorisk aktivitet (motorisk urolig, agitert)
    – Minsket psykomotorisk aktivitet (altfor rolig, apatisk)
    – Evt. veksling mellom hyper- og hypoaktivt delirium
• Forstyrret søvn-våken rytme
• Fluktuerende symptomer

• Endring i humør og emosjonell atferd
• Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan opptre
• Kort varighet (få timer til uker / mndr)
        • Men 25 % av de som har vært i delir (under sykehusopphold) er deliriøse
          etter 3 mndr,
        • 20 % er deliriøse etter 6 mndr       (Cole, Age and Ageing 2009)
Risikofaktorer / sårbarhet




   Utløsende faktorer
       Sårbarhet / risikofaktorer

• Høy alder (over 80 – 85 år)
• Kronisk / alvorlig sykdom / komorbiditet                    (obs
  vekttap)
• Hjerneorganisk sykdom
   – (kognitiv svikt, demens, hjerneslagsekvele, Parkinson)
• Sansesvikt (nedsatt syn, hørsel)
• Polyfarmasi
• Søvnapnoe
                Utløsende årsaker
• Organisk sykdom (infeksjon / feber, hjerneslag, hjertesykdom
  (hjerteinfarkt / arytmi), urinretensjon, brudd / andre traumer, metabolsk
  forstyrrelse (hypoglykemi), elektrolyttforstyrrelser, prerenal nyresvikt /
  dehydrering, hypotensjon, hypoksi, blødningsanemi)

• Legemidler
• Kirurgi og en hvilken som helst iatrogen
  hendelse
• Psykiske faktorer (overstimulering, sansedeprivasjon)
• Oftest KOMBINASJON av flere faktorer
        Risiko og utløsende hendelse
                  - delirium
      Høy risiko           Utløsende hendelse

Alvorlig demens            Omfattende kirurgi

Alvorlig sykdom            Opphold på intensiv/OVP

Multi-sansesvikt           Psykoaktive medisiner


                           Søvn deprivasjon


Sprek, frisk eldre
                           En dose sovemedisin


Lav risiko                 Ikke utløsende hendelse
      Delirium - patofysiologi
• Hovedteori
  – Delir utløses av sykdommer, skader, inngrep
    eller legemidler som interfererer med
    nevrotransmittorfunksjoner eller med tilbud /
    forbruk av substrater for metabolismen

  – Acetylcholin
  – Dopamin       , serotonin
  – Katekolaminer, GABA, glutamat
  – Cytokiner, cortisol, frie oksygenradikaler
    Viktige faktorer i patofysiologien
               ved delirium
•   Hjernevolum og –kapasitet
•   Oksygenering og perfusjon
•   Inflammatorisk respons (cytokiner)
•   Stress og stresshormoner (smerte, ubehag,
    sosialt, miljø)
•   Antikolinerg påvirkning
•   Andre nevrotransmittorer
•   Andre faktorer som forstyrrer
    hjernemetabolismen el. transmittorfunksjoner
•   Og alle medikamenter som griper inn på disse
    områdene
            Legemidler
   som særlig kan gi /opprettholde
              delirium
• Antikolinerge milder
  – Tricykliske antidepressiver (TCA), allergimidler
  – En rekke vanlige legemidler har mild antikolinerg
    effekt (se skjema senere)
• Alle midler som påvirker CNS
  – Sederende
  – Midler som virker via transmittorsubstanser
• Midler som kan gi hypotensjon og hypoksi
• Midler som kan gi elektrolyttforstyrrelse
• Midler som kan gi urinretensjon
OBS antikolinerge legemidler
Legemidler og risiko for delirium
                   Høy   Middels   Lav

Atropin,
skopolamin
                   +
TCA
                   +
SSRI
                                   +
Antipsykotika
(levomepromazin,
                         +
klorpromazin
Antipsykotika
(haloperidol,
                                   +
olanzapin,
risperidone)
Fenytoin
                         +
Midler mot
urininkontinens
                                   +
 Legemidler og risiko for delirium
              Høy   Middels   Lav

Diazepam
                    +
Oxazepam
                              +
Klometiazol
                              +
Zopiklon /
Zolpidem
                              +
Indometacin
                    +
Ibuprofen
                              +
Kodein
                              +
  Legemidler og risiko for delirium
                       Høy   Middels   Lav
Petidin
                       +
Betablokker
                                       +
Diuretika
                                       +
Ca-bl, ACE-h
                                       +
PC, ciproflox
                                       +
Cytostatika, forskj.
                             +
Morfin
                             +
Litium
                             +
H2-blokkere
                             +
Prednisolon
                             +
Digitoxin
                             +
         Delirium - prognose
• Delir medfører
  – Økt dødelighet
    • (20 – 30 % i akuttfase hvis ikke finner årsak) og
  – lengre sykehusopphold – selv hos tidligere
    friske pasienter


• En del (mange ?) får persisterende
  kognitive defekter
      Delirium ved lårhalsbrudd
           - dårlig prognose

• Økt mortalitet
  – 72 % av pas. som utviklet delirium døde etter ett år,
  – mot 35 % av pas. i gruppen som ikke utviklet delirium

• Økt risiko for å utvikle demens
  – 69 % av pas. som utviklet delirium oppfylte kriteriene
    for demens etter 5 år,
  – mot 20 % av de som ikke utviklet delirium

             » Lundstrøm et al, Dementia after delirium in patients with femoral neck
               fractures, JAGS 2003
              Delirium
- diagnostisk utredning i sykehus (I)
• Anamnese, informant / pårørende
• Rask bred medisinsk utredning
  – Grundig klinisk organstatus, inkl. orienterende
    nevrologi, mobiliseringsforsøk hvis mulig, ortostat. BT
  – Bedømme mental funksjon og ADL-funksjon
    (komparentopplysninger)
  – Vurd. ernæringsstatus (BMI, vekttap)
  – Supplerende us.:
    bred blodprøvescreening, rtg thorax, EKG, urinus.,
    cerebral CT ved cerebrale symptomer, blodkulturer /
    annen bakteriologi (v/feber, forhøyet CRP)
              Delirium
- diagnostisk utredning i sykehus(II)

• Grundig gjennomgang av legemiddel-listen
• Vurdere oksygenering til hjernen,
  hydreringsstatus
• Kontrollere elektrolytter, glukose, Hb
• Let etter infeksjonssykdommer
• Utelukk urinretensjon og andre smertefulle
  tilstander
        Delirium – behandling (I)
                Oversikt
• Finne og behandle utløsende årsaker
   – Husk at pasienten ikke nødvendigvis klarner raskt opp selv om
      riktig behandling er iverksatt
• Seponere alle legemidler som ikke er nødvendige
  her og nå
   – Ta bort legemidler med antikolinerg effekt
   – Reduser bruken av BZD, nevroleptika, antihistaminer
   – Obs legemiddelinteraksjoner
• Optimalisere alle medisinske / fysiologiske forhold
  (medisinering, generell homeostase)
• Omsorgsfull sykepleie har god effekt !
• Miljøtiltak
• Evt. medikamentell behandling
         Seponer / begrens bruk av
            medikamenter med
            antikolinerg effekt:
•   TCA (tricykliske antidepressiva)
•   Cimetidine, ranitidin
•   Digitoxin
•   Teofyllin
•   Litium
•   Diazepam
•   Hypnotika
•   ACE-hemmere
•   Furosemid
•   Midler mot urininkontinens
            Delirium – behandling (II)
• Adekvat oksygenering av hjernen
     –   O2 sat. > 90 – 95 %
     –   BT > 90 mmHg
     –   Hct > 30 %, evt blodtransfusjon ved anemi
     –   Evt. C-PAP
     –   Senke evt. feber
•   Blodsukker-kontroll (spesielt unngå hypoglykemi)
•   Væskebalanse (unngå dehydrering og overhydrering)
•   Elektrolyttbalanse
•   Aktiv forebygging og behandling av komplikasjoner                    (LVI,
    UVI, dekubitus, sårinfeksjon, tromboser, obs stressulcus, depresjon, liberal
    med EKG og infarktmarkører)
• Adekvat analgesi
       Delirium – behandling (III)

• Tidlig mobilisering og rehabilitering
   – Mobilisering i den grad smerter og almentilstand
     tillater
   – Utnytte alle aktiviseringsmuligheter
   – Bruke relevante hjelpemidler
• Obs tarm- og blærefunksjon (unngå urinretensjon,
  obstipasjon)
• Ernæring (godt munnstell, kostttilskudd, sonde)
• Syns- / hørselshjelp
    Delirium – behandling (IV)
• Trygge, rolige omgivelser
  – Briller / høreapparat
  – Synlig klokke, kalender
  – Regulert belysning, musikk, unngå TV
  – Kontinuitet i pleien
  – Pårørende
  – ”passe” skjerming
  – Informasjon, forutsigbarhet, rutine
      Behandling av delirium
• Det optimale
  antidelirium-legemiddelet finnes ikke !
   Indikasjoner for medikamentell
       behandling av delirium



• Når ikke-farmakologiske metoder er prøvd /
  gjennomført uten tilstrekkelig effekt
• Uro / agitasjon (hyperaktivt delirium) der
  pasienten står i fare for å skade eller utmatte
  seg selv eller er til fare for eller i høy grad
  sjenerer andre
           Delirium – behandling (V)
           Medikamentell behandling
• Antipsykotisk strategi ved aggresjon, utagering, psykose, for eksempel
    ved skremmende hallusinering
     – Haloperidol (Haldol®)
     – Risperidon (Risperdal®)
     – Olanzapin (Zyprexa ®)

• Sedativ strategi for hvile og helst søvn
     – Klometiazol (Heminevrin)

•   Acetylcholinesterasehemmere (demenslegemiddel) til personer med kjent
    demens og delir

•   Fysiostigmin ved intoksikasjon med antikolonerge midler

•   Benzodiazepiner når både ”pest og kolera” (kan øke forvirring agitasjon og
    forlenge delirium)
Antipsykotisk medikasjon ved delir
• Haloperidol – ”drug of choice”
  – DA receptor antagonist
  – Gir sedasjon og kan dempe på delirsymptomer
  – Bivirkninger:
     • Blodtrykksfall
     • Ekstrapyramidale symptomer (parkinsonisme)

     • Antikolinerge effekter
     • Malign hypertermi
     • Obs arytmi, forlenget QT (ved høy dose > 35 mg pr. døgn)
          Forsiktighetsregler
• Ikke haloperidol (Haldol)
  og forsiktighet med andre nevroleptika til
  pasienter med Lewy body demens, Parkinson
  og parkinsonisme
• Ikke klometiazol (Heminevrin) til pasienter som
  er hemodynamisk eller respiratorisk ustabile
• Ikke bruke Nozinan
• Generell forsiktighet med sederende midler og
  midler som senker blodtrykket pga fallfare
                  Delirium
• Pasienter med delirium utgjør en heterogen
  gruppe både mht klinisk presentasjon
  (symptomer) og bakenforliggende årsak
• Delirium er uttrykk for somatisk sykdom eller
  skade, er assosiert med dårlig prognose, men
  kan (til en viss grad) forebygges
• Det trengs mer forskning på patofysiologiske
  mekanismer for å kunne forbedre forebygging
  og behandling
Prevention and treatment of
   postoperative delirium

•   RCT
•   Lundstrøm, Stenvall et. al (2007)
•   >= 70 yrs, n= 97 (control) vs 102 (intervention)
•   Delirious patients in orthopedic department vs
    deliriuos patients in geriatric department
    – Postoperative intervention programme
       • Comprehensive geriatric assessment
       • Prevention and treatment of complications assosiated with
         delirium
       • Teamwork
Prevention and treatment of
   postoperative delirium

• Deliriuos patients in orthopedic
  department:
  – No assessment of underlying causes of
    delirium
     • Treatment with morfine, sedatives, neuroleptics
  – Resulted in delayed detection and treatment
    of complications
Prevention and treatment of
   postoperative delirium


• Delirious patients in geriatric department:
  – Immediate and systematic asessment of
    underlying causes of delirium (a delirium
    check list)
  – Treatment of underlying causes
  – Three times more complications treated in the
    geriatric department compared to orthopedic
    department
    Behandling av pasienter med hoftebrudd i en
     geriatrisk sengepost pre- og postoperativt

     80
     70
     60
     50
     40                                                           Geriatri
                                                                  Ortopedi
     30

     20
     10
      0
          Forvirring   Trykksår       UVI        Fall i s.h.
• Lundstrøm et al. A multifactorial intervention programme reduces
  the duration of delirium, length of hospitalisation and mortality, JAGS
  2005
               Ortogeriatri
• Postoperative delirium in patients with
  dementia

  – The duration of postoperative delirium was
    shorter in the intervention ward

  – 42 % of those with dementia were discharged
    deliriuos from the control ward compared to
    none from the intervention ward
                  Ortogeriatri

• Long term outcome:
  – Odds Ratio (OR) to be an independent walker one
    year after the hip-fracture was 3.0 in favour of those
    treated in the geriatric department
• Conclusion:
  – A geriatric team applying comprehensive
    assessment, management an rehabilitation reduces
    postoperative delirium and assosiated complications
    which also results in shorter hospitalisation and better
    long term outcome
             Ortogeriatri
• Yngve Gustafson (Umeå):
  –”alle skrøpelig gamle mennesker og
   særlig de med demens bør alltid bli
   tatt hånd om av et geriatrisk team
   når de blir akutt syke”
           Generelle konklusjoner
• Helhetlig tilnærming / oppfølging / rehabilitering
  er nødvendig for suksess i behandling av eldre
  skrøpelige mennesker
• Geriatrisk utredning og behandling
   – Er komplisert, men effektivt når det utføres riktig
     gjennom teamarbeid
   – Vil redusere unødvendig lidelse for en stor andel
     eldre skrøpelige mennesker
• Store økonomiske besparelser er mulig hvis
  ressurser for geriatrisk utredning, behandling og
  rehabilitering utvides
• ”Geriatrisk medisin
    er den eneste mulige løsningen for fremtiden”




                                     sier Y. Gustafson
Takk for oppmerksomheten

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:97
posted:6/22/2012
language:Norwegian
pages:81