Desaf�os en la implementaci�n de la Ley Derecho a la Protecci�n

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					Desafíos en la implementación de la Ley Derecho a la Protección de la salud Mental
(Ley Nº 26.657)


Dra. Ernestina Rosendo
E-mail: ernestina.rosendo@gmail.com
Investigadora, Instituto de Investigaciones Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales,
UBA.
Investigadora, Instituto de salud mental y psicología comunitaria, Facultad de Psicología y
Psicopedagogía, USAL.


Resumen


Introducción: La reciente sanción de la Ley Nº 26.657 constituye un importante avance en
materia regulatoria en el campo de la salud mental argentino. Hasta entonces, la Argentina
se caracterizada por la coexistencia heterogénea de algunas pocas jurisdicciones con
legislación, algunas otras con proyectos legislativos y una gran parte de las provincias sin
ningún tipo de regulación. En igual sentido, la Ley Nº 26.657 permite comenzar a superar
algunas contradicciones en materia legislativa referentes al ejercicio de las profesiones
vinculadas al campo de la salud mental, incumbencias profesionales y legislación sobre
internaciones psiquiátricas.


El presente trabajo tiene por finalidad reflexionar sobre las implicancias de esta nueva
legislación así como también sobre los posibles desafíos que se le presentan a la luz de
experiencias legislativas anteriores (en particular Ley Nº 448 de la CABA) y de las
particularidades de la organización de los servicios de salud mental en nuestro país.


Objetivo: Analizar los posibles desafíos que conlleva la viabilidad de la nueva ley Nacional
Nº 26.657, identificando las líneas prioritarias de trabajo para su implementación.


Metodología: Se trata de un estudio cualitativo que recoge experiencias investigativas
previas de la autora en la Ciudad de Buenos Aires y en la Provincia de Santa Fe.


Principales resultados: Si bien la nueva Ley Nº 26.657 reubica en el centro de la escena la
discusión sobre los cuidados en la salud mental, no obstante la viabilidad de su aplicación
enfrenta una serie de desafíos. Entre ellos, se destacan la puja entre distintos actores en
base a intereses corporativos diferenciales; la formación de los actuales y futuros
profesionales de la salud mental; las características infraestructurales y organizativas de los
servicios de salud mental, en particular los referentes a los hospitales generales.


Introducción


La reciente sanción de la Ley Nº 26.657 constituye un importante avance en materia
regulatoria en el campo de la salud mental argentino. Hasta entonces, la Argentina se
caracterizada por la coexistencia heterogénea de algunas pocas jurisdicciones con
legislación, algunas otras con proyectos legislativos y una gran parte de las provincias sin
ningún tipo de regulación. En igual sentido, la Ley Nº 26.657 permite comenzar a superar
algunas contradicciones en materia legislativa referentes al ejercicio de las profesiones
vinculadas al campo de la salud mental, incumbencias profesionales y legislación sobre
internaciones psiquiátricas.


Si bien la nueva Ley Nº 26.657 reubica en el centro de la escena la discusión sobre los
cuidados en la salud mental, no obstante la viabilidad de su aplicación enfrenta una serie de
desafíos. Entre ellos, se destacan la puja entre distintos actores en base a intereses
corporativos diferenciales; la formación de los actuales y futuros profesionales de la salud
mental; las características infraestructurales y organizativas de los servicios de salud mental,
en particular los referentes a los hospitales generales.


La experiencia sobre el diseño, sanción e intento de implementación de la Ley Nº 448 en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, evidenció un fuerte conflicto entre actores profesionales
e institucionales en base a intereses corporativos. Como veremos a lo largo del escrito,
parte de esta conflictividad estuvo conformada por la tensión entre quienes defendían el
hospital psiquiátrico de quienes reclamaban su eliminación y, por otra parte, asociaciones
médicas contra el resto de las disciplinas del campo de la salud mental.


El presente trabajo tiene por finalidad reflexionar sobre las implicancias de esta nueva
legislación así como también sobre los posibles desafíos que se le presentan a la luz de
experiencias legislativas anteriores (en particular Ley Nº 448 de la CABA) y de las
particularidades de la organización de los servicios de salud mental en nuestro país. Desde
esta perspectiva nos planteamos como objetivo analizar los posibles desafíos que conlleva
la viabilidad de la nueva ley Nacional Nº 26.657, identificando las líneas prioritarias de
trabajo para su implementación.
La información utilizada en el análisis proviene de las experiencias investigativas previas de
la autora en la Ciudad de Buenos Aires y en la Provincia de Santa Fe. Se utiliza información
de fuentes primarias (entrevistas en profundidad) a profesionales de la salud mental,
políticos, legisladores y miembros de asociaciones profesionales en las Ciudades de Buenos
Aires y Rosario. Se analizan también fuentes secundarias tales como legislaciones vigentes,
programas de estudio de carreras de grado y formación en servicios.


El campo legislativo argentino en salud mental


La sanción de la Ley Nº 26.657 permite establecer un marco referencial y regulatorio común
a todas las jurisdicciones del país. De todos modos, se disponía de una Ley de internación
psiquiátrica (22.914) promulgada en septiembre del año 1983. Si bien con anterioridad
algunas provincias disponían de legislación específica en salud mental, la mayoría de ellas
carecía de legislación al respecto. La nueva ley nacional incorpora el cumplimiento de
ciertos Derechos Humanos que se encuentran en la Constitución Nacional por la suscripción
a tratados internacionales en la materia y, por ende, resultan obligatorios para las provincias.
Es decir, si bien las decisiones en salud no son delegadas desde las provincias a la Nación,
manteniendo las primeras su autonomía al respecto, la aplicación de la ley proviene de la
observancia obligatoria de los contenidos vinculados a DD.HH.


En la Argentina existen siete legislaciones provinciales en salud mental y una
correspondiente a la jurisdicción de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. A saber:
      Salta: ley 6.302/84.
      Río Negro: ley 2.440/91 (modificada por ley 3.575/02).
      Santa Fe: 10772/91.
      Entre Ríos: ley 8.806/94.
      Córdoba: 9.848/2010.
      San Juan: ley 6.976/02.
      Chubut: 5845/09.
      Ciudad Autónoma de Buenos Aires: ley 448.


Otras tres provincias disponen de anteproyectos de ley en salud mental: Buenos Aires,
Mendoza y Catamarca. Por el contrario, 12 provincias carecen de leyes y anteproyectos; por
su parte La Rioja tiene vetado un anteproyecto.
Si bien a nivel nacional hasta la sanción de la ley Nº 26.657 se carecía de legislación sobre
el tema, existía un proyecto de ley y legislación asociada, entre las cuales se destacaba la
Ley 25.421 del año 2001 “Programa de Asistencia Primaria en Salud Mental”, aunque nunca
fuera reglamentada. Esta ley establecía el derecho de todas las personas a recibir asistencia
primaria en salud mental y a beneficiarse de las acciones colectivas que se emprendiesen
en salud. Además de la asistencia, también se proponía la prevención, promoción y
protección de la salud mental, además de la rehabilitación y reinserción laboral, familiar y
social.


El análisis de la legislación provincial en salud mental evidencia dos cuestiones centrales.
Primero, la divergencia en la orientación que cada ley asume; distinguimos las que explicitan
la desmanicomialización (por ejemplo, Río Negro, CABA, Entre Ríos) y las que no (Salta,
Santa Fe, San Juan, Chubut). No obstante, independientemente de la orientación
“desmanicomializadora”, en general se formulan similares objetivos, derechos de usuarios y
estrategias (creación de dispositivos alternativos, refuerzo de estrategias ambulatorias,
internación en hospitales generales, prohibición de creación de nuevas instituciones
monovalentes, entre otras). Segundo, el eje prioritario en todas las legislaciones pareciera
estar definido por la regulación de una internación psiquiátrica razonable, en tanto: 1.
medida excepcional y transitoria; 2. que restrinja la libertad de la persona sólo lo
indispensable; 3. que la aleje lo menos posible del núcleo familiar y comunitario.


La sanción de la Ley Nacional “Derecho a la Protección de la Salud Mental” (Nº 26.657)
establece una serie de lineamientos basados en la protección de los derechos de las
personas con padecimiento mental, intervención interdisciplinaria e intersectorial, inclusión
de las adicciones en el campo de la salud mental y el impulso de los procesos de
desmanicomialización. En este sentido, el artículo 14º -al igual que las legislaciones
provinciales- ubica a la internación como recurso terapéutico de carácter restrictivo y sin
perjuicio en los vínculos familiares, comunitarios y sociales. Asimismo, el artículo 27º
prohíbe la creación de nuevos manicomios (Sic), neuropsiquiátricos o instituciones de
internación monovalentes (tanto públicos como privados), debiendo los existentes
encaminar un proceso de reforma hasta su sustitución definitiva por dispositivos alternativos.


La nueva ley nacional, al igual que varias de las legislaciones provinciales existentes,
plantea la igualdad disciplinaria y procura focalizarse en la construcción de equipos y
diagnósticos interdisciplinarios; cualquier profesional con título de grado estaría en igualdad
de condiciones para ocupar cargos de conducción y de gestión. Por su parte, la internación
de una persona requiere la participación de al menos dos profesionales, debiendo ser –
necesariamente- uno de ellos psicólogo o médico-psiquiatra.


Por otro lado, la ley acuña como concepto central el “padecimiento mental”, en lugar de
categorías teóricas como enfermedad o trastorno mental. En esta misma línea,
conceptualiza tanto al padecimiento como a la salud mental como procesos históricos y
culturales, con componentes socio-económicos, además de la clásica determinación
biológica y psicológica. Este posicionamiento conceptual conduce a dos cuestiones
relevantes. Por un lado, a formular la necesaria coordinación con otros sectores tales como
ministerios de Desarrollo Social, Trabajo, Educación. En segundo término, prohibir o
prolongar internaciones para resolver problemáticas de tipo social (entre ellas, de vivienda),
debiendo ser el Estado el responsable en la provisión de los recursos necesarios.


Un último punto a destacar concierne a la utilización de los psicofármacos en virtud de las
necesidades terapéuticas de la persona, evitando su uso como “forma de castigo” (Sic), por
conveniencia de terceros o para suplir la carencia de recursos humanos y/o terapéuticos
(por ejemplo, cuidados especiales o acompañamiento terapéutico).


Ley Nacional “Derecho a la Protección de la Salud Mental” (Nº 26.657): ¿Un nuevo
paradigma?


La nueva ley nacional de salud mental se presenta discursivamente, tal como también se
hiciera con la ley Nº 448 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, como un cambio de
paradigma. Por una parte, a partir de la prohibición de la creación de nuevas instituciones
monovalentes en salud mental y por otro, en la eliminación de los usos irracionales de la
medicación. Estos dos procesos forman parte del posicionamiento de la ley en la defensa de
los DD.HH de las personas con padecimiento mental.


Esta definición de la ley plantea al menos tres cuestiones de relevancia. En primer lugar, la
adecuación del sistema de salud y sus efectores para el cumplimiento de algunos de sus
artículos. En segundo término, la disputa y confrontación entre disciplinas, en base a
intereses profesionales y corporativos. En tercer lugar, la incorporación del concepto de
“padecimiento mental”. Volveremos sobre estos puntos más adelante.


Quienes defienden la implementación de la ley destacan su adecuación a los estándares
internacionales sobre DD.HH y el establecimiento de garantías y derechos básicos a las
personas con sufrimiento mental. En segundo término, la ley también obligaría al Estado a
proteger los derechos de estos pacientes y proveer todos los recursos (de salud, materiales,
económicos, etc.) necesarios. Por ende, situaciones tales como indefinición (o extensión) de
plazos de internación por problemas sociales (falta de vivienda, trabajo, dificultades para la
sobrevivencia) serían superados.


Existe una segunda perspectiva sobre la ley que lleva a afirmar que la ley Nº 26.657 no
introduce ninguna modificación sustancial. En primer lugar, porque la internación en
hospitales generales y la implementación de dispositivos alternativos (como las casas de
medio camino), existen desde muchos años antes de la ley. En igual sentido se expresan
respecto al trabajo en equipo interdisciplinario; tanto los representantes de las asociaciones
que nuclean a psiquiatras como a profesionales psicólogos, afirman que existe una larga
trayectoria de trabajo interdisciplinario.


Un segundo argumento de tipo legal, alude a que la ley tampoco introduce elementos
novedosos respecto a los DD.HH, porque todos ellos ya están contemplados en la
Constitución Nacional y en una ley promulgada en el 2009 sobre Derechos del paciente en
su relación con los profesionales e instituciones de la salud (Nº 26.529); la cual incorpora el
derecho a la asistencia, a la confidencialidad, al trato digno y respetuoso, a la intimidad,
entre otros. Desde esta perspectiva, se afirma la necesidad de una ley en salud mental que
garantice recursos -más que una declarativa en derechos-, así como también la
implementación efectiva de las leyes existentes.


En síntesis, dos posturas prácticamente antagónicas: por un lado, quienes consideran que la
nueva ley introduce un cambio de paradigma y, por otro, quienes argumentan que sólo
sancionan transformaciones que ya se venían implementando o derechos que ya se
encontraban en vigencia o, al menos, incorporados en legislaciones previas.


Los desafíos de la implementación de un nuevo paradigma.


En párrafos previos comentamos que la nueva ley de salud mental plantea al menos tres
aspectos centrales que implican desafíos para su implementación: la adecuación del
sistema de salud y sus efectores para el cumplimiento de algunos de sus artículos; la
formación de equipos interdisciplinarios, la disputa y confrontación entre disciplinas; la
incorporación del concepto de “padecimiento mental”.


En relación con el primer punto, la adecuación de los servicios y efectores de salud, se
plantean    dos   cuestiones.    Por    una   parte,   la   discusión   sobre   el   proceso   de
desinstitucionalización que incorpora la definición sobre qué destino se le asigna a las
instituciones monovalentes de salud mental. Al respecto, históricamente (tal como ha
acontecido con la reforma en la Ciudad de Buenos Aires) este debate se ha zanjado en dos
argumentos polarizados: quienes afirman que constituyen lugares de reclusión y violación de
los DD.HH y quienes sostienen que las instituciones monovalentes deberían ser
revalorizados como efector especializado. Este último argumento deriva tanto en la defensa
irrevocable de los neuropsiquiátricos como de los derechos de los pacientes allí internados:


           No se va a cerrar una cama ni se va a tirar un paciente a la calle,
           porque va a salir a defenderlo la organización gremial, si no hay
           ninguna alternativa ni un plan que sea superador y con participación
           absoluta de nuestra organización (Versión taquigráfica 2010, p. 23)




Las observaciones sobre las reformas a implementar incorporan la discusión sobre la
adecuación de los efectores de internación (hospitales generales). Si bien algunos
argumentan que la internación de pacientes con problemas mentales se lleva adelante
desde hace tiempo (tanto en las provincias con y sin instituciones monovalentes de salud
mental), la necesidad de adecuación de esos efectores supondría garantizar también los
derechos de las personas internadas por problemas clínicos. Desde esta perspectiva, se
tensa una disputa entre derechos de pacientes con problemas mentales y los que sufren
problemas de tipo clínico. Algunos plantean entonces la necesidad de acondicionar un
espacio especial para los primeros, de manera de no generar disturbios a los restantes.


La internación en hospitales generales se enfrenta, además de las presuntas limitaciones
infraestructurales, a otras tres dificultades. Primero, la resistencia de profesionales y gremios
de trabajadores, quienes sostienen como argumento la “peligrosidad” de estos pacientes, la
posibilidad de efectuar crisis y excitaciones psicomotrices, que implican todo un dispositivo
de cuidado y contención tanto para el paciente de salud mental como para los restantes de
clínica médica. La provincia de Santa Fe, más particularmente la ciudad de Rosario, ha sido
un claro exponente de las resistencias de trabajadores y gremios ante los primeros intentos
de internación de pacientes de salud mental en hospitales generales. Segundo, en algunas
provincias –por ejemplo, Santa Fe- donde se ha avanzado con la internación en hospitales
generales, también se ha enfrentado la resistencia de la comunidad a la internación de los
pacientes de salud mental con los de clínica médica. Tercero, la insuficiente e inadecuada
formación de trabajadores claves en el hospital general, como lo son los enfermeros. Es
decir, los profesionales de mayor contacto y cuidado directo y permanente de los pacientes
no tendría formación suficiente (o ninguna) para la atención de pacientes con problemas en
su salud mental:


           (…) nosotros tenemos una formación general, llega un momento que
           a enfermería se le pide que sepa pediatría, que sepa de adultos, que
           sepa de chicos, que sepa de ancianos, que sepa de esto, que sepa
           de lo otro. Y nosotros sabemos los límites que tenemos en la
           formación en cuanto a salud mental, porque esto ya viene desde la
           formación” (enfermera, miembro del Colegio de Enfermeros de
           Rosario).


Las resistencias y las dificultades de inclusión de la salud mental dentro de los dispositivos
de atención de otras especialidades médicas, señala dos dificultades en el campo de la
salud pública sobre los problemas mentales: por un lado, la persistencia de idea de
peligrosidad y “excitación” que aún connotan a este tipo de sufrimiento; por otro, las
persistentes dificultades y resistencias de incluir a la salud mental dentro de la atención y del
sistema de salud en general.


Pujas y confrontaciones disciplinarias: un largo camino pendiente hacia la
construcción interdisciplinaria.


Probablemente, y tal como ha acontecido con la ley Nº 448 de la CABA, este constituye el
punto más complicado a enfrentar. En el caso específico de la ley de salud mental de la
CABA, el nudo de la conflictividad se establecía por dos cuestiones. Por una parte, el cierre
de las instituciones monovalentes en salud mental, a la cual se oponen las asociaciones
médicas y los trabajadores que allí se desempeñan. Por otra parte, el artículo 12 (inciso l)
que establece que “Podrán acceder a los concursos para los cargos de conducción, todos
los profesionales con título de grado, en las disciplinas de salud mental”; este artículo
elimina la exclusividad de estos cargos a los profesionales médicos. Estos dos puntos de
conflictividad han definido buena parte de los enfrentamientos y disputas entre los supuestos
defensores de la ley (que apoyaban el proceso de des-institucionalización e igualdad entre
todas las disciplinas del campo de la salud mental) y los opositores (en su mayoría,
corporaciones médicas y gremios que nuclean a los trabajadores de los neuropsiquiátricos).


La nueva ley nacional también aboga por la igualdad disciplinaria para la ocupación de
cargos de conducción y gestión de servicios e instituciones: “(…) debiendo valorarse su
idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan
en campo de la salud mental” (art. 13º). De todos modos, los enfrentamientos entre las
diferentes asociaciones no giran en torno a la discusión sobre quién está capacitado en la
conducción de servicios –como sí aconteciera con la ley Nº 448- sino en quiénes están
facultados (por su formación y respaldo legislativo) para definir una internación en salud
mental. En el artículo 16º la ley establece que uno de los requisitos a cumplimentar en una
internación es disponer de la firma de dos profesionales, uno de los cuales debe ser –
obligatoriamente- psicólogo o médico-psiquiatra. Por tanto, la facultad de internación ya no
incluye necesariamente al médico, además de que incorpora a otros profesionales que
forman parte de la salud mental, como trabajador social, enfermero, terapista ocupacional,
entre otros (art. 8º).


La oposición a que otros profesionales definan la internación de un paciente se sostiene en
base a un argumento central. Se afirma que el proceso de internación en salud mental
constituye un acto médico que involucra definiciones y decisiones que sólo puede realizar –
por su formación- un profesional de esta disciplina y que, por ende, es quien responde
legalmente:


            Si uno no sabe hacer un diagnóstico diferencial puede cometer un
            gravísimo error y va a atentar contra el derecho humano que es el
            derecho a la vida. Toda internación es un acto médico que es la única
            profesión universitaria que tiene una formación como para dilucidar
            ese problema clínico. Eso no quiere decir que no se trabaje en equipo
            interdisciplinario pero sí es el lugar de la opinión médica (Versión
            taquigráfica 2009, p. 12).




Desde esta perspectiva, se argumenta que los artículos de la ley sobre interdisciplinariedad
avasallan las incumbencias de cada una de las disciplinas del campo de la salud mental.
Especialmente, son los profesionales médicos los que sostienen que ciertos procesos
diagnósticos y decisiones en torno a la internación, forman parte de sus incumbencias
profesionales y especificidad disciplinar.


Padecimiento versus trastorno o enfermedad mental


Las diferencias en los marcos teóricos y epistemológicos entre las distintas disciplinas del
campo de la salud mental, así como también entre las diversas corrientes dentro de una
misma disciplina, constituyen una de las principales dificultades al momento de establecer
acuerdos sobre diagnósticos y procesos terapéuticos. Una histórica diferencia al respecto
ubica en una tensión polarizada la idea de padecimiento o sufrimiento mental o psíquico y la
concepción tradicional anclada en la definición de “enfermedad” o de “trastorno” mental o del
comportamiento. En esta línea, C. Augsburger (2004) analiza cómo pese a la existencia de
una clasificación de enfermedades de aceptación internacional, los criterios en este campo
despliegan controversias teóricas, constituyendo un obstáculo teórico y metodológico en la
capacidad de dar respuesta a los problemas de salud mental como también al desarrollo de
una epidemiología.


Las caracterizaciones y definiciones alternativas a la idea de enfermedad mental y, por
tanto, la inclusión de otro tipo de dimensiones (sociales, culturales, subjetivas, económicas,
etc.), tiene amplio desarrollo en la Argentina desde hace 15 años. De hecho, en la década
del ’90 surge una serie de conceptualizaciones que vinculan las transformaciones de los
padecimientos en salud mental como consecuencia de la aplicación de políticas
socioeconómicas y laborales de tipo neoliberal. Tales transformaciones habrían implicado
mutaciones en la matriz simbólica y colectiva de grandes sectores poblacionales,
configurando una crisis de los soportes identificatorios y fragilidad vincular; se conformaba,
así, nuevas fuentes de sufrimiento individual y social (Bialakowsky y otros, 2000).


En ese contexto socio-histórico, los trastornos mentales, sociales y comportamentales
pasaban a conformar una porción relevante dentro de los problemas de salud de los países
de América latina. La preocupación central giraba en torno a los efectos negativos que tanto
la desintegración familiar y comunitaria, como la precarización de las condiciones de trabajo
y el desempleo, pudieran tener en los emergentes padecimientos en aumento: depresión,
violencia, abuso de alcohol, adicciones a drogas, accidentes y enfermedades de transmisión
sexual (OPS/OMS, 1997; Desjarlais, R. y otros, 1997). En la Argentina, el estudio de la
relación entre las transformaciones operadas en los procesos socioeconómicos y laborales y
su incidencia o compromiso en la conformación de nuevos malestares o padecimientos
subjetivos, también ha tenido un especial interés desde mediados de la década del 90.
Algunos de estos estudios han destacado las consecuencias nocivas de estas
transformaciones tanto en las relaciones familiares como en otros tipos de vínculos,
identificando como sufrimientos propios de esta época a la violencia, al suicidio y al
alcoholismo (Stolkiner, 1994). En este mismo sentido E. Galende (1997), destacaba la
conformación de nuevas formas de manifestación de los sufrimientos, que compartían
rasgos dominantes de la cultura actual; señalando entre estos padecimientos, las
adicciones, los problemas de violencia y las patologías ligadas a la alimentación.
Entonces, desde la década del ’90 existe una definición de todo un espectro de
problemáticas que constituyéndose como padecimientos, no obstante dejaría en suspenso
su entidad en tanto enfermedad mental. En este sentido, la consideración de estos
padecimientos en el interior de la salud mental, podría significar una complejización en la
comprensión de las problemáticas de este campo, en la medida en que la estructura clínica
del sujeto y/o los aspectos psicopatológicos (en términos de ‘trastorno’ o ‘enfermedad
mental’), ya no se constituirían en el único nivel determinante y explicativo de los fenómenos
que se producen.


La nueva Ley Nacional de Salud Mental retoma la definición de “padecimiento mental”. Esta
definición forma parte –tal como hemos descripto- de una concepción del campo de la salud
mental determinado por procesos históricos, socio-económicos, culturales, psicológicos y
biológicos. Desde esta perspectiva, la salud mental está vinculada a los derechos humanos
y sociales (art.3º). Quienes defienden esta forma de definición del sufrimiento en el campo
de la salud mental, argumentan que la atención es un derecho que no debiera estar sólo
reservado a las personas con “enfermedad mental”, sino a todo aquel que, por diferentes
factores o circunstancias en algún momento de la vida, transita una crisis que requiere
atención, pero que no constituye –necesariamente- un cuadro patológico. Como así
tampoco debiera esperarse a su aparición para el abordaje profesional.


Desde nuestra perspectiva, paradójicamente, se continúa pensando en el nivel asistencial e
individual; el abordaje de la salud mental -en tanto dinámica de construcción social y de
derechos- implicaría focalizar la intervención destinada a garantizar el cumplimiento de
derechos sociales y humanos, más que a plantear el abordaje asistencial en situaciones
personales de crisis. En otras palabras, la dificultad pareciera radicar en que las
conceptualizaciones de salud mental y padecimiento que se incluyen en la nueva ley de
salud mental, ubicarían –por su propia definición- a las acciones de promoción y prevención
por fuera del sector salud (garantizar el derecho a la vivienda, trabajo, educación, etc.). Se
discute entonces, desde nuestra perspectiva, en el espacio equivocado; nos preguntamos
¿qué se resuelve entonces con más psicólogos o profesionales en el centro de salud, si
parte de las acciones deberían estar encaminadas a vivienda, trabajo, educación, justicia?


Por otra parte, en un país como la Argentina, donde existe una tasa de 154 psicólogos por
100.000   habitantes   y,   además,    es   de   aceptación    generalizada   los   abordajes
psicoterapéuticos, no pareciera estar impedido el acceso a quienes tienen problemas que no
constituyen “trastornos o enfermedades mentales”. De hecho, los centros de salud
pertenecientes al Primer Nivel de Atención en ciudades como Buenos Aires o Rosario tienen
como uno de los grupos prioritarios de atención a niños con problemas de aprendizaje y/o
de conducta y no, necesariamente, con trastornos severos.

Por el contrario, quienes se oponen a la definición “padecimiento mental” argumentan tres
cuestiones principales. Primero, que esta definición no forma parte de las categorías
vigentes legitimadas en el campo de las prestaciones de salud de nuestro país, ocupando tal
lugar la clasificación internacional avalada por la OMS. Segundo, que el diagnóstico médico
no se ciñe excluyentemente en la dimensión biológica, sino que resulta integral; por tal
razón, no se requieren de nuevas categorías para la inclusión de componentes sociales,
culturales y subjetivos. Tercero, que el desconocimiento de las categorías que refieren a
enfermedad mental, de tipo irreversible (por ejemplo, retardo mental, demencia, etc.),
conlleva una violación al derecho del paciente:


           (…) se le niega al paciente el derecho a tener un diagnóstico y un
           pronóstico adecuado; se prohíbe el diagnóstico irreversible ¿Qué
           hacemos con los oligofrénicos, con los dementes y con el Síndrome
           de Down? (…) No puede haber una negación del derecho del
           paciente y de los familiares a tener un diagnóstico y un pronóstico
           (Versión taquigráfica 2009, p. 6 y 7)




Reflexiones finales


La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental aporta dos contribuciones innegables. Por
una parte, actualiza e impulsa el debate sobre la atención de la salud mental en Argentina,
ubicando el tema en el marco de la agenda pública. Por otra parte, establece un marco de
regulación legislativa a nivel nacional; particularidad relevante por la discrepancia de la
situación normativa en las diversas provincias del país.


De todos modos, el recorrido realizado pone en evidencia que aún resta mucho por superar
-no sólo las diferencias de tipo teórico, práctico y epistemológico- las oposiciones que se
establecen en base a diversos intereses corporativos. Al respecto, la Ciudad de Buenos
Aires ha mostrado con claridad que la mera existencia de un instrumento legislativo no
resulta suficiente para avanzar con las transformaciones que se proponen. En el caso de la
ley Nº 448 de la CABA se ha podido constatar que la viabilidad de las reformas al sistema de
atención de la salud mental no proviene tanto de los acuerdos teóricos sino de la posibilidad
de conciliar los intereses en juego de los distintos (múltiples y heterogéneos) actores
involucrados: asociaciones, colegios profesionales, diversidad de disciplinas, etc.


En este marco de situación también debemos tener presente, y tal como también aconteció
en la Ciudad de Buenos Aires, que existe una variable determinante concerniente a la
formación de recursos humanos, con un perfil y desempeño acorde a las necesidades de la
transformación que dictamina la ley. Esta línea también implica un serio obstáculo para la
viabilidad de la ley. En este sentido en un estudio previo (Rosendo, 2007) hemos analizado
una serie de puntos conflictivos: 1. Los objetivos de las carreras universitarias y de los
exámenes de residencias del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires resultan afines a los
planteamientos de la ley, no obstante no parecerían corresponderse con las currículos de
las carreras ni tampoco con los contenidos de los exámenes; 2. Las carreras de Psicología,
Psicopedagogía y Medicina, parecerían reforzar el modelo clínico, predominantemente
asentado en perspectivas teóricas que priorizan la dimensión del individuo (ya sea de los
procesos psíquicos o de los físicos según la disciplina que se trate); 3. Las carreras de
orientación social (Trabajo social y Sociología) presentan una significativa omisión de la
orientación en salud en las currículos de materias obligatorias; 4. La falta de interés,
atribuida a los jóvenes profesionales (residentes y concurrentes), en el desempeño en el
Primer Nivel de Atención, por la falta de incentivos y escasas posibilidades de insertarse en
el sub-sector público de salud.

En una dirección similar se ubica la discusión sobre el perfil profesional de los actuales
recursos humanos, en particular en el Primer Nivel de Atención. Una investigación previa
(Rosendo, 2008) ha constatado que el perfil profesional de los recursos humanos
(experiencia, marco teórico, prácticas validadas por el profesional), no se adecuaría a las
supuestas necesidades de la nueva ley; particularmente por su orientación –casi excluyente-
a los abordajes asistenciales individuales, siendo incluso excepcional la atención familiar y,
aún más, la grupal. Los profesionales, independientemente de la disciplina de base,
presentan dificultades para analizar situaciones o pensar intervenciones desde un enfoque
poblacional, como así también desde la perspectiva de la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad. Pero tampoco, en el extremo opuesto, incluyen dentro de sus
actividades las instancias de rehabilitación y resocialización. En líneas generales, las
razones en gran parte son atribuidas a la insuficiencia de insumos y presupuesto, de
recursos humanos y limitaciones administrativas (por ejemplo, prohibición de salir del centro
en horario de trabajo), como así también a la disociación entre el Primer Nivel de Atención y
el hospitalario (tanto de hospitales generales como de neuropsiquiátricos), que impediría
cualquier seguimiento del paciente tras su externación.
Tal como también fuera señalado en el análisis de la viabilidad de la Ley Nº 448, los
avatares histórico-sociales y políticos pueden constituir amenazas en la viabilidad de la
nueva ley nacional. En este sentido, consideramos que la Ley de Salud Mental no puede ser
abarcada de forma excluyente como problemática específica del campo de la salud: la
elaboración y el surgimiento de la ley evidencian un proceso inescindible del campo de la
política y de un entrecruzamiento de intereses sectoriales diversos y contrapuestos; la ley no
sólo instaura una discusión y una reforma técnicas, sino también política e ideológica. Y en
este marco de disputas e intereses contrapuestos dos ejes centrales de conflicto lo
continúan constituyendo el acceso de profesionales no médicos a cargos de jefatura de
servicios, cierta toma de decisiones en materia de diagnóstico e internación y, por otra parte,
el destino de los neuropsiquiátricos.




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