KNOBBEL IN DE BORST

Document Sample
KNOBBEL IN DE BORST Powered By Docstoc
					KNOBBEL IN DE BORST

Vrouw 42 jaar (27/03/1963)

Voorgeschiedenis:
-G2P2Ab0: normale bevallingen, borstvoeding
-FESS omwille van chronische sinusitis( 1995)

Medicatie:
Hormonaal spiraal ( Mirena) vanaf geboorte laatste kind (9 jaar)

Usus:
Nicotine-
Alcohol-

Familiale voorgeschiedenis:
  - mammacarcinoom bij moeder ontdekt op 68-jarige leeftijd, waarvoor radicale
      mastectomie+ chemo, nu reeds 3 jaar stabiel
  - coronair lijden vader
  - verder geen relevante familiale antecedenten

Psychosociale achtergrond
   - gehuwd, 2 kinderen ( 12 en 9 jaar): stabiel gezin, goede sociale status
   - muzieklerares
   - intelligente dame
   - patiënte consulteert regelmatig voor de kinderen, zelf heeft ze weinig medische
      problemen


Huidig probleem:
5/01/05:
Subjectief
-heeft knobbeltje gevoeld in de rechter borst, maakt zich hierover zeer ongerust, vreest
voor mammacarcinoom, haar moeder heeft dit ook doorgemaakt
- voelt zich een beetje schuldig, heeft nog nooit haar borsten laten controleren, haar
moeder heeft haar al verschillende keren gewaarschuwd dat ze regelmatig een
mammografie moet laten uitvoeren omdat borstkanker in de familie zit
- tepeluitvloed rechts sinds enkel weken af en toe: spreekt over geelachtig helder
vochtverlies, heel miniem, enkel bij manipulatie tepel , niet spontaan
- heeft niet echt last van pijn, wel van spanningsgevoel thv borst, patiënte zou hiervoor
diamox hebben genomen ( dit werd ooit voorgeschreven door haar gynecoloog??)
- patiënte heeft geen menses meer oiv hormonaal spiraal, een verband met de menstruele
cyclus kan dus niet aangetoond worden

 RFE: patiënte wil duidelijkheid over aard van knobbeltje
angst voor borstcarcinoom, angst versterkt door voorgeschiedenis moeder
Objectief
-inspectie: symmetrie, geen intrekkigen van huid of tepel, geen versterkte unilaterale
venetekening, geen peau d’orange, geen eczeem/schilfering van de tepel
- palpatie borst: bilateraal diffuus kleine knobbeltjes te voelen, rechter borst: tumor
mediale zijde; los van huid en spierweefsel, gladde regelmatige begrenzing, ongeveer 1
cm diameter.
-palpatie oksel en supraclaviculaire klierregio’s: geen afwijkingen
- tepeluitvloed: bimanuele druk van perifeer naar tepel toe: geen uitscheiding
Evaluatie:
Klinisch onderzoek toont geen aanwijzingen voor maligniteit.
Diagnostisch veld palpabele mammatumor:
    - fibrocysteuze mastopathie
    - mammacyste
    - fibroadenoom
    - lipoom
    - atheroomcyste
    - abces
    - mammacarcinoom

Planning
-Echografie + mammografie wordt afgesproken in centrum voor medische beeldvorming.
- nieuwe afspraak met patiënte om resultaten te bespreken

7/01/05: verslag bilaterale mammografie met mamma-echo:
Er bestaat een graad van fibrocystische mastopathie van de beide borsten. Het
klierweefsel is dens. Er wordt een klein knobbeltje gepalpeerd aan de mediale zijde van
de rechterborst. Alhier vind ik bij echografie een klein cystje. Andere afwijkingen vind ik
niet terug. Geen massafenomenen. Geen microcalcificaties.
Besluit:
Dens fibrokystisch klierweefsel beiderzijds. De kleine palpatoire afwijking thv de
rechterborst betreft een klein opgezet kystje.

9/01/05:
Patiënte komt op consultatie om de resulaten te bespreken.

Ik probeer patiënte gerust te stellen dat het hier om een kystje gaat , dat banaal is en vaak
voorkomt bij vrouwen van die leeftijd. Ik zeg haar ook dat dit niets met borstkanker te
maken heeft. Toch lijkt zij nog niet volledig gerustgesteld. Ze vraagt zich af of er toch
geen verder onderzoek moet gebeuren( verwijzing gynecoloog of chirurg) en of die
onderzoeken wel 100% betrouwbaar zijn. Bovendien wil ze sowieso nu regelmatig een
mammografie laten doen, omdat ze toch zeker niets wil missen aangezien het toch in de
familie zit. Ik leg haar uit dat een cyste niets te maken heeft met borstkanker en vaak
spontaan verdwijnt. Ik zeg haar wel dat het goed is om dit regelmatig op te volgen. Zo
spreek ik af dat ze binnen een 6-tal maanden even la ngs komt om na te gaan of de cyste
eventueel vergroot is en om dan eventueel een controle-echo+ mammografie te laten
uitvoeren.


10/01/05: patiëntenbespreking met praktijkopleider
Hij zou de patiënte toch verwezen hebben voor een cytologische punctie.
Heb ik nu juist gehandeld of had ik hierin toch verder moeten gaan?

Leervragen:
 1. oorzaken en beleid bij palpabele mammatumor
 2. oorzaken en beleid bij tepeluitvloed
 3. sensitiviteit en specificiteit van mammografie en echografie bij palpable
     mammatumor, cyste?
 4. Beleid bij familiaire belasting. Borstkankerscreening.
 5. Hebben vrouwen met borstcysten een hoger risico op borstcarcinoom. Moet dit
     opgevolgd worden?

Literatuur:
1. Diagnostisch Kompas:
   - Palpabele mammatumor
   - Gynecomastie
   - Galactorroe
   - Pathologische tepeluitvloed
   - Mammografie
   - Mamma-punctiecytologie
   - Naaldbiopsie van de mamma
2.NHG- standaard: Diagnostiek van mammacarcinoom
3.WVVH aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Preventie van borstkanker.
4.Minerva:
-2001;30(4) Hoe effectief is klinisch borstonderzoek?
-1999; 27(2): De meta-analyse mammografisch doorgelicht.
-2000; 4(2): Borstcysten: een groter risico op borstkanker?
- 2000; 4(2): Borstkanker bij vrouwen: to screen or not to screen?
-2001; 30(4): Is borstkankerscreening verantwoord?
5. Huisarts Nu:
 -dec 2002; 31(10): Het risico van sporadische en erfelijke borstkanker.
6. Kleine kwalen in de huisartspraktijk:
  Mastopathie/ pijnlijke borsten
7.Clinical evidence


   Besluit:
   - sensitiviteit mammografie: 83- 95% ( afh van leeftijd)
     Na aanvullend echografisch onderzoek stijgt sensitiviteit tot gemiddeld 94%
     Maw negatieve mammografie sluit mammacarcinoom niet met zekerheid uit
   - specificteit echografie bij cyste = 98-100%
   -   diagnostische punctie lijkt mij niet aan te raden, tenzij patiënte hier op staat : wel
       zou ik regelmatige opvolging dmv klinisch onderzoek, mammografie en
       echografie ( vb 6-maandelijks ) aan raden met vergelijking van de vorige
       documenten om zoek naar kentekens van mammaca. Als cyste toch vergroot zou
       ik patiënte doorverwijzen naar een mammateam.
   -   Geen verhoogd familiaal risico bij deze patiënte: dochters van
       borstkankerpatiënten die na hun 50e borstkanker ontwikkelen en die geen andere
       verwanten met borstkanker of ovariumkanker hebben, mogen niet beschouwd
       worden als vrouwen met een verhoogd familiaal risico . Indien zij geen andere
       risicofactoren hebben volstaat het om deel te nemen aan de georganiseerde 2-
       jaarlijkse borstca screening vanaf 50 jaar.




1.PALPABELE MAMMATUMOR

Anamnese:
- risicofactoren
- familiale voorgeschiedenis

Klinisch onderzoek:
   - inspectie
   - palpatie mammae in liggende houding, oksel en supraclaviculaire klierregio’s
   - onderzoek eventueel herhalen postmenstrueel indien geen aanwijzingen voor
       maligniteit
verdacht voor maligniteit ( directe verwijzing naar mammateam)
   - onregelmatige of slecht afgrensbare laesie
   - vast aan huid of onderlaag
   - schilfering/ eczeem tepel
   - peau d’orange
   - huid of tepelintrekking
   - regionale lymfeklierzwelling
   - non-puerperale mastitis die niet vlot geneest

Aanvullende diagnostiek:
→ vrouw < 30 jaar met palpabele mammatumor: echografie
   Indien niet conclusief aanvullende cytologische/ histologisch naaldbiopsie + eventueel
   Mammografie
→vrouw > 30 jaar met palpabele mammatumor: mammografie + echografie eventueel
gevolgd door naaldbiopsie
 Opm: - op jonge leeftijd is mammografie weinig sensitief door de hoge densiteit van het
klierweefsel.
- Negatieve uitslag van mammografie sluit de diagnose mammacarcinoom niet uit!
      - de bevindingen bij palpatie, beeldvormend onderzoek en APD dienen samen
geïnterpreteerd te worden.= triple diagnostiek (mammateam)

Risicofactoren:
    - vroege menarche en/of late menopauze
    - late eerste zwangerschap/ geen borstvoeding
    - overvloedig alcoholgebruik
    - HST of langdurig gebruik van OAC
    - Radiotherapie voor 30e levensjaar of chemotherapie
    - Voorgeschiedenis van mammaca
    - Borstkanker bij eerstegraadsverwanten voor de menopauze
    - Prostaatca bij eerste-of tweedegraadsverwanten < 60 jaar
    - Ovariumca bij eerstegraads of tweedegraadsverwanten
    - Mutatie BCRA1-gen en BCRA2-gen: kans op borstca voor 70e levensjaar is 55-
       85%!
       5-10% van alle borstkankers zouden te maken hebbel met erfelijke afwijkingen op
       bepaalde genen ( BCRA1 of BCRA2)
Epidemiologie: ( Nederland)
Incidentie= 1/1000/jaar
Prevalentie= 8/1000 vrouwen
De kans voor een vrouw om in haar leven mammacarcinoom te krijgen is ongeveer
10%!!

Screening:
   - Systematische mammografische screening om bevolkingsniveau bij vrouwen
      tussen 50 en 70 jaar uitgevoerd in erkende radiologische dienst voor
      borstkankerscreening ( koppeling van klinisch onderzoek aan mammografisch
      screening heeft geen meerwaarde): interval 24 maand
   - Systematische uitvoering van borstzelfonderzoek of borstpalpatie door de arts
      leiden niet tot een daling van de sterfte van borstkanker. Alle vrouwen dienen wel
      aangespoord te worden om medisch advies te zoeken als ze iets abnormaals
      voelen aan de borsten= breast awareness
   - sensitiviteit screeningsprogramma ± 70 %
   - over de mate van effectiviteit van het screeningsprogramma bestaat nog steeds
      discussie
   - screening bij vrouwen < 50 jaar als levensrisico op borstca >20 % op basis van
      belaste familiale anamnese

Aantal verwanten met          Mammacarcinoom bij            Mammacarcinoom bij
mammacarcinoom                tenminste 1 familielid        allle familieleden ontdekt
                              < 50 jaar                     ≥ 50 jaar
1 eerstegraadsverwant         mammografie vanaf 35 jaar     Geen extra onderzoek
                              interval 12-24mnd
2 eerstegraadsverwanten       Consultatie klinische         mammografie vanaf 35 jaar
                              genetica                      interval 12-24 mnd
3 eerstegraadsvewanten        Verwijzing klinische          Verwijzing klinische
                              genetica                      genetica
1 tweedegraadsverwant         Geen extra onderzoek          Geen extra onderzoek

2 tweedegraadsverwanten       Consultatie klinische         mammografie vanaf 35 jaar
                              genetica                      interval 12-24 mnd
3 tweedegraadsverwanten       Consultatie klinische         Consultatie klinische
                              genetica                      genetica

Opm: Indien zich zowel een ovariumca als borstkanker onder eerste-of
tweedegraadsverwanten blijkt te hebben voorgedaan,, wordt er , vanwege de grote kans
op het aantreffen van een genetische oorzaak, altijd overlegd met de afdeling klinische
genetica.
   - vrouwen tussen 40 en 50 jaar zonder verhoogd risico:
        geen definitief bewijs van sterftereductie bij deze groep
        lage sensitiviteit mammografie ( dichtheid borstklierweefsel)
        lage prevalentie van borstca in deze leeftijdsgroep
        besluit: door hoge kostprijs kan systematische screening bij deze leeftijdsgroep
        niet worden aanbevolen. Bij vrouwen vanaf 40 jaar die zelf om preventieve
        screening vragen, kan dit worden overwogen , nadat ze werden ingelicht over het
        feit dat de zin van dit onderzoek niet onomstotelijk vaststaat
   - vrouwen jonger dan 40 jaar : enkel mammografie als specifieke klachten,klinische
        tekens of specifieke risicofactoren
   - vrouwen > 70 jaar: bij vrouwen met goede levensverwachting kan een 2-
        jaarlijkse mammografie zinvol zijn
   - cave: psychologische effecten van screening: spanning voor het onderzoek, angst
        bij vals-positieve resultaten, wachten op resultaten,...: goede begeleiding dr de
        huisarts is erg belangrijk!


Beleid bij palpabele mammatumor :
   - aanwijzingen voor maligniteit: verwijzing naar chirurg/ mammateam
   - geen aanwijzingen voor maligniteit bij KO: mammografie (± echografie)
       → verdachte uitslag: verwijzing
       → gunstige uitslag: onderzoek herhalen na 3 maand, indien knobbeltje nog steeds
           aanwezig of toegenomen is: verwijzing
   - knobbeltje dat huisarts niet voelt: controle door HA na 2 weken, indien volgens de
       patiênte nog steeds aanwezig: mammografie

Beleid bij pijn thv borsten:
   - gelokaliseerde pijn zonder palpabele afwijkingen:controle na 2 weken.
       Persisterende gelokaliseerde pijn is indicatie voor mammografie
   - diffuse gevoelige of pijnlijke borsten: geen indicatie voor verder onderzoek
Beleid bij tepeluitvloed:
   - bruine of bloederige tepeluitvloed : verwijzing mammateam/chirurg
   - uni- of bilaterale, melkachtige of heldere tepeluitvloed is geen reden voor
       ongerustheid over de aanwezigheid van mammaca ( wel andere oorzaken zoals
       hyperprolactinemie uitsluiten)

Betrouwbaarheid mammografie en echografie:
    - mammografie=eerste keuze diagnosticum bij opsporen van mammacarcinoom
         uitz: < 30 jaar, zwangerschap, lactatie: voorkeur voor echografie
    - sensitiviteit neemt toe met leeftijd doordat het fibroglandulair weefsel involueert
         en beter te beoordelen is
    - sensitiviteit: 83 % bij vrouwen > 30 jaar
                      >90 % bij vrouwen > 60 jaar
         Screening: Sensitiviteit 83-95%
                     Specificiteit 93.5-99.1%
         Cave: screeningsmammografie : patiênt duidelijk inlichten over kans op fout-
         positieve mammografie: een gezonde vrouw zou 1 kans op 5 hebben om na 10
         mammografiën een biopsie te ondergaan omwille van een fout-positief resultaat
- na aanvullend echografisch onderzoek stijgt sensitiviteit tot gemiddeld 94 % maw
negatieve mammografie sluit een carcinoom niet met zekerheid uit!
- specificiteit= 97 % en verandert niet noemenswaardig na aanvullend echografisch
onderzoek
- echografie van de mammae is complementair aan mammografie
- specificiteit van echografie bij cysten is hoog: 98-100%
- sensitiviteit van echografie met betrekking tot carcinoomdetectie is niet los te koppelen
van de sensitiviteit van de mammografie, beiden zijn complementair
- opm: echografie is ongeschikt voor screening( opbrengst te laag in vgl met aantal fout-
positieven)



Genmutaties en borstkanker. Hoe reageren op een vraag om screening?
   - 5-10 % van alle borstkankers zou te maken hebben met erfelijke afwijkingen op
     bepaalde genen ( BCRA1 en BCRA2-gen)
   - Meestal op jonge leeftijd( 35-60 jaar), verhoogd risico op bilateraal borstca en
     ovariumca
   - Opspoorbaar dmv oncogenetische screening ( eerst uitgebreide familieanamnese
     en gedetaileerde stamboom)
   - Patiënt op voorhand uitleggen dat er geen zekerheid bestaat omtrent de nadien te
     volgen strategie
   - Effect van preventieve mastectomie is nog niet bewezen , verder onderzoek naar
     effectiviteit is aanbevolen
   - Als alternatief kan eventueel vroegtijdige mammografische screening met een
     kort tijdsinterval worden overwogen ( om de 18 mnd vanaf 25 jaar, vanaf 35 jaar
     jaarlijks)
Borstcysten: een groter risico op borstkanker? Minerva 2000 4(02) < Lancet 1999
   - borstcysten kunnen beschouwd worden als een deel van het normale
      involutieproces en komen meest voor tussen 35-55 jaar
   - asymptomatishe cysten= toevallige vondsten bij echografie: hoeven niet
      gepuncteerd te worden en behoeven geen bijzondere opvolging
   - symptomatische cysten= klinisch palpabel: komen meestal voor in borsten die een
      verhoogde epitheliale activiteit , wat een hoger kankerrisico betekent. Dit risico is
      groter bij vrouwen < 45 jaar.
   - Besluit:Vrouwen met palpabele cysten dienen intensief opgevolgd te worden. Een
      schema hiervoor is nog niet onderbouwd met goede prospectieve studies. Een
      mogelijke aanpak is een diagnostische punctie met echografische follow-up na 4 a
      6 maanden,1 en 2 jaar.

Besluit bij deze casus:
   - diagnostische punctie aangezien patiënte zekerheid wil
   - je hebt nooit 100% zekerheid: maar triple diagnostiek ( combinatie van klinische
       beoordeling, mammografie en punctiecytologie) heeft een sensitiviteit van 98-
       99%

   -    intensieve opvolging :jaarlijks een mammografie en echografie met vergelijking
       van de vorige documenten op zoek naar vroege kentekens van mammacarcinoom.
       Indien cyste vergroot, patiênt verwijzen
   -   dochters van borstkankerpatiënten die na hun 50e borstkanker ontwikkelen en die
       geen andere verwanten met borstkanker of ovariumkanker hebben, mogen niet
       beschouwd worden als vrouwen met een verhoogd familiaal risico

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:154
posted:6/21/2012
language:Dutch
pages:8