THEMA MENSELIJK LICHAAM �LEVER�

							                           Deze Tabel niet handmatig aanpassen.
Titel                      Werking lever
Taal                       nl
Sleutelwoorden             biologie, middelbaar laboratorium onderwijs
Omschrijving               werking lever
Aggregatieniveau           3
Versie                     1.0
Status                     draft
MetadataSchema             czp_povobve_v1p2
Soort Leermateriaal        verkennings-%20en%20onderzoeksmateriaal
Soort Leermateriaal        handleiding
Soort Leermateriaal        informatiebron
Beoogd Eindgebruiker       learner
Context                    BVE
Beoogde                    >16
Leeftijdsgroep
Kosten                     no
Auteursrechten en          yes
andere Beperkingen
Omschrijving               gebruik flash animatie moet met Bioplek worden
                           geregeld
Author                     Henri Foole
Organisation               ROC - Eindhoven

THEMA MENSELIJK LICHAAM “LEVER”




De lever wordt verdeeld in vier kwabben.
Dit is zichtbaar aan de voorkant van de lever.
Dit verdeelt de lever in een linkerkwab en een rechterkwab.
Als de lever wordt omgedraaid om er vanaf de achterkant naar te kijken, zijn er twee
extra kwabben tussen links en rechts te zien.




Ligging en macroscopische bouw van de lever
 De lever is het grootste inwendige orgaan (bij een volwassen man weegt de lever ongeveer
1,5 kg) en ligt vrij wel geheel intraperitoneaal. De lever heeft een afgeplatte onderzijde en een
gewelfde bovenzijde, die past in het rechterdeel van de koepel van het middenrif (diafragma)
en is daarmee zelfs plaatselijk vergroeid.
De lever heeft een grote rechterkwab en kleine linkerkwab. De rechterkwab reikt met een
scherpe voorrand tot enkele centimeters onder de rechter ribbenboog, de linkerkwab reikt tot
links van het midden boven de maag. Tussen de beide leverkwabben bevindt zich aan de
bovenzijde en aan de vooronderzijde het sikkelvormige ligament dat aan de buikwand is
bevestigd. Aan de onderzijde gaat het sikkelvormige ligament over in het ronde ligament dat
met de navel is verbonden
Aan de onderzijde van de lever bevindt zich een groeve: de leverpoort (leverhilus) waar
poortader en leverslagader de lever binnenkomen en de leverbuis de lever verlaat. De drie
leveraders verlaten de lever aan de bovenachterzijde, waar ze uitmonden in de onderste holle
ader. De roodbruin gekleurde lever wordt omgeven door een glad en glanzend kapsel.

Microscopische bouw van de lever
De lever is microscopisch opgebouwd uit een zeer groot aantal, meestal zeshoekige
leverlobjes (diameter ongeveer 1,5 mm), ieder omgeven door een bindweefselkapseltje (afb.
1). Tussen de leverlobjes bevinden zich kleine bindweefselruimten waarin zich een takje
bevindt van zowel de leverslagader als van de poortader, evenals een galgang voor de afvoer
van de door de levercellen gevormde gal.




Afb. 1: De Lever: a: macroscopisch; b: leverlobjes (schematisch); c: vergroting stukje
leverlobje

Het grondpatroon van een leverlobje wordt gevormd door de ongeveer zeshoekige
leverparenchymcellen, de hepatocyten. Deze zijn gerangschikt tot rechte of gebogen platen
(een of twee cellagen dik). De platen zijn van elkaar gescheiden door holten, waarin zich de
sinusoïden bevinden. Deze sinusoïden vormen een netwerk van bloedruimten en zijn te
beschouwen als de capillaire eindvertakkingen van de leverslagader en de poortader. De wand
van de sinusoïden bestaat uit endotheelcellen en grote stervormige cellen, de zogenaamde
cellen van Kupffer, die een sterk fagocyterend vermogen hebben. In het centrum van ieder
leverlobje bevindt zich een centraal adertje, dat zorgt voor de afvoer van het bloed naar een
van de drie leveraders, die alle uitmonden in de onderste holle ader. Tussen de levercellen
bevinden zich de galcapillaire die ontstaan door uitsparingen in aangrenzende levercellen. Het
zijn daarom geen echte capillaire. In de levercelplaten bevindt zich dus als het ware een
kippengaasvorming netwerk van galcapillaire die zich in ieder lobje verenigen tot galgangen
die bekleed zijn met kubisch epitheel. De galgangen van de rechter en linker leverkwab
verenigen zich respectievelijk tot rechter en linker leverbuis, die zich ten slotte verenigen tot
de gemeenschappelijke leverbuis.

Functies van de lever
De lever heeft een groot aantal sterk uiteenlopende functies en kan dan ook worden
beschouwd als de 'centrale' van de stofwisseling. De levercellen zijn omnipotent, dat wil
zeggen dat ze in staat zijn alle functies uit te oefenen. Er is dus hier geen sprake van
taakverdeling. Alle voedingsstoffen, de meeste vetten uitgezonderd, zijn gedwongen eerst de
lever te passeren voordat ze in de onderste holle ader komen.
Er volgt nu een samenvattend overzicht van de vele leverfuncties.



Vetstofwisseling
De lever krijgt via het bloed vrije vetzuren aangeboden waaruit lichaamsvetten worden
gesynthetiseerd. De lever zelf is ook in staat om vetzuren te synthetiseren uitgaande van
monosachariden. Zoals we al gezien hebben is de lever eveneens in staat om, uitgaande van
glycerol, glucose te synthetiseren: gluconeogenese. De lever is in staat cholesterol te
produceren dat grotendeels samen met vetzuren wordt omgezet tot galzouten die met de gal
worden afgegeven aan de dunne darm waar ze een belangrijke rol vervullen.

Ontgifting
Onder ontgifting verstaat men het onwerkzaam maken en/of voor uitscheiding (met gal of
urine) geschikt maken van bepaalde stoffen. Zo wordt ammoniak (NH3), ontstaan bij de
desaminering van aminozuren, met behulp van CO2 omgezet tot ureum dat met de urine
wordt uitgescheiden. De stof bilirubine, ontstaan bij de afbraak van hemoglobine, wordt in de
lever gekoppeld aan glucuronzuur (betere oplosbaarheid in water) en daarna met de gal
uitgescheiden. Talrijke geneesmiddelen worden in de lever door biotransformatie omgezet in
stoffen die in water oplosbaar zijn en daardoor met de gal of urine kunnen worden
uitgescheiden. De biotransformatie kan onder andere plaatsvinden door koppeling aan
glucuronzuur, bijvoorbeeld bij morfine of door oxidatie, bijvoorbeeld bij barbituraten. Bij
ouderen is de ontgiftende werking van de lever duidelijk verminderd. Hierdoor kunnen
bijvoorbeeld slaapmiddelen (barbituraten) zich ophopen waardoor geleidelijk vergiftigingen
ontstaan. Door de ontgiftende werking van de lever heeft het geen zin dat bepaalde
medicijnen via de mond (oraal) worden ingenomen. Wanneer medicijnen snel worden
afgebroken of wanneer ze snel in hoge concentraties in het bloed worden gebracht, moeten de
desbetreffende medicijnen parenteraal (buiten de darm) worden toegediend. Een andere
mogelijkheid is het toedienen via een zetpil, waardoor de ontgiftende werking van de lever
wordt omzeild. Ook vele hormonen zoals oestrogeen en corticosteroiden worden in de lever
gekoppeld aan glucuronzuur en vervolgens met de urine uitgescheiden. Het is dan ook
begrijpelijk dat bij een man met een ernstige levercirrose (schrompeling) de testes
onvoldoende functioneren en de borstklieren zich overmatig ontwikkelen.

Productie van gal (excretiefunctie van de lever)
De lever produceert continu gal die tijdelijk wordt opgeslagen in de galblaas waar de gal
wordt ingedikt. De galsecretie wordt gestimuleerd door de nervus vagus (zwervende zenuw)
en door het weefselhormoon secretine afkomstig uit de wand van detwaalfvingerige darm. De
totale productie per etmaal varieert van 500-1000 ml. De vloeistof is alkalisch door de
aanwezigheid van NaHCO3. De galblaas wordt leeggemaakt onder invloed van het hormoon
cholecystokinine-pancreozymine (cck-pz). Dit hormoon, dat geproduceerd wordt door de
wand van de twaalfvingerige darm, vooral na een vetrijke maaltijd, contraheert de spieren in
de wand van de galblaas. Tevens verslapt het de sfincter in de papil van Vater. Hierdoor kan
de gal samen met het pancreassap wegvloeien naar de inhoud van de twaalfvingerige darm. In
afbeelding 3 is het gehele proces van afbraak en verwerking van hemoglobine schematisch
weergegeven. Om het allemaal wat aanschouwelijker te maken zijn er getallenvoorbeelden
bijgezet. Deze getallen komen niet geheel overeen met de werkelijkheid, maar het is hierdoor
wel mogelijk direct te zien wat er ongeveer gebeurt onder normale en abnormale
omstandigheden.




Afb. 3: Schematische voorstelling van de normale afbraak en verwerking van hemoglobine en
        de vorming van diverse kleurstoffen (bilirubine, urobiline en stercobiline)

Na de productie in het beenmerg en het vrijkomen in de bloedbaan leven de rode bloedcellen
nog ongeveer 120 dagen. Aan het einde van deze periode zwellen ze langzaam op waardoor
ze vooral door de milt en lever worden afgebroken. Hierbij komt de haemgroep vrij die
vervolgens zowel door de lever (50) als de milt (50) wordt omgezet in bilirubine. Het gedeelte
dat in de milt wordt gevormd gaat vervolgens via de poortader naar de lever (totaal dus weer
100 bilirubine in de lever). De lever wil deze bilirubine uitscheiden in de gal. De gal is echter
een waterige oplossing waarin het niet in water oplosbare bilirubine niet kan worden
uitgescheiden. De lever maakt het dan ook eerst wel in water oplosbaar door het te koppelen
aan een andere stof, namelijk het glucuronzuur. We spreken dan van gekoppeld
(geconjugeerd) bilirubine. De lever kan grote hoeveelheden van de gekoppelde bilirubine
produceren, veel meer dan het aangeboden krijgt. In ons getallenvoorbeeld stellen we de
maximale capaciteit even op 200. Normaal krijgt hij slechts 100 bilirubine aangeboden, dus
zal alle 100 ook aan glucuronzuur gekoppeld worden. Na uitscheiding in de gal en opslag in
de galblaas wordt het gekoppelde bilirubine uiteindelijk geloosd in de darm. Daar wordt het
vervolgens omgezet in urobilinogeen, ook wel stercobilinogeen (Latijn stercora, ontlasting)
genoemd. Het stercobilinogeen wordt geoxideerd tot stercobiline dat met de ontlasting uit ons
lichaam wordt verwijderd en dat de bruine kleur aan de ontlasting geeft. Het urobilinogeen
wordt voor het overgrote deel weer uit de darm opgenomen in de bloedbaan en teruggevoerd
naar de lever (de enterohepatische kringloop) waarna het weer opnieuw in de gal wordt
uitgescheiden enzovoort. In het schema van afbeelding 3 is daarbij aangegeven dat het weer
omgezet wordt in bilirubine; dit komt niet geheel overeen met de werkelijkheid maar hiertoe
is om didactische redenen besloten. Slechts een gering deel van het urobilinogeen passeert
onder normale omstandigheden de lever, komt op deze wijze in de grote circulatie en wordt
vervolgens via de nieren met de urine uitgescheiden. In de urine wordt het urobilinogeen door
oxidatie omgezet in urobiline en kan als zodanig daarin worden aangetoond.

Onder geelzucht (icterus) verstaan we een gele verkleuring van de weefsels door een te hoge
bilirubineconcentratie van het bloed (hyperbilirubinemie). Bilirubine is de gele galkleurstof
die ontstaat bij afbraak van de haemgroep van hemoglobine (Hb). De gele verkleuring komt
tot stand door afzetting van bilirubine vanuit het bloed in het bijzonder in het onderhuidse
bindweefsel. De gele verkleuring bij een icterische patiënt is dan ook het duidelijkst te zien
aan de huid alsmede het oogwit (sclera). Geelzucht is geen ziekte maar een symptoom zoals
bijvoorbeeld koorts. Er zijn drie hoofdoorzaken van geelzucht: een leverziekte, bijvoorbeeld
hepatitis, een belemmering van de galafvoer vanuit de galblaas naar de twaalfvingerige darm
(afsluitingsicterus) of een te sterke afbraak van rode bloedcellen (hemolytische icterus).


Vitaminestofwisseling
De in vet oplosbare vitaminen A, D, E en K zijn ten aanzien van hun resorptie in de dunne
darm sterk afhankelijk van de aanwezigheid van galzouten die door de lever worden
geproduceerd. De lever heeft vitamine K nodig voor de productie van sommige
stollingsfactoren, vooral voor de vorming van het plasma-eiwit protrombine. In de lever vindt
opslag plaats van een aantal vitaminen, namelijk vitamine A, B j, B2,B12enD.

Depotfunctie
Zoals we al gezien hebben, vindt er in de lever opslag (stapeling) plaats van glycogeen,
aminozuren en een aantal vitaminen. De lever is tevens de belangrijkste opslagplaats voor
ijzer, dat vrijkomt bij de afbraak van hemoglobine. De lever is evenals de milt een zeer
bloedrijk orgaan door de talrijke bloedruimten, waardoor dit orgaan ongeveer een kwart van
het totale bloedvolume bevat. Door een soort sponswerking heeft de lever invloed op de
hoeveelheid bloed die in circulatie is. De sinusoïden kunnen zich namelijk volzuigen met
bloed en zich vervolgens 'leegknijpen'. Door deze bloeddepotfunctie draagt de lever bij tot de
regulatie van het bloedvolume.

Warmteproducent
In de lever vinden vele exotherme reacties plaats zodat er veel warmte vrijkomt. Een
belangrijke bijdrage wordt in dit verband geleverd door de reacties waarbij aminotransferasen
zijn betrokken. Per dag wordt er door de lever ongeveer 1700 kJ aan warmte-energie
geproduceerd. Wanneer er veel spierarbeid wordt geleverd overtreft de warmteproductie in de
spieren natuurlijk vele malen die in de lever. In rust is het relatieve aandeel van de lever in de
warmteproductie dan ook veel groter. Door de bloedcirculatie wordt de vrijkomende warmte
gelijkmatig over het lichaam verdeeld.

Een hepatitis is een leverontsteking (Grieks hepar, lever; -itis, ontsteking) veroorzaakt door
onder andere bacteriën (ziekte van Weil), virussen, protozoën (toxoplasmose) en toxische
stoffen (bijv. medicijnen, alcohol). De meest voorkomende oorzaak van hepatitis is een virus,
waarvan we vele soorten kennen, onder andere hepatitis-A-virus (HAV), hepatitis-B-virus
(HBV) en hepatitis-C-virus (HCV). Ze veroorzaken respectievelijk hepatitis A, hepatitis B en
hepatitis C. Hepatitis A, syn. hepatitis infectiosa, is een veel voorkomende goedaardige
hepatitis met geelzucht. De besmetting verloopt oraal en wordt verspreid via de menselijke
feces, hetzij rechtstreeks of door middel van water of besmette levensmiddelen (door
keukenpersoneel). De incubatietijd bedraagt 2-6 weken. Bij hepatitis B, ook wel
serumhepatitis of transfusiehepatitis genoemd, vindt de besmetting met het zeer besmettelijke
HBV plaats door bloed. Dit kan gebeuren bijvoorbeeld door een injectienaald (bij
bloedtransfusie, intraveneus druggebruik, prikaccident, tatoeage, acupunctuur) en door
seksueel contact. Hepatitis B is een ziekte die voornamelijk bij volwassenen voorkomt. De
incubatietijd is ongeveer 6 weken tot 6 maanden. Vaccinatie is tot op heden (nog) niet
verplicht. Wel zijn werkgevers in de gezondheidszorg sinds kort verplicht hun werknemers in
de gelegenheid te stellen zich te laten vaccineren tegen hepatitis B. Bij hepatitis C,
veroorzaakt door hepatitis-C-virus (HCV) vindt de besmetting eveneens plaats door bloed en
bloedproducten. Vrijwel alle vormen van posttransfusiehepatitis zijn te wijten aan besmetting
met HCV. De incubatietijd bedraagt ongeveer 2 weken tot 6 maanden. De klinische
verschijnselen vertonen veel overeenkomst met hepatitis B. Het moge duidelijk zijn dat bij de
bloedveiligheidstesten op beide voornoemde virussen, HBV en HCV, wordt gescreend. In dit
verband wordt de laatste jaren ook steeds meer gesproken over bloedoverdraagbare
aandoeningen, afgekort BOA’s. Vergelijk BOA’s met SOA’s.

Galwegen en galblaas
Zoals we reeds gezien hebben, gaat de gal vanuit de galcapillaire via de galgangen en de beide
leverbuizen naar de gemeenschappelijke leverbuis. Via de galblaasbuis komt de gal in de
galblaas (afb. 4). De galblaasbuis (ductus cysticus) is tevens de afvoerbuis vanuit de galblaas
naar de galbuis (ductus choledochus). De galbuis ontstaat na vereniging van de
gemeenschappelijke leverbuis met de galblaasbuis en loopt achterlangs naar de binnenzijde
van de bocht van de twaalfvingerige darm. De galbuis mondt samen met de pancreasbuis uit
in de papil van Vater. Hierin bevindt zich de al genoemde sfincter die zich ontspant bij
passage van (vooral vet) voedsel in de twaalfvingerige darm.
Afb 4: Galblaas en galgangen

De galblaas (vesica fellea, vesica biliaris) ligt intraperitoneaal. Het is een peervormige zak
(ongeveer 10 cm lang, maximaal 5 cm breed) met een maximale inhoud van ongeveer 50 ml.
De galblaas ligt onder en tegen de achterzijde van de rechterkwab van de lever, naast de
leverpoort (hilus). Het slijmvlies (mucosa) van de wand van de galblaas bestaat uit cilindrisch
epitheel met honingraatvormige plooien. De wand bevat veel glad spierweefsel. Doordat de
galblaas intraperitoneaal ligt is hij bekleed met serosa (een laagje peritoneum). Zoals we al
gezien hebben, is de galblaas een reservoir van de door de lever gevormde gal. Door
wateronttrekking (resorptie van water) wordt de gal ingedikt. Het ledigen van de galblaas
gebeurt onder invloed van het weefselhormoon cholecystokinine dat wordt geproduceerd door
de wand van de twaalfvingerige darm. Dit hormoon, synoniem aan het hormoon
pancreozymine, bereikt via het bloed de spieren van de galblaaswand, waarna de contractie tot
stand komt. Deze galblaasreflex zal vooral optreden bij passage van vet voedsel in de
twaalfvingerige darm.

Je verworven kennis en inzicht op het gebied van het spijsverteringsstelsel kun je testen met
een zelftoets op internet. Deze zelftoets kun je vinden op internetsite: www.bsl.nl/heronreeks
Animatie lever
                        Flash
File                    lever.swf
Path                    W:\roc eindhoven\Personeelscongres maart 2009\
Width
Height
Autostart               True
Autoloop                False
Align                   Left
Long description
Caption
Link to player          False

Opdrachten
1.
  a.   Op welke plaats van de lever gaat het bloed de lever in?
  b.   Hoe noemt men deze bloedvaten?

2.
  a.   Een zuurstofmolecuul passeert het hart en wordt naar de lever vervoerd, maar wordt
       hier niet verbruikt. Beschrijf de weg die dit molecuul doorloopt.
 b.    Een glucose molecuul opgenomen uit de poortader wordt in de lever verbrand tot
       CO2 en H2O. Beschrijf de weg die dit molecuul doorloopt met behulp van figuur 5-17
       over de microscopische bouw van de lever.
 c.    Welk deel in een leverlobje zal het eerst worden aangetast bij zuurstofgebrek?

3.     Noem 8 functies van de lever.

4.
  a.   Waarom wordt glucose in de vorm van glycogeen opgeslagen en niet in de vorm
       van glucose?
 b.    Hoe wordt het proces genoemd waarbij glucose wordt omgezet in glycogeen?
 c.    Hoe wordt het proces genoemd waarbij glycogeen wordt omgezet in glucose?
 d.    Welk hormoon zorgt voor de in 4a genoemde omzetting?
 e.    Leg uit op welke manier de hoeveelheid glycogeen afhankelijk is van de
       hoeveelheid beweging van iemand.

5.     Leg uit wat bedoeld wordt met het begrip gluconeogenese.

6.     Welke uitgangsproducten kunnen gebruikt worden voor de gluconeogenese?
7.     De lever heeft grofweg 2 functies in de eiwitstofwisseling: nl. de productie van
       eiwitten en de regulatie van het aminozuurgehalte.
 a.    Welke eiwitten worden er in de lever geproduceerd?
 b.    Hoe reguleert de lever het aminozuurgehalte?

8.
  a.   Wat zijn essentiële en niet-essentiële aminozuren?
  b.   Zoek in binas de essentiële en niet-essentiële aminozuren op.

9.     Maak een duidelijk schema, waarbij je precies aangeeft, wat er met de aangevoerde
       aminozuren kan gebeuren in de hepatocyt.

10.    Noem 3 verschillen tussen transaminering en desaminering.

11.    Bij welk proces wordt ureum gevormd en hoe wordt ureum afgevoerd?

12.    Voor welk proces zijn ASAT en ALAT nodig?


13.
 a.    Wanneer vindt desaminering plaats?
 b.    Waarvoor worden de producten van de desaminering gebruikt?

14.    Geef schematisch de 4 reactieketens, die te maken hebben met de vetstofwisseling.

15.    De lever heeft een ontgiftende werking. Noem 3 principieel verschillende manieren
       van ontgiftiging.

16.    Bekend is het ontstaan van levercirrose ten gevolge van alcoholmisbruik. Ethanol
       wordt omgezet tot aceetaldehyde (lijkt op formaldehyde, is toxisch op de plaats van
       vorming en vermindert de eiwitafgifte van de cel) en vervolgens tot acetaat, dat in de
       cel verbrand wordt tot CO2 en H2O.
 a.    Wat verstaat men onder levercirrose?
 b.    Wat zijn de gevolgen van levercirrose?
 c.    Welke enzymen die in een klinisch laboratorium worden bepaald, zijn afwijkend bij
       alcoholabuse?
 d.    Verklaar waarom alcoholmisbruik in eerste instantie leidt tot een vergrote lever?
 e.    Waarom kan paracetamol gebruik bij een kater leiden tot zuurstofgebrek rondom de
       leverader?
 f.    Verklaar waarom mensen, bij wie het enzym dat aceetaldehyde omzet in acetaat
       minder actief is, sneller dronken zijn.


 17.   Bij de afbraak van rode bloedcellen in de lever vindt zowel opslag als uitscheiding
       plaats. Leg uit.

 18.   Bilirubine is een afvalstof die in de gal wordt gedeponeerd. Waarvan is bilirubine
       een afvalstof?

 19.   Wat verstaat men onder geconjugeerd bilirubine?

 20.   Welke vaten komen uit in de leverpoort? Voeren deze vaten stoffen aan of af?

 21.   Wat verstaat men onder de entero-hepatische kringloop van urobilinogeen?
22.   Wat is het nut van de entero-hepatische kringloop?

23.   Wat verstaat men onder galkleurstoffen?

24.   Noem de vitamines waarvan de aanwezigheid in het lichaam afhankelijk is van
      galzouten en verklaar waarom dat zo is.

25.   Allerlei stollingsfactoren worden in de lever gemaakt. Welke vitamine is daarvoor
      nodig en hoe wordt dit vitamine gemaakt en opgenomen?