ITTERO CHIRURGICO by N6U126bw

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									     La colorazione gialla della cute (ittero)
è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione
       più eclatante dell’ iper-bilirubinemia.
            Essa si manifesta per valori
    di bilirubinemia superiori a 3-4 mg% ed è
   sempre accompagnata da una colorazione
      gialla delle sclere (subittero sclerale).
                 ITTERO


  FARMACI                       AST, ALT
EPATOTOSSICI                    ALP, GGT
                                Bilirubina
                                 Markers




       EPATITE                               BILIRUBINA
                    COLESTASI
       VIRALE                                INDIRETTA
                ITTERO

La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata
in circa l’80% dei pazienti sulla sola base
dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini
successive vengono eseguite sostanzialmente per
confermare o smentire il sospetto clinico. La
sequenza degli accertamenti dipende dal grado di
probabilità delle ipotesi diagnostiche.
                    ITTERO
In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai
possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si
tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).
Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le
transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia
frazionata; i markers dell’epatite permettendo di
escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da
epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un
allungamento del tempo di protrombina sono
suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una
colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.
EPATITE                                   BILIRUBINA
                      COLESTASI
VIRALE                                    INDIRETTA




          Sospetta                Sospetta
          colestasi               colestasi
           intra -                 extra -




                      Ecografia
                        (TAC)
Una colestasi intraepatica
(non chirurgica) è più        Sospetta                Sospetta
                              colestasi               colestasi
frequente     in   pazienti                            extra -
                               intra -
giovani, con storia di
abuso di alcool o di
comportamenti a rischio
per epatite, con prodromi                 Ecografia
simil-influenzali,     con                  (TAC)

modico aumento dell’ALP
e con assenza di segni
clinici a carico delle vie
biliari.
Sospetta                Sospetta
colestasi               colestasi
 intra -
                         extra -    Una colestasi extraepatica
                                    (chirurgica)     è      più
                                    frequente in pazienti > 60
                                    anni,      con       dolore
            Ecografia
              (TAC)                 all’addome      superiore,
                                    colecisti palpabile, febbre
                                    con brivido e con notevole
                                    aumento dell’ALP.
           Sospetta                Sospetta
           colestasi               colestasi
            intra -                 extra -




                       Ecografia
                         (TAC)

In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografia.
Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto
(pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata
l’esecuzione di una TAC.
              Ecografia
               (TAC)



Vie biliari                Vie biliari
 dilatate                 non dilatate
              Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari
              intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico.
              L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere
              l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con
              condizioni compromesse in cui la riduzione della
Vie biliari   bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il
              rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in
 dilatate     possesso di una diagnosi che esluda la possibilità
              chirurgica (in questo caso è possibile durante
              l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una
              endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe
              invece presa in considerazione di principio; l’ERCP
              permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli
              coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei
              casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).
                                       Vie biliari
                                        dilatate




                     ERCP                     ERCP
                     (PTC)                    (PTC)         Non operabile
                  di principio            di necessità




                                                                 ERCP
                                                                 (PTC)
                                                            (+ endoprotesi
COLEDOCOLITIASI           STENOSI               CARCINOMA
                         VIE BILIARI            PANCREAS
                                      Vie biliari non dilatate


                                              Sospetto
                                               extra -                  Sospetto
                                                                         intra -
                                               ERCP

                                   Positiva               Fallisce
                                                          negativa

                                                            PTC            Se ittero
                                                                           persiste

                                               Positiva      Negativa
COLEDOCOLITIASI    STENOSI      CARCINOMA                                Biopsia epatica
                  VIE BILIARI   PANCREAS                                     (ERCP)
    COLEDOCOLITIASI    STENOSI      CARCINOMA
                      VIE BILIARI   PANCREAS




L’intervento chirurgico varierà secondo la
patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi
biliare, tumore del pancreas)
                                                  Vie biliari non dilatate
Se l’ecografia è negativa (vie biliari non
dilatate) ma si sospetta una colestasi
extraepatica (calcoli coledocici che danno
un’ostruzione intermittente possono, ad
                                                Sospetto              Sospetto
                                                                       intra -
esempio, non dare dilatazione del                extra -
coledoco), si eseguirà una ERCP. Se
fallisce o non è significativa, oppure è
negativa, si eseguirà una PTC; questa
offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità
terapeutiche (tranne che in centri
qualificati) e un maggior numero di
insuccessi se le vie biliari intraepatiche
sono scarsamente dilatate. Se anche
l’ERCP (e la PTC) sono negative e l’ittero
persiste, si eseguirà una biopsia epatica.
 Vie biliari non dilatate

                              Se l’ecografia è negativa (vie
Sospetto           Sospetto   biliari non dilatate) e i sospetti
 extra -            intra -   orientano verso una colestasi
                              intraepatica, se l’ittero persiste
                              si eseguirà una biopsia epatica;
                              solo se questa è negativa si
                              eseguirà una ERCP.
                 L’ ittero postoperatorio (entro 2
                 settimane dall’intervento) può
                 abere numerose cause non
                 chirurgiche: aggravamento di
    ITTERO
                 una preesistente epatopatia
POSTOPERATORIO   (sindrome di Gilbert, epatopatia
                 crobica); emolisi (a prevalente
                 bilirubinemia indiretta: eccesso
                 di trasfusioni, riassorbimento di
                 ematomi).
                 ITTERO POSTOPERATORIO


  Preesistente             Bilirubinemia      Bilirubinemia
   epatopatia                 indiretta           diretta




EPATOPATIA CRONICA         TRASFUSIONI
   S. DI GILBERT     RIASSORBIMENTO EMATOMI    Ecografia



                                Anormale        Normale
                                               > AST, ALT
Se vi è un aumento della bilirubinemia
diretta e l’ecografia è alterata, può
                                            ITTERO POSTOPERATORIO
trattarsi di:
• COLECISTITE ACUTA, probabilmente
dovuta a fattori ischemici iatrogeni;               Bilirubinemia
può essere di difficile diagnosi (nel 30-               diretta
50 % è alitiasica; il dolore è
mascherato dagli analgesici) e ha
spesso una evoluzione rapida verso la               Ecografia
perforazione; l’intervento chirurgico
deve essere immediato;
• COLEDOCOLITIASI residua dopo
intervento sulla colecisti o sulle vie                                 Normale
biliari;                                            Anormale          > AST, ALT
• LESIONE IATROGENA delle vie
biliari.
                                                                      LESIONE
                    COLECISTITE ACUTA         COLEDOCOLITIASI       IATROGENA
                 ITTERO POSTOPERATORIO

                                 Bilirubinemia
                                     diretta

 Anormale            Ecografia
                                   Normale
                                  > AST, ALT
                Predominanza                 Predominanza       SEPSI
                  > AST, ALT                > bilirubina, ALP    TNP


EPATITE DA ALOTANO
   EPATITE POST-                  SHOCK
  TRASFUSIONALE             EPATITE DA FARMACI
     ITTERO                 Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento
 POSTOPERATORIO             delle transaminasi, può trattarsi di:
                            • epatite da alotano (rara; esordisce in genere 6-10
                            giorni dopo l’intervento; mortalità 30-50 %;
            Bilirubinemia   difficilmente distinguibile da una epatite virale
                diretta     fulminante);
Ecografia                   • epatite post-trasfusionale;
                            • epatite da farmaci
                            •epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine
              Normale       possono causare una colestasi) o da shock (come
             > AST, ALT     conseguenza del basso flusso circolatorio);
                            • ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed >
                            ALP (compare nel 50 % dei pazienti che ricevono > 3
                            g/Kg/die di lipidi; frequente la comparsa di colelitiasi,
                            per cui nei pazienti candidati a trattamento
                            postoperatorio prolungato con TPN è consigliabile
                            eseguire una colecistectomia profilattica).

								
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