EVALUACI�N PSICOL�GICA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA by AIaLlF

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									EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DE
                 CONDUCTA
GRAN RELEVANCIA


•   POR SU ALTA PREVALENCIA
     CIFRAS MUY DISTINTAS, APROX 2-16%
         DEPENDE DE SI ES MUESTRA COMUNITARIA O CLÍNICA
         DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM, CIE)
         DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
         DE LOS INFORMANTES (PADRES, PROFESORES O NIÑOS)
         DEL RANGO DE EDAD


•   POR SU EVOLUCIÓN
    UN ALTO PORCENTAJE EVOLUCIONA A TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL O
    TIENE PROBLEMAS EN LA EDAD ADULTA

Y ADEMÁS TIENEN UNA ALTA COMORBILIDAD CON OTROS TRASTORNOS
                       CONSIDERACIONES PREVIAS

¿ES UN TRASTORNO?




       Normal en una                          problema
         etapa del
         desarrollo




                                  trastorno
DOS FORMAS DIFERENTES DE ABORDAR LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA



•   DIAGNÓSTICO CATEGORIAL O ETIQUETADO PSIQUIÁTRICO

•   DIAGNÓSTICO DIMENSIONAL (TAXONÓMICO, EMPÍRICO, FACTORIAL, BOTTON UP)
    LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
                                SEGÚN EL DSM-IV

•       Criterios para el diagnóstico del Trastorno disocial
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o
           más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
           Agresión a personas y animales
           1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
           2. a menudo inicia peleas físicas
           3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
           4. ha manifestado crueldad física con personas
           5. ha manifestado crueldad física con animales
           6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
           7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
           Destrucción de la propiedad
           8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
           9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
           Fraudulencia o robo
           10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
           11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
           12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
           Violaciones graves de normas
           13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
           14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
           15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
           Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
           Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Especificar la gravedad:
           Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros
           Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"
           Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

•       Criterios para el diagnóstico del Trastorno negativista desafiante
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:
          1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
          2. a menudo discute con adultos
          3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
          4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
          5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
          6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
          7. a menudo es colérico y resentido
          8. a menudo es rencoroso o vengativo
          Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
    LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DISOCIALES
                    SEGÚN LA CIE-10


•   F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
    adolescencia.
    F90 Trastornos hipercinéticos.
    F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención.
    F90.1 Trastorno hipercinético disocial.
    F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.
    F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación.
    F91 Trastornos disociales.
    F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
    F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados.
    F91.2 Trastorno disocial en niños socializados.
    F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
    F91.8 Otros trastornos disociales.
    F91.9 Trastorno disocial sin especificación.
    F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos.
    F92.0 Trastorno disocial depresivo.
    F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.
    F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación.
•    F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista
    Trastorno disocial característico de niños con edades por debajo de los 9 ó 10 años. Viene definido por la presencia de
    un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador y la ausencia de otros actos disociales o
    agresivos más graves que violen la ley y los derechos de los demás. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas
    generales de F91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo suficiente para el diagnóstico.
    Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una
    forma menos grave de trastorno disocial, más bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales
    sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un
    trastorno distinto, lo sería principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe utilizar esta categoría con
    cautela, sobre todo con los niños de mayor edad. Los trastornos disociales clínicamente significativos en los niños
    mayores suelen acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo que van más allá del desafío, la
    desobediencia o la subversión, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en
    edades más tempranas. Esta categoría se incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual y facilitar la
    clasificación de los trastornos que aparecen en los niños pequeños.
Pautas para el diagnóstico
•   El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante,
    provocadora y subversiva, que está claramente fuera de los límites normales del comportamiento de los niños de la
    misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes de los derechos ajenos que se
    reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales F91.0 a
    F91.2. Los niños con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los
    adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente
    irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja
    tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico es que sus desafíos sean en forma de
    provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta
    de colaboración resistencia a la autoridad.
•   Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce
    bien y los síntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica.
•   La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos
    fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia
    definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento
    disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se encuentra con frecuencia en otros
    trastornos disociales.
•   Excluye:
    Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0-F91.2).
•   LAS ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS SON DIFERENTES

•   TAMBIÉN SON DIFERENTES LOS CRITERIOS REQUERIDOS PARA DAR UN
    DIAGNÓSTICO

•   EL NUEVO DSM5 HARÁ MODIFICACIONES
                          EL ENFOQUE DIMENSIONAL

•   DIMENSIONES, RASGOS O CONDUCTAS

•   ACHENBACH, CBCL
         CONDUCTAS                                   Ansiedad-depresión
                                                     Retraimiento-depresión
                                                     Quejas somáticas
         ANÁLISIS FACTORIAL  ESCALAS                Problemas sociales
                                                     Problemas de pensamiento
                                                     Problemas de atención
                                                     Romper normas
                                                     Conducta agresiva




                                                    EXTERNALIZANTE
         ANÁLISIS FACTORIAL 2º ORDEN  2 FACTORES
                                                    INTERNALIZANTE
                                 EL INFORMANTE

•   REQUISITO IMPORTANTE: DISTINTOS INFORMANTES

     –   RECOGEN DISTINTOS PUNTOS DE VISTA
     –   INFORMAN DEL COMPORTAMIENTO EN DIFERENTES CONTEXTOS



     ¿QUIÉNES SON LOS INFORMANTES?




                 PADRES                              PROFESORES


                                     NIÑOS
                                   EL INFORMANTE
•   PERO EL ACUERDO ENTRE INFORMANTES ES BAJO
          ACUERDO PADRES-HIJOS (0.25)
          ACUERDO PADRES-PROFESORES (0.27)             Leer artículo Angulo et als (2010)

          UN CASO MÁS COMPLEJO: ACUERDO PADRE-MADRE (0.59)
                                                           (según Achenbach,1987)



•   LO QUE PUEDE GENERAR MUCHOS PROBLEMAS
          DUDAS DIAGNÓSTICAS O FALSOS DIAGNÓSTICOS
          FALSAS MEJORÍAS



•   ¿CÓMO INTERPRETAR EL DESACUERDO?
                                                           Escaso conocimiento del niño
                                                           El niño presenta diferentes conductas
                                                           Sensibilidad y tolerancia a los probl.de conducta
                                                           Diferentes estilos de respuesta
                                                           El contexto de la evaluación
                                                           Los informantes tienen estrés
                                                           Falta fiabilidad del instrumento
                                   EL INFORMANTE

•   NO HAY REGLA DE ORO PARA RESOLVER LOS DESACUERDOS




     –   EL DESACUERDO “ENRIQUECE” LA EVALUACIÓN

     –   EL NIÑO ES MEJOR INFORMANTE DE CONDUCTAS INTERIORIZADAS Y PADRES Y PROFESORES DE
         EXTERIORIZADAS

     –   VALORAR LOS FACTORES DE DISTORSIÓN DE FORMA PERSONALIZADA

     –   LAS DISCREPANCIAS PADRE-MADRE
                 OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN


•   DIÁGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO          •   ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS
          Gravedad                        - fundamentalmente entrevistas estructuradas o
                                          semiestructuradas que siguen los criterios de DSM o CIE
                                          - En España: DICA o K-SADS
•   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

                                      •   CUESTIONARIOS
•   COMORBILIDADES                         –    Permiten un screening inicial
                                           –    Cuantifican, lo que permite valorar mejor la
•   FACTORES DE PROTECCIÓN                      gravedad del trastorno y la evolución
                                           –    Ofrecen un perfil que permite valorar mejor los
                                                síntomas
•   FACTORES DE RIESGO                     –    Diagnóstico dimensional, se centran en cada
                                                conducta, no en la etiqueta diagnóstica
                                           –    Permiten también hacer un screening de los
                                                posibles trastornos comórbidos
                                           –    Son fáciles de aplicar y de corregir
                                           –    Permiten comparar la información de padres,
                                                profesores y niños sobre un mismo instrumento
LOS CUESTIONARIOS EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA



• CBCL

• BASC

                                 leer documentación adjunta
• SDQ

• ESPERI
                            CONCLUSIONES


•   HACIA UN FUTURO MEJOR

								
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