SCHEDA RICHIESTA ASSICURAZIONE CLASSIC CLUB ITALIA/AURORA

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SCHEDA RICHIESTA ASSICURAZIONE CLASSIC CLUB ITALIA/AURORA Powered By Docstoc
					            MODULO DI ADESIONE ASSICURATIVA CENTRO ASSICURATIVO PAVESE SRL
       RISERVATA AI SOCI CLASSIC CLUB ITALIA e BIANCHINA
                         CLASSIC CLUB
               ( per le regioni:CAMPANIA,PUGLIA,BASILICATA,CALABRIA,MOLISE,SICILIA)


                                DATI CLIENTE DA COMPILARE IN STAMPATELLO

Cognome e nome……………………………………………………..…….socio del club…………….………
Via……………..……………………….…città…………………………..provincia……….cap……………...
Telefono……………….…………………fax……….……….…………..cellulare…………………………....
Data e luogo di nascita…………………………….………….codice fiscale………………….……………….




                                     ELENCO VEICOLI D’EPOCA DA ASSICURARE

                   (AUTOVETTURE, AUTOCARRI, MOTOCICLI, CICLOMOTORI E TRATTORI AGRICOLI)

marca       modello    anno       targa
1………………………………………………………………………………………………………..
2………………………………………………………………………………………………………..
3………………………………………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………………………………………..
5………………………………………………………………………………………………………..

Allegato l’importo di €……………………………………

Bonifico da effetturare su banca popolare di lodi iban IT53K0516411300000000000411




                                          ALLEGARE ALLA PRATICA: solo via Posta
   1. copia dell’attestato di iscrizione rilasciato dal Registro Storico Italiano Classic
   2. copia della tessera sociale anno in corso
   3. copia del documento di circolazione (compresa pagina con caratteristiche tecniche)
   4. assegno o ricevuta bonifico effettuato
   5. copia attestato di rischio
   6. copia documenti; carta d’identità e codice fiscale

                                 MODALITA’ EMISSIONE POLIZZE E PAGAMENTI
Questa domanda compilata dovrà essere inviata, unitamente ai documenti sopra elencati, a: CENTRO ASSICURATIVO
PAVESE SRL , VIA MARCHESI 33, PAVIA, 27100

Il pagamento dovrà essere fatto direttamente all’agenzia tramite assegno bancario NON TRASFERIBILE intestato a CENTRO
ASSICURATIVO PAVESE SRL oppure tramite BONIFICO BANCARIO intestato a CENTRO ASSICURATIVO PAVESE SRL , iban
IT53K0516411300000000000411 presso banca popolare di lodi ,Pavia, Via godetti.

INFORMATIVA TUTELA DATI: ai sensi dell’art.10 della legge 675\96, acconsento al trattamento dei miei dati personali sia
comuni che sensibili, che mi riguardano, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con la società
assicuratrice.

				
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