Venkatesan ??? ???? ?? ??? ????? ???? 73 ????? ??? ??? 65 ???? ?? ???? ?????

Document Sample
Venkatesan ??? ???? ?? ??? ????? ???? 73 ????? ??? ??? 65 ???? ?? ???? ????? Powered By Docstoc
					    ‫זיהומים בקשיש‬
        ‫פרופ’ ראול רז‬
‫מנהל היחידה למחלות זיהומיות‬
  ‫מרכז רפואי העמק, עפולה‬



                              ‫1‬
                 ‫קשיש מוגדר כאדם מעל גיל 56.‬
‫זוהי הגדרה פשטנית ושרירותית, שלא בהכרח‬
         ‫מציגה את המצב הבריאותי של החולה.‬
 ‫לא תמיד קיימת התאמה בין גיל ביולוגי ופיזיולוגי.‬




                                                   ‫2‬
‫ב- 0091, רק 51 מליון אנשים, פחות מ- %1 מסך האוכלוסייה‬
                             ‫העולמית, היו מעל גיל 56.‬

                ‫ב- 2991 המספר עלה ל-243 מליון אנשים,‬
                      ‫המהווים כ- %2.6 מסך האוכלוסייה.‬

             ‫ב- 0502 המספר המשוער שייצג כ- %02 מסך‬
                 ‫האוכלוסייה העולמית יהיה כ- 5.2 מליון.‬


                                                         ‫3‬
  ‫הגיל המבוגר קשור בשכיחות יתר לא רק של מחלות כרוניות,‬
                          ‫אלא גם של ממאירויות וזיהומים.‬


‫למרות שקיימות מחלות רקע שונות המשפיעות על הופעת‬
‫זיהומים בקשישים, קיימת ירידה משמעותית בתפקוד של‬
‫המערכת החיסונית, אשר קשורה לגיל המבוגר ומשפיעה באופן‬
                              ‫ישיר על התפתחות זיהומים.‬


                                                      ‫4‬
       ‫פגיעה במערכת החיסונית אצל הקשיש‬
                  ‫• סוג הזיהום‬                 ‫• פגיעה מערכתית‬
      ‫• דלקת ראות פנאומוקוקלית‬     ‫• מערכת אומורלית (קשור לתאי ‪)B‬‬
         ‫• תגובה חלקית לחיסונים‬
                   ‫• דלקת ריאות‬                 ‫• פגיעה בכמוטקסיס‬
‫• זיהומים ע”י מתגים גרם שליליים‬
                  ‫• סטפילוקוקוס‬
                         ‫• שחפת‬
                   ‫• הרפס זוסטר‬             ‫• פגיעה במערכת התאית‬
             ‫• ליסטריה מנינגיטיס‬
         ‫• תגובה חלקית לחיסונים‬

                                                             ‫5‬
       ‫לעיתים קרובות, קשישים מפתחים זיהומים קשים‬
‫עם מעט מאוד סימפטומים או סימנים אשר מכוונים אותנו‬
              ‫לאבחון המחלה, לכן נדרשת ערנות מירבית‬
       ‫כדי לזהות מצבים אלו העלולים לסכן חיי החולים.‬




                                                  ‫6‬
‫תזונה וזיהומים‬




                 ‫7‬
‫עבודות רבות העריכו את הקשר בין ירידה בצריכת‬
‫ויטמינים ומינרלים (מיקרונוטריאנטים) בקשיש ופגיעה‬
‫בתפקוד המערכת החיסונית לבין השיפור המשמעותי‬
‫לאחר הוספת ויטמינים ומינרלים לדיאטה של אותם‬
                                        ‫קשישים.‬




                                                   ‫8‬
‫תת-תזונה נחשבת כתופעה נדירה במדינות מפותחות,‬
‫ובכל זאת, אפילו באותן מדינות מפותחות הגורמים‬
‫הבולטים בזקנה הינם ירידה בפעילות גופנית, מחלות‬
              ‫רקע והפחתה בכמות ובאיכות של אוכל.‬




                                                  ‫9‬
‫ל”מיקרונוטריאנטים” תפקיד חשוב בתפקוד תקין של המערכת‬
    ‫החיסונית - כגון ויטמינים ‪ A‬ו- ‪ D‬המשחקים תפקיד חשוב‬
       ‫במערכת החיסונית. לויטמין ‪ E‬חשיבות ניכרת בתפקוד‬
 ‫המערכת התאית (‪ :)CMI‬הוספה של 008 מ”ג ליום ויטמין ‪E‬‬
 ‫בדיאטה של קשישים משפרת בכ- %56 את תפקוד ה- ‪.CMI‬‬




                                                    ‫01‬
 ‫כ- %03 מהקשישים מפתחים גסטריטיס אטרופית שגורמת‬
‫לחוסר ויטמין 21‪ .B‬עבודה אחת מראה שקשישים עם חוסר‬
       ‫ויטמין 21‪ B‬מגיבים פחות ביצירת נוגדנים כנגד חיסון‬
                                         ‫לפנאומוקוקים.‬
 ‫(טרם בוצעו או פורסמו עבודות שבדקו הוספת 21‪ B‬לחיסון‬
                       ‫פנאומוקוקוס באותם קשישים.)‬



                                                     ‫11‬
     ‫לסיכום, פגיעה במערכת החיסונית בקשיש קשורה בצורה‬
‫מסוימת לתזונה ולקבלת ויטמינים ומינרלים שונים. לכן, מומלץ‬
    ‫בקשישים, לא רק לדאוג לדיאטה בעלת כמות מספקת של‬
                ‫קלוריות, אלא גם לתוספת ויטמינים ומינרלים.‬


‫יש לזכור שכמויות גבוהות מהמומלץ של ויטמינים, בעיקר ‪ A‬ו-‬
                                ‫‪ ,D‬עלולות להזיק לחולים.‬



                                                        ‫21‬
‫פנאומוניה - דלקת ריאות‬




                         ‫31‬
             ‫דלקת ריאות בקשישים‬


‫נרכשת בבית אבות‬   ‫נרכשת בביה”ח‬           ‫נרכשת בקהילה‬




                                 ‫לרוב רצוי‬       ‫ניתן לשקול‬
                                   ‫לאשפז‬      ‫טיפול אמבולטורי‬




                                                        ‫41‬
   ‫בדרך כלל מקובל להתייחס לזיהומים אשר מתפתחים בחולים‬
                               ‫בבתי אבות כנוזוקומיאלים.‬
‫דלקת ריאות נרכשת בקהילה שכיחה פי 05 בחולים מעל גיל 57‬
‫שנה, לעומת צעירים בני 91 - 51 שנה, וגם גורמת לאשפוזים‬
                      ‫בצורה משמעותית יותר באוכלוסייה זו.‬




                                                      ‫51‬
‫גורמים המעלים את הסיכון‬
‫בקשישים עם דלקת ריאות‬
                     ‫• מחלות רקע‬
              ‫• מצב מערכת חיסונית‬
                  ‫• חוסר תנועתיות‬
  ‫• טכיפניאה (מעל 03 נשימות לדקה).‬
          ‫• קונסולידציה בצילום חזה‬
  ‫• מעורבות של מספר אונות / ריאות‬
                 ‫• ירידה בלחץ הדם‬

                                     ‫61‬
‫הפתוגנזה ברוב המקרים של דלקת ריאות הינה‬
‫מיקרואספירציות של חיידקים מחלל הפה לתוך דרכי הנשימה.‬
‫לריבוי חיידקים מתגים גרם שליליים בלוע של קשישים, תפקיד‬
             ‫משמעותי באטיולוגיה של דלקת ריאות בקשיש.‬


‫בסך הכל הגורמים האטיולוגים לדלקת ריאות בקשיש שונים‬
                                    ‫מאלו של צעירים.‬


                                                    ‫71‬
‫שפעת, אמנם אינה שכיחה בקשישים, אך גורמת‬
 ‫לסיבוכים עם אחוזי תחלואה ותמותה גבוהים‬
                 ‫ביותר.‬




                                          ‫81‬
‫גם ‪ RSV‬עלול לגרום לדלקת ריאות, במיוחד‬
‫באוכלוסיית חולים הנמצאת בבתי אבות, עקב הפיזור‬
       ‫המהיר של הנגיף בקרב אוכלוסיית חולים אלו.‬




                                                  ‫91‬
‫בקשישים תשושים ובעלי מצב כללי ירוד שכיחות‬
‫פנאומוקוקוס יורדת לטובת סטפילוקוקוס אאוראוס ומתגים‬
                                       ‫גרם שליליים.‬




                                                  ‫02‬
‫בעבודה בה סקרנו אחוז נשאות פנאומוקוקים בקרב קשישים‬
‫הנמצאים בבית חולים גריאטרי, מצאנו שרק %5 מ- 003‬
‫קשישים שנבדקו היו נשאים, בניגוד לאחוזי נשאות של עד %06‬
                                                 ‫בילדים.‬


‫כמו כן, במקרים בהם קיים גורם של אספירציה, משחקים‬
                      ‫חיידקים אנארובים תפקיד מרכזי.‬



                                                      ‫12‬
‫מחוללים אטיפים כמו מיקופלסמה וכלמידיה פנאומוניה נדירים‬
                     ‫יחסית, בקשישים.‬




                                                     ‫22‬
‫קליניקה‬




          ‫32‬
‫כפי שמתרחש ברוב התהליכים הזיהומיים בקשישים, הסימפטומים‬
         ‫והסימנים הרבה פחות מרשימים ולעיתים אפילו חסרים.‬


  ‫‪ Venkatesan‬וחב’ הראו כי אצל כשליש מתוך 37 חולים מעל‬
      ‫גיל 56 שנים עם דלקת ריאות, אין סימני זיהום ורק בשליש‬
    ‫מהחולים יש ממצא אופייני של “קונסולידציה” בצילום חזה.‬




                                                        ‫42‬
   ‫לכן, בלבול או שינוי במצב המנטלי יכולים להיות הסימנים‬
          ‫העיקריים המצביעים על התפתחות תהליך זיהומי.‬


‫בחולים תשושים הבעיה האבחנתית קשה יותר, בגלל נוכחות‬
‫של מחלות רקע נוספות כמו אי ספיקת לב או מחלה ריאתית‬
‫כרונית, בהן גם ביצוע צילום חזה אינו מאפשר, לעתים‬
                            ‫קרובות, לאבחן את המחלה.‬




                                                     ‫52‬
‫חולים בסיכון לתחלואה ולתמותה גבוהים הם חולים כרותי‬
‫טחול, אלכוהוליסטים, חולים עם טכיפנאה (מעל 03‬
‫09‬            ‫נשימות לדקה) ועם ערך לחץ דם נמוך מ-‬
                             ‫‪mmHg‬‬




                                                     ‫62‬
‫אבחון‬




        ‫72‬
‫בגלל חומרת המחלה, רוב החולים הקשישים עם דלקת ריאות‬
                                    ‫חייבים להתאשפז.‬


‫תרביות כיח ותרביות דם הן קרוב לוודאי הבדיקות המעבדתיות‬
‫היחידות שיכולות לעזור לנו כדי לאבחן מהו הגורם האטיולוגי‬
                                                ‫למחלה.‬


‫אצל %02 מהחולים בדלקת ריאות פנאומוקוקלית מופיעה‬
                                        ‫בקטרמיה.‬
                                                     ‫82‬
‫בדרך כלל קשה להשיג כיח לתרבית אצל קשישים. בנוסף,‬
‫לבדיקה משמעות יחסית היות שאינה מאפשרת להבדיל בין‬
                 ‫התיישבות חיידקים בלוע או פתוגן אמיתי.‬


     ‫בדיקות חדשות ויעילות שטרם נמצאות בשגרה הן חיפוש‬
 ‫אנטיגן לפנאומוקוקוס ושל לגיונלה בשתן. בדיקות אלו בעלות‬
                            ‫רגישות וסגוליות גבוהות יותר.‬




                                                       ‫92‬
‫טיפול‬




        ‫03‬
‫למרות שקשישים בדרך כלל זקוקים לאשפוז, ניתן לשקול‬
‫בחולים במצב כללי טוב לטפל באופן אמבולטורי. כמו כן,‬
‫הטיפול האמפירי חייב לכסות את המחוללים השכיחים של‬
‫דלקת ריאות באוכלוסיה זו, שהם פנאומוקוקוס, המופילוס‬
                   ‫אינפלואנזה ומתגים גרם שליליים אחרים.‬




                                                     ‫13‬
‫במקרה שהתמונה הקלינית והמעבדתית‬
   ‫מתאימה לדלקת ריאות אטיפית,‬
  ‫מומלצים מקרולידים או דוקסילין.‬




                                   ‫23‬
 ‫טיפול מומלץ בדלקת ריאות בקשיש‬

‫5.0 גרם ‪ 2 X‬ליום, פומי.‬    ‫• ‪Cefuroxime - axetil‬‬

   ‫1 גרם ליום, תוך-שרירי / תוך-ורידי.‬   ‫• ‪Ceftriaxone‬‬

‫• ‪ 0.875 Amoxicillin-clavulanate‬גרם ‪ 2 X‬ליום, פומי.‬




                                                 ‫33‬
‫מניעה‬




        ‫43‬
‫חיסונים נגד שפעת ופנאומוקוקוס הינם גורם חשוב ויעיל למניעת‬
    ‫דלקת ריאות. עבודות שונות מראות שמתן חיסון נגד שפעת‬
‫לקשישים מוריד את הצורך לאשפוזם עקב דלקת ריאות בשיעור‬
                        ‫כ- %05 , ועקב אי ספיקת לב ב-%73 .‬


  ‫בנוסף, חיסון נגד פנאומוקוקוס יעיל בהורדת תחלואה ותמותה‬
                          ‫בקשישים בשיעור של %08-05 .‬




                                                      ‫53‬
     ‫חיסון כנגד שפעת יש לתת כל שנה.‬

‫חיסון נגד פנאומוקוקוס יש לתת כל חמש שנים.‬




                                            ‫63‬
‫קיימים שני תכשירים, אמנטידין ורימנטידין, בעלי פעילות טובה‬
 ‫נגד נגיף השפעת ‪ .A‬תרופות אלו ניתן לתת, כאשר יש הוכחה‬
    ‫או חשד קליני לשפעת, בעיקר במסגרות של קשישים בבתי‬
                               ‫חולים גריאטריים ובבתי אבות.‬


  ‫ישנם שני תכשירים חדשים: ‪ Zanamivir‬הניתן במשאף דרך‬
‫האף ו- ‪ Oseltamivir‬שניתן דרך הפה, עם השפעה מצוינת נגד‬
     ‫שפעת ‪ A‬ו- ‪ ,B‬ובניגוד לתכשירים הקודמים, אינם מייצרים‬
                                                  ‫עמידויות.‬


                                                              ‫73‬
‫אריזיפלס וצלוליטיס‬




                     ‫83‬
‫סטרפטוקוקוס המוליטיק ‪ b‬מקבוצה ‪ A‬הינו החיידק האחראי‬
 ‫להופעת אריזיפלס, ויחד עם סטפילוקוקוס אאוראוס גורמים‬
                                    ‫להופעת צלוליטיס.‬




                                                  ‫93‬
‫לא תמיד קל להבדיל בין שני סוגים של זיהומים אלה.‬
‫באריזיפלס ניתן לראות אודם, דלקת, רגישות ובמיוחד‬
‫גבולות חדים ומוגדרים, בניגוד לצלוליטיס, בה לרוב‬
                   ‫הגבולות מטושטשים ולא מוגדרים.‬




                                               ‫04‬
‫השכיחות של אריזיפלס וצלוליטיס עלתה בצורה משמעותית‬
‫בשנים האחרונות, במיוחד עקב ריבוי ניתוחי מעקפים, בהם‬
‫נדרשת הוצאת וריד הספנוס מהרגל, דבר שמגביר אי ספיקה‬
                               ‫ורידית וזיהומים משניים.‬


‫אחד מן הגורמים הנפוצים בפתופיזיולוגיה של זיהומים אלו הינו‬
‫פטרת בין אצבעות הרגליים, שהופכת למקור חדירת החיידקים‬
                                                 ‫ולזיהומים.‬


                                                         ‫14‬
‫שתי המחלות יכולות להיות קשות עם אחוזים לא מבוטלים של‬
                                  ‫בקטרמיה וכן תמותה.‬


‫בדרך כלל יש לשקול אשפוז קשישים עם אריזיפלס או‬
‫צלוליטיס, אך אם מצבם הכללי טוב ויציב, ניתן לקחת בחשבון‬
                                       ‫טיפול אמבולטורי.‬



                                                     ‫24‬
‫טיפול אנטיביוטי פומי בחולים אמבולטורים עם אריזיפלס‬


      ‫משך‬                     ‫מינון‬                   ‫תכשיר‬
 ‫41-01 ימים‬      ‫‪ 3 X‬ליום‬   ‫0.1 גרם‬                 ‫‪Moxypen‬‬

                                        ‫אם החולה רגיש לפניצילין:‬
 ‫41-01 ימים‬      ‫5.0 גרם ‪ 4 X‬ליום‬                      ‫‪Cefalexin‬‬
 ‫41-01 ימים‬      ‫003 מ”ג ‪ 3 X‬ליום‬                   ‫‪Clindamycin‬‬
 ‫41-01 ימים‬      ‫051 מ”ג ‪ 2 X‬ליום‬                ‫‪Roxithromycin‬‬
 ‫5 – 3 ימים‬      ‫5.0 מ”ג ‪ 2 X‬ליום‬                  ‫‪Azithromycin‬‬
    ‫41-01 ימים‬       ‫5.0 גרם ‪ 2 X‬ליום‬            ‫‪Clarithromycin‬‬




                                                            ‫34‬
‫טיפול אנטיביוטי פומי בחולים אמבולטורים עם צלוליטיס‬


          ‫משך‬                 ‫מינון‬                   ‫תכשיר‬
     ‫41-01 ימים‬    ‫5.0 גרם ‪ 4 X‬ליום‬               ‫‪Cloxacillin‬‬
     ‫41-01 ימים‬   ‫578.0 גרם ‪ 2 X‬ליום‬   ‫‪Amoxicillin clavulanate‬‬
   ‫41-01 ימים‬      ‫מ”ג ‪ 2 X‬ליום‬  ‫051‬          ‫‪Roxithromycin‬‬
    ‫5 - 3 ימים‬     ‫5.0 מ”ג ‪ 2 X‬ליום‬             ‫‪Azithromycin‬‬
   ‫41-01 ימים‬      ‫גרם ‪ 2 X‬ליום‬ ‫5.0‬           ‫‪Clarithromycin‬‬




                                                          ‫44‬
‫טיפול אנטיביוטי פרנטרלי תוך-שרירי בחולים אמבולטורים‬
              ‫עם אריזיפלס / צלוליטיס‬


   ‫משך‬                  ‫מינון‬                     ‫תכשיר‬
‫41-01 ימים‬      ‫1 גרם ‪ 1 X‬ליום‬              ‫‪Ceftriaxone‬‬




                                                      ‫54‬
                   ‫טיפול מונע‬

‫לחולים עם זיהומי עור חוזרים (3 או יותר פעמים בשנה) רצוי‬
‫לתת טיפול אנטיביוטי מונע באחד התכשירים שהחולה קיבל,‬
‫במינון נמוך של 2-1 כדורים ליום למשך תקופות של 6-4‬
                                                ‫חודשים.‬




                                                     ‫64‬
‫דלקת קרום המוח (דק”ה)‬




                        ‫74‬
‫המחוללים השכיחים במבוגרים דומים לאלו שבילדים וצעירים‬
    ‫(פנאומוקוקוס-מנינגוקוקוס), כאשר ליסטריה מונוציטוגנס‬
     ‫גורם לדלקת קרום המוח בקשישים, ובמיוחד אצל חולים‬
                              ‫סוכרתיים או מדוכאי חיסון.‬




                                                      ‫84‬
‫הסמנים האופיניים לדק”ה של צעירים, כמו כאבי ראש, קשיון‬
        ‫עורף וכדו’, יכולים להיות מטושטשים בקשישים, ולכן‬
‫סימפטומים לא ספציפיים כמו שינויים בהתנהגות וירידה במצב‬
              ‫מנטולי יכולים להיות הביטוי העיקרי של הזיהום.‬


‫לאור זאת, שילוב של ירידה בתפקוד אצל קשישים ושאלה של‬
  ‫תהליך זיהומי, מחייב לשקול את האפשרות של דלקת קרום‬
                                              ‫המוח.‬


                                                        ‫94‬
‫רגל סוכרתית‬




              ‫05‬
  ‫רגל סוכרתית וסיבוכיה הינה הסיבה השכיחה הגורמת לאשפוז‬
‫חולי סוכרת. כ- %52 - 11 מליון תושבים בארה”ב אשר סובלים‬
     ‫מסוכרת יפתחו רגל סוכרתית, ואחד מתוך 51 יעבור קטיעת‬
                                                    ‫רגל.‬


‫בנוסף, כ- %06-04 מכלל קטיעות גפיים תחתונות מתבצעות על‬
                                           ‫רקע סוכרת.‬

                                                       ‫15‬
‫ניתן למנוע קטיעת רגל במחצית מהמקרים ע”י ערנות ומודעות‬
                        ‫לבעיה מצד רופאים וחולים כאחד,‬
 ‫וכן טיפול מהיר בשלבים ראשונים של הופעת סימני המחלה.‬




                                                    ‫25‬
               ‫פתופיזיולוגיה‬
‫שלושה גורמים קשורים להתפתחות רגל סוכרתית:‬
                      ‫1. נאורופטיה פריפרית‬
                                ‫2. איסכמיה‬
                                 ‫3. זיהומים‬




                                              ‫35‬
   ‫נאורופטיה הינה תופעה שכיחה בחולי סוכרת, הקשורה למשך‬
                                     ‫התפתחות המחלה.‬


   ‫נאורופטיה פריפרית גורמת לאיבוד הדרגתי של תחושה בגפיים‬
    ‫התחתונות, דבר המביא לפציעות ולטראומות קטנות. כתוצאה‬
‫מתפתחים כיבים שקשה לרפאם, בעיקר בכלל אי-ספיקה מקומית.‬


  ‫הנאורופטיה גורמת שינויים בצורת ההליכה, דפורמציות וכיבים‬
                      ‫בעיקר בכפות הרגליים (“‪.)”Claw-toe‬‬


                                                     ‫45‬
‫קושי בריפוי כיבים סוכרתיים נגרם כתוצאה מתהליך איסכמי‬
    ‫וזיהומי, אשר לרוב מתלווה, וגורם להחמרת הפרוגנוזה.‬

‫רוב החולים הסוכרתיים מתארים בשלבים הראשונים פצעים‬
 ‫וזיהומים שטחיים אשר ללא טיפול מתאים נוטים להתפתח‬
         ‫לתהליכים עמוקים, אשר מגיעים לעתים לעצמות.‬




                                                   ‫55‬
‫גורמי סיכון עיקריים להתפתחות‬
       ‫כיב נוירופטי‬
                   ‫•משך מחלת הסוכרת וחוסר איזון‬
                ‫•עישון, צריכת משקאות אלכוהוליים‬
                                        ‫•נאורופטיה‬
                                     ‫•מחלת כלי דם‬
                                    ‫•הפרעות ראייה‬
  ‫•גורמים סוציאליים: גיל, בדידות, מעמד כלכלי נמוך.‬


                                                ‫65‬
                       ‫קליניקה‬
               ‫יש לבדוק נוכחות גורמי הסיכון שתיארנו קודם.‬


           ‫תלונות אשר מכוונות להתפתחות רגל סוכרתית הן:‬
‫נימול, חוסר תחושה, כאבים, הירדמות, צליעה לסירוגין, ונוכחות‬
                                               ‫של פצעים.‬


‫יש לבדוק נוכחות דפורמציות כמו ‪ Hammer toes‬או ‪Hallux‬‬
      ‫‪ Valgus‬ולהפנות את החולה למומחה כף רגל, לטיפול.‬

                                                        ‫75‬
           ‫זיהומים ברקמות הרכות‬
‫הזיהומים ברגל סוכרתית הינם פולימיקרוביאליים, כלומר קיימת‬
 ‫מעורבות של חיידקים אנארוביים ואארוביים, גרם חיוביים וגם‬
                                                 ‫שליליים.‬


   ‫סטפילוקוקוס אאוראוס הינו החיידק הבולט, לבד או בשילוב‬
                                          ‫חיידקים נוספים.‬


  ‫לכן, בבחירת הטיפול יש לכלול תכשירים או שילוב תכשירים‬
                   ‫שונים בעלי ספקטרום אנטי-חיידקי רחב.‬
                                                       ‫85‬
‫אין לשלוח משטחים או תרביות מן החלק השטחי של הפצעים,‬
             ‫היות שקיימת התיישבות חיידקים רבים ושונים.‬


  ‫‪ Curettage‬או שאיפה מרקמות עמוקות הינן שיטות יעילות‬
        ‫יותר כדי להשיג דגימות מייצגות של התהליך הזיהומי.‬


‫בגלל המעורבות הרבה של חיידקים אנארוביים, יש צורך לשלוח‬
                     ‫דגימות בקרקע מזון בתנאים אנארוביים.‬




                                                       ‫95‬
                      ‫קליניקה‬
‫הביטוי העיקרי של רגל מזוהמת הוא הופעת זיהום חריף על פני‬
     ‫פצע יבש כרוני. בנוסף, תהליך זיהומי יכול להתפתח ללא‬
 ‫כיבים. למשל, פרוניכיה, הינו זיהום שכיח המחייב טיפול מהיר‬
                                                 ‫ואגרסיבי.‬


         ‫במידה ותהליכים שטחיים אלו אינם מטופלים בצורה‬
     ‫אופטימלית עלול להתפתח תהליך עמוק, כמו “מורסות”,‬
                       ‫‪ ,fasceitis‬נמק ואוסטאומיאליטיס.‬
                                                        ‫06‬
                ‫טיפול אנטיביוטי‬
      ‫חולים עם רגל סוכרתית ללא סיבוכים כמו נמק, מורסות או‬
   ‫אוסטאומיאליטיס, יכולים להיות מטופלים באופן אמבולטורי.‬


      ‫לפני תחילת הטיפול רצוי לשלוח דגימה מהאיזור המזוהם‬
‫לתרבית, אך יש להקפיד שהחומר יילקח מעומק האיזור ובשיטה‬
 ‫של ‪ Curettage‬או שאיפה דרך מחט. משטחים שטחיים אינם‬
     ‫מועילים ויש להימנע מלבצע היות שהמידע המתקבל אינו‬
                                              ‫משמעותי.‬

                                                       ‫16‬
                      ‫פצע שטחי‬
                                          ‫שפשוף, חתך שטחי:‬
          ‫טיפול מקומי ע”י שטיפה במים זורמים, חבישה עם משחה‬
‫אנטיבקטריאלית (‪ )Poviodine‬או אנטיביוטית, כמו ‪ Fusidic Acid‬או‬
                                         ‫‪.Pseudomonic Acid‬‬
   ‫אם קיימת עדות לזיהום מפושט או עמוק יותר, או פצע מוגלתי, יש‬
                                        ‫לתת בנוסף טיפול פומי:‬
                  ‫41-01 ימים‬   ‫1.‪ 0.5 Oxacillin‬גרם ‪ 4 X‬ליום‬
                  ‫2.‪ 0.5 Cefalexin‬גרם ‪ 4 X‬ליום 41-01 ימים‬
     ‫2 ליום 41-01‬   ‫3.‪ 0.875 Amoxicillin-clavulanate‬גרם ‪X‬‬
       ‫ימים‬
                                                        ‫26‬
             ‫פצע שטחי‬

                     ‫אם חולים רגישים לבטה לקטמים:‬
‫41-01 ימים‬   ‫1.‪ 150-300 Clindamycin‬מ”ג ‪ 3 X‬ליום‬
‫41-01 ימים‬                          ‫2.‪Macrolides‬‬




                                             ‫36‬
                           ‫במידה ולא חל שיפור יש לשקול:‬
‫1. התערבות כירורגית רחבה יותר (הטרייה וכו’) , אולי במסגרת‬
                                                ‫בית חולים.‬
                                ‫2. לשלול אוסטאומיאליטיס.‬
     ‫3. זיהום עם חיידקים עמידים יותר. במקרים אלו יש לשלוח‬
‫תרבית מאזור עמוק של הפצע ע”י שאיפה לאחר הזרקת סליין.‬
 ‫קווינולונים ומטרונידזול או קלינדמיצין יכולים להיות אפשרות‬
                                ‫טובה לטיפול בשלבים אלו.‬



                                                         ‫46‬
                  ‫טיפול כירורגי‬

‫כל חולה עם זיהום חייב לעבור הערכה ע”י בדיקות הדמייה על‬
‫מנת לשלול “זיהום עמוק”. היות שלעיתים פצע שטחי וקל‬
‫יכול להיות ביטוי לאוסטאומיאליטיס, מיפוי עצמות, ‪ CT‬או‬
‫‪ MRI‬הינן בדיקות הדמייה העומדות לרשותנו, ויש לשקול‬
           ‫ביצוען בהתאם למצב הזיהום אצל כל חולה וחולה.‬



                                                     ‫56‬
‫כאשר קיים זיהום עמוק, יש צורך לאשפז את החולה ולבצע‬
‫פעולה כירורגית רחבה ואגרסיבית. חולה עם רגל סוכרתית עם‬
‫מורסה, נמק ו/או אוסטאומיאליטיס חייב לעבור התערבות‬
                                   ‫כירורגית ללא דיחוי!!!‬


‫כאשר מדובר בתהליך סיסטמי, המתבטא בספסיס וסכנת חיים,‬
                                 ‫יש לבצע קטיעת הרגל.‬



                                                      ‫66‬
Herpes Zoster - Shingeles
  )‫שלבקת חוגרת (ש”ח‬



                            67
    ‫‘ש”ח’ הינה התלקחות של נגיף ה- ‪( Varicella‬אבעבועות‬
‫רוח) שחלינו בה בילדותנו, ויושב באחד הגנגליונים לאורך עמוד‬
 ‫השדרה בצורה לטנטית. התלקחות הנגיף יכולה להתרחש בכל‬
                         ‫גיל, אך שכיחה ביותר בגיל המבוגר.‬


   ‫פגיעה במערכת התאית (‪ )Cell-Mediated-Immunity‬הינה‬
‫הגורם העיקרי להופעת ש”ח. לכן, חולים עם פגיעה במערכת זו,‬
      ‫כמו חולי איידס, מושתלים, חולים המקבלים ציטוטוקסיקה‬
               ‫ובעיקר סטרואידים, חשופים לסוג זה של זיהום.‬



                                                        ‫86‬
‫היות שבקשישים חלה ירידה משמעותית בפעילות המערכת‬
‫החיסונית התאית, קיימת שכיחות גבוהה של התלקחות נגיף‬
  ‫ההרפס והופעת ש”ח, דבר שלא בהכרח מצביע על מחלה‬
                                   ‫ספציפית כלשהי.‬




                                                ‫96‬
                      ‫קליניקה‬

                         ‫ל’ש”ח’ שלושה שלבים עיקריים:‬
                                    ‫א. תקופת הפודרמה:‬
    ‫מתבטאת בכאבים, גרד ועקצוץ באזור הנגוע. בשלב זה לא‬
     ‫ניתן לאבחן את המחלה, ואנו חושבים על אפשרויות שונות‬
‫בהתאם לדרמטום הנגוע (דיסקוס, כאב פלאוריטי, כאבים בחזה).‬




                                                      ‫07‬
                                  ‫ב. הופעת שלפוחיות:‬
‫3-2 ימים לאחר השלב הראשון מופיעות השלפוחיות בקבוצות.‬
    ‫כאן למעשה נעשתה האבחנה. השלפוחיות נוטות להתפזר‬
‫לאורך הדרמטום הנגוע, וניתן לראות שלבים שונים של המחלה‬
   ‫באותה עת: הופעת שלפוחיות חדשות יחד עם אזורים של‬
            ‫הצטלקות. שלב זה מלווה גם הוא בכאבים עזים.‬




                                                    ‫17‬
   ‫ג. פוסט-הרפטיק נאורלגיה: (‪) Post-Herpatic Neuralgia PHN‬‬
‫לאחר 41-01 ימים כל השלפוחיות הגלידו ולמעשה המחלה הסתיימה.‬
  ‫בכל זאת, אחוז מסויים מהחולים עלול להמשיך עם כאבים לתקופות‬
                                 ‫ארוכות של שבועות וחודשים.‬


 ‫הכאבים יכולים להיות עזים ומטרידים, וחולים אלו מקבלים טיפולים‬
                               ‫שונים ומגוונים שלא תמיד עוזרים.‬


                                                         ‫27‬
    ‫התופעה שכיחה באוכלוסייה מבוגרת: מעל %05 של חולים‬
‫מעל גיל 05 יסבלו מ- ‪ .PHN‬סיבוכים נוספים, אך נדירים יותר,‬
 ‫הם פגיעה בראיה עקב מעורבות עצב האופטלמיק, דלקת בכבד‬
                                           ‫או אנצפליטיס.‬




                                                       ‫37‬
                        ‫טיפול‬
‫מתן טיפול אנטי-וירלי תוך 84 שעות מהופעת השלפוחיות, משפיע‬
             ‫לא רק על המהלך החריף של המחלה‬
          ‫אלא אף מקטין את ההופעה של ‪!!!PHN‬‬



     ‫מינונים מומלצים (בחולים ללא אי-ספיקת כליות)‬

          ‫‪ 5 X‬ביום למשך 7 ימים‬     ‫‪ 800 Acyclovir‬מ”ג‬
        ‫‪ 3 X‬ביום למשך 7 ימים‬        ‫‪ 1 Valacyclovir‬גרם‬

                                                     ‫47‬
‫הופעה של ‘ש”ח’ בחולה מבוגר אינה מחייבת חיפוש‬
‫אחרי מחלה ממארת או תהליך כלשהו אשר מדכא את‬
‫המערכת החיסונית, אלא אם יש סימנים קליניים אשר‬
                               ‫מכוונים לכיוון זה.‬



                                                ‫57‬
400   Millions
                 342=6.2%
350
300
250
200
150
100
 50
         15=1%              2.5=20%
  0
  1900             1992               2050

                                         76
‫תודה‬



       ‫77‬

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:10
posted:6/20/2012
language:
pages:77