Infection par le VHB

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					Infection par le VHB


    Rappel virologique
 Conférences de consensus


       F. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 -
      Service d'infectiologie du Pr Dellamonica
LE VIRUS B
 Hepnaviridae
 Virus ADN double brin 3200 paires de bases
 Gène 4 parties :
   Enveloppe
          pré-S1 et 2 et S (Ag HBs)
     Capside
          pré-Core (Ag HBe)
          Core (Ag HBc)
     Polymérase
     Protéine X (transactivateur- carcinogène)
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Le génome du VHB




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Le cycle du VHB


1.Glycoprotéine
d’attache médiée par S1

2. Pénétration

3.Dans le noyau,
cccDNA (covalently close circular
     CNA)
= Amplification x 20 par
     topoisomérase (DNA
     superenroulé qui
     persiste toute la vie
     de la cellule)
4. transcriptase-> mRNA

5. Encapsidation de
    l’ARN

6.DNA par reverse
   transcriptase

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Les mutants
 Mutants S :
   Très important
   Diminue l’affinité des Ac antiHBs pour l’Ag HBs
   Décrit chez les bébés de mère AgHbs + et les greffés
    qui développent l’infection malgré la vaccination et les
    Ig
 Mutants préCore :
   ↓↓ Ag HBe au moment où Ac antiHBe ↑
   DNA HBV + AgHBs + antiHBe +
 Mutation de la polymérase = résistance à la
  lamivudine
      Gène YMDD : M552VI, L528M
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Evolution et marqueurs sériques des
hépatites chroniques
Phase 1 :tolérance                            Très contagieux
   Ag HBe +                                   Pas de biopsie
   DNA ++++                                   Pas de traitement
   ALAT normales

Phase 2 : clearance immune                    Hépatite chronique, lyse des
  Ag HBe +                                    hépatocytes
  DNA +                                       TRT
  ALAT +++
Phase 3 :                                     rémission, portage inactif
 Ag HBe –
 Ac HBe +
 DNA < 104/ml
 ALAT normales
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1ère Conférence Européenne de consensus sur le
traitement des co-infections VIH/VHC/VHB
(mars 2005)

 Recommandation générale :
   Mettre tout en œuvre pour l’arrêt de
    l’intoxication alcoolique si elle existe
   La toxicomanies Intra-veineuse active est un
    critère absolue d’exclusion du traitement
   Tous les patients HIV doivent avoir un contrôle
    sérologique régulier vis-à-vis de HBV et HAV
    afin de les vacciner si les sérologies sont
    négatives
   Tous les patients Ag HBs + doivent être testés
    vis-à-vis du HDV
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Vaccination VHB
 CD4 > 500/mm3 = meilleure réponse
 Contrôle sérologique 4 semaines après la vaccination
 indication de vaccination
   Sérologie négative
   Ac anti HBs < 10 UI/l => re-vaccination (BIII)
   Si Ac anti HBc isolés (marqueurs de guérison de l’infection à HBV après
    que les anti-HBs aient disparu) se méfier d’une infection occulte

            Une dose de vaccin peut révéler une réponse
             immune
            En l’absence de réponse Ac antiHBs, considérer
             comme infection occulte et doser HBV-DNA (CIII)
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Tous les patients
 Examen clinique pour rechercher des symptômes d’atteinte
    hépatique sévère
   Ag HBe = haute réplication virale taux de HBV-DNA élevé
   Ac anti-HBe + : réplication variable, doser le HBV-DNA
   HBV-DNA les résultats doivent être exprimés en Unités
    Internationales (UI/ml) et en logarithme décimal (log UI/ml)
   Plusieurs mesures doivent être faites si les patients sont anti-
    HBe + et transaminases augmentées (fluctuation de l’excrétion
    virale dans certains cas)
   Préférer le dosage par PCR quantitative en temps réel
   Détection du génotype du VHB
   Surveillance régulière avec la même technique
   PBH (stade de fibrose et activité nécrotico-inflammatoire) et
    échographie hépatique (cirrhose, stéatose et surveillance HCC)
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Traitement du VHB
 But du traitement
    Clearance Ag HBs et séroconversion Ac anti-HBs
     (obtenue chez < 10% mono-infectés VHB)
    Suppression de la réplication virale
    Arrêt ou ralentissement de la progression de la fibrose
 Les médicaments
    IFN-α 2a et 2b
    Peg IFN-α2a
    Lamivudine (Zeffix® et Epivir®)
    Adefovir (Hepsera®)
    Tenofovir (Viread®) et emtricitabine (Emtriva®)
    En développement : entecavir, clevudine, telbivudine
     …

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Quand traiter ?
 Pas de traitement de l’hépatite aiguë (guérison
  spontanée dans 90% des cas)(AII)
 Hépatite fulminante :
      Privilégier la lamivudine (AIII)
      Contre-indication du ténofovir et de l’adéfovir en raison
       de l’insuffisance rénale qui accompagne souvent
       l’insuffisance hépatique (CIII)
 Hépatite chronique
    Co-infecté VIH/VHB pas de critères définis
    Mono-infecté
             si DNA > 20 000 UI/ml pour Ag HBe +
             si DNA > 2000 UI/ml pour Ag HBe -

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Qui et comment traiter ?


   Pas d’indication de HAART
     Indication de HAART


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HBV/HIV sans indication de
traitement du VIH= CD4>500/mm3
 Hépatite modérée, non ou peu progresseur
    SURVEILLANCE
 TRAITEMENT si
    HBV-DNA > 20 000 si Ag HBe + ou 2000 si Ag HBe –
    Score Metavir A ≥ 2 et/ou F ≥ 2
    Transaminases élevées
   par Peg-IFNα 2a (180µg/s, 48s)
   Par IFN standard
       5-6MU/j ou 10MU/3x/s 4 à 6 mois si AgHBe +
       3-6MU/3x/s 12 mois si AgHBe -
   AgHBe + et ALAT élevées et/ou génotype A ou B =>
     meilleure réponse à l’IFN (AI)
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HBV/HIV avec indication de
traitement du VIH = CD4< 500/mm3
 Débuter précocement une HAART incluant ténofovir et
  lamivudine/embricitabine
 Eviter d’utiliser seules les drogues ayant une activité anti-VIH
  (risque de résistance)
 Si HBV résistant à la lamivudine introduire le ténofovir
 Patient cirrhotique : attention au risque de réactivation d’une
  hépatite B sévère durant la reconstitution immune si CD4 <
  200/mm3
    ? privilégier antérieurement la baisse du HBV-DNA (par
      Adefovir 10 mg/j (??) CIII


 Ne pas arrêter les antiviraux efficaces sur
   le VHB = risque d’hépatite fatale
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Quand arrêter le traitement ?
 séroconversion HBs (< 10%)
     clearance de l’ag HBs
     => guérison
 Séroconversion HBbe (de 20 à 35%)
     Intégration, phase de rémision
     => porteur inactif
     Mais difficile à évaluer sous inhibiteurs
      nucléosidiques ++


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