formulir_pendaftaran_lmc by ainipuspa

VIEWS: 17 PAGES: 1

									                                   Jl. Sawo   6   No.84 Perum Palur, Jaten, Karanganyar, Jawa Tengah, Indonesia
                                   Website    :   www.lintasmalaya.com
                                   Email      :   pelatihan@lintasmalaya.com
                                   Telp.      :   0271-7570433 / 0271 - 7579924
                                   Fax        :   0271-825948

                                  FORMULIR PESERTA PELATIHAN/UJIAN
                   (Semua Informasi Wajib Diisi dengan huruf BALOK untuk Keperluan Pendaftaran LKPP)


Informasi Peserta
Nama Lengkap (dgn gelar) : ____________________________________________________________ L/P
Tempat, Tanggal Lahir    : _______________________________________________________________
No. KTP                  : _______________________________________________________________
Alamat Rumah             : _______________________________________________________________
                           ________________________________________________________________
Telepon Rumah/ Handphone : _______________________________________________________________
Alamat E-mail            : _______________________________________________________________

Informasi Lembaga dan Jabatan
Nama Institusi/Lembaga :                                     No. Induk Pegawai :
__________________________________________                   _____________________________________________
Departemen/Bagian :                                          Lama Bekerja di Institusi/Lembaga ini :
__________________________________________                   _____________________________________________
Alamat Kantor :                                              Tahun Pengalaman di Bidang Pengadaan : __________
__________________________________________                   Pangkat : ____________________________________
Kabupaten/ Kota-Provinsi :                                   Golongan : ___________________________________
__________________________________________                   Jabatan : _____________________________________
Telepon dan Fax. Kantor :                                    Pendidikan Terakhir : ___________________________
__________________________________________                   No. Peserta Ujian : _____________________________

Jenis Pelatihan yang diikuti : *) Coret yang tidak perlu
1). Pengadaaan Barang/Jasa Pemerintah , 2). Pengadaan Barang/Jasa Swakelola, 3). E-Procurement

Paket Pelatihan yang diikuti : ** Beri tanda ’V’ pada kotak yang dipilih
1).      Full Training Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

2).      Try Out Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

3).      Simulasi dan Ujian Nasional Sertifikasi Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

4).      Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Swakelola

5).      E-Procurement 2 hari

6).      E-Procurement 1 hari


Jenis Pembayaran : 1). Transfer,     2). Mobile Banking,     3). Langsung/Tunai *) Coret yang tidak Perlu
Nama Bank        : ______________________          No. Referensi     : ______________________
                                 Riwayat Pendidikan :
                                                   Nama Institusi                    Gelar             Tahun




           Pas Foto
             4x6                     Sertifikat Profesi yang Dimiliki :
                                                   Nama Sertifikat                  Institusi          Tahun

								
To top