fragebogen haushaltshilfe polen

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fragebogen haushaltshilfe polen Powered By Docstoc
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Kontaktperson
                                              Name
                                      Straße und Nr
                                       Plz und Stadt
                                            Telefon
                                             Handy
                                             E-Mail
                                                Fax


Betreuungshaushalt                    Straße und Nr
                                      Plz und Stadt
                                            Telefon
                                             E-Mail



Rechtliche Grundlage                 Festanstellung         (in Deutschland!!)
                                Selbstständige Kraft
                                    Unentschlossen
                                     (Entscheidung     für Personalvorschläge notwendig)

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Assistenzia Personaldienst E-Mail: anfrage@polen-haushaltshilfen.de polen-haushaltshilfen.de
Forellenweg 16                        Fax: 032121126345
29633 Munster                          Tel:05192/509364
Allgemeines                     Gewünschter Beginn
                                Nächstgrößere Stadt



1. Person im                                       Kontaktperson        Mutter        Vater
Betreuungshaushalt                       Name
                                           Alter
                         Benötigt Unterstützung    ja      nein
                                 in Grundpflege
                                    Pflegestufe
                                         Größe             Gewicht           kg
Einschränkungen                       Krankheit


                                    Inkontinenz    nein
                                                   Harn         Stuhl

                                       Demenz      nein
                                                   leicht       mittel     schwer
                                                   Aggressiv        Weglauftendenz


Hilfsmittel                             Rollator ja        nein
                                      Rollstuhl ja         nein
                                     Bettlägerig ja        nein



2. Person im                  Keine weitere        Ehepartner       Mutter        Vater
Betreuungshaushalt                       Name
                                           Alter
                         Benötigt Unterstützung    ja      nein
                                 in Grundpflege
                                    Pflegestufe
                                         Größe             Gewicht           kg
Einschränkungen                       Krankheit


                                    Inkontinenz    nein
                                                   Harn         Stuhl

                                       Demenz      nein
                                                   leicht       mittel     schwer
                                                   Aggressiv        Weglauftendenz


Hilfsmittel                             Rollator ja        nein
                                      Rollstuhl ja         nein
                                     Bettlägerig ja        nein
Assistenzia Personaldienst E-Mail: anfrage@polen-haushaltshilfen.de polen-haushaltshilfen.de
Forellenweg 16                         Fax: 032121126345
29633 Munster                           Tel:05192/509364
Aufgabenbereich                 Tätigkeiten am Tage




                                         Nachtarbeitnein            ja:
                              Garten oder Haustiere nein            ja:

                                              Freizeit         2x 5h/ Woche    ja      nein
                                  (falls nein wie dann)
Betreuungshaushalt                     ganzes Hausja               nein
                                        Wohnung ja                 nein
                                Wohnen Angehörige nein               ja:
                                           mit dabei
                                 Eigenes Zimmer für       ja       nein
                                      Haushaltshilfe
                                    Eigenes Bad für       ja       nein
                                      Haushaltshilfe


Anforderungen an                 Gewünschtes Alter
Haushaltshilfe                            Raucher         ja       nein        nur außerhalb
                                      Führerschein        ja       nein        wäre schön
                                        notwendig
                                       Mindestens         Schulnote 1 bis 6:
                                 Deutschkenntnisse


Sonstiges                         Sie haben von uns
                                      erfahren durch


                                  Ihre Bemerkungen




Vielen Dank für Ihre Mühe!
Wir werden schnellstmöglich eine Lösung für Sie finden




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Forellenweg 16                         Fax: 032121126345
29633 Munster                           Tel:05192/509364

				
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