Cours de M�decine d�Urgence by Q7FZLLB

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									Cours de Médecine d’Urgence
Du : 22/01/2009 à 8h30
Professeur : Dr Sigismond LASOCKI
Ronéotypeuse : Clémence Laperche




   CONTROLE DES VOIES AERIENNES




                                    -1-
                                         PLAN

I/ Anatomie

 A/ Anatomie des Voies Aériennes Supérieures (VAS)
 B/ Le rôle du carrefour aéro-digestif
 C/ La déglutition
 D/ Fonction des VAS
 E/ Anatomie de la trachée

II/ Indications du contrôle des Voies Aériennes Supérieures

III/ Désobstruction des VAS

 A/ Désobstruction dans le cadre d’une obstruction totale
 B/ Désobstruction chez un patient inconscient
 C/ Libération des VAS

IV/ Intubation Oro-Trachéale (IOT)

 A/ IOT en situation réglée
 1) Critères prédictifs d’IOT difficile
 2) Critères prédictifs de ventilation au masque difficile (VMD)
 3) IOT : Préoxygénation
 4) IOT : induction de l’anesthésie
 5) IOT : position
 6) IOT : contrôle de la position
 7) Lésions liées à l’intubation
 B/ IOT en urgence

V/ IOT difficile

 A/ IOT difficile en milieu pré-hospitalier
 B/ Critères d’IOT difficile
 C/ Alternatives en cas d’IOT difficile
  1) Les « aides »
  2) Démarches
  3) Masque laryngé FASTRACH®
  4) Dispositifs supra-laryngés
  5) Autres techniques

VI/ Trachéotomie

Conclusion




                                                                   -2-
I/ Anatomie

  A/ Anatomie des Voies Aériennes Supérieures (VAS)
  Le pharynx a trois constituants :
_ Le nasopharynx, qui a deux fonctions ; une fonction de filtre, et une deuxième fonction, importante,
celle consistant à réchauffer et humidifier l’air. En ventilation mécanique, il faut maintenir cette
fonction, sinon des bouchons muqueux peuvent se former.
_ L’oropharynx, comprenant la langue ainsi que l’épiglotte, qui bascule en arrière pour boucher les
VAS lors de la déglutition. L’épiglotte est un repère anatomique important lors de l’intubation.
_ L’hypopharynx, avec la glotte.

  Le carrefour aéro-digestif est un élément important, avec en avant les voies digestives (œsophage),
et en arrière les voies aériennes(trachée).




  B/ Le rôle du carrefour aéro-digestif
  Ce carrefour a deux rôles importants :
_ La ventilation. - La ventilation nasale est prédominante
                    - La ventilation orale est rare au repos, elle a lieu lors de l’effort.
                    - Ventilation de secours
                    - Réflexe de bascule de la voie ventilatoire.
_ La déglutition. L’épiglotte a un rôle important dans le phénomène de la déglutition.


  C/ La déglutition
   Le bol alimentaire est au niveau du palais, il descend dans l’oropharynx avec un mouvement de
bascule de l’épiglotte, obstruant la trachée. Puis, le bol passe dans l’œsophage, permettant à
l’épiglotte de remonter pour libérer les VAS.




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    D/ Fonction des VAS
_   Phonation
_   Olfaction
_   Gustation
_   Conditionnement des gaz respirés, à savoir réchauffement et humidification
_   Digestion

  La fonction principale des VAS est de maintenir la perméabilité du tube respiratoire,
ainsi que la protection et la défense du poumon profond contre l’inhalation.
  Ces fonctions sont des fonctions réflexes++, réflexes pouvant être abolis dans certaines
conditions pathologiques.

    E/ Anatomie de la trachée
  La trachée a deux cartilages importants, le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde, suivis des
anneaux trachéaux (18 à 22), descendant jusqu’à la carène. Cet ensemble s’étend de C6 à T5.
  On a plusieurs points d’entrée pour effectuer une trachéotomie :
    - entre les cartilages thyroïde et cricoïde, en urgence (par exemple lors d’un œdème de
        Quincke)
    - entre les 2e et 3e anneaux par voie percutanée et chirurgicale

  Au niveau cricothyroïdien, il y a les
articulations cricothyroïdiennes, qui sont des
diarthroses. Elles effectuent des mouvements
de bascule et de rotation.




II/ Indications du contrôle des Voies Aériennes
Supérieures

      -   Perte du contrôle des VAS : avec un risque d’inhalation, pouvant se traduire par une
          pneumopathie :
      ◦Anesthésie
      ◦Coma et troubles de la vigilance (Glasgow < 6)
      ◦AVC et perte des réflexes de déglutition (les patients ont alors un risque de fausse route)

      Le degré d’urgence dans ces situations est différent ; dans le cadre d’une anesthésie,
      programmée, il est possible d’anticiper. Lors d’un coma, il faut agir beaucoup plus rapidement,
      alors que dans le cadre d’AVC, il s’agit plus d’une discussion sur le long terme.

      - Nécessité de la ventilation :
      ◦Trouble de l’hématose
      ◦Hypoxémie
      ◦Hypercapnie
      Quelque soit l’indication, il faut toujours commencer par une désobstruction+++.



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 III/ Désobstruction des VAS

A/ Désobstruction dans le cadre d’une obstruction totale
 Il y a trois signes permettant de reconnaître une obstruction totale :
La personne essaie de respirer mais n’y arrive pas ;
Aucun son ne sort de sa bouche ;
La personne a la bouche ouverte et porte les mains à sa gorge (réflexe en cas d’asphyxie).

Il faut alors expulser l’objet en créant une surpression d’air dans les poumons :
    chez un adulte et un enfant > 1 an conscient : en donnant 5 grandes claques dans le dos, et,
       en cas d’échec, en effectuant la manœuvre d’Heimlich (on se met derrière le patient, on
      place ses mains autour de son abdomen, juste en dessous du thorax et on effectue une
      pression ascendante pour expulser l’objet)
  Chez un adulte et un enfant >1 an inconscient, en effectuant des compressions thoraciques
  Chez un nourrisson (conscient ou inconscient), en effectuant la manœuvre de Mofenson




                                                  <=Manœuvre de Mofenson

B/ Désobstruction chez un patient inconscient
Il y a plusieurs causes d’obstruction partielle :
   - la langue, qui pend mollement dans la bouche, et qui peut basculer en arrière et ainsi faire
       obstruction
   - l’épiglotte, qui reste fermée
   - les liquides (salive, sang, mucus nasal)
   - les aliments ou corps étrangers

La libération des VAS consiste donc à :
  - dégrafer les vêtements qui peuvent gêner la ventilation
  - basculer la tête en arrière prudemment, en élevant le menton
  - inspecter visuellement la bouche et retirer les corps étrangers (aliments, chewing-gum,
       prothèse dentaire…)

C/ Libération des VAS
    En cas de coma, il y a une baisse de tonus, et la langue bascule en arrière, obstruant les VAS.
 On place la tête en hyperextension, en surélevant le menton. Parallèlement à ça, on effectue une
 subluxation de la mandibule, on fait une traction pour soulever la base de la langue et ainsi
 désobstruer le trajet des VAS.
    Quand ceci est fait, on maintient ouvert le passage en plaçant une Canule de Guedel.




                                                                                                -5-
                                                    Il existe différentes tailles adaptées à la
                                                  morphologie des patients.
                                                    On introduit la partie incurvée de la canule vers le
                                                  haut, le long du palais, puis on la fait pivoter, afin
                                                  que la partie incurvée vienne maintenir la base de la
                                                  langue, maintenant ouvertes les VAS.




IV/ Intubation Oro-Trachéale (IOT)

  Dans un premier temps, on a désobstrué les VAS du patient, puis on le ventile. Ensuite seulement
vient l’IOT.




  A/ IOT en situation réglée
  Ca correspond à une situation d’anesthésie, donc dans le cadre d’une intervention chirurgicale. Il
faut dans un premier temps évaluer la difficulté, étape obligatoire qui se fait en consultation
d’anesthésie, au moins 48 heures avant la chirurgie.
  Ensuite, on prépare le matériel :

       -   laryngoscope
       -   sondes d’intubation
       -   mandrins
       -   masque facial / ambu
       -   matériel d’aspiration
       -   (ventilateur)




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  1) Critères prédictifs d’IOT difficile


  Dans un premier temps, il y a 3 critères anatomiques prédictifs :
   - Classe de Mallampati (> 2)

   Le patient doit être en position verticale
(debout ou assis), la bouche ouverte, en
tirant la langue (et sans dire « aaaahh »).

GRADE        I : luette totalement visible
GRADE        II : luette un peu cachée
GRADE        III : on voit à peine le voile du
palais
GRADE        IV : on ne voit rien du tout


Pour les grades III et IV, il y a un risque
d’intubation difficile, voire impossible.


NB :La classification de Cormack et Lehane
correspond à des vues laryngoscopiques.

    -        Distance thyro-mentale (< 65 mm) à savoir la distance entre le menton et le cartilage thyroïde
    -        Ouverture de la bouche (< 35 mm)

  Puis   :
    -        Evaluation de la proéminence des incisives supérieures
    -        Evaluation de la mobilité mandibulaire (subluxation nulle ou impossible)
    -        Evaluation de la mobilité cervicale (mobilité de la tête et du cou comprise entre 80-100° ou
             <80°)


  2) Critères prédictifs de ventilation au masque difficile (VMD)

  Il n’y a pas de définition consensuelle d’une VMD, mais plutôt de ventilation inefficace. On parle de
ventilation inefficace lorsque l’on n’obtient pas une SpO2 > 90% en ventilant en O2 pur, pour un sujet
aux poumons non pathologiques.

   5 critères prédictifs d’une VMD sont retenus :
- âge > 55 ans
- IMC > 26kg/m²
- édentation
- ronflements (ils signent la présence de VAS déjà partiellement obstruées)
- barbe (lorsque l’on applique le masque, la barbe crée une « interface » entre le masque et la peau,
faisant fuir l’oxygène autour du masque.)

  Un autre critère de VMD est l’existence d’anomalies morphologiques faciales, rendant difficile le port
du masque.




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  3) IOT : Préoxygénation

   Il faut préoxygéner le malade avant l’IOT afin de diminuer les risques d’hypoxémie pendant
l’induction et la sécurisation des voies aériennes, et ce en augmentant les réserves en O2, car pendant
la laryngoscopie, le malade sera endormi, éventuellement curarisé, ce qui veut dire qu’il ne ventilera
pas spontanément. Il faut donc qu’il ait une bonne réserve d’O2 pendant le temps que dure le geste
de l’IOT.

   On fait ventiler 100% d’O2 au malade, c’est la dénitrogénation (on enlève tout l’azote de l’air en
le remplaçant par de l’O2.). Ca permet de multiplier par 2 le temps d’apnée sans désaturation ; on
peut tenir 6 minutes sans désaturation.

   Il y a des situations dans lesquelles la durée de la dénitrogénation est diminuée, et dans lesquelles
les réserves en O2 obtenues par la préoxygénation sont altérées ; ces situations sont : la grossesse,
l’obésité, chez le sujet âgé, chez les patients avec une BPCO… la désaturation est dans ces cas-là
beaucoup plus rapide.

   Méthodes
   - La méthode de référence est de faire ventiler spontanément le patient dans un masque
     pendant 3 minutes, à 100% d’O2 (FIO2=1). Au bout des 3 minutes, tout l’azote doit être
          remplacé par de l’O2, on est alors en préoxygénation maximale.
    -     4 manœuvres consécutives de Capacités Vitales (CV), ou bien 8 respirations profondes. On
          ventile au ballon avec un masque facial, et ce 4 fois à 100%, en faisant des CV, ou alors on
          demande au patient de faire 8 respirations profondes à 100%d’O2.
    -     Le matériel doit être adapté et étanche, pour qu’il n’y ait pas de fuite.

   Monitorage de la préoxygénation
   - La mesure de la SpO2 ne permet pas d’apprécier correctement l’efficacité de la
        préoxygénation.
   Le monitorage de la FETO2 (Fraction d’O2 Expirée) est recommandé. Elle doit être >90%. (si on
   expire plus de 90% d’O2, on peut être sûr qu’on a pas loin de 100% d’O2 dans les alvéoles.)

   Ventilation au masque


  On applique le masque de façon hermétique
  sur le visage. La tête est en hyperextension, et
  il y a aussi une subluxation de la mandibule.
  On tient le masque avec le pouce et l’index.
  L’auriculaire se met derrière l’angle
  mandibulaire pour maintenir la subluxation.




  4) IOT : induction de l’anesthésie

  Une fois que l’on a préoxygéné le malade, on l’endort, avec ou sans Curares.

    -     Avec Curares :

        Ils relâchent les muscles, ce qui facilite la ventilation et l’ouverture des cordes vocales.
    A dose suffisante (≥2DA95) : améliore les conditions de l’IOT.



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    Le délai d’action est estimé au mieux par le monitorage.
    L’association thiopental-succinylcholine reste le protocole de référence lors de l’induction en
    séquence rapide.

    -    Sans Curares :

        Les conditions d’IOT sont moins bonnes, les cordes vocales ne sont pas forcément ouvertes.
Lorsque la curarisation n’est pas nécessaire pour la chirurgie.
Conditions d’intubation conditionnées par l’association hypnotique-morphinique.

NB : ce qui est en italique correspond au reste de la diapo, non commenté par le prof.


  5) IOT : position




   Il faut un alignement des axes trachéal,
pharyngé et oral. Il faut surélever la tête
pour rapprocher les axes, puis on met en
hyperextension et on fait une subluxation de
la mandibule pour que l’axe de la vision et
l’axe de la trachée soient le plus parallèles
possibles.




  On glisse ensuite la lame du laryngoscope le long de la base de langue jusqu’au sillon glosso-
épiglottique (entre la langue et l’épiglotte). En faisant une traction vers le haut, la base de la langue
va être relevée ; ainsi l’épiglotte va être relevée en même temps, dégageant les VAS.




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  6) IOT : contrôle de la position

  Une fois le malade intubé, on a plusieurs façons de contrôler que la sonde d’intubation est dans la
bonne position.
_ Impression clinique : on voit les mouvements du thorax, on voit la buée dans la sonde, on met une
sonde d’aspiration (si on aspire du suc gastrique, c’est qu’on a mis la sonde dans l’estomac…)
_ Auscultation : Au niveau des poumons, on doit entendre le murmure vésiculaire.
                 Au niveau de l’estomac, on ne doit pas entendre de ventilation.

_ Le critère de certitude est la mesure de l’ETCO2 (mesure du CO2 expiré) +++: on fait un
capnogramme sur 6 cycles. Cette mesure confirme la position de la sonde dans la trachée.

En fonction de l’aspect de la courbe, on peut
déterminer s’il y a une IOT sélective (la sonde
descend, la plupart du temps dans le poumon droit).
Le CO2 du poumon droit sort d’abord, et ensuite, on
voit un peu de CO2 qui sort du poumon gauche.             Courbe capnographique normale : le plateau
                                                          montre l’équilibre entre le CO2 de l’alvéole et
N.B : Je n’ai pas trouvé de courbe correspondant à ce                     le CO2 expiré.
genre de situation

_Radio du thorax à distance : pour vérifier la bonne position de la sonde dans la trachée. Ceci se fait
plutôt en réanimation.

  La sonde d’intubation doit être normalement
placée 1 à 2 cm au dessus de la carène. Il y a
des repères sur la sonde ; il faut avoir entre 22 et
24 cm au niveau des arcades dentaires, ce qui
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correspond à une sonde placée 1 à 3 cm au
dessus de la carène. Ces repères permettent de
vérifier que l’on n’ait pas d’intubation sélective.




  7) Lésions liées à l’intubation

    -  Bris dentaire : 1ere plainte de complication.
    -  Traumatismes pharyngé, laryngé, trachéal ou oesophagien, dus à la lame du laryngoscope. Ils
       se traduisent par des douleurs en post-extubation, des emphysèmes sous-cutanés, de la
       fièvre (…sepsis, la flore oro-pharyngée se retrouve en sous cutané).
    - Traumatisme des cordes vocales : se traduisent par une dysphonie. Ceci est plus fréquent ; il
       y a possibilité de luxation des cordes vocales lors de l’IOT.
    - Œdème laryngé en post-extubation : c’est une réaction au corps étranger qu’est la sonde, et
       qui se traduit par un œdème de la glotte. Ca donne une dyspnée laryngée (=inspiratoire avec
       dépression sus sternale à l’inspiration)
    - Dans les IOT prolongées, il y a des fistules oesotrachéales, des sténoses trachéales, des
granulomes (ceci est dû à une réaction inflammatoire, qui réduit le diamètre de la sonde)




                                                                                                   - 10 -
     B/ IOT en urgence

  C’est une situation plus compliquée, car :
_ Les réserves physiologiques du patient sont souvent diminuées.
_ L’estomac est plein, il y a un risque d’inhalation. (Dans les IOT réglées, le patient est à jeun pour
éviter ce phénomène d’inhalation.)
_ La position du malade est plus ou moins difficile.
_ L’évaluation de la difficulté d’intubation est plus dure.
_ L’environnement est moins favorable.

Le risque d’échec ou d’IOT difficile (s’y reprendre à plusieurs fois) est augmenté++.

   Manœuvre de Sellick

   Comme le patient n’est pas a jeun, on évite
l’inhalation par cette méthode. Ca consiste en une
compression du cartilage cricoïde qui comprime en
postérieur l’œsophage, pour éviter le reflux. Il faut
mettre deux doigts sur la glotte et appuyer avec
une force suffisante pour que ça soit un peu
douloureux, sans tout comprimer complètement
(sans comprimer la trachée…).
   Cette manœuvre a pour but de diminuer la
régurgitation et le syndrome de Mendelson (ou
syndrome d’inhalation bronchique : pénétration
dans les bronches ou les poumons de liquide
gastrique)
   Il faut impérativement relâcher en cas de
vomissement +++, car si on maintient la
pression, on peut générer une déchirure de
l’œsophage.




V/ IOT difficile

  A/ IOT difficile en milieu pré-hospitalier

 _ Fréquente : concerne 10% des IOT.
 _ Définition (Société Française d’Anesthésie Réanimation) : geste ≥ 10 minutes et/ou
> 2 laryngoscopies.
 _ Une laryngoscopie difficile se définit par l’absence de vision de la fente glottique (grades III et IV
de Cormack).

 _ Etiologies :
   Mauvaise accessibilité à la tête
   Caractère urgent du contrôle des voies aériennes
   Estomac plein
   Caractère imprévu
   Niveau hétérogène des équipes de secours



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 _ Après 3 tentatives d’intubation, la ventilation devient difficile. (on fait des traumatismes oro-
pharyngés, il y a des saignements, des oedèmes glottiques… Plus la ventilation devient plus difficile,
plus le malade désature, plus le risque de mort est important)


  B/ Critères d’IOT difficile

        Critères spécifiques à l’urgence                           Critères non spécifiques
    -    Traumatisme Cervical, Facial ou Crânien.        -   Cou court et large.
         On ne peut plus mettre le patient en            -   Grossesse de plus de 6 mois. Les VAS sont
         hyperextension                                      modifiées, avec formation d’un œdème
    -    Brûlure des voies aériennes. Inhalation         -   Obésité
         fumée, eau de Javel… qui génèrent un
                                                         -   Pathologie ORL préexistante.
         œdème
                                                         -   Mallampati > 2
    -    Hémoptysie.
                                                         -   Distance thyro-mentale <6,5 cm
    -    Epiglottite. Un oedème se forme
                                                         -   Ouverture de bouche < 3,5 cm
    -    Corps étranger.



  C/ Alternatives en cas d’IOT difficile


  1) Les « aides »


Position modifiée de              En surélevant la tête (coussin sous l’occiput). Le rachis cervical doit
Jackson                           être indemne++.
Opérateur en Décubitus            Quand le patient gît sur le sol. on se met au niveau de la tête du
Latéral Gauche                    malade et on voit mieux ses voies aériennes.
Lames droites                     Lames de Miller, de Guédel. Pour charger l’épiglotte.
Laryngoscope de McCoy             Un levier permet de relever l’extrémité distale mobile de la lame,
                                  pour re-soulever l’épiglotte.
La COPA (Cuffed                   Permet une ventilation d’attente mais sans protection des voies
OroPharyngeal Airway)             aériennes.
Mandrin, Guide souple             Le mandrin est introduit sous laryngoscopie directe, la sonde
                                  d’intubation est ensuite glissée sous le mandrin.




                                                                                                    - 12 -
NB :Dixit le prof, il ne faut retenir du tableau ci-dessus que le Masque laryngé FASTRACH®



  2) Démarches

   En situation d’urgence,
l’oxygénation du malade vient
toujours avant l’intubation.
Ensuite, on fait une manœuvre de
Sellick si l’estomac est plein. Si
c’est le cas, on fait une induction
en séquence rapide
(hypnotique+curare à durée
d’action courte), pour pouvoir
intuber le malade.
   Le plus important est la bonne
oxygénation, pour avoir le temps
de faire une bonne intubation,
sachant qu’en urgence, la durée
sera inférieure aux 6 minutes que
l’on a chez le sujet sain.




                                                                                             - 13 -
 Une fois le malade préparé, on tente l’intubation. Si elle échoue, on a deux situations possibles : soit
 on arrive à ventiler au masque, soit cette ventilation est inefficace.
  =>Si la ventilation est efficace, on retente l’intubation.
  =>Si la ventilation au masque est inefficace, on se retrouve dans une situation d’urgence, on n’a
plus que quelques minutes pour oxygéner le malade. On doit appeler du renfort, et chercher à avoir
une technique d’attente qui permette la ventilation. Le plus important n’est pas de contrôler les VAS
pour éviter une inhalation, mais de pouvoir oxygéner et ventiler le malade +++.




                                                                                                   - 14 -
Ces deux techniques sont des techniques
de sauvetage qui permettent de ventiler
le malade, si la ventilation au masque
s’avère être inefficace




                             - 15 -
  3) Masque laryngé FASTRACH®




   Le Fastrach® permet de remplacer la ventilation orale inefficace. (En cas d’échec de cette technique,
on peut tenter l’intubation rétrograde ou alors faire directement une trachéotomie au niveau
cricothyroïdien)

   Le masque laryngé vient s’appliquer au niveau de l’épiglotte, il ferme l’œsophage. Il permet de
ventiler le malade, mais il n’y a pas de sécurité des VAS, et il n’y a pas de contrôle du larynx.
   On peut faire descendre une sonde d’intubation. Le Fastrach® descend le long du palais jusqu’à
l’œsophage, où il est bloqué. A ce moment, on peut ventiler et oxygéner le malade. Quand le malade
est oxygéné, on descend une sonde d’intubation dans le masque laryngé ; quand elle est en place
dans la trachée, on retire le masque laryngé.
   Il faut faire attention au réflexe nauséeux.

   Manœuvre de Chandy


      On tire vers le haut
   le masque laryngé
   pour lever la glotte.




                                                                                                 - 16 -
   Fastrach® en situation d’urgence




23 cas décrits par Ferson : 20 cas d’IOT à l’aveugle (75%, 10% et 5% au 1er, 2e, et 3e essai) : 3 cas
d’utilisation supplémentaire du fibroscope.
   D’après ces études, sur 33 IOT difficiles, il n’a fallu effectuer un 2 e essai une seule fois pour mettre
le Fastrach®, tandis qu’avec la fibroscopie, il a fallu plusieurs essais.


  4) Dispositifs supra-laryngés

   Combitube




    Le Combitube est un système à 2 ballonnets.
    Il y a une mauvaise sécurité pour les VARS. Ca nécessite une bonne reconnaissance de la
  ventilation, et peut être mortel si mal inséré. Ce système n’est pas très utilisé en pratique en France.




                                                                                                       - 17 -
       Le Combitube est un système à 2
    ballonnets : il y a 2 voies, une pour
    l’œsophage, l’autre pour la trachée. Il se
    met à l’aveugle, et ne nécessite pas de
    laryngoscopie.




  COPA (Cuffed OroPharyngeal Airway)

C’est une canule de Guédel avec un ballonnet.
En le gonflant, on ventile aussi bien
l’œsophage que la trachée. Ce système ne
permet pas une bonne protection des VAS.




 5) Autres techniques

    Il y a d’autres techniques, comme la laryngoscopie modifiée. Ces laryngoscopes sont jetables. Ils
  ont une fibre optique au bout de la lame. La sonde d’intubation est également au bout de la lame,
  et elle est insérable même si les axes ne sont pas forcément bien parallèles. On peut voir
  directement dans la trachée avec cette technique.
    Il existe le même système avec une caméra branchée au bout ; on a une laryngoscopie
  indirecte : on voit sur l’écran ce qu’il y a au bout de la lame, permettant ainsi une intubation le
  long de cette lame.
    Ces techniques sont des techniques d’avenir, qui seront probablement utilisées dans les années
  à venir en cas de laryngoscopie difficile.




                                                                                               - 18 -
VI/ Trachéotomie

 ● Il existe deux indications :
    - soit « réglée » :
    Quand il y a ventilation mécanique prolongée
    Quand il y a sevrage ventilatoire
    Si on est dans le cadre de pathologies ORL

    -     soit de sauvetage : quand l’intubation est impossible
    En   cas de traumatisme facial
    En   cas d’épiglottite, de tumeur ORL, d’obstruction laryngée infranchissable
    En   cas d’IOT impossible + ventilation impossible


 ● Les avantages de la trachéotomie sont :
    - l’augmentation du confort du patient (qui n’a plus de sonde dans la bouche, et qui par
        conséquent peut manger ou boire)
    - la diminution du besoin de sédation
    - l’augmentation des soins de la bouche
    - la diminution du risque de traumatisme de la glotte
    - la diminution de l’espace mort et du travail respiratoire
    - l’augmentation du sevrage ventilatoire

 ● Il y a 2 types de trachéotomie : la trachéotomie chirurgicale (en urgence, au niveau du cartilage
cricothyroïdien) et la trachéotomie percutanée (au niveau des 2e – 3e anneaux trachéaux).


      Trachéotomie chirurgicale




                                                                                                 - 19 -
   On fait une incision latérale, on dissèque les muscles, on enlève un anneau et on peut alors voir la
trachée.
Il faut faire attention à l’isthme thyroïdien, richement vascularisé (il y a un risque de saignement, mais
cela peut être réparé) et au tronc artériel brachiocéphalique, qui parfois est plus haut situé, et qui
peut donc être lésé.
   On met la canule dans la trachée, et on la fixe ensuite.

      Trachéotomie percutanée

  On va ponctionner la trachée entre les 1e et 3e anneaux trachéaux avec une aiguille, on met un
guide dans l’aiguille pour intuber. Cette technique se fait sous contrôle fibroscopique.

  NB : Pour les images, allez voir les diapos sur le site d’Auriana, ça ne rendait rien du tout sur la Ronéo en
noir et blanc.




                                                                                                          - 20 -
Conclusion
  L’urgence est toujours l’OXYGÉNATION++ : mieux vaut après une désaturation un patient ventilé
qu’intubé.

  Pour   le contrôle des VAS il faut dans l’ordre :
    -     désobstruer
    -     oxygéner / ventiler
    -     ensuite il y aura possibilité de contrôle des VAS à proprement parler, à savoir l’intubation, ou
          les autres techniques vues précédemment en fonction de la situation.

   Il faut toujours demander de l’aide en cas de problème.
   Il faut connaître plusieurs techniques, et savoir les mettre en pratique. (les connaître, c’est bien, savoir
les appliquer, c’est mieux…)




                                                                                                         - 21 -
 Voici maintenant la page que tout le monde (ou presque) lit en 1er dans une Ronéo, dans l’espoir de trouver au moins
une page intéressante (ou pas…)… Voilà donc venu le moment de la       Dédicace …
     Tout d’abord à Aurélien, qui tenait à y être…
     Ensuite, à Audrey et Aurélie, qui tenaient à ne pas y être…
     Aux stages, aussi bien aux merveilleux stages du mercredi matin du 1er semestre (et aux gens qui les
         partageaient avec moi, of course !), qu’aux futurs de FFE.
        Enfin, pour épargner une longue et ennuyeuse liste de noms, je dédicace cette merveilleuse Ronéo à tous les
         gens que je connais dans cette fac (pas aux autres, je m’en fous, ils ne liront jamais ça…), avec qui je
         partagent les beaux locaux de Bichat, du Crous à la BU, en passant par les salles de TP de Microbio (où nos
         aprèm furent si passionnantes…) et les salles d’anglais (autre joie de notre cursus…)
        Aux profs absents

     Quelques petites anecdotes d’étudiants trouvées sur le Net, en espérant que bientôt, ça sera les nôtres qu’on
         pourra raconter :

« Visite hebdomadaire généralement tristoune en salle des "grossesses pathologiques" dans une maternité
parisienne huppée...Le patron et son aeropage passent de chambre en chambre, petit mot gentil a chacune des
futures parturientes, moral généralement bas après tant de semaines d’angoisse et de décubitus...Dans une
des chambres, c’est carrément les chutes du Niagara :-"Qu’y a t’il, Madame, pourquoi pleurez-vous comme
ca ?" demande le patron.
-Et la dame de répondre "ils veulent pas me donner la télévision, je m’ennuie....".
- "et pourquoi ne veut on pas vous donner la télévision ?"
- "il parait que les médecins l’ont exigé, c’est marqué sur la pancarte au bout de mon lit, l’aide-soignant me
répète ça tous les matins lorsque je lui supplie de me donner la télévision"...La dame était hospitalisée pour
menace d’accouchement prématuré. Et sur la pancarte, en gros, en rouge, était inscrit "PAS DE TV"»

 « Une femme a voulu se suicider pour éviter d'être enceinte. En effet, elle venait de boire du coca dans
lequel elle était persuadée que son frère avait éjaculé et elle avait peur d'être enceinte. Voulant mettre fin à sa
vie et se nettoyer l'estomac du même coup, elle a bu 3 gorgées d'after shave et une gorgée de gel douche... »

« Jeune skizo de 23 ans paraplégique sur défenestration opéré en urgence pour fracture spiroïde du fémur
droit .impossible de pouvoir remettre les deux extrémités au bout 2 h de tentatives avec multiples échecs. 18h
le chir prend son tel portable avec ses gants stériles et appelle : ‘’bonsoir je vais être un peu en retard pour
visiter l'immeuble que je veux acheter, j'arrive dès que je peux’’ il remet une paire de gants, réessaie... et à 19h
il pète un câble:’’putain il fait chier st'enculé !!!!! On remet n'importe comment et on pose un clou et on
referme ! De toute façon il est para ca lui servira plus a rien !!!’’ »

     Pour finir, je re-dédicace ce cours à Aurélien (oui, encore...), qui, un jour alors que nous essayions de réviser
         de la parasito en vue de ces chers partiels, a eu un éclair d’inspiration et m’a fait ce beau dessin (comme quoi,
         même les nerfs des meilleurs peuvent parfois lâcher…)




                                                                                                                   - 22 -

								
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