Keim Pankreatitis 07 11 16

Document Sample
Keim Pankreatitis 07 11 16 Powered By Docstoc
					             Pädiatrischer Arbeitskreis:
 Sachsisches Kinder-Register chronische entzündliche
              Darmerkrankungen (CED)



Diagnostik und Therapie der akuten und
       chronischen Pankreatitis
               Volker Keim, Leipzig
Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis


Diagnostik Genetische Risikofaktoren
            Labor, Bildgebung, Schweregrad
Therapie Ernährung, Antibiotikaprophylaxe
            interventionelle Therapie
            Schmerzen, exokrine Insuffizienz
            Gallengang-, Pankreasgangstenosen
            Zysten, Pankreaskarzinom
Verlauf
was hat das Pankreas mit der CED zu tun?
      Arzt-Patienten-Seminar der DCCV
Congress Center der Leipziger Messe, 27.10.2007
Ursachen der Pankreatitis
Genetische Risikofaktoren (PRSS1, SPINK1, CFTR)
Protektive Faktoren (PRSS2)
Gallengangssteine
Alkohol
Hyperparathyroidismus
Hyperlipidämie
....
....
                                     G191R

                          Witt et al. Nature Genetics 200; 38:, 668
Folgen der Pankreatitis
        Pankreasnekrose
        Schock
        Lungenversagen
        Nierenversagen
        Sepsis
        Multiorganversagen
        ...
        Tod
Proteintransport in Pankreasacini




                   George Palade, Yale, 1974
Gene und Pankreatitis
    PRSS1  kat. Trypsinogen
                                        CFTR
                                           1998
                       1996




SPINK1                                   PRSS2
                                           anion. Trypsinogen
 sekret. Trypsininhibitor                               2006


                              CTRC
                    2001



                              Chymo C
                              2007
Pathogenese der Pankreatitis
  Trypsinogen                SPINK 1
                  D22G
                               N34S
       K23R
                 Trypsin
       N29I                   R122H
                  N29I             ChymoC
protektive
              G191R
  Wirkung                  Trypsinfragmente
Risikofaktoren der Pankreatitis
                               PRSS1 + Rauchen
                   1000 x      PRSS1 (N29, R122)
relatives Risiko
                                N34S homozygot
                   100 x
                              N34S + Alkohol
                    10 x
                              N34S/CFTR

                    1x
                             Alkohol 80g/Tag

                            „ohne“ Risiko
Klinische Charakteristik der         % aller
                                                     Art der Mutation          Mutation (%)
Chronischen Pankreatitis            Patienten

autosomal-dominant                    1%        PRSS1: R122H, N29I               70-80%
                                                PRSS1: Triplikation              10-20%
familiär                              3%        PRSS1: R122H, N29I                 15%
                                                PRSS1: A16V                        <5%
                                                SPINK1: N34S                       30%
                                                andere SPINK1 Mutationen            5%
sporadisch                            20%       PRSS1: R122H, N29I                <<1%
                                                PRSS1: A16V                        <5%
                                                SPINK1 : N34S                    20-40%
                                                CFTR: verschiedene               20-40%
alkoholisch                         75-80%      SPINK1 : N34S                       5%
                                                CFTR: verschiedene                 10%
pancreas divisum                      3%        CFTR: verschiedene                 20%
tropische Pankreatitis                 ?        SPINK1 : N34S                      50%


Alle Gruppen: protektive Mutation      1%       PRSS2: G191R               in Kontrollen: 3%
     Die chronische
  Pankreatitis ist ein
    polygenetisches
   Krankheitsbild mit
exogenen Risikofaktoren
Aktivierung von pankreatischen Sternzellen


                                     Cytokine
          TGF-ß TNF-a

Acini   PDGF
                       Pankreatische Sternzellen
         IL-1
                IL-6    MCP-1           Kollagen

                                                   SMA
  Diagnostik der Pankreatitis

0-1 Tage


Amylase
 Lipase
Pankrin®
Elastase




           Keim et al. 2004
  Diagnostik der Pankreatitis

0-1 Tage                2-3 Tage   4-5 Tage


Amylase
 Lipase
Pankrin®
Elastase




           Keim et al. 2004
Schwere oder milde Pankreatitis ?
                 Lipase, Amylase, Trypsinogen
       Labor     Elastase, CRP, IL-1, IL-6, PAP,
                 Procalcitonin, CAPAP,TAP…

  Bildgebung     US, Kontrast-US, CT, MRT

                 RANSON, APACHE II (III),
      Scores     APACHE-O, Imrie (Glasgow),
                 MODS, OFS, CTSI, MRSI
                 Atlanta-Kriterien…

        Klinik   Ikterus, Abdominalschmerzen…
CTSI          “outcome”




       MRSI               MRSI
            Tod

 “outcome”
    systemische
. Komplikationen



           lokale
 . Komplikationen



           keine
. Komplikationen    MRSI
  Schwere oder milde Pankreatitis ?
                              Gut 2006; 56: 74

Kontrast-US
Pankreasnekrose und Schweregrad




              Perez et al. Pancreas 2002; 35: 229
Pankreasnekrose = Schweregrad




              Perez et al. Pancreas 2002; 35: 229
Die schwere Pankreatitis
                      kein Organversagen
                      transientes
                           Organversagen


                      progredientes
                           Organversagen




                Mofidi et al. Br J Surg 2006; 93: 738
 Schweregrad der Pankreatitis

oedematöse Pankreatitis



nekrotisierende Pankreatitis
    Schweregrad der Pankreatitis

milde akute Pankreatitis
       keine Letalität
mäßig schwere akute Pankreatitis
       geringe Letalität
sehr schwere akute Pankreatitis
       hohe Letalität
Georg Wirsung, Padua, 1642
Bildgebung bei chronischer Pankreatitis
                        Sensitivität
   Abdomenröntgen           30%
   Sonographie              70%
   ERP                   95-100%
   Endosonographie         100%
   CT                     85-90%
   MRT                    85-90%
   MRCP                   85-90%
Spontanverlauf der chronischen Pankreatitis
 ohne exokr. Insuffizienz                ohne Verkalkungen




                                .
     Ammann et al. 1999, 200 Patienten
               Stuhlelastase und chronische Pankreatitis

              100
                        Elastase
              80
 Spezifität
Specificity




                              Chymotrypsin
                                                      PLT-U
              60                                      PLT-S
                                                      E
              40                                      Chy
                        CAMBRIDGE III
              20
                    0    20     40   60      80 100
                           Sensitvität
                               Sensitivity
                                CAMBRIDGE I-II
              100
                                                                und
                                                          mildePLT-S mäßig schwere
       Spezifität



                                                          Gangveränderungen
                                                               PLT-U
              80
                                                               Chy
                                                               ELA
Specificity




              60
                                                             Pankreolauryltest
                                                                 (Serum und Urin)
              40

              20            mild + moderate                  Elastase
                    0
                                                             Chymotrypsin
                        0     20   40   60     80   100

                              Sensitivität
                                 Sensitivity
Wertigkeit von Pankreasfunktionstests

    Metaanalyse:

                          Sensitivität
                                                              Spezifität
                 leicht      mittel           schwer
Elastase          54          75                95                 85
Pancreolauryl-
Test              63          76                94                 85

                            Siegmund et al. Z. Gastroenterol. 2004; 42: 1117
  Elastase als Screeningtest?
                  ca. 500.000 Einwohner
                  Prävalenz der CP: 50/100.000
                  ca. 250 Patienten, 499750 Kontr.
                  Sensitivität, Spezifität: 70%
                  Richtig positive: 150 Pat.
                  Falsch positive: 150.000 Pers.
                  dann MRCP:
                  Kosten: > 500.000 € pro Patient
                  dann ERCP:
                  5000 x ERCP- Pankreatitis
Leipzig um 1720   50-100 Todesfälle
Diagnostik der
 chronischen
 Pankreatitis
Etemad et al.
Gastroenterology 2001
 Diagnostik der chronischen Pankreatitis

klinischer Verdacht
   Ultraschall: Screeningverfahren
       MRCP: klinischer Verdacht eher gering
       ERCP:   Nachweis der Gangveränderung
               ev. Intervention
           CT: Hinweise auf Malignom
           Endosonographie: Zweifel, Intervention
Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis


Diagnostik Genetische Risikofaktoren
            Labor, Bildgebung, Schweregrad
Therapie Ernährung, Antibiotikaprophylaxe
            interventionelle Therapie
            Schmerzen, exokrine Insuffizienz
            Gallengang-, Pankreasgangstenosen
            Zysten, Pankreaskarzinom
Verlauf
was hat das Pankreas mit der CED zu tun?
Meier et al. Clin Nutr 2006; 26: 275




      akute
   Pankreatitis

   chronische
   Pankreatitis
    Enterale Ernährung bei Pankreatitis

                                Dauer Khs-Behandlung




                                                             parenteral
          -10     -5    0       5       10
enteral

                                Infektionen
          0,1   0,2 0,5 1   2       5   10



                                Organversagen

          0,1   0,2 0,5 0   2       5   10



                                Mortalität
          0,1   0,2 0,5 1   2       5   10

                                                McClave JPEN 2006; 30: 143
Wann welche Ernährung bei Pankreatitis?

milde akute Pankreatitis
       keine Ernährung
mäßig schwere akute Pankreatitis
       enterale Ernährung
sehr schwere akute Pankreatitis
       enterale ± parenterale Ernährung
     Ernährung bei akuter Pankreatitis

Ernährung über eine Magensonde:

nein

ja

ja     Gunilla E. Eckerwall, Jakob B. Axelsson, and Roland G. An
       Early Nasogastric Feeding in Predicted SevereAcute Panc
       A Clinical, Randomized Study, Ann Surgery 2006; 244: 959
     Therapie: Antibiotika



Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 4: CD002941


   Imipenem 3x1g/die, 7-14 Tage
bei Nachweis einer Pankreasnekrose
      Therapie der akuten Pankreatitis

                80%              ca. 10%         ca 10%

                         mäßig schwer                 sehr schwer
mild                     Schmerztherapie              Schmerztherapie
Schmerztherapie          Nulldiät, Volumengabe        Nulldiät, Volumengabe
Nulldiät, Volumengabe    Nach 1-2-3 Tagen:            Nach 1-2-3 Tagen:
                         enterale Ernährung           enterale Ernährung
                                                      ev. parenteral
                   <3%                                Antibiotika
                                      <1%
                                                      Beatmung/Dialyse
                         > 8%              >7%        Intervention/Chirurgie
         >75%

                                                           <3%

                         Recovery                         Letaler Ausgang
   mit entzündl. Kopftumor


         58 Patienten
    ohne begleitende Entzündung



Europ J Gastr Hepatol 2005; 17: 103
Behandlung von Pankreasgangstenosen




                       NEnglJMed 2007; 356: 676
  Wird durch Alkoholabstinenz die
chronischen Pankreatitis gebessert ?

457 Pat mit chronischer Pankreatitis

 197 Pat. trinken
                          260 Pat. abstinent
    weiter

   122 Pat. mit      68 Pat. mit
   Schmerzen         Schmerzen
   = 62%             = 26%
                    Strum et al. J Clin Gastroenterol. 1995; 20: 37-41
Schmerzen bei bekannter chronischer Pankreatitis

 Die Diagnostik kommt vor der Therapie

      Zunächst Klärung der Schmerzursachen

                                   Komplikationen:
                                    Obstruktion das Pankreas-
   Akuter Schub der                   gangs durch Steine
chronischen Pankreatitis            mechanische Cholestase
                                    Pseudozysten
                                    Portal- und Milzvenenthrombose


                             Begleiterkrankungen:
         Schmerzen ohne      Ulcus ventriculi/duodeni
      nachweisbare Ursache   Malignom
    Zysten bei chronischer Pankreatitis
falls symptomatisch
falls > 6cm,
falls älter als 6 Wochen
Komplexe Probleme bei chronische Pankreatitis



                     Pankreasgangstenose
                     Zyste im Kopfbereich
                      Gallengangsstenose
                        Leberabszess
Chronische Pankreatitis



              1
                          2
                  3
                      4   5
Pankreasgangruptur
    Pankreatitis - von der chronischen
        Entzündung zum Karzinom
2015 Patienten mit chr. Pankreatitis
Diagnose: 1946 - 1989, Nachbeobachtung 7 Jahre
56 Pankreaskarzinome
                        Lowenfels et al., New Engl J Med 1993; 328: 1433



Malka et al., Gut 2002; 51: 849
373 Patienten mit chr. Pankreatitis,
mediane Nachbeobachtungszeit: 9 Jahre

  4 x Pankreaskarzinom
      = 26-fach höheres Risiko
Chronische Pankreatitis und Pankreaskarzinom
 Malka et al., Gut 2002; 51: 849
 andere Todesursachen:
      11 x Lebererkrankung, 11 x Sepsis
      13 x Malignome (v.a. HNO-, Oesophagustumor)
      16 x „verschiedenes“


 Sammelstatistik:
 2166 Patienten mit chronischer Pankreatitis
      40 Patienten mit Pankreaskarzinom
     124 Patienten mit anderen Malignomen
                      Thuluvath et al., J Clin Gastroenterol. 2003; 36: 159
                      Malka et al. Gut 2002, 51: 849
“Hereditäre” Pankreatitis + Pankreaskarzinom

          XXXX




                                 7
                                     3       =19
                  60 Jahre
                             4
                       1 4



                                     Howes et al. 2004
Rauchen, Pankreatitis + Pankreaskarzinom

  Nichtraucher

                        17 Patienten
             Raucher


                        Lowenfels et al.
                        Smoking and manifestation of
                        pancreas cancer in hereditary
                        pancreatitis
                        JAMA 2001; 286: 169
 Rauchen und chronische Pankreatitis


                  Nichtraucher




           Raucher




Imoto et al. Pancreas. 2000; 21: 115   Maisonneuve P et al. Gut. 2005; 54: 510
Progression of chronic pancreatitis
      Diabetes

                   „alcoholic“



                       „non-      PRSS1
                     alcoholic” = SPINK1


                      Amman et al. 1999, Keim et al. 2003,
                      Malka et al. 2000, Layer et al. 1999
  .
       Pankreatitis bei chronisch-
    entzündlichen Darmerkrankungen

                    Ursachen
"idiopathisch"                          Alkohol


     Duodenalbefall                  Medikamente
        der CED
                                PSC, Autoantikörper
                 Gallengangssteine
   Pankreatitis bei chronisch-
entzündlichen Darmerkrankungen




Toda et a. Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 903
 Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis


Diagnostik Genetik, Labordiagnostik: Lipase
           Schweregrad. Organversagen
Therapie enterale Ernährung,
           Antibiotikaprophylaxe
           interventionelle Therapie ??
           Schmerztherapie
           Zystentherapie, Pankreaskarzinom
Verlauf    langsame Progression
Pankreas und CED !!
nd CED !!

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:20
posted:6/19/2012
language:German
pages:57