Richiesta Rimborso Quota by 4notrQ

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									  Il/la Sottoscritto/a __________________________________, nato/a a ______________________

  il __/__/__ e residente a ________________________, in via ___________________________

  CODICE FISCALE




  con la sottoscrizione del presente modulo, con riferimento alla domanda di ammissione alla
  Associazione “Per Amore solo Per Amore” (la “Associazione”) a suo tempo presentata ed alla
  somma     versata    sul   c/c  Emil  Banca     -    Credito   Cooperativo, Codice   IBAN
  IT78T0707202403021000094433 (il “Versamento”):

   conferma la domanda di ammissione all’Associazione e chiede la restituzione integrale del
  Versamento ad eccezione di Euro 10,00 che sarà trattenuta dalla Associazione a titolo di quota
  associativa per gli esercizi 2010 - 2013;

   conferma la domanda di ammissione all’Associazione e chiede la restituzione parziale del
  Versamento solo limitatamente ad Euro ______________, autorizzando l’Associazione a
  trattenere (i) Euro 10,00 , a titolo di quota associativa per gli esercizi 2010 – 2013; e (ii) la
  restante somma versata che sarà invece trattenuta a titolo di contributo/liberalità;

   revoca domanda di ammissione all’Associazione e chiede l’integrale restituzione del
  Versamento, dandosi atto che non si intende essere associati dell’Associazione.

  Si allega alla presente copia del documento attestante il Versamento.

  Con la sottoscrizione del presente modulo si dà espressa delega e mandato irrevocabile a Renato
  Palumbi e/o a Vincenzina Citriniti, titolari del c/c su cui è stato effettuato il Versamento, di
  provvedere a far accreditate le somme oggetto di Versamento di cui si chiede la restituzione
  mediante:


VERSAMENTO SU C/C BANCARIO/BANCOPOSTA intestato a: ……………………………………………………………………


COD. IBAN:         
 BANCA _______________________________________________ CITTA’ _____________________________ AGENZIA N° _________


  Con la sottoscrizione del presente modulo, per il caso di conferma della domanda di adesione alla
  Associazione, si dà altresì espressa delega e mandato irrevocabile a Renato Palumbi e/o a
  Vincenzina Citriniti, titolari del c/c su cui è stato effettuato il Versamento, di provvedere a far
  accreditate su un nuovo conto corrente dell’Associazione tutte le somme oggetto di Versamento (i)
  da imputarsi a quota associativa e (ii) che si è disposto siano trattenute dall’Associazione a titolo di
  contributo/liberalità .

  Data, __________________________         Firma, ______________________________________________



                                          C.F. 91324000370
                                Via San Felice 103, 40122 Bologna (BO)
          C.F. 91324000370
Via San Felice 103, 40122 Bologna (BO)

								
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