LA TEORIA by d731io

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									NEUROPSICOLOGIA (www.neuropsicologia.it)


                                         LA TEORIA
Dott.ssa Claudia Iannotta — Psicologa - iannotta@neuropsicologia.it

La neuropsicologia cognitiva studia le prestazioni cognitive negli individui che hanno subito
una lesione cerebrale, cercando di capire quali aspetti dell’attività cognitiva sono intatti o
danneggiati e cercando di trarre conclusioni sui processi cognitivi normali.
Tali informazioni possono essere utili in quanto i risultati ottenuti da soggetti con deficit
cerebrali nei compiti cognitivi possono essere spiegati da teorie che appartengono alla
psicologia cognitiva. Diventa così possibile utilizzare le informazioni tratte dal comportamento
dei pazienti con lesioni cerebrali per confutare le teorie proposte dagli psicologi cognitivi e
proporre nuove teorie del funzionamento cognitivo normale.

Le origini della neuropsicologia cognitiva.

La psicologia cognitiva e la scienza cognitiva, costituiscono un programma unificante per lo
studio della mente.
Un modo per capire la psicologia cognitiva contemporanea è considerarla nel suo contesto
storico. Ci sono stati cambiamenti sostanziali nella psicologia nel corso di questo secolo,
cambiamenti che sono legati a mutamenti nel modo di concepire la scienza.
La visione fondamentale della scienza si fonda su tre assunti centrali:
1) la scienza è oggettiva;
2) lo scienziato deve registrare i fatti sulla natura attraverso l’osservazione e la
sperimentazione;
3) la conoscenza scientifica è il risultato dell’amalgama di questi fatti in generalizzazioni tipo
leggi.
Tuttavia, se questo approccio può sembrare applicabile alle scienze fisiche, lascia scoperte
molte altre scienze come la psicologia o la sociologia, almeno fino all’avvento del
comportamentismo, uno dei genitori della psicologia cognitiva.

   Il comportamentismo è stato influenzato da una versione estrema della tradizionale
    visione della scienza chiamata positivismo logico. Quest’ultimo sosteneva che le teorie
    potessero essere giustificate solo attraverso un appello ai fatti osservati e che i costrutti
    teorici fossero significativi solo se erano osservabili. Questa impostazione generale è
    stata resa concreta da comportamentisti quali Watson e Skinner, che hanno costruito
    una “psicologia scientifica” ammettendo solo le entità osservabili e rifiutando l’uso dei
    costrutti mentali ipotetici. L’enfasi era posta sulla relazione tra gli stimoli osservabili
    (aspetti della situazione) e le risposte osservate (aspetti del comportamento
    dell’organismo).
    Il paradigma comportamentista prevede uno stimolo che passa attraverso una black
    box e dà origine ad una risposta [S(BB)R]. Solo i fisiologi possono occuparsi della
    black box, mentre gli psicologi si devono occupare solo dei dati osservabili.
    Il comportamentismo ha fallito il tentativo di soddisfare le aspettative e di essere una
    soddisfacente scienza dell’attività cognitiva umana; è ovvio che focalizzarsi
    esclusivamente sullo stimolo osservabile e sulla relativa risposta è del tutto non
    informativo per comprendere ciò che è effettivamente l’oggetto dell’interesse (es. i
    processi di pensiero e le strategie implicate nella soluzione del problema).
    Questi limiti del comportamentismo hanno portato alla controrivoluzione della psicologia
    cognitiva.


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   La psicologia cognitiva. Con la psicologia cognitiva nasce il paradigma che prevede lo
    stimolo, il costrutto ipotetico e la risposta [S(HC)R). Tra i costrutti ipotetici
    ricordiamo: lo “schema mentale” di Bartlett, cioè la collocazione o setting organizzata
    di precedenti eperienze e reazioni (non si tratta di una collezione di immagini mentali, ma
    di una ricostruzione dell’esperienza passata che ci permette di reagire a nuove situazioni)
    e le “mappe cognitive” di Tolman, cioè rappresentazioni spaziali (ad es. del punto in
    cui si trova il cibo di un ratto all’interno di in un labirinto).
    Dopo la seconda guerra mondiale si è sviluppata la corrente della psicologia
    dell’elaborazione dell’informazione.

   La psicologia dell’elaborazione dell’informazione immaginò la mente come un
    meccanismo simile a congegni di trasmissione. Si postulò che l’informazione venisse
    filtrata, selezionata, raggruppata, etc...Brodbent fu un rappresentante di questa corrente
    che si sviluppò in Inghilterra. Il paradigma viene così modificato: [S(INFORMATION
    PROCESSING)R].
    In USA si utilizzò la metafora del computer : la mente non è altro che il software del
    computer che abbiamo in testa (nella nostra testa ci sono rappresentazioni cognitive della
    realtà esterna e programmi che operano su queste rappresentazioni). Il paradigma
    utilizzato è il seguente: [SSOFTWARE (rappresentazioni mentali)R].
    In questo modo sono arrivati nella black box i concetti mentalistici, ma si ignorano ancora
    le basi neurali dell’attività mentale.
    Nasce così la neuropsicologia, che insieme alla fisiologia si occupa della relazione tra
    substrato neurale e attività mentale.

 Secondo la neuropsicologia cognitivista nella scatola cranica si distingue un hardware
  (sistema nervoso) e un software (mente) innato, determinato geneticamente, plastico,
  che interagisce con l’ambiente. Il paradigma diviene il seguente:
  [S(SOFTWARE+HARDWARE)R].
  Questo paradigma non è del tutto adeguato perchè il sistema nervoso è plastico, il
  computer no; inoltre al computer vengono dati programmi già creati, il sistema nervoso se
  li crea da solo tramite l’esperienza. Il sistema nervoso ha sia processi infracognitivi
  (bottom up), dove non vi è l’influenza dei processi mentali (es. illusioni), sia processi
  cognitivi (top down).

    Il riconoscimento da parte di uno dei maggiori comportamentisti (Tolman) che
    l’apprendimento, anche nei ratti, può essere compreso solo facendo riferimento a
    strutture interne e a processi, piuttosto che a risposte motorie, è stata una delle tappe
    più importanti nella storia della psicologia cognitiva. Un’altra influenza principale sullo
    sviluppo della psicologia contemporanea è la ricerca condotta dai neuropsicologi del XIX
    sec.; essi cercavano di spiegare i vari tipi di deficit delle capacità linguistiche in
    soggetti con lesioni cerebrali, ipotizzando danni a specifiche componenti per
    l’elaborazione del linguaggio. Essi cercarono, inoltre, di identificare le parti del cervello in
    cui queste componenti erano localizzate.
    Nonostante l’importanza dei primi lavori di James (memoria primaria e memoria
    secondaria, 1890), di Tolman (mappa cognitiva, 1932), degli psicologi del XIX secolo e di
    altri, è dunque solo nel corso degli anni ‘50 che la psicologia cognitiva è riuscita
    effettivamente ad affermarsi.
    Nel 1958 Broadment ebbe l’importante intuizione che si sarebbe potuto iniziare a
    comprendere meglio fenomeni quali la percezione, l’attenzione, la memoria a breve
    termine, costruendo una teoria basata sull’elaborazione delle informazioni che
    descrivesse il flusso di informazioni attraverso un sistema cognitivo unitario (la
    percezione, l’attenzione, la memoria non sarebbero sistemi separati).

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    L’avvento dei computer digitali è stato un altro fattore che ha influenzato il formarsi della
    psicologia cognitiva. Il computer era la metafora utilizzata per spiegare il funzionamento
    della mente: come il calcolatore, l’uomo era visto come un elaboratore di informazioni. Il
    calcolatore diviene metafora del pensiero umano; le teorie vengono espresse sottoforma
    di modelli computazionali.
    Dagli anni ‘60 ai ‘70 era di moda seguire Broadbent, nel considerare gran parte delle
    attività cognitive come una sequenza seriale di stadi di elaborazione
    (stimoloprocessi attenzionalitrasferimento dei prodotti dell’elaborazione percettiva
    iniziale nella memoria a breve termineprocessi di ripetizionememoria a lungo
    termine). In questo modo era possibile seguire il cammino dello stimolo in ingresso a
    partire dagli organi di senso fino alla memoria a lungo termine (M.L.T.). Limite di questo
    approccio teorico era quello di non permettere facilmente di spiegare alcune fondamentali
    attività cognitive quali il pensiero o la soluzione di problemi. Il modello a stadi sequenziali
    è una ipersemplificazione troppo grossolana: in realtà l’elaborazine è chiaramente
    condizionata dalla natura degli stimoli presentati, dall’esperienza passata dell’individuo,
    dalle sue aspettative etc... Il modello a stadi sequenziali affronta quasi esclusivamente
    l’elaborazione bottom-up o guidata dai dati in ingresso e il suo fallimento nel trattare
    l’elaborazione top-down (processi guidati dai concetti, dall’alto al basso), è la sua unica
    maggiore inadeguatezza.
    Verso la fine degli anni ‘70 alcuni teorici tra cui Neisser (1976), iniziarono a sostenere
    che l’attività cognitiva è costituita da processi interattivi che si svolgono
    contemporaneamente, sia guidati dai dati (bottom-up), che guidati dai concetti (top-
    down). Questo sembra essere vero, in linea di principio, per tutti i processi cognitivi.
    Alla fine degli anni ‘70 tutti gli psicologi cognitivi, in generale, erano d’accordo sul fatto
    che il paradigma dell’elaborazione di informazioni fosse il modo più adeguato per studiare
    l’attività cognitiva umana. In realtà questo approccio tende ad essere piuttosto limitato
    perchè il sistema cognitivo viene considerato in modo isolato rispetto alle influenze degli
    aspetti motivazionali ed emozionali ed anche perchè molto spesso le differenze individuali
    nel funzionamento cognitivo vengono ignorate.
    Attualmente, la maggior parte dei ricercatori che lavorano nel campo della psicologia
    cognitiva, aderiscono, ancora oggi, ai principi generali dell’approccio dell’elaborazione
    delle informazioni. Ciò nonostante, il quadro attuale della disciplina è di notevole diversità
    sia negli scopi che negli approcci.




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Gli attuali psicologi cognitivi.

Attualmente è possibile individuare almeno tre raggruppamenti principali di psicologi
cognitivi:
1) gli PSICOLOGI SPERIMENTALI COGNITIVI, che seguono le metodologie tradizionali
   della psicologia cognitiva, senza costruire modelli computazionali; fanno ricerca su
   soggetti normali
2) Gli SCIENZIATI COGNITIVI, che costruiscono modelli computazionali e prendono molto
   sul serio la metafora del calcolatore; focalizzano la loro attenzione sui programmi di
   simulazione come metodo per aumentare la loro comprensione dell’attività cognitiva.

I modelli dei processi cognitivi possono essere usati per testare e validare le teorie (modelli
computazionali); mentre gli psicologi sperimentali cognitivi formulano le proprie teorie
esclusivamente in forma linguistica (es. esiste un magazzino di M.B.T., uno di M.L.T. etc...),
mediante descrizioni verbali vaghe da un punto di vista scientifico. Gli scienziati cognitivi, al
contrario, producono programmi da implementare sul calcolatore che rappresentano le
teorie cognitive, avendo reso espliciti tutti i dettagli. Questo è un ottimo metodo per vedere
se la teoria stessa abbia senso.
I modelli computazionali usati negli ultimi anni sono:
 le reti semantiche (la conoscenza sarebbe costituita da legami associativi i cui principi
    sono: contiguità, somiglianza, contrasto; i concetti sono rappresentati da nodi collegati tra
    loro a formare una rete).
 I sistemi di produzione (una produzione è una regola nella forma “se.......allora”; così se
    dall’ambiente esterno arriva alla memoria di lavoro l’informazione “se”, darà il via alla
    parte “allora” della regola. L’utilità dei sistemi di produzione consiste nel caratterizzare i
    processi cognitivi di alto livello come il problem solving ed il ragionamento).
 Le reti connessionistiche o neurali, dette anche modelli distribuiti paralleli (sono
    formate da unità elementari simili a neuroni, chiamate anche nodi, che sono connesse tra
    loro in modo tale che ogni unità ha molti legami con altre unità. Nelle reti
    connessionistiche ogni concetto è distribuito in diversi nodi. Questi modelli utilizzano
    diversi strati di unità: strato delle unità in ingresso, strato intermedio di unità nascoste,
    stato di unità di uscita. La rete può apprendere ad associare una specifica configurazione
    di ingresso con una corrispondente configurazione di uscita. Il modello può così essere
    portato ad imparare il comportamento che interessa al ricercatore invece di essere
    programmato in modo esplicito per produrlo).

3) I NEUROPSICOLOGI COGNITIVI si occupano dello studio dei deficit cognitivi in soggetti
con lesioni cerebrali localizzate per trarre informazioni sui meccanismi cognitivi normali. Si
occupano dunque dello studio dei processi cognitivi in pazienti con lesioni cerebrali nella
speranza che questo consenta di fare luce anche sul funzionamento normale di tali processi.




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I modelli utilizzati dai neuropsicologi cognitivi.

Esistono diversi modelli utilizzati dai neuropsicologi, per ragioni di maggiore chiarezza, li
possiamo distinguere in due tronconi: i modelli dell’800 ed i modelli contemporanei.

1) MODELLO DELL’800
   Uno dei primi modelli utilizzati dai neuropsicologi risale al secolo XIX. Questo modello si
   basava su correlazioni anatomo-cliniche rigide: ogni componente e sottocomponente
   del sistema cognitivo doveva avere una rigida localizzazione cerebrale.
   La neuropsicologia, infatti, nasce con Broca (1861), che stabilì una connessione tra
   lesioni di aree specifiche del cervello e disturbi afasici; in particolare specificò che
   l’emisfero sinistro era deputato al linguaggio.
   - Wernicke (1874), propose un modello in cui il linguaggio veniva suddiviso in
   componenti separate, connesse tra loro, che avevano correlati anatomici distinti. Distinse
   due centri del linguaggio: uno per le immagini acustiche-verbali, localizzato nelle regioni
   temporali, uno per quelle motorie-verbali, situato nelle aree frontali.
   - Jackson (1876), teorizzò che come l’emisfero sinistro è competente per il linguaggio, è
   anche probabile che l’emisfero destro abbia sue competenze specifiche non linguistiche,
   ad esempio funzioni visuo-spaziali.
   - Lichtheim (1885), aggiunse al modello di Wernicke una componente per l’elaborazione
   dei concetti per accedere alla semantica del linguaggio, e spiegò i disordini della lettura e
   della scrittura, ipotizzando centri specifici per le immagini visive e per l’innervazione degli
   organi periferici implicati nello scrivere (centro della scrittura).

    Sulla base di modelli di questo tipo si è sviluppato, a partire dalla seconda metà dell’800,
    un filone di ricerca che mira a localizzare le basi neurali delle diverse funzioni mentali.
    La presenza di un’“associazione” tra un disordine comportamentale specifico e la
    lesione di una parte del cervello, consente l’inferenza che la base neurale di questa
    funzione sia localizzata in quell’area cerebrale. Seguendo un metodo così riduzionista, il
    modello poteva facilmente essere falsificato qualora la localizzazione anatomica delle
    lesioni si fosse rivelata imprecisa o errata. Vennero infatti descritti casi clinici
    comportamentalmente analoghi associati a lesioni di aree cerebrali diverse; inoltre si
    osservò che una lesione cerebrale può produrre disfunzioni in aree distanti da quella che
    ha subito la distruzione (diaschisi). L’impiego delle tecnologie dinamiche (P.E.T.) ha infatti
    dimostrato che una lesione cerebrale può, oltre a causare la distruzione di una regione
    specifica, determinare una riduzione dell’attività neurale di aree distanti da quella lesa, ma
    ad essa connesse.
    Veniva così messo in crisi il presupposto dei modelli diagrammisti e cioè la possibilità di
    inferire la struttura dei processi cognitivi da una stretta correlazione anatomo-clinica.
    Per studiare la struttura dei processi cognitivi un metodo strettamente anatomo-clinico
    risulta inadeguato perchè spesso il disordine osservato non è frutto solo della lesione
    documentabile con i mezzi a disposizione; inoltre, per trarre conclusioni credibili sul tipo di
    funzione cognitiva lesa, una mera descrizione clinica del paziente è insufficiente ad
    individuare le componenti del sistema cognitivo.




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2) I MODELLI CONTEMPORANEI.
   Oggi i casi neurologici vengono studiati con metodi sperimentali rigorosi e non sono più
   delle mere descrizioni cliniche, spesso idiosincratiche ed imprecise. Il caso singolo quindi,
   viene considerato un metodo valido per trarre delle inferenze per la funzione normale,
   anche se la maggior parte delle ricerche neuropsicologiche degli ultimi quaranta anni ha
   riguardato lo studio di gruppi di pazienti.
   I modelli utilizzati dalla neuropsicologia cognitiva parlano di una correlazione tra funzioni
   ed aree o circuiti : le diverse regioni cerebrali sarebbero tra loro connesse, la lesione
   dell’area ‘A’ potrebbe causare un difetto specifico in quanto disturba il funzionamento del
   circuito ‘C’, di cui fa parte. La correlazione, dunque, non va fatta solo con l’area lesa, ma
   con l’intero circuito reso mal funzionante dal danno cerebrale focale (diaschisi).
   - Negli anni ‘60 si diffusero i modelli di flusso (o di analisi) dell’informazione; questi
   modelli, pur descrivendo la mente umana come un sistema complesso, costituito da molte
   componenti tra loro collegate, si differenziano dai modelli ottocenteschi in quanto non
   implicano la corrispondenza tra componente funzionale e localizzazione cerebrale
   precisa. Il loro livello di descrizione concerne l’architettura funzionale della mente e non i
   suoi correlati neurali. La descrizione funzionale può essere formulata nei termini della
   compromissione di una componente specifica di un diagramma di flusso
   dell’informazione.
   - Anche il modello connessionistico è un approccio allo studio dell’architettura della
   mente che ambisce a fornire un modello generale ed astratto dell’architettura
   computazionale del cervello. Il connessionismo fornisce una simulazione su computer dei
   processi mentali; la metafora del computer viene sostituita da quella del “cervello”.
   I modelli connessionistici svolgono quindi la loro attività computazionale in modo simil-
   neurale. L’unità fondamentale di elaborazione è una specie di neurone astratto che
   riceve e/o invia segnali (numeri) ad altri neuroni. Vi sono tre tipi di unità fondamentali:
   unità di ingresso (ricevono segnali da sorgenti esterne al sistema), unità d’uscita
   (inviano segnali fuori dal sistema), unità nascoste (le cui afferenze ed efferenze sono
   situate all’interno del sistema). Ogni unità trasforma l’insieme dei segnali ricevuti in un
   segnale di uscita, che manda ad altre unità ad esse connesse.
   In un’architettura di questo genere la conoscenza (M.L.T.), è depositata nelle
   connessioni, mentre lo stato di attivazione delle unità in relazione ad un certo stimolo, può
   essere considerato una rappresentazione a breve termine.
   Visto il riferimento al cervello reale, l’approccio connessionista interessa la
   neuropsicologia più direttamente delle analogie o metafore precedenti. Le reti artificiali
   sono un modello astratto e relativamente semplice dei circuiti neuronali reali, formati da
   dendriti ed assoni.
   Una seconda applicazione neuropsicologica delle reti neurali è quella di lesionarle
   dopo che hanno appreso a svolgere un determinato compito. E’ così possibile verificare
   se la loro prestazione è simile (ad es. per tipo e proporzione di errori) a quella di pazienti
   cerebrolesi, che hanno un rendimento scadente in quel particolare compito.
   I risultati positivi delle simulazioni effettuate indicano che l’architettura della rete è
   un’organizzazione plausibile del sistema danneggiato nei pazienti.
   Un vantaggio delle simulazioni connessioniste rispetto a quelle tradizionali (es. programmi
   di computer come i sistemi di produzione) è che la rete non viene programmata apriori,
   mediante istruzioni esplicite, a svolgere un determinato compito, ma la sua capacità,
   inizialmente assai scarsa, si sviluppa con l’apprendimento.
   L’osservazione che un danno quantitativo alla rete determina prestazioni e deficit simili a
   quelli osservati nel paziente cerebroleso, darebbe maggiore valore alla conclusione che la
   rete è una simulazione plausibile dei processi mentali.



Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                   6
    In conclusione, la simulazione mediante reti neurali, può fornire informazioni utili, che
    vanno confrontate, con i risultati ottenuti mediante la ricerca nell’uomo (studi in pazienti
    cerebrolesi, esperimenti di attivazione in soggetti normali).

    Lo sviluppo dei modelli menzionati, ed in particolar modo dei modelli di analisi
    dell’informazione o diagrammi di flusso avvenuto negli anni ‘60, ha reso possibile la
    nascita della neuropsicologia cognitiva.
    In breve, le facoltà mentali possono essere frazionate in una serie di componenti con
    proprietà funzionali specifiche tra loro collegate (es. M.B.T., M.L.T.). Se la mente è
    costituita da una serie di componenti con proprietà e connessioni specifiche, è possibile
    che talune di queste vengano danneggiate in modo più o meno completo da una lesione
    cerebrale.
    Pazienti cerebrolesi possono quindi essere studiati con un duplice scopo:
    a) interpretare il loro difetto neuropsicologico nei termini della compromissione di una o
       più componenti o connessioni dei processi mentali;
    b) acquisire nuove informazioni sull’architettura funzionale di tali processi.
       Assunti teorici della neuropsicologia.




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Assunti teorici della neuropsicologia.

Le assunzioni teoriche della maggior parte dei neuropsicologi cognitivi si basano su alcuni
presupposti:
1) MODULARITA’
   L’architettura dei processi mentali umani è costituita da componenti distinte (moduli).
   Il sistema cognitivo è modulare, nel senso che vi sono diversi elaboratori cognitivi
   indipendenti. Una lesione cerebrale danneggia tipicamente solo alcuni di questi moduli,
   lasciando intatti gli altri.
   La nozione di modularità è strettamente associata al nome di Fodor, che ha cercato di
   identificare le principali caratteristiche distintive dei moduli (1983):
   - incapsulamento informazionale (significa che ciascun modulo opera in modo
     totalmente indipendente dal funzionamento degli altri moduli);
   - specificità di dominio (indica che ogni modulo può elaborare soltanto un certo tipo di
     input, es. parole, volti);
   - obbligatorietà di elaborazione (significa che non è possibile controllare in modo
     volontario il funzionamento di un singolo modulo);
   - innatezza (vuol dire che i moduli sono innati, nel senso che sono congeniti).

    Molti psicologi hanno criticato gli ultimi due criteri; se le assunzioni dei primi due
    rimangono valide, i dati tratti dallo studio di pazienti con lesioni cerebrali possono ancora
    essere usati per dare la caccia ai moduli cognitivi.
    Secondo Fodor i moduli sono associati a strutture neurali localizzate; non sarebbero
    invece modulari i processi “centrali” come la memoria, il ragionamento e la soluzione di
    problemi.
    Le architetture modulari della mente, sono spesso rappresentate sotto forma di
    diagrammi di flusso dell’informazione con un’organizzazione non gerarchica delle
    diverse componenti. A seguito della lesione di una componente specifica, il paziente farà
    uso delle parti del sistema non danneggiato.
    I dati della neuropsicologia moderna sembrano suggerire un’organizzazione modulare dei
    sistemi cognitivi, infatti, qualsiasi modifica apportata ad un sistema che non fosse
    organizzato in modo modulare, determinerebbe variazioni in più parti del sistema e non
    soltanto alla sottocomponente che necessitava del cambiamento o del miglioramento.

2) ISOMORFISMO.
   Corrispondenza tra l’organizzazione funzionale della mente e quella neurologica del
   cervello.
   Vi è qualche relazione significativa tra il modo in cui il cervello è organizzato sul piano
   fisico ed il modo in cui sono organizzati la mente ed i suoi moduli cognitivi.
   Isomorfismo significa che due entità (cervello e mente), hanno la stessa struttura o forma.
   Ci si aspetta, dal punto di vista della modularità, ad esempio, che ogni modulo cognitivo
   avrà anche una sua diversa collocazione fisica nel cervello e che tutte le rappresentazioni
   fisiche di ogni dato modulo saranno in zone adiacenti della corteccia cerebrale.
   Questa corrispondenza tra moduli e struttura neurale è a livello di circuiti complessi che
   probabilmente interessano più aree cerebrali, non a livello di precise aree cerebrali come
   teorizzano i modelli della neuropsicologia classica.
   Le lesioni cerebrali possono dunque compromettere i processi mentali in modo selettivo.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                   8
3) LESIONI CEREBRALI.
   Lo studio dell’attività cognitiva in soggetti che hanno subito lesioni cerebrali, ci può fornire
   moltissime informazioni sul modo in cui gli stessi processi si svolgono in soggetti normali ;
   questo importante assunto è strettamente collegato agli altri.
   Un importante presupposto è che la prestazione di un paziente cerebroleso rispecchia
   l’attività dell’insieme delle componenti del suo sistema cognitivo, meno quella/e
   danneggiata/e dalla lesione cerebrale (presupposto della costanza).
   A seguito della compromissione di una componente specifica, i pazienti possono
   sviluppare strategie nuove, che i soggetti normali di solito non utilizzano; il presupposto
   della costanza rimane valido se queste si basano su componenti del sistema normale
   risparmiate dalla lesione cerebrale.
   L’assunzione che almeno nel soggetto adulto (nell’infanzia è possibile che
   l’organizzazione funzionale dia luogo a sistemi qualitativamente diversi da quello
   normale), i processi mentali non vadano incontro ad una riorganizzazione post-
   lesionale che ne modifichi l’architettura in modo qualitativo è difficile da verificare in
   modo diretto. Diversi meccanismi neurobiologici possono partecipare al recupero
   funzionale, dalla riduzione della diaschisi alla creazione di nuove connessioni
   sinaptiche.
   Dati di questo genere suggeriscono che il sistema nervoso sia provvisto di buone
   capacità plastiche, per poter far fronte, almeno in parte, al danno funzionale causato da
   una lesione. Questo non implica, tuttavia, che l’organizzazione post-lesionale sia
   qualitativamente diversa da quella normale.
   In conclusione, il presupposto che dopo una lesione cerebrale i processi mentali non
   vadano incontro a modificazioni qualitative, che ne alterino l’architettura, va trattato con
   molta cautela e ponderato caso per caso.

4) SINDROMI.
   La maggior parte dei pazienti può essere classificata in termini di sindromi che si basano
   sulla co-occorrenza di un insieme di sintomi.
   L’approccio tradizionale delle ricerche di neuropsicologia ha spesso utilizzato il termine
   sindrome; si indicava con questa espressione il fatto che un insieme di sintomi o di
   menomazioni veniva osservato di solito congiuntamente e ciascun insieme di sintomi co-
   occorenti veniva usato per definire una sindrome separata.
   L’approccio basato sulle sindromi è raccomandabile per diversi motivi: permette di
   mettere un certo ordine nei vari casi di pazienti con danni cerebrali che sono stati studiati
   assegnandoli ad un numero relativamente ridotto di categorie; è anche utile per
   identificare con facilità le aree del cervello che sono primariamente responsabili di
   specifiche funzioni cognitive.
   Lo svantaggio di questo approccio è l’enfatizzazione delle somiglianze tra i pazienti
   che si sostiene soffrano della medesima sindrome. E’ possibile che tutti i sintomi osservati
   o le menomazioni che si dice formino la sindrome, possano venire osservati negli stessi
   pazienti perchè i processi cognitivi hanno una localizzazione anatomica in zone adiacenti
   e non perchè alla base ci sono dei processi cognitivi sottostanti in comune.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     9
                                          METODI
Alcuni problemi metodologici specifici.

La ricerca neuropsicologica ha utilizzato principalmente due metodi:
1) DISSOCIAZIONI TRA SINTOMI (o DEFICIT), per trarre le proprie inferenze interpretative
   dall’insieme dei dati sperimentali.
   Il principio che sta alla base del metodo delle dissociazioni è che se si ammette che il
   sistema cognitivo è multicomponenziale (analogia con hi-fi moderni costituiti da varie
   componenti come giradischi, lettore cd, amplificatore etc..., in cui è possibile aggiungere
   una nuova componente, es. sintonizzatore, o sostituire una componente obsoleta o
   danneggiata, senza dover necessariamente modificare il resto del sistema; analogia con
   struttura della stiva delle navi moderne o dello scafo dei sommergibili, formati da tanti
   moduli separati: nel caso di un danno ad una porzione della chiglia l’acqua penetra in un
   numero limitato di moduli, producendo danni locali. Al contrario, se la struttura non fosse
   modulare, una lesione, anche se relativamente piccola e localizzata, causerebbe
   l’allagamento dell’intero scafo). Il modo migliore per svelarne le componenti è di trovare
   pazienti che in seguito ad una lesione presentino la compromissione di un sottosistema
   cognitivo senza che gli altri sottosistemi risultino danneggiati.

    Esistono diversi tipi di dissociazione:

    a) DISSOCIAZIONE SEMPLICE.
    Si verifica quando un soggetto riesce ad eseguire normalmente un certo compito, ma è
    danneggiata la sua capacità di eseguirne un altro.
    Si parla di dissociazione forte quando un gruppo di pazienti o un singolo paziente,
    sottoposto ai compiti ‘A’ e ‘B’, che permettono di esaminare le funzioni F1 ed F2, mostra
    di avere una prestazione normale al test A e francamente patologica al test B.
    Sarebbe la dimostrazione indiretta che le funzioni che sottendono A e B dipendano da
    sottoinsiemi separati e isolabili, infatti un risultato di questo tipo può significare che la
    lesione cerebrale ha causato un danno alla funzione che sottende il compito B, ma non
    alla funzione che sottende il compito A.
    Si parla di dissociazione debole quando ci troviamo di fronte ad una dissociazione meno
    netta; è possibile che un paziente abbia una prestazione scadente in un compito e
    nettamente migliore nell’altro, anche se in entrambi i test il rendimento è
    significativamente peggiore di quello dei soggetti normali.
    Vi è tuttavia un problema da considerare; un risultato come quello indicato potrebbe infatti
    essere dovuto al fatto che:
    - la lesione non ha danneggiato solo il sottosistema del compito ‘A’, ma anche, se pur
      solo parzialmente, il sottosistema del compito ‘B’;
    - il secondo compito, per essere eseguito a livelli normali ha bisogno che il sottosistema
      del compito ‘A’ sia intatto;
    - i due compiti che il paziente o il gruppo di pazienti deve eseguire differiscono nella
      difficoltà di esecuzione. Se il compito A è più semplice del compito B, potrebbe essere
      eseguito meglio solo perchè richiede meno risorse cognitive.
    Nel trarre conclusioni e generalizzazioni da singole dissociazioni, bisogna prestare
    attenzione, in quanto un paziente potrebbe risolvere molto bene un compito ed avere
    notevoli difficoltà in un altro, solo perchè quest’ultimo è molto più difficile del primo.
    Si è generalmente d’accordo che la sola soluzione a questo problema è cercare di
    individuare delle doppie dissociazioni.



Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                  10
    b) DOPPIA DISSOCIAZIONE.
    Una doppia dissociazione tra due compiti (A e B), si ha quando un soggetto esegue
    normalmente il compito ‘A’ e ad un livello ridotto il compito ‘B’, mentre un altro soggetto
    esegue in modo ridotto il compito ‘A’ ed esegue normalmente il compito ‘B’.
    Se si può dimostrare una doppia dissociazione, allora i risultati osservati non possono
    essere spiegati sostenendo che un compito è intrinsecamente più difficile dell’altro. Nel
    caso delle ricerche sulla MLT e MBT, questo tipo di dissociazione è stato dimostrato.
    Si parla di dissociazione forte quando due gruppi di pazienti o due pazienti hanno
    prestazioni contrastanti ai compiti A e B. La normalità e la patologia della prestazione dei
    pazienti sono definite rispetto a quelle dei soggetti di controllo.
    La presenza di una doppia dissociazione elimina il problema relativo alla facilità di un
    compito rispetto ad un altro. In questo caso un’interpretazione in termini di difficoltà
    maggiore di uno dei due compiti non è sostenibile, ed è quindi possibile concludere che le
    funzioni coinvolte nei compiti A e B sono indipendenti tra loro. In questo caso, quindi, è
    plausibile pensare che due diverse lesioni abbiano danneggiato due sistemi
    funzionalmente isolabili.
    Si parla di dissociazione debole quando un compito è eseguito in modo scadente e
    l’altro in modo significativamente migliore, ma non a livello normale.
    In conclusione, la dissociazione, in particolare quella “doppia” nella sua forma “classica”
    (forte), è fin dagli albori della neuropsicologia lo strumento più potente per indagare
    l’architettura anatomo-funzionale dei processi mentali e la sua base cerebrale.

2) ASSOCIAZIONI DI SINTOMI,
   molto più frequenti in neuropsicologia; è infatti più frequente trovare delle associazioni
   di sintomi in uno stesso paziente rispetto ai sintomi isolati puri.
   L’associazione di sintomi può essere dovuta a due cause principali:
   a) può essere dovuta al fatto che una stessa lesione cerebrale colpisce aree
      funzionalmente diverse (in questo caso l’associazione è dovuta unicamente alla
      contiguità anatomica delle aree in cui sono implementati, con tutta probabilità,
      sottosistemi funzionalmente differenti);
   b) potrebbe, al contrario, essere dovuta al fatto che la lesione ha colpito una funzione
      specifica, dalla cui alterazione dipendono tutti i disturbi osservati (in questo caso
      bisogna ricorrere a criteri precisi che aiutino a stabilire quando l’associazione tra
      sintomi ha un valore teorico. Il criterio più attendibile è decidere che due sintomi
      associati dipendono dallo stesso sottosistema funzionale quando non è possibile
      trovare uno dei due sintomi senza l’altro.
   L’associazione è dunque la tendenza di diversi pazienti a non eseguire correttamente una
   stessa serie di compiti. Se è possibile individuare questa associazione di compiti diversi,
   si tende ad assumere che vi sia un medesimo processo cognitivo o meccanismo comune
   alla base di tutti i compiti che risultano danneggiati. Molto spesso, tuttavia, un danno
   cerebrale non è limitato ad aree molto specifiche del cervello.
   Inoltre, i compiti studiati possono implicare processi cognitivi diversi tra loro, ma localizzati
   in zone anatomicamente molto vicine tra loro, così che un danno ad uno dei processi
   cognitivi si accompagna di solito a danni a tutti gli altri.
   Le associazioni di sintomi hanno avuto un ruolo fondamentale nel definire la tassonomia
   dei principali disordini neuropsicologici.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     11
    Un’associazione di ‘n’ sintomi (N1, N2, N3, N4 ecc....), può riflettere tre diverse
    relazioni anatomo-cliniche, dando luogo a tre tipi di sindrome.

    a) SINDROME ANATOMICA.
    L’associazione nasce dal fatto che le aree o i circuiti cerebrali (A1, A2, A3, A4, ecc...), la
    cui lesione produce i disturbi (N1, N2, N3, N4, ecc...), a loro volta determinati
    dall’alterazione delle funzioni F1, F2, F3, F4, ecc.., sono anatomicamente contigui.
    Questa sindrome ha un valore anatomico localizzatorio, che nasce dalla probabilità più o
    meno alta che alcune aree cerebrali vicine siano danneggiate assieme. Es. la
    combinazione di 4 sintomi della sindrome di Gerstmann (agnosia digitale,
    disorientamento destra-sinistra, acalculia, agrafia), ha un valore localizzatorio elevato:
    suggerisce una lesione parietale postero-inferiore sinistra. Non ha tuttavia un
    significato funzionale in quanto possono essere presenti quadri parziali. Ciò indica che i
    vari sintomi sono dovuti al danno di funzioni diverse, anche se localizzate in regioni
    cerebrali molto vicine.

    b) SINDROME FUNZIONALE.
    I sintomi N1, N2, N3, N4, ecc..., si manifestano in associazione in quanto sono
    determinati dall’alterazione della funzione F. Un danno di F, quindi, produce sempre la
    sindrome nella sua completezza. Eventuali eccezioni possono essere spiegate solo dalla
    variabilità individuale.

    c) SINDROME ANATOMO-FUNZIONALE.
    I sintomi si manifestano in associazione in quanto sono determinati dall’alterazione della
    funzione F, localizzata nell’area cerebrale A o nel circuito C. Differisce da quella
    funzionale in quanto F ha un correlato anatomico.

    d) SINDROME MISTA.
    L’associazione tra i sintomi è dovuta a due fattori, uno funzionale ed uno anatomico.
    L’associazione funzionale è determinata dal fatto che N1 e N2 sono causati
    dall’alterazione di F1, mentre N3 e N4, di F2.
    L’associazione anatomica nasce dalla contiguità spaziale delle basi neurali di F1 e F2, A1
    e A2 (aree). Una lesione può, quindi, danneggiare A1 e A2, producendo l’intero quadro
    sindromico, o, selettivamente A1 causando N1 e N2, A2 causando N3 e N4.
    Un’associazione può essere utilizzata per esplorare l’architettura dei processi mentali,
    verificando ipotesi alternative sulla loro funzione e organizzazione.
    Le associazioni possono anche essere utilizzate nella valutazione degli effetti di un
    trattamento (farmacologico, riabilitativo, stimolazione fisiologica), su un deficit
    neuropsicologico. Es. trattamento che consente un recupero più o meno completo
    dell’efficienza di una funzione coinvolta nello svolgimento dei compiti ‘A’, ‘B’, ‘C’.
    Se è vero che i compiti ‘A’, ‘B’, ‘C’, rispecchiano l’attività della funzione in questione (F1),
    un T (trattamento) con effetti specifici su F1, dovrebbe determinare un miglioramento
    della prestazione ‘P’ in tutti e tre i compiti.
    Il miglioramento dovrebbe essere inoltre selettivo: se nel paziente è danneggiata anche la
    componente F2, coinvolta nei compiti D, E, F, gli effetti del trattamento non dovrebbero
    estendersi ad essi. Se invece F1 è coinvolta solo nello svolgimento di ‘A’ e ‘B’, ma non di
    ‘C’, il trattamento dovrebbe causare un miglioramento nei primi due compiti. In una
    situazione di questo genere, un’associazione può essere utilizzata per esplorare
    l’architettura dei processi mentali, verificando ipotesi alternative sulla loro funzione e
    organizzazione.



Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     12
La ricerca neuropsicologica, nella sua storia più che centenaria, ha utilizzato informazioni
provenienti dall’osservazione di:
a) CASI SINGOLI: la neuropsicologia scientifica nasce nella seconda metà del XIX secolo
   con lo studio di casi singoli neurologici che non erano però caratterizzati da un rigore
   metodologico, ma rappresentavano una mera descrizione clinica del paziente
b) GRUPPI DI PAZIENTI selezionati sulla base di criteri neurologici (lato o sede della
   lesione) e/o comportamentali (la presenza di un certo quadro neuropsicologico). Lo studio
   di gruppi di pazienti, mediante test standardizzati, ha rappresentato, nel secondo
   dopoguerra l’approccio prevalente.
   La maggior parte delle ricerche neuropsicologiche degli ultimi 40 anni, ha riguardato lo
   sviluppo di gruppi di pazienti.
   Con questo metodo si è tentato di ovviare all’incompletezza e all’ambiguità insite nelle
   ricerche della neuropsicologia classica, conseguendo, inoltre, un ovvio vantaggio
   statistico.
   Lo studio di gruppi di pazienti, infatti, permette di eliminare la variabilità casuale
   dipendente dalle caratteristiche individuali, inoltre, l’esame neuropsicologico viene
   standardizzato.
   Le conclusioni non si basano più su una serie di descrizioni cliniche ed osservazioni
   informali di pazienti scelti spesso in modo idiosincratico, ma sull’applicazione di più
   rigorosi metodi di indagine.
   I test neuropsicologici vengono precisati all’inizio di ogni ricerca e somministrati con
   regole ben definite, uguali e ripetibili per tutti i pazienti. In questo modo i giudizi non si
   basano solo su analisi qualitative, bensì su punteggi quantitativi che vengono spesso
   normalizzati a seconda del sesso, dell’età e del livello di istruzione dei pazienti. Con
   l’introduzione degli studi sui gruppi di pazienti, si è poi ricorso al confronto della
   prestazione del gruppo patologico con quella di un gruppo di soggetti non cerebrolesi
   (gruppo di controllo). Questo , per evitare di attribuire ad alcuni comportamenti rilevati nei
   pazienti un significato patologico, quando invece, può accadere che gli stessi errori
   vengano compiuti anche dai soggetti normali. A volte la quantità e la qualità degli errori
   variano a seconda dell’età o del livello di istruzione e non sono dipendenti dalla lesione.
   Gli accorgimenti adottati per lo studio di gruppi di pazienti hanno, quindi, lo scopo di
   selezionare dei soggetti che abbiano delle caratteristiche omogenee e scarsa variabilità
   rispetto ad alcuni parametri.

Ma con quale criterio si sceglie di creare un gruppo?
1) Selezionare i pazienti in base alla sintomatologia che presentano.
   Questo metodo di selezione dei pazienti non tiene però conto della variabilità dei deficit
   cognitivi e/o sensoriali e/o motori che accompagnano il sintomo.
   Questi disturbi “secondari” possono in realtà influenzare la sintomatologia del paziente.
   Qualsiasi conclusione sulle osservazioni effettuate dovrà quindi tener conto di questi
   aspetti.
2) Selezionare i pazienti in base alla sede della lesione cerebrale.
   Anche in questo caso l’omogeneità del gruppo non è mai completa, in quanto nell’uomo
   non si è sempre in grado di stabilire con assoluta precisione la sede e l’estensione delle
   lesioni. A volte, al danno strutturale localizzato in una determinata area, si può
   aggiungere un danno funzionale di aree lontane, ma connesse con la zona dove si è
   verificato l’evento patologico primario. Inoltre, anche quando le lesioni in pazienti diversi
   possono, con buona approssimazione, essere considerate sovrapponibili, si possono
   osservare disordini cognitivi molto differenti che rendono difficile l’interpretazione delle
   osservazioni.


Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                      13
    L’approccio dello studio sui gruppi di pazienti ha come scopo fondamentale quello di
    determinare se la lesione di precise aree cerebrali porti ad alterazioni specifiche
    nell’esecuzionedi determinati compiti.
    Questo tipo di approccio è stato però criticato come eccessivamente empirico. Esso,
    infatti, poneva delle correlazioni anatomo-cliniche anche rigorose, ma non si occupava di
    studiare, utilizzando i dati sui pazienti, l’organizzazione dei processi cognitivi normali.
    Un’altra critica avanzata di recente è che la prestazione media di un gruppo di pazienti
    può mascherare comportamenti significativi che si evidenziano solo analizzando caso per
    caso il campione raccolto

Con lo sviluppo della neuropsicologia cognitiva, la ricerca sui casi singoli, ha ripreso
nuovo vigore ma non si è trattato di un puro e semplice ritorno all’antico.
L’approccio cognitivo al caso singolo mantiene il rigore metodologico della psicologia
sperimentale, che ha caratterizzato i moderni studi di gruppo. I test cui il paziente viene
sottoposto sono standardizzati; la prestazione del paziente viene paragonata con quella di
gruppi di controllo adeguati; l’attendibilità dei risultati può venire verificata mediante repliche
nello stesso paziente dell’esperimento in questione. I risultati vengono infine sottoposti ad
analisi statistiche.
Il motivo fondamentale che ha determinato la ripresa degli studi di casi singoli, è la
consapevolezza crescente che una lesione cerebrale, la cui localizzazione ed estensione
è determinata da parametri anatomo-fisiologici, può danneggiare più di una componente
del sistema così, se un gruppo viene formato sulla base della sede o del lato della lesione
cerebrale, è possibile che questa scelta metta assieme pazienti che in realtà hanno difetti
comportamentali, e quindi danni funzionali, eterogenei.
Anche una selezione sulla base di una sindrome clinica presta il fianco a questa critica, in
quanto potrebbe consentire l’inclusione di pazienti con deficit non omogenei.
In conclusione, sia gli studi di casi singoli, che quelli di gruppi di pazienti, possono contribuire
allo sviluppo della conoscenza dell’architettura funzionale della mente e della sua base
neurale.
Non vi sono ragioni valide per escludere l’una o l’altra metodologia di ricerca dall’arsenale del
neuropsicologo, ma possono esistere situazioni specifiche in cui l’uno o l’altro approccio sia
più fruttuoso e la decisione vada presa in modo pragmatico, caso per caso; entrambi fanno
parte integrante della neuropsicologia scientifica.
E’ corretto condurre delle ricerche con gruppi di pazienti quando la teoria e le ricerche in
una certa area sono ancora poco sviluppate. Tuttavia, la bilancia dei vantaggi pende dalla
parte degli studi su casi singoli quando sono disponibili teorie relativamente dettagliate.
Nonostante l’utilità degli studi sui casi singoli, vi sono però alcuni problemi nell’interpretare i
dati tratti da singoli pazienti:
a) non si sa il livello di abilità del paziente, nell’eseguire il compito cui è sottoposto, prima
del danno cerebrale; non è possibile dire se la lesione cerebrale abbia o non abbia
determinato una riduzione delle sue capacità.
b) Il sistema cognitivo dei pazienti che hanno subito un danno cerebrale può differire
qualitativamente da quello della maggior parte delle persone normali prima del danno
cerebrale.
c) Il paziente può avere risposto al danno cerebrale sviluppando delle strategie di
compensazione che nascondono gli effetti diretti del danno cerebrale sul sistema cognitivo.

Potrebbe sembrare che gli studi sui gruppi forniscano un utile modo di ottenere prove
addizionali. Tuttavia, vi sono problemi notevoli legati alle procedure di formazione dei gruppi
di pazienti che presumibilmente soffrono della medesima sindrome neuropsicologica.
Un approccio che è generalmente superiore al metodo di studiare i gruppi di pazienti, è
dunque quello di condurre una serie di studi su casi singoli.

Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     14
Se però una dissociazione cruciale dal punto di vista teorico viene trovata in un solo
paziente, vi sono vari modi possibili di interpretare i dati. Tuttavia, se la stessa dissociazione
si osserva in un certo numero di pazienti, allora è meno facile che tutti i pazienti avessero un
sistema cognitivo insolito anche prima del danno cerebrale o che abbiano tutti fatto uso di
strategie di compensazione simili.


Il metodo neuropsicologico

La neuropsicologia utilizza sia il metodo clinico che sperimentale.


1) L’OSSERVAZIONE CLINICA.
   Il metodo clinico, basato sull’osservazione informale e non sistematica, tende a
   selezionare pazienti il cui disturbo neuropsicologico è immediatamente evidente.
   Le osservazioni così raccolte, sono una successione di casi singoli, che hanno colpito
   l’esaminatore per la gravità o per qualche aspetto particolare dei loro deficit.
   Il metodo clinico tradizionale ha avuto un ruolo fondamentale nella nascita della
   neuropsicologia moderna. La scoperta che lesioni cerebrali possono causare disordini
   mentali selettivi, è nata da osservazioni cliniche.
   Le osservazioni cliniche non tengono di solito in considerazione variabili importanti come
   l’età, il livello socio-culturale ed il sesso, che possono influenzare il comportamento del
   paziente.

2) LE RICERCHE SPERIMENTALI.
   Il metodo sperimentale viene utilizzato per effettuare ricerche che si basano sullo studio di
   gruppi di pazienti con prove quantitative e standardizzate.
   Nel secondo dopoguerra (fine anni ‘50), numerosi neuropsicologi hanno avvertito questa
   necessità, propugnando l’impiego di paradigmi quantitativi e standardizzati.
   Le caratteristiche fondamentali di questo approccio possono essere sintetizzate in 3
   punti principali:
   a) - la ricerca neuropsicologica ha luogo in gruppi di pazienti.
         L’approccio anatomico tradizionale basa la conclusione che la lesione di una regione
         cerebrale specifica causa un’alterazione di una funzione, producendo un certo
         sintomo sull’osservazione di casi singoli “positivi” (pazienti in cui una regione
         cerebrale specifica è lesa e il sintomo è presente).
         Con questo modo di procedere, tuttavia, non vengono presi in esame i possibili casi
         “negativi” (pazienti il cui sintomo è presente, ma la regione cerebrale specifica non è
         lesa o pazienti in cui viceversa il sintomo è assente, anche se la regione cerebrale
         specifica è danneggiata).
         La ricerca scientifica può quindi aver luogo solo su gruppi di pazienti selezionati non
         sulla base della presenza del sintomo ma semplicemente di una lesione cerebrale.
         Quanto più il campione di pazienti esaminato è esteso, tanto più è rappresentativo
         della popolazione.
         Lo studio va quindi condotto su casistiche ampie, tenendo in considerazione
         parametri demografici (età, livello di scolarità, sesso) e neurologici (durata ed
         eziologia della malattia).

    b) - L’esame neuropsicologico è standardizzato.
        Somministrando test neuropsicologici è possibile, successivamente, attribuire
        punteggi quantitativi (numerici) alla prestazione del paziente.


Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                    15
    c) - La prestazione dei cerebrolesi va confrontata con quella di un gruppo di
         soggetti normali, mediante procedure statistiche adeguate.
         L’osservazione clinica tende ad attribuire agli errori compiuti dal paziente un valore
         patologico sicuro, e difetti più sottili possono sfuggire all’esame clinico.
         Occorre tener presente che quasi in ogni compito anche i soggetti normali
         commettono degli errori, la cui quantità, e talora qualità, può essere influenzata da
         numerosi fattori come l’età, il livello socio-culturale ed il sesso.
         La prestazione dei pazienti va quindi confrontata, mediante procedure statistiche
         appropriate, con quella di un numero adeguato di soggetti normali (gruppo di
         controllo), comparabili per i parametri sopra menzionati.

    I dati psicometrici possono essere raccolti a fine:
    - Prognostico (o predittivo).
    Il valore osservato serve per prevedere altre variabili (es. la capacità di svolgere alcuni
    compiti o mansioni professionali).
    - Di ricerca.
    Ad esempio per la valutazione dell’efficacia dei trattamenti (studi di gruppi, o sul caso
    singolo. La meta analisi permette di accorpare i risultati di esperimenti diversi e di
    superare il limite posto dalla scarsa potenza dei singoli esperimenti e tenere conto del
    complesso dei risultati positivi e negativi della letteratura).

    Altri metodi utilizzati sono:
    - Stimolazione diretta di strutture nervose (Pefield, neurochirurgo pioniere per lo studio di
    epilessie focali. Prima dell’intervento si prova a stimolare elettricamente alcune aree;
    alcune aree dette silenti, non producono effetti).

    - Lesioni: possono essere naturali (dovute a patologie che provocano un danno
    circoscritto o focale in seguito ad emorragie, trombosi, ictus, ischemie, neoplasie,
    infiammazioni, lesioni vascolari, tumorali, anossia cerebrale) o chirurgiche (es. ablazione
    del lobo temporale per curare l’epilessia, sezione del corpo calloso per circoscrivere le
    crisi epilettiche).

    - Registrazione: su popolazioni neuronali tramite E.E.G. e P.E. (studi flussimetrici-
    metabolici).

    I metodi utilizzati per lo studio di differenze interemisferiche sono:
    Split-funzionale: tecnica che permette di indirizzare gli stimoli in un solo emisfero
    grazie alla tecnica tachistoscopica (per lo studio del sistema visivo, uditivo, tattile). Viene
    utilizzata per lo studio dei pazienti detti split-brain (con sindrome da disconnessione
    interemisferica), con sezione chirurgica del corpo calloso a causa di epilessia non
    trattabile farmacologicamente.


   I metodi utilizzati per lo studio delle differenze funzionali sono:
   Test di Wada (test dell’amital-sodico intracarotideo): si tratta di una temporanea
     inattivazione farmacologica di un singolo emisfero per mezzo dell’iniezione in una delle
     due carotidi di un farmaco ad azione anestetica. Questa procedura è impiegata per
     scopo diagnostico in pazienti che devono subire un intervento chirurgico al cervello.
   P.E.T. (Tomografia ad emissione di positroni): serve per vedere le aree del cervello
     maggiormente attive durante determinate funzioni cognitive.
     Dove c’è maggiore attività mentale c’è bisogno di maggiore ossigeno e glucosio; si
     mandano in circolo isotopi radioattivi che si legano al glucosio.
Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     16
    I metodi empirici per comprendere l’attività cognitiva umana sono:
   Il metodo sottrattivo: la sua logica di base è che la durata di una fase di elaborazione
      può essere misurata mettendo a confronto il tempo che è necessario per risolvere una
      versione di un compito che contenga questa fase del processo di elaborazione con una
      seconda versione del compito che differisce dal primo solo perchè viene omessa questa
      fase di elaborazione. La differenza nel tempo necessario per risolvere le due versioni del
      compito rappresentano il tempo che è stato speso nello stadio di elaborazione preso in
      considerazione. In linea di principio attraverso cancellazioni successive dovrebbe essere
      possibile ottenere una stima della durata di ciascuno stadio di elaborazione.
      Il metodo sottrattivo si basa sull’assunto che il processo di elaborazione delle
      informazioni sia discreto o seriale, quindi risulta utile con compiti relativamente semplici
     che implicano un’elaborazione seriale o discreta.
     E’ dunque la sottrazione tra la registrazione dell’attività cerebrale dopo lo stimolo e
     l’attività di base.
   Introspezione: esame o osservazione dei propri processi mentali da parte di un
      individuo. Il grado di coinvolgimento dell’attenzione diventa di importanza cruciale: “Il
      nostro modello assume che solo le informazioni che sono oggetto di attenzione
      focalizzata possono venire verbalizzate. Poichè l’introspezione utilizza soprattutto le
      informazioni contenute nella MBT, tutte le limitazioni di questo sistema interferiscono
      direttamente con il processo d’introspezione.
      Per concludere, vi sono varie limitazioni nell’uso dell’introspezione come metodo di
      ricerca per individuare i processi cognitivi, tuttavia, esso può comunque essere una
      tecnica valida ed estremamente utile in certe circostanze.
       Diviene dunque più utile, a volte, lo studio di pazienti con prove più rigorose e
      standardizzate.


I metodi come strumenti di ricerca e di diagnosi.

1) METODI COMPORTAMENTALI.

Con l’adozione del metodo sperimentale in neuropsicologia, si è posto il problema di
realizzare condizioni di ricerca in cui siano definiti con precisione i parametri di presentazione
degli stimoli e le modalità di registrazione e analisi dei dati.
Questo tipo di impostazione ha permesso di confrontare la prestazione di pazienti cerebrolesi
con quella di soggetti normali.
In neuropsicologia è stata usata una grande varietà di stimoli, diversi per modalità sensoriale
e per complessità.
L’introduzione del computer ha consentito di realizzare delle sequenze standard di
stimolazione facilmente riproducibili (questo facilita la replicabilità degli esperimenti in
laboratori diversi).

Si possono distinguere due grandi categorie di stimoli:
- con senso;
- senza senso.

Queste due categorie possono essere differenziate principalmente in stimoli:
- visivi e
- uditivi.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                   17
a) Stimoli visivi senza senso.
   Reticoli, forme casuali, figure irregolari, ecc..., sono stati usati per studiare l’elaborazione
   dell’informazione visiva indipendentemente dalla capacità di verbalizzazione e attribuzione
   di significato.
b) Stimoli visivi con senso.
   Disegni di oggetti, facce, ecc..., sono stati impiegati spesso per studiare i relativi processi
   di elaborazione e la dissociazione tra capacità di verbalizzazione dello stimolo visivo e
   capacità di riconoscimento del suo significato, ad esempio nei casi di “cervello diviso”.
   Gli stimoli facenti parte di questa categoria sono:
   Reticoli e Scacchiere. Sono molto adatti per valutare l’integrità dei processi visivi di
      base.
   Forme casuali. Sono state impiegate in studi con presentazione tachistoscopica
      lateralizzata e sono spesso usate anche per ricerche su pazienti cerebrolesi.
   Figure. Utilizzate per lo studio di disturbi di percezione e riconoscimento e nelle ricerche
     sui deficit di categorizzazione semantica in pazienti cerebrolesi e sul problema della
     selettività di tali deficit per stimoli che rappresentano oggetti animati e inanimati.
   Figure frammentate. Sono figure cui sono stati tolti dei frammenti rendendole
      difficilmente identificabili. Varie ricerche sulla prestazione di pazienti con lesioni
      unilaterali in compiti di riconoscimento visivo, sono state svolte ricorrendo alle figure di
      Street (1931) o Gollin (1961).
   Facce. Utilizzate per studiare la specializzazione emisferica per l’identificazione delle
      facce; sono stati usati volti anonimi e familiari.
      Spesso la prestazione nell’elaborazione delle facce è stata confrontata con la
      prestazione nell’elaborazione di materiale verbale e le differenze sono state interpretate
      in relazione ai vari modelli della specializzazione emisferica; talvolta è stata confrontata,
      in pazienti prosopagnosici, con la percezione a stimoli elementari come i reticoli, per
      verificare la specificità del deficit in relazione alla sede della lesione. Per le ricerche sul
      riconoscimento delle espressioni facciali delle emozioni sono state preparate serie
      speciali con facce che esprimono stati emozionali diversi.
  Figure chimeriche. Utilizzate per studiare la percezione in pazienti con sezione delle
    commessure callosali; vengono utilizzati una varietà di stimoli (animali, fiori, facce, ...).
    Gli stimoli chimerici possono essere presentati mediante tachistoscopio al centro del
    campo visivo, in modo tale che ciascuna delle due parti stimoli un solo emicampo.
    Nei pazienti con “cervello diviso”, la figura indicata è generalmente quella la cui metà è
    stata presentata nell’emicampo sinistro (emisfero destro) se la risposta era effettuata
    usando la mano, o nell’emicampo destro (emisfero sinistro) se la risposta è verbale; sono
    utilizzate anche per studiare la sindrome di neglet unilaterale.
  Stimoli verbali.
    Gli stimoli verbali presentati nella modalità visiva, includono lettere, sillabe, parole, frasi.
    Sono utilizzate nei compiti di decisione lessicale in cui i soggetti devono decidere se lo
    stimolo loro presentato è una parola oppure no.
    Allo scopo di studiare i processi di decodificazione e memorizzazione di materiale verbale
    privo di significato, sono stati condotti esperimenti in cui i soggetti dovevano apprendere e
    memorizzare parole senza senso, con diverso grado di pronunciabilità.




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c) Stimoli uditivi.
   Toni, parole, testi, suoni, melodie ecc...
   Nelle ricerche sperimentali sui disturbi dell’elaborazione dell’informazione uditiva e in
   particolare verbale, gli stimoli uditivi più usati sono stati i seguenti:
    liste di numeri e parole.
    Sillabe (consonante-vocale).
       Sillabe in cui cambia solo la consonante, trasmesse in coppia una ad un orecchio ed
       una nell’altro. Questo tipo di stimoli riduce gli effetti di memoria e analisi semantica
       rispetto ai numeri e alle parole e consente di studiare più rapidamente la competenza
       fonologica dei due emisferi.
    Parole monosillabiche (consonante-vocale-consonante).
      Parole simili eccetto che per la lettera iniziale, trasmesse all’orecchio destro e sinistro
      separatamente.
   Stimoli musicali (corde, melodie).
   Suoni ambientali (ticchettio dell’orologio, telefono che squilla).
   In neuropsicologia la presentazione degli stimoli uditivi è stata effettuata generalmente
   mediante la tecnica dell’ascolto dicotico, tecnica sviluppata dapprima per studiare
   l’attenzione selettiva ed è divenuta gradualmente uno strumento molto diffuso per
   determinare la specializzazione funzionale emisferica.

2) METODI DI BIOIMMAGINE.
Metodiche di neuroradiologia e medicina nucleare.

a) Tecniche di correlazione anatomo-clinica.
   Dagli anni ‘70 in poi si è realizzata una vera e propria rivalutazione nel campo della
   diagnosi in vivo della localizzazione cerebrale delle lesioni grazie allo sviluppo delle
   tecniche di bioimmagine.

   T.A.C. (Tomografia Assiale Computerizzata).
    Le immagini che si ottengono forniscono informazioni in vivo sulle strutture cerebrali
    e sono relativamente semplici da interpretare per uno specialista. Questa tecnica
    permette di valutare la densità dei vari tessuti cerebrali tramite misurazioni dei valori
    di assorbimento di un fascio di raggi-x. Questi valori vengono tradotti da un
    computer in diverse tonalità di grigio a seconda dell’assorbimento del tessuto studiato.

   R.M.N. (Risonanza Magnetica Nucleare).
    Si basa sull’uso di apparecchiature in grado di generare campi magnetici di intensità
    variabile. La risoluzione delle immagini che si ottengono con la RMN è superiore
    rispetto a quelle che si ottengono alla TAC. Il paziente, a differenza della TAC, non
    viene sottoposto a dosi consistenti di radiazioni ionizzanti.

   Sia la TAC che la RMN, forniscono un’immagine strutturale e non funzionale del cervello.
   Questo significa che in presenza di una lesione, ciò che viene visualizzato, si riferisce
   all’alterazione della struttura macroscopica del cervello, senza alcun riferimento alle
   eventuali alterazioni funzionali che la lesione può provocare. Nonostante il limite legato
   all’impossibilità di svelare deficit funzionali secondari alla lesione primaria, TAC e
   RMN costituiscono ancora un importante strumento sia di indagine clinica che di ricerca.




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b) Metodi funzionali.
   Si basano sul principio secondo cui la quantità di sangue che irrora un dato tessuto e il
   metabolismo, dipendono dall’attività svolta da quel tessuto. Quanto maggiore è l’attività
   funzionale di un tessuto cerebrale, tanto maggiore sarà il suo metabolismo e
   conseguentemente l’apporto di sangue a quel tessuto. Si sono sviluppate diverse tecniche
   di misurazione del flusso sanguigno e del metabolismo cerebrale:

   C.B.F. (Cerebral Blood Flow).
     Misura del flusso sanguigno. Essa consiste nell’iniettare un isotopo radioattivo, lo
     xeno 133, nel circolo cerebrale e nel misurarne la distribuzione nel cervello. In questo
     modo è possibile valutare le variazioni di concentrazione del tracciante nel tempo e
     conseguentemente la sua distribuzione a livello delle diverse regioni cerebrali. Il
     tracciante può essere iniettato per via intracarotidea.
     Limiti: metodo invasivo che limita l’uso della tecnica a pazienti che per motivi medico-
     diagnostici devono essere sottoposti ad angiografia. Inoltre ha lo svantaggio di limitarsi
     allo studio di un solo emisfero cerebrale. Questi svantaggi possono essere eliminati
     somministrando il tracciante per via inalatoria o endovenosa.
     Merito: ha evidenziato, attraverso le correlazioni con le immagini morfologiche ottenute
     alla TAC, che le aree di alterata perfusione, sono spesso più ampie rispetto alla
     lesione strutturale. Con questo metodo è possibile misurare un aumento di perfusione in
     specifiche aree cerebrali correlate al compito in questione. Gli studi di perfusione
     hanno dato un contributo fondamentale alla ricerca neuropsicologica poichè per la prima
     volta, attraverso di essi, è stato possibile evidenziare come l’esecuzione di un compito
    cognitivo non sia legato all’attivazione di un’unica regione corticale, bensì al
    funzionamento di una rete di aree interconnesse.

   SPECT (Tomografia a emissioni di singoli fotoni).
    Attraverso la tecnica della tomografia computerizzata ad emissione, si può
    determinare la distribuzione di un tracciante radioattivo in un tessuto e ricavarne
    informazioni sia di tipo morfologico che funzionale. Con la tecnica SPECT, in cui si
    utilizzano isotopi ad emissione di ‘raggi gamma’ (fotoni singoli), si possono condurre
    degli studi di flusso ematico cerebrale. Con la SPECT è possibile evidenziare
    diminuzione di perfusione nelle regioni cerebrali, anche in casi in cui alla TAC non si
    evidenzino alterazioni significative.

   PET (Tomografia ad Emissione di Positroni).
    Le misure di flusso ematico cerebrale, si basano sull’assunzione che l’aumentata attività
    di un tessuto, determina un incremento del suo metabolismo e conseguentemente un
    aumentato apporto di sangue. Il flusso ematico cerebrale, costituisce quindi una misura
    relativamente indiretta dell’attività del tessuto. La tomografia ad emissione di positroni,
    offre l’indubbio vantaggio di poter studiare in modo più diretto lo stato funzionale
    dell’encefalo, attraverso lo studio del suo metabolismo. Nella maggior parte degli
    studi PET, viene studiato il metabolismo del glucosio, che rappresenta l’unica fonte di
    energia per le cellule nervose. L’accumulo del tracciante FDG, è proporzionale alla
    quantità di glucosio utilizzato. Maggiore è l’attività metabolica di una data area cerebrale,
    maggiori saranno il consumo di glucosio e quindi la quantità di FDG incorporato,
    maggiore sarà la quantità di radiazioni gamma emesse da quella specifica area. L’FDG è
    marcato con una sostanza radioattiva (la fluorina 18). L’isotopo radioattivo della fluorina,
    decadendo, emette positroni che, interagendo con gli elettroni, emettono raggi gamma
    che possono essere registrati da un sensore. L’accumulo di FDG è proporzionale alla
    quantità di glucosio utilizzato. Un computer ricostruisce poi immagini colorate dell’attività
    metabolica del cervello sulla base della distribuzione dei raggi gamma.
Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                  20
     E’ possibile misurare anche il flusso sanguigno usando un isotopo marcato
     dell’ossigeno (O15) e studiando quindi la distribuzione dell’ossigeno nei tessuti.
     Attraverso la PET, si definiscono le aree cerebrali anomale, ipofunzionanti, per
     mettere in relazione l’immagine ottenuta al dato comportamentale-neuropsicologico.
     Molti studi PET hanno
     dimostrato che l’area di ridotto metabolismo è solitamente più vasta dell’area di
     lesione strutturale evidenziata dalla TAC.

3) METODI ELETTROFISIOLOGICI.

Le caratteristiche principali dell’indagine psicofisiologica sono tre:
1) l’impostazione correlazionale per cui a stati e fenomeni psichici sono correlate
   variazioni degli indici psicofisiologici. La correlazione è studiata tra i dati comportamentali
   (risposte verbali, prestazioni ad un test, tempi di reazione, ecc...) e quelli fisiologici
   (attività cardiaca, elettrodermica, EEG, PE, ecc...), che sono entrambi attività “manifeste”
   osservabili e registrabili dall’esterno. Dagli anni ‘70, seguendo un’impostazione
   cognitivistica, si sono utilizzati i dati elettrofisiologici come strumento per conoscere i
   processi interni di elaborazione che precedono la risposta comportamentale.
2) Tendenza a registrare simultaneamente vari indici fisiologici in relazione ad un
   singolo fenomeno psichico, per caratterizzarlo nell’insieme dei suoi correlati elettrici
   cerebrali, neurovegetativi e muscolari.
3) L’indagine psicofisiologica è stata svolta generalmente su soggetti sani e, in misura
   molto minore, su soggetti affetti da disturbi psichiatrici e neurologici.

Nel considerare l’impiego dei metodi elettrofisiologici in neuropsicologia, dobbiamo tenere
conto delle differenze tra la tradizionale impostazione psicofisiologica sopra sintetizzata, e
l’impostazione neuropsicologica. La neuropsicologia si è dedicata allo studio della “scatola
nera”, che la psicofisiologia aveva ignorato fino agli anni ‘60, limitandosi ad indagare le
manifestazioni esterne. La neuropsicologia ha quindi privilegiato lo studio del S.N.C. rispetto
ai sistemi neurovegetativo e muscolare. Inoltre, i soggetti studiati, sono prevalentemente
soggetti cerebrolesi, quindi non sani, come quelli studiati dalla psicofisiologia. Queste
differenze di impostazione tra psicofisiologia e neuropsicologia, hanno probabilmente
ostacolato l’applicazione delle tecniche elettrofisiologiche allo studio dei processi psichici in
pazienti con lesioni cerebrali. Molte ricerche pubblicate, mostrano invece l’utilità di affiancare
gli studi elettrofisiologici allo studio neuropsicologico dei pazienti.

Potrebbe risultare interessante l’integrazione sistematica dei dati elettrofisiologici con i dati
forniti dalle nuove tecniche di immagine; il numero di ricerche in cui i pazienti sono studiati
sotto il profilo neuropsicologico, elettrofisiologico ed anatomo-funzionale, è in crescita.

Gli indici elettrofisiologici di maggiore interesse nell’indagine neuropsicologica, possono
essere classificati in relazione a tre aree principali:
a) funzioni del sistema neurovegetativo:
    Attività elettrica cutanea.
     E’ connessa con l’attività delle ghiandole sudoripare, riccamente innervate da fibre
     del sistema nervoso simpatico. I ricercatori interpretano l’attività elettrodermica
     come un indice di livello di attivazione (arousal) o di reazione emotiva
     dell’organismo, poichè potrebbe offrire un indice di risposte emozionali inconsce.
     Pazienti che hanno subito un trauma cranico, mostrano risposte di conduttanza cutanea
     più piccole dei controlli, in compiti cognitivi e in vari compiti di attivazione.



Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                       21
   Attività cardiaca (E.C.G.).
    L’attività cardiaca è stata studiata in relazione alle variazioni dei livelli di attivazione, alle
    prestazioni motorie, all’apprendimento, alla percezione e ai processi cognitivi, oltre che
    agli stati emozionali e nelle situazioni di stress. Lo studio delle variazioni della frequenza
    cardiaca è quasi sempre associato alla misura di altri indici psicofisiologici e talvolta
    anche a misure comportamentali.

b)Funzioni dell’occhio.
  Attività elettrica della retina (E.R.G. o elettroretinogramma).
    E’ usato in clinica oculistica per valutare la funzionalità della retina.
   Movimenti oculari (E.O.G. o elettro-oculogramma).
    I movimenti oculari riflettono nel soggetto normale le operazioni di esplorazione del
    campo visivo, le aspettative, i processi cognitivi in atto, le strategie usate.

c) Funzioni del cervello.
   Elettroencefalogramma (E.E.G.).
     E’ la registrazione grafica nel tempo delle variazioni di potenziale elettrico generate da
     milioni di neuroni nel cervello; riflette l’attività globale del cervello o di aree cerebrali
     estese ed è quindi un indice generale del livello di attivazione del soggeto. L’E.E.G. è
     stato impiegato anche per studiare l’asimmetria funzionale dei due emisferi. L’attivazione
     prevalente di uno dei due emisferi indicherebbe che esso è impegnato nel processo
     cognitivo in atto (verbale o visuo-spaziale) per cui è specializzato. L’E.E.G. può essere
     effettuato con il brain mapping (mappaggio cerebrale) che è l’analisi topografica
     dell’E.E.G. (o anche dei P.E.); crea una mappa della distribuzione spaziale dell’attività
     (generalmente punti allo stesso livello di voltaggio sono rappresentati nelle mappe con lo
     stesso colore) e, in alcuni casi, la confronta statisticamente con dati normativi. Le mappe
     dell’attività cerebrale sono state usate anche allo scopo di localizzare le funzioni corticali.
   Potenziali evocati (P.E.).
     La registrazione dei P.E. consiste nella registrazione dell’E.E.G. con alcune modifiche. Il
     potenziale evocato da un certo stimolo è l’attività elettrica che si registra in concomitanza
     alla stimolazione e al compito somministrato al soggetto. I P.E. sono una media delle
     variazioni di potenziale elettrico generate nel cervello e captate dagli elettrodi in
     concomitanza con la presentazione di uno stimolo. I P.E. dipendono dalle caratteristiche
     fisiche dello stimolo, ma possono dipendere anche dai compiti che il soggetto deve
     eseguire. Barret (1993) distingue fra potenziali evocati sensoriali (visivi e acustici) e
     potenziali evocati cognitivi generati dai processi psicologici (riconoscimento, attenzione,
     ecc ...) associati all’elaborazione dello stimolo.
   I P.E. possono indicare anormalità funzionali in assenza di evidenti danni anatomici. In
   caso di disturbi neuropsicologici in cui non sono accertati danni cerebrali. I P.E. possono
   essere uditivi, visivi, somatosensoriali, cognitivi (intorno ai 300 msec compare un’onda
   positiva che è stata studiata nella maggior parte delle ricerche sui P.E. in relazione ai
   processi cognitivi).
   Potenziali correlati ad eventi (E.R.P.).
    Classe di potenziali elettrici non spontanei, generati sia da stimoli esterni che da
    operazioni compiute dal soggetto (componenti esogene/endogene).

L’aspetto più importante nell’uso delle tecniche elettrofisiologiche in ambito neuropsicologico
è quello di poter accertare la presenza di deficit a livello sensoriale e dissociare quindi i
disturbi interamente cognitivi da disturbi interamente o parzialmente attribuibili al livello
sensoriale.


Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                       22
La valutazione quantitativa dei dati clinici e sperimentali.

1) LA MISURAZIONE.
I numeri che risultano dal processo di misurazione si trovano su una scala dotata di alcune
proprietà e non di altre, e l’individuazione delle proprietà di quest’ultima è fondamentale per
sapere quali elaborazioni sia lecito effettuare sulle misure stesse.

2) IL CAMPIONAMENTO.
Negli ultimi anni, diversi studiosi hanno criticato radicalmente l’uso degli studi di gruppo per
verificare ipotesi più fini sulla struttura del sistema cognitivo. essi sostengono che
l’eterogeneità dei deficit presenti nei diversi soggetti che costituiscono il gruppo, impedisce di
concepire qualsiasi “componente sistematica” comune, che renda informativa una media di
gruppo e ritengono che solo lo studio dei casi singoli o di gruppi di casi singoli, può essere
informativo. Esistono tuttavia ambiti sperimentali in cui gli studi di gruppo sono tuttora
insostituibili e tra di essi troviamo, ad esempio, la costruzione di strumenti diagnostici e le
valutazioni cliniche controllate sull’efficacia dei trattamenti farmacologici.

Aspetti qualitativi della composizione del campione:
 I soggetti dei vari gruppi sperimentali sono spesso diversi per alcune variabili (età,
scolarità, durata e gravità della malattia), fattori che possono essere correlati al rendimento.
Ciò richiede l’adozione di campioni molto consistenti (superiore a 100 soggetti).
L’estrazione del campione comporta la necessità di stabilire non solo quanti, ma anche
quali soggetti includere. Occorre rendere omogenea la fonte da cui vengono reclutati i
pazienti (reparto, ambulatorio).
Negli studi evolutivi potrebbe essere necessario studiare solo soggetti sufficientemente gravi
(per gli studi sul miglioramento), o lievi (per gli studi sull’aggravamento di una patologia
evolutiva). Occorre dunque appaiare, nei vari trattamenti, soggetti di gravità corrispondente.

3) TEST NEUROPSICOLOGICI E ATTIVITA’ DIAGNOSTICA.
Una delle funzioni dei test neuropsicologoci è quella di stabilire se un soggetto sia o meno
normale; la normalità è un giudizio relativo ad una popolazione di riferimento.
Sarà necessario, dunque, considerare l’influenza di età e scolarità (un soggetto anziano e
poco scolarizzato potrà fornire, in alcune prove, prestazioni normali per il suo gruppo, ma
insufficienti).

4) LA VALUTAZIONE SPERIMENTALE DEI TRATTAMENTI.
I neuropsicologi sono interessati a trattamenti di tipo sia farmacologico (es. la terapia della
malattia di Alzheimer), che comportamentale.

Studi farmacologici.
La valutazione del trattamento (o “trial clinico controllato”) deve essere preceduta dal
consenso informato del paziente o dei suoi parenti. In generale, essa deve essere eseguita
in modo che il paziente, chi somministra il trattamento e chi quantifica le prestazioni non
sappiano se il paziente ha ricevuto il trattamento in esame o un trattamento inerte (placebo).
E’ importante ricordare che anche l’attesa del medico sul risultato del trattamento ha un
effetto spesso significativo sul paziente.
Gli studi di gruppo implicano un’omogeneità di trattamento in ogni gruppo. Essi possono
essere eseguiti in parallelo (ogni gruppo ha un solo trattamento) o secondo un disegno
cross-over, in cui gli stessi soggetti ricevono trattamenti diversi in tempi successivi (prima il
farmaco e poi il placebo, o viceversa), ed ogni soggetto funge da controllo di se stesso.



Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     23
E’ bene che gli strumenti di valutazione abbiano dati normativi, buoni valori di attendibilità e
siano stati usati in uno studio della storia naturale della malattia: quest’ultima condizione
potrà permettere di valutare qual è la velocità media con cui decade il punteggio nel tempo, e
quindi tradurre un’eventuale differenza tra soggetti trattati e non trattati in termini di tempo di
cui è stata ritardata la progressione naturale. E’ infatti importante che la decisione
sull’efficacia di un trattamento tenga conto anche delle dimensioni reali dell’effetto, e non solo
della significatività statistica.

Trattamenti comportamentali.
a) Approccio sui casi singoli:
ogni soggetto funge da controllo di se stesso. Possono venire isolate delle basi di partenza
multiple (multiple baseline), ad es. due gruppi diversi di parole che vengono rieducate in
tempi successivi, servendo l’una da controllo dell’altra. Se non vi è effetto di trascinamento
da parte del materiale trattato su quello non trattato, prima migliorerà il materiale trattato,
equello non trattato valuterà l’effetto placebo. Alla sospensione del primo trattamento, si può
osservare se e quanto questo è reversibile, prima di iniziare, dopo un certo periodo, a trattare
il materiale che prima fungeva da controllo. Il disegno può essere ulteriormente complicato
adottando strategie di trattamento diverse nelle varie fasi dell’esperimento.
Questo approccio esige che sia possibile rieducare usando solo una parte del materiale
linguistico, in modo da attendersi una risposta selettiva. L’approccio sarà senz’altro più
informativo se si considereranno pazienti stabilizzati, in cui tutte le variazioni, possono quindi
venire imputate al trattamento e non all’evoluzione naturale del paziente.
Le difficoltà di questo approccio sono legate alla possibile selezione della casistica, che
rende più difficile esaminare i pazienti acuti e in evoluzione, e spesso alle difficoltà statistiche
nel confrontare l’evoluzione di punteggi in scale diverse. Se è necessario che il paziente sia
stabilizzato e omogeneamente grave in tutte le basi di partenza, la selezione della casistica
diventa ancora più rilevante. Per effettuare il confronto tra punteggi di prove diverse, occorre
standardizzare le misure, per rendere le scale confrontabili e tenere conto della difficoltà
media dei test e della dispersione dei punteggi. Ricorrendo alla standardizzazione più
comune (trasformazione in scarti dalla media in unità di deviazione standard) o altre
analoghe, i punteggi standardizzati talvolta non possono materialmente essere superiori o
inferiori ad un certo valore (es. test da 0 a 20 con media 7 e d.s. 4, non sarà possibile per
alcuni soggetti avere un punteggio standardizzato inferiore a 0-7/4, cioè -1,75, mentre in un
altro test con media 13 e d.s. 4, i soggetti peggiori potranno ottenere un punteggio
standardizzato di -13/4, cioè -3,25. Sarebbe ovviamente scorretto concludere che un
punteggio standardizzato di -1,25 nel primo test sia migliore di uno di -3,25 nel secondo; un
ragionamento analogo vale per i punteggi che si trovino nella regione alta della scala).
Per evitare queste difficoltà si possono usare tests in cui gli estremi ottenibili in termini di
punteggio standardizzato abbiano distanze simili dalle rispettive medie. Un’altra possibilità è
quella di esprimere i punteggi di ogni test in centili e di confrontare questi ultimi, oppure di
adottare punti z normalizzati, cioè di trasformare i centili originari nei valori di deviata
Normale Standard corrispondenti ai diversi centili della distribuzione Normale Standard.
Standardizzare una misura significa riferire la misura stessa ad una scala standard con
media e varianza note. La scala “standard” o “z” ha media 0 e varianza 1. Tale scala si
ottiene trasformando una qualsiasi serie di punteggi xi in una serie di punteggi zi con la
formula: zi = xi - x / s dove xi è il punteggio ottenuto dal soggetto; x è la media del punteggio,
la media del gruppo, s è la deviazione standard. Il soggetto si trova al di sotto della media se
il punto standardizzato è negativo, e ci indica di quanto è al di sotto della media. La
standardizzazione è dunque necessaria quando vogliamo avere un’idea della posizione che
un soggetto occupa nell’ambito di un gruppo, ma è anche necessaria quando vogliamo
confrontare due prestazioni dello stesso soggetto.


Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     24
b)Approccio di gruppo.
Va sottolineata la diversa portata inferenziale dell’approccio di gruppo e del caso singolo. Nel
primo caso l’inferenza di un risultato positivo è generale, cioè estesa a tutti i pazienti di quel
tipo trattati in quel modo, mentre nel caso singolo si inferisce che quel paziente e solo lui, ha
un miglioramento significativamente diverso dal caso.
Il vantaggio conoscitivo dell’approccio di gruppo sembra ovvio, ma il problema sorge quando
il risultato è negativo. Ciò potrebbe dipendere proprio dalla fusione di pazienti troppo
eterogenei e dallo scarso interesse di una domanda forse troppo generica quale “serve
rieducare gli afasici?” (ad esempio). Uno strumento utile per affrontare quesiti di questo tipo è
la meta-analisi che permette di accorpare i risultati di esperimenti diversi, tenendo conto dei
risultati positivi e negativi della letteratura.
Una delle più rilevanti debolezze dell’approccio sperimentale sui gruppi è il rifiuto di prendere
seriamente in considerazione le differenze individuali.

5) ELABORAZIONE DEI DATI.
I metodi statistici standard sono: l’analisi della varianza (ANOVA, MANOVA), la covarianza e
correlazione, la regressione, l’analisi delle tabelle di contingenza, i metodi non parametrici
elementari, l’analisi fattoriale.
Per confrontare due gruppi si può usare il t di Student, o metodi non parametrici come il test
di Wilcoxon.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                   25
          METODOLOGIA DELL’ESAME NEUROPSICOLOGICO
Silvia Toniolo - Ospedale di Riabilitazione San Giacomo - silton@interfree.it
Servizio di Neuropsicologia - Ponte dell’Olio, Piacenza

Definizione
L’esame neuropsicologico fornisce informazioni sul comportamento, la personalità, le
capacità cognitive, le abilità apprese e il potenziale riabilitativo delle persone che hanno
subito una lesione cerebrale.
Il suo obiettivo è di rilevare le manifestazioni comportamentali delle funzioni cerebrali, siano
esse compromesse o preservate
La sua metodologia richiede l’utilizzo di tecniche specializzate nella relazione
comportamento-cervello
L’esame neuropsicologico tiene conto di tre dimensioni del comportamento:
     La Cognizione,
     Le Funzioni Esecutive,
     L’Emozione e la Motivazione,
e di una attività mentale
     La Consapevolezza o Coscienza .

                        STRUMENTI DELL’ESAME NEUROPSICOLOGICO
                                        L’intervista
                                     L’osservazione
                                   I test standardizzati
L’esame neuropsicologico sarà preceduto da una preliminare consultazione di:
    Referti neuroradiologici,
    Condizione medica generale e neurologica in particolare,
    Relazioni cliniche e scolastiche.

                              L’INTERVISTA NEUROPSICOLOGICA
    Lo scopo è quello di rilevare:
     la storia personale: educativa, familiare, occupazionale, cognitiva ,sociale, medica,
       psicologica,
     la descrizione soggettiva dei disturbi cognitivi,
     la motivazione (e l’apatia),
     l’emozione (e i disturbi emotivi ),
     l’autocontrollo (e la disinibizione),
     l’esame di realtà (e i disturbi tipo psicotico),
     la personalità premorbosa,
     la modificazione della personalità,
     la consapevolezza dei disturbi,
     l’impatto dei disturbi,
     le relazioni familiari,
     iniziare a costruire una collaborazione.

L’intervista neuropsicologica:
     non può avere una forma rigida e fissa,
     è strutturata per aree di approfondimento,
     va effettuata anche ad un familiare,
     essenziale alla valutazione neuropsicologica.



Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                 26
                                             OSSERVAZIONE
                                "il fondamento dell’assessment psicologico"
     Indiretta:
      Comportamenti riferiti da familiari, medici, terapisti.
      Intervista e liste comportamentali.
      Questionari.
     Diretta Informale:
      Comportamenti emersi durante l’intervista e i test.
     Diretta Strutturata:
      Scheda di osservazione di un comportamento.
      I test neuropsicologici non standardizzati.
     Diretta Standardizzata.

                               TEST NEUROPSICOLOGICI
     nessun test neuropsicologico è una misura pura di una specifica funzione o processo
      cognitivi,
     ciascun test neuropsicologico attiva molteplici abilità cognitive,
     i test di memoria ed esecutivi operano anche su una funzione neuropsicologica
      strumentale,
     non è possibile misurare una funzione cognitiva somministrando uno o due test,
     l’individuazione di un deficit cognitivo deve avvenire sempre attraverso l’analisi
      multidimensionale delle prestazioni ad una batteria di test costruita man mano
      in base alle prestazioni individuali.

                                Criteri di selezione dei test di screening
       Sede della lesione cerebrale: corticale\sottocorticale, emisfero sn\dx, focale\diffusa.
       Natura\ eziologia della Malattia: vascolare, traumatica, degenerativa, tumorale,
        dismetabolica.
        Tempo intercorso dall’esordio \ Fase della malattia: acuta, post acuta, esiti oppure
        stato evolutivo iniziale-intermedio-terminale.
       Tipo di decorso della malattia: progressivo, cronico, verso il recupero.
       Età, Scolarità e Caratteristiche socioculturali del paziente.
       Motivo dell’esame.

    Test di approfondimento
     in base ai risultati dei test di screening.
       L’utilizzo di batterie precostituite onnicomprensive è dispendioso ed aspecifico.

                                 Procedure di somministrazione
     I manuali dei test forniscono procedure standard alle quali attenersi rigorosamente al
      fine di ricavare un punteggio standardizzato.
     Si modifica la procedura e quindi la standardizzazione dell’osservazione, per ottenere
      ulteriori informazioni:
       si concede più tempo,
       si modifica la modalità di risposta,
       si allerta l’attenzione,
       si ripete
       si forniscono ulteriori spiegazioni,
       si chiede di riconsiderare la risposta,
       si suggerisce.



Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     27
                                        REGISTRAZIONE
       La risposta "standardizzata".
       Il tempo impiegato.
       Gli errori autocorretti.
       Le risposte perseverative.
       L’inchiesta dell’esaminatore.
       Le facilitazioni.
       Le risposte successive.
       L’attenzione.
       La risposta catastrofica.

                                           SCORING
       La prestazione del paziente ad un test viene trasformata attraverso le procedure di
        scoring in un dato quantitativo.
       A ciascuna risposta del paziente all’item stimolo viene attribuito un punteggio.
       i punteggi possono essere dicotomici oppure assegnati su scala ad intervalli o su
        scala ordinale.
       il punteggio può essere costituito anche dal tempo impiegato ad elaborare la risposta
        (raramente è una combinazione).
       la sommatoria dei punteggi di ciascun item, costituisce il punteggio grezzo del test.

Trasformazione Statistica
    per confrontare il punteggio del paziente con quello del gruppo di riferimento,
      trasformare i punteggi grezzi in punteggi standardizzati, punti ‘z’ o ‘ranghi percentili’;
    i manuali dei test di solito dispongono di appropriati ranghi percentili distribuiti per età
      e di tabelle gia predisposte per la trasformazione in punti standard;
    per i test che non dispongono di un manuale, i dati normativi (disponibili nella
      pubblicazione scientifica) sono espressi in medie e deviazioni standard per gruppi di
      età;
    età e scolarità incidono in modo significativo sulla distribuzione dei punteggi;
      dovrebbero essere adottate procedure di correzione;

PUNTO Z
   si ricava lo scarto dalla media del punteggio del paziente dal gruppo di controllo di
    riferimento
                         z = p. grezzo - Media
                             deviazione standard
   considerando la coda negativa della distribuzione normale si considera patologico un
    punteggio inferiore a due deviazioni standard dalla media, perché tali punteggi
    possono essere presenti solo nel 2% della popolazione;
   tenendo conto dell’errore standard di misura si possono accettare come patologiche
    anche prestazioni inferiori;
   I test neuropsicologici spesso non hanno una distribuzione normale dei punteggi;
   i test, essendo designati alla misurazione del deficit, hanno una concentrazione degli
    item nei range più bassi; una prestazione normale avrà un punteggio elevato (effetto
    soffitto);
   Quando i punteggi non sono distribuiti in modo normale è preferibile il confronto con i
    percentili.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                  28
Percentili
    Il punteggio grezzo viene confrontato con quello corrispondente alle diverse fasce
     della distribuzione in percentili.
    Si considera deficitaria una prestazione che cade al di sotto del 5° percentile.
    I ranghi percentili sono basati sulla reale distribuzione dei punteggi, che può essere
     diversa da quella normale

Analisi dei risultati
   Nell’interpretazione dei processi cognitivi, preservati o compromessi, il punteggio di un
      test non sostituisce mai l’osservazione, ma può costituire l’inizio della fase
      diagnostica.
   Considerando la coda negativa della distribuzione normale un punteggio,
      indicativamente può essere classificato:
      Normale 0-1ds dalla media º 18°-50° percentile,
      Borderline 1-2 ds dalla media º 16°-3° percentile,
      Deficitario 2-3 ds dalla media º 2°-.01°percentile,
      Gravemente deficitario >3 ds dalla media.
   Il risultato del test va valutato in riferimento alla distribuzione dei punteggi del gruppo
      normativo e all’attendibilità del test.
   I test ed i loro punteggi si riassumono in una tabella.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                29
                                  PROFILO NEUROPSICOLOGICO
       Il processo diagnostico può iniziare con l’analisi dei punteggi più bassi al fine di
        individuare la medesima funzione cognitiva o processo deficitari.
       Successivamente si determina l’area in cui sono state ottenute le migliori prestazioni.
       L’interpretazione non va MAI eseguita test dopo test, ma deve essere un quadro
        coerente di tutti i risultati.
       Centrale è l’analisi dei processi cognitivi che sono implicati nell’esecuzione di una
        abilità e di una prestazione deficitaria
       Si devono rilevare associazioni e dissociazioni nei deficit evidenziati, che vanno
        confrontate con i modelli teorici cognitivi,
       Si giunge ad una ipotesi finale, da verificare e supportare con l’osservazione,
        l’intervista e l’evidenza neuroanatomica, e che possa dare origine all’individuazione
        di una sindrome neuropsicologica

Integrazione dei dati dell’assessment
     sviluppo dell’attuale profilo di funzionamento neuropsicologico;
     previsione del potenziale di adattamento e funzionamento dell’individuo;
     restituzione al paziente e alla famiglia;
     integrazione del progetto riabilitativo;
     eventuale programma di riabilitazione neuropsicologica.

    L’assessment neuropsicologico a cosa serve?
     fornire al paziente ed alla famiglia indicazioni sulle abilità compromesse e su quelle
       residue, per potere riadattare in modo congruente le aspettative e gli obiettivi per il
       futuro, nonché le strategie di compenso;
     completare la diagnosi neurologica, supportandone la diagnosi differenziale;
     sviluppare un programma di riabilitazione cognitiva/neuropsicologica;
     completare il progetto riabilitativo integrato;
     a fini legali;

    A chi serve?
     al paziente e alla famiglia
     al Medico e all’Equipe Riabilitativa
     alla Scuola
     ai Servizi di Inserimento Lavorativo




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                30
                      RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA
Dott.ssa Claudia Iannotta — Psicologa - iannotta@neuropsicologia.it

Fondamenti neurobiologici della riabilitazione cognitiva
La letteratura recente evidenzia come la plasticità cerebrale non sia osservabile solo nel
caso di lesioni che avvengono nelle fasi di sviluppo cerebrale, ma anche in individui adulti.
Numerose ricerche sperimentali, sia nei primati che nell’uomo, documentano la possibilità di
osservare massicce riorganizzazioni corticali sia in seguito a soppressioni di input sensoriali
instauratisi durante l’età adulta che in seguito a distruzioni corticali indotte sperimentalmente
o occorse spontaneamente. Un secondo rilevante concetto riguarda l’importanza del
contesto ambientale nel guidare i processi di riorganizzazione funzionale del cervello. I
cambiamenti strutturali che si verificano in presenza di una lesione cerebrale o di una
deafferentazione sensoriale iniziano e si definiscono a condizione che l’ambiente che
l’ambiente fornisca un’adeguata e specifica stimolazione volta a compensare i deficit
sensoriali, motori o cognitivi indotti alla lesione stessa.
In presenza di una lesione coricale, é sempre possibile osservare una riorganizzazione delle
rappresentazioni corticali nelle aree risparmiate e ad esse funzionalmente connesse.
Si ipotizza, inoltre, che il recupero delle rappresentazioni e quello funzionale sia tanto più
grande quanto più estesa é la rappresentazione corticale di una data funzione.
I dati fin qui riportati consento di concludere che:
é possibile osservare una riorganizzazione strutturale, accompagnata da mutamenti
   prestazionali nella corteccia sensoriale e motoria di mammiferi adulti;
nella maggior parte dei casi descritti questi cambiamenti necessitano di un tempo lungo per
   consolidarsi anche se vi sono dati che mostrano un inizio molto precoce dopo la lesione;
i cambiamenti strutturali meglio documentati si verificano al livello delle connessioni
   intracorticali all’interno delle aree funzionali collegate a quelle lese o deafferentate.
Sia negli animali che nell’uomo é possibile produrre modificazioni topografiche delle
rapperesentazioni cerebrali attraverso un’attivazione comportamentale appropriata.
Questi cambiamenti strutturali sono probabilmente la manifestazione elettrofisiologica e/o
metabolica di mutamenti nella efficacia sinaptica avvenuti a livello cellulare, come
conseguenza di una esposizione sistemica a stimolazioni ambientali. Queste informazioni
fisiologiche devono costituire la base esplicativa dei cambiamenti spontanei osservabili
nell’uomo dopo una lesione cerebrale, ma ancor di più di quei tentativi di favorire un recupero
funzionale mediante la messa in atto di procedure riabilitative.
E’ importante notare che mentre l’uso proprio comporta una forma di plasticità utile, l’uso
eccessivo induce cambiamenti nervosi in senso disorganizzazionale (es.distonie e crampi dei
musicisti).
La grande sfida per la riabilitazione non é semplicemente di favorire e sfruttare le capacità
neoplastiche, ma di inibire nei casi in cui esse comportano effetti negativi. Di grande rilievo
funzionale é il dato che le modifiche riorganizzazionali possono essere rapidissime, vale a
dire aver luogo entro pochi minuti dalla manipolazione sperimentale (ad es.l’amputazione)
che li provoca.
Anche semplicemente l’anestesia di un dito, provoca un aumento delle rappresentazioni
corticali delle dita adiacenti.
E’ nozione comune che l’apprendimento indica cambiamenti funzionali e/o strutturali nel
sistema nervoso.
L’apprendimento, in assenza di specifiche patologie, può aver luogo praticamente a
qualunque età. I mutamenti nervosi indotti dall’apprendimento sono dimostrati da un
ampliamento delle aree di rappresentazione nervosa riguardanti elettivamente strutture
coinvolte nell’apprendimento di un determinato compito.
Di grande rilievo funzionale é la reversibilità dei cambiamenti che supporta ulteriormente
l’elevata dinamicità connessionale del cervello anche in età adulta.
Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                  31
Alcune ricerche hanno dimostrato nell’uomo i mutamenti dinamici delle rappresentazioni
cerebrali legate all’apprendimento di specifici compiti, ed un aumento delle aree corticali
mappanti i distretti corporei coinvolti nel compito. Basterebbero alcune ore di attività per
indurre cambiamenti corticali.
Se da un lato é chiaro che l’allenamento e la corretta esecuzione di un determinato compito
modificano il sistema nervoso al fine di ottimizzare il compito stesso, dall’altro comincia ad
essere compreso che l’esercizio strenuo e improprio induce cambiamenti neurali in senso
disorganizzativo e quindi dannoso.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                    32
La neuroriabilitazione
E’ lo studio delle possibilità riorganizzative del cervello leso; evidenze di neuroplasticità post-
lesionale sono state riportate sia nell’animale che nell’uomo.
Più complessa e meno studiata é la possibilità che le capacità riorganizzative presenti dopo
lesioni cerebrali siano quidabili al fine di ottimizzare il trattamento riabilitativo.
In un esperimento di Nudo e Call (1996b) nel quale venivano provocate lesioni controllate di
zone della corteccia motoria coinvolte nella motilità fine della mano, si osservò che se gli
animali non lesionati venivano sottoposti a trattamento riabilitativo, non si assisteva ad alcun
recupero della funzione danneggiata né a riattivazione dei territori corticali adiacenti a quelli
interattuati. Se invece gli animali erano sottoposti a trattamento specifico consistente
nell’esecuzione di movimenti delle dita rappresentate nell’area lesa, si assisteva al recupero
funzionale il cui substrato nervoso sembra risiedere nei territori nervosi adiacenti a quello
danneggiato sperimentalmente.
Ancora più recente é la dimostrazione diretta nell’uomo che una determinata terapia
riabilitativa aiuta l’espansione della rappresentazione nervosa danneggiata da una lesione
vascolare. Va però sottolineato che non sempre l’ampliamento delle superfici
rappresentazionali non é necessariamente espressione di miglioramento funzionale.
L’esistenza di fenomeni riorganizzativi a breve e a lungo termine, riveste grande importanza
per la comprensione dei possibili meccanismi neuroplastici. L’analisi al livello dei circuiti
suggerisce che, mentre il cambiamento a lungo termine può basarsi sulla formazione di
nuove connessioni, i mutamenti osservati entro pochi minuti da una manipolazione
sperimentale si spiegano solo con un smascheramento di connessioni preesistenti tra punti
diversi del sistema nervoso.
Una recente tassonomia a livello dei sistemi prevede l’esistenza di quattro principali
forme di neuroplasticità :
 l’espansione delle mappe rappresentazionali;
 la riassegnazione cross-mediale per effetto della quale, ad esempio, individui cechi dalla
   nascita mostrano attività nella corteccia visiva durante il compito di lettura richiesto dal
   Braille;
 adattamento di aree omologhe a quelle lese, che consente, anche se solo in alcune
   circostanze, di ricaricare la funzione danneggiata;
 compenso mascherato, prevede che un sistema cognitivo intatto prenda in carico le
   funzioni di un sistema leso riducendo la gravità di un dato deficit.
Lo scopo della riabilitazione non é di modificare la prestazione ai test neuropsicologici, ma
piuttosto di migliorare l’adattamento funzionale del paziente e il suo benessere soggettivo. I
dati neuropsichiatrici aiutano nel determinare le risorse cognitive disponibili risparmiate dalla
lesione cerebrale. L’acquisizione dei dati neuropsicologici rende possibili delle interferenze
riguardo alle funzioni cognitive (compromesse e risparmiate) che sono direttamente o
indirettamente necessarie per un adattamento all’ambiente, o che influenzano un’intenzione.
In secondo luogo i dati neuropsicologici sono utili per determinare l’abilità del paziente di
apprendere e generalizzare nuove strategie per risolvere i problemi quotidiani del mondo
reale. In questo contesto lo scopo della riabilitazione é di modificare le strategie e i compensi
di cui il paziente dispone per un adattamento funzionale nonostante il danno subito.
- E’ inoltre indispensabile tenere in considerazione le differenze individuali. Nella pratica
clinica, lo studio delle delle differenze individuali spesso contraddice le previsioni formulate
per mezzo di gruppi di studio e di analisi statistiche. Le differenze individuali nell’uso di
strategie e nella risposta emotiva, nell’organizzazione e nella localizzazione delle funzioni,
nelle risorse biologiche e psicologiche premorbose, nella reattività fisiologica ai farmaci o nel
supporto familiare, per citare alcuni fattori, possono influenzare in modo significativo il
recupero.
Alcuni pazienti elaborano spontaneamente delle strategie compensatorie, mentre altri
mostrano un rifiuto totale.
Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                    33
Il neuropsicologo dovrà quindi studiare con molta attenzione queste differenze individuali
potenzialmente molto importanti, utilizzandole nell’interpretazione dei dati neuropsicologici e
insieme nell’interpretazione degli interventi riabilitativi.
Nell’ambito della riabilitazione inoltre il funzionamento cognitivo é influenzato da fattori
interpersonali; gli interventi riabilitativi dovrebbero cercare di ottimizzare i potenziali benefici
di questa interazione. Paziente e terapista dovrebbero essere uniti da obbiettivi riabilitativi
comuni, che vengono stabiliti e controllati dal paziente insieme al terapista.
Il danno cerebrale, spesso produce anche una significativa ansia esistenziale nel paziente e
nei suoi familiari. Il recupero di un significato e di un senso del sé avviene attraverso lo
sviluppo di un’identità che spesso é, perlomeno temporaneamente, frammentata dalla
lesione cerebrale. La comparsa improvvisa di disturbi cognitivi, di una trasformazione della
personalità (es. nel trauma cranico), di una perdita di interesse per le attività produttive e di
svago, nonché dell’effetto di rinforzo che esse hanno, rappresenta una minaccia per l’identità
e costringe l’individuo con un sistema cognitivo alterato allo sviluppo e all’accettazione di
nuove priorità.
Le aspettative non devono essere irrealistiche, altrimenti possono portare a stress
psicologico.
E’ dunque necessario considerare anche le conseguenze psicosociali, risultato di numerose
variabili, in primo luogo la gravità della lesione e i disturbi cognitivi, metacognitivi (funzioni
esecutive: volontà, pianificazione, produzione di strategie, di soluzioni di problemi),
neurocomportamentali, nonché le relazioni emotive che accompagnano la lesione. Diversi
fattori individuali modulano l’adattamento psicosociale. Per esempio, il tipo di controllo
(interno o esterno), le reazioni emotive alla disabilità e all’adattamento psicosociale. In
ambito clinico é prioritario per il neuropsicologo studiare attentamente le differenze individuali
di origine fisiopatologica, psicologica e ambientale che possono incidere positivamente o
negativamente sull’out come psicosociale a lungo termine.
Questa analisi individuale fornisce un quadro di riferimento per il trattamento
neuropsicologico e la riabilitazione. Quanto più il paziente é cognitivamente flessibile, tanto
migliore é la prognosi, presumibilmente perché egli é in grado di compensare i deficit
apprendendo nuove strategie alternative. E’ dunque necessario un approccio globale ed
individualizzato per non frammentare gli aspetti dinamici ed interattivi della persona. La
nostra sfida e il nostro privilegio é tentare di scoprire ogni individuo a livello cognitivo,
neurocomportamentale, emotivo e interpersonale, con la speranza di migliorare il significato
e la qualità della sua vita.

Quando iniziare? Ogni riabilitatore sa che intervenire in una fase molto precoce del recupero
post-lesionale, oltre a non consentire di distinguere quale sia il recupero spontaneo da quello
favorito dalla riabilitazione, appare inopportuno in quanto il paziente presenta un quadro
clinico in cui coesistono sintomi multipli interdipendenti tra loro in rapida evoluzione, che non
consentano, quindi, di costruire un progetto riabilitativo effettivo. Solo in una fase successiva
é possibile avviare un progetto riabilitativo che tenga conto dei disturbi e preveda
l’applicazione di metodologie (cognitive, comportamentistiche, di compenso, ecc...) che
tengano conto, soprattutto delle capacità residue del paziente e dei problemi che
maggiormente condizionano la sua autonomia nella vita di tutti i giorni.
Indispensabile per una riabilitazione efficace é la motivazione del soggetto, specie nel campo
dell’autonomia quotidiana e del lavoro.




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                     34
Svolgimento della riabilitazione neuropsicologica
La riabilitazione si avvarrà di tre tipi di meccanismi:
1) il riapprendimento dell’informazione e delle procedure in tutto o in parte perdute;
2) la facilitazione all’accesso all’informazione che é (relativamente) intatta ma inaccessibile;
3) l’apprendimento di nuovi modi di portare a termine un dato compito.
La riabilitazione ha lo scopo di risolvere per quanto possibile la disabilità del paziente rispetto
al suo ambiente di vita. Questo obbiettivo riabilitativo deve basarsi anche su analisi
diagnostiche, diverse dai test neuropsicologici tradizionali, che tengono conto di una
valutazione "ecologica" della prestazione del paziente.
Il programma di riabilitazione individualizzato, deve fornire un insieme di attività che hanno lo
scopo di rispondere ai bisogni cognitivi, emotivi, fisici del paziente.
Le possibilità terapeutiche della neuropsicologia si rivolgono sia al campo dei disturbi sociali,
sia verso strategie comportamentali e riabilitative cognitivo-motorie in soggetti portatori di
lesioni diffuse dell’encefalo.
E’ soprattutto a quest’ultimo livello che la neuropsicologia sta prepotentemente mostrando
come, soprattutto attraverso un approccio di tipo processuale, provvede a recepire, ma
anche a proporsi come un appropriato piano di trattamento.
Esistono tre filoni teorico-pratici alla base dell’intervento riabilitativo dei deficit
neuropsicologici:
A) il primo filone ci propone di affrontare la riabilitazione dei processi cognitivi tramite
stimolazioni aspecifiche;
B) il secondo parte da posizioni del tutto opposte e suggerisce che il recupero debba passare
necessariamente da una stimolazione specifica del disturbo;
C) il terzo e forse quello che si distingue per idoneità ed efficacia propone che il riacquistare
delle abilità cognitive sia possibile sfruttando le capacità plastico-riaddottive di un sistema
modulare; ciò significa che non affronta il disturbo specifico ma propone di superare le
difficoltà e gli effetti inibitori derivanti da "un modulo entrato in cortocircuito" stimolando le
abilità residue, i "moduli sani", il cui riassetto porterà alla maggiore autonomia possibile.
Ad esempio per memorizzare un percorso stradale in un paziente con disturbi di memoria
visuo-spaziale, si potrà suggerire una ripetuta verbalizzazione dei nomi delle vie, il tipo di
negozi incontrati durante il percorso; per memorizzare delle informazioni (es.brano di prosa)
in un soggetto con disturbi di memoria verbale, si potrà suggerire di associare al brano
rappresentazioni mentali visive, la così detta visual imagery (metodi "compensatori").




Fonte: www.neuropsicologia.it                                                                    35
Prognosi del recupero funzionale dei disturbi neuropsicologici
Un paziente motivato e con un buon livello di attenzione ha maggiori possibilità di
miglioramento di un paziente scarsamente motivato e con un basso livello di attenzione.
- Età: soggetti più giovani hanno relativamente maggiori possibilità di recupero.
- Sesso: nella maggior parta dei lavori non si é trovata differenza di miglioramento tra i due
  sessi; a volte si é trovata una differenza significativa a favore delle donne, o nel
  miglioramento della comprensione o in quello della produzione.
- Dominanza manuale: non si é trovata differenza tra i due gruppi.
- Eziologia: nel caso dei disturbi afisici, quelli di origine traumatica hanno una prognosi
  migliore dei disturbi afisici vascolari. Altri tipi di patologie, ad es. malattie infettive, sono
  piuttosto rare e l’ipotesi che, in quanto tali, possano avere un diverso effetto sul
  miglioramento del paziente non é stata sottoposta a verifica sperimentale.
- Fattori neurologici: sembrano essere notevolmente più importanti, ma il loro effetto sul
  recupero non é diretto , e passa indirettamente attraverso la gravità iniziale il quale, a sua
  volta, é l’unico vero predittore delle possibilià di miglioramento.
- Numerosi lavori hanno dimostrato che i pazienti con una migliore prestazione
  pretraumatica ai test di intelligenza possono ottenere valutazioni più positve ai test
  neurologici e psicometrici 5-8 anni dopo aver subito un trauma cranico aperto.
- Il livello di scolarità potrebbe essere un fattore importante. Esso potrebbe rappresentare
  un insieme di comportamenti e di attributi cognitivi (es.motivazione, intelligenza) che si
  sommano alle capacità di partecipare e di trarre vantaggio dalla riabilitazione.
- Le persone che avevano buone capacità di apprendimento prima del trauma possono
  risultare più ricettive alla riabilitazione.
- Il fattore predittivo del recupero e dell’outcome post-acuto più comunemente usato é la
  gravità della lesione.
- Il livello cognitivo post-traumatico é un importante fattore dell’outcome nel decorso
  spontaneo del trauma cranico encefalico.
- I pazienti con maggiore consapevolezza partecipano più attivamente alla riabilitazione
   post-acuta. Si é dimostrato inoltre una correlazione tra consapevolezza e "alleanza
   terapeutica" da un lato e ritorno al lavoro dopo la riabilitazione dell’altro.
- I pazienti che hanno un controllo interno, cioé che pensano di controllare ciò che accade
  loro, presantano un tasso migliore di ripresa del lavoro e di adattamento psicosociale,
  rispetto a quelli che hanno un controllo esterno cioé che credono che siano soprattutto il
  destino o la fortuna di aspetti gli aspetti determinanti.




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Efficacia del trattamento neuropsicologico
Il sistema per distinguere gli effetti specifici di un trattamento da quelli aspecifici, é proprio
quello di ricorrere al disegno "A/B incrociato".
Questo modo di procedere prevede semplicemente che si divida il materiale su cui si intende
riabilitare il paziente in due porzioni, ‘A’ e ‘B’, per le quali la prestazione si é dimostrata
inficiata in modo equivalente al momento della partenza dello studio.
Si procede poi a riabilitare la sola porzione ‘A’ per un determinato periodo di tempo. Alla fine
di questo periodo si potrà constatare se la prestazione alla porzione ‘A’ é migliorata. In caso
affermativo, probabilmente, il trattamento é stato efficace. Ma il perché lo si ricava
osservando la prestazione per la porzione ‘B’. Se non é migliorata quanto la prestazione alla
porzione ‘A’, la differenza é dovuta al trattamento specifico.
L’eventuale miglioramento in ‘B’ rispetto al momento di partenza é la misura dell’efficacia
generica. Si procederà poi a riabilitare la porzione ‘B’, lasciando stare la porzione ‘A’, per un
certo tempo. Se il trattamento é efficace e duraturo, alla fine le prestazioni in ‘A’ e ‘B’
dovrebbe essere equivalente e a un livello superiore rispetto all’inizio del trattamento.
In conclusione, ogni terapia deve essere ben studiata, e ben studiata deve essere la sua
efficacia. Deve esserci un controllo su questa efficacia e occorre identificare con cura gli
effetti reali.
La terapia per essere efficace deve essere il più possibile precoce, intensa e prolungata. Non
é ammissibile fornire prestazioni terapeutiche saltuarie. Lo scopo globale della terapia é
quello di risolvere per quanto possibile la disabilità del paziente rispetto al suo ambiente di
vita.




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