PowerPoint-esitys - PowerPoint 13

Document Sample
PowerPoint-esitys - PowerPoint 13 Powered By Docstoc
					Vaginaprolapsin ja enterocelen
laparoskooppinen korjaus
GKS, Helsinki 26.9.2008

Jyrki Jalkanen
Suomen Terveystalo Lauttasaari
Sisältö
• Nykytietämyksen taso
• Defektin kuvaus
    – Enterocele (kohtu tallella/poistettu)
    – Vaginaprolapsi
•   Teknisiä näkökohtia
•   Vertailut
•   Erityistapauksia
•   Menetelmien evoluutiosta
•   Johtopäätökset
Jelovsek JE et al. 2007
• kirurgian indikaatio: oireinen laskeuma,
  johon konservatiivinen hoito ei ole auttanut
• 80-90% laskeumaleikkauksista vaginaalisia
• apikaalisen defektin korjausvaihtoehdot:
  – abdominaalinen sakrokolpopeksia
  – vaginaalinen sakrospinosusfiksaatio
  – laparoskooppinen sakrokolpopeksia vaikuttaa
    yhtä hyvältä kuin abdominaalinen
2008
Maher C et al. 2008, Cochrane
review
• abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC)
  parempi kuin vaginaalinen
  sakrospinosusfiksaatio (VSF)
  – laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23)
  – post-op dyspareunia (RR 0,39)
• VSF parempi kuin ASC
  – lyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaika
  – halvempi
  – nopeampi toipuminen
Anatomia – toiminta?
• Poikkeavuudet eivät ole
  johdonmukaisia
  – virtsa- ja ulosteinkontinenssi
  – virtsaamisvaikeus, ummetus
  – yhdyntävaikeudet
Luennon tavoitteet
• Pyrkiä osoittamaan, että
  laparoskooppinen tekniikka on
  vähintään yhtä hyvä tai parempi kuin
  abdominaalinen
• Mikä on laparoskooppisen
  lähestymistavan merkitys, kun
  prolapsi/enterocelekirurgiassa on
  siirrytty moderneihin
  verkkotekniikoihin
                 Laparoskooppiset laskeumaleikkaukset
                              2000-2007

            45
            40                                                NKL41
            35
Lukumäärä




                                                              KOS41
            30                                                LEF41Yht
            25
            20                                                NKL51
            15                                                KOS51
            10                                                LEF51Yht
             5                                                LEF41+51
             0
             00

                    01

                          02

                                03

                                      04

                                             05

                                                   06

                                                         07
            20

                   20

                         20

                               20

                                     20

                                           20

                                                  20

                                     Vuosi              20
Lantionpohjan tukirakenteet
• Endopelvinen faskia
• Lantionpohjan
  lihakset
• 3-ulotteinen rakenne
• Käytännössä:
  vaginan tuki
  – Apex
  – Takaseinä
  – Etuseinä
Lantionpohjan tukirakenteet
Kohtuprolapsin kehittyminen
Leikkaus                           Indikaatio             Laparo-       Kohdun          Proteesi-
                                                          skopia        (fertiliteetin) materiaalin
                                                          mahdollinen   säilyttäminen tarve

Lateraalinen fiksaatio             anteriorinen           kyllä         kyllä           ei
                                   lateraalinen defekti

Kohtu-ristiluusiteiden ligaatio,   kohdunlaskeuma,        kyllä         kyllä           ei
kuldoplastia                       suolikohju

Kolposakropeksia                   Kohdunpoiston          kyllä         ei oleellista   kyllä
                                   jälkeinen
                                   vaginaprolapsi
Perineokolposakropeksia            Kohdunpoiston          kyllä         ei oleellista   kyllä
                                   jälkeinen vaginan
                                   huipun ja takaosan
                                   laskeuma
Serviko- tai                       Kohdunkaulan           kyllä         ei oleellista   kyllä
kolposervikosacropexia             laskeuman korjaus
                                   kohdun runko-osan
                                   poiston jälkeen tai
                                   yhteydessä

Hysterosakro- tai                  Kohdunlaskeuma         kyllä         kyllä           kyllä
kolpohysterosakropeksia
Prolapsi ja kohdun
säilyttäminen




LUSUS=laparoscopic uterosacral ligament uteral
suspension
Reviews: Lin LL ym., Curr Opin Obstet Gynecol, 2005;17:541.
Diwan A ym., Int J Urgynecol J, 2004;15:286.
Prolapsi ja kohdun
säästäminen
• Fertiliteetin säilyttäminen
• Jos ei kohdun patologiaa,
  hysterektomia?
  – Huom. Diwan A ym. Int J Urogynecol J,
    2005;17:79. Laparoscopic uterosacral
    ligament uterine suspension (LUSUS)
    compared with vaginal hysterectomy (VH)
    with vaginal vault suspension for
    uterovaginal prolapse
Diwan A ym. 2005, post-op
(n=50)
                 LUSUS   VH
Prolapsi %         8     20
Dyspareunia %      8     16
Stress-            8     12
inkont.%
Urge-inkont.%      8     16
Sekainkont.%       0     0
Ulosteinkont.      4     8
%
Virts.vaikeus%     4     12
Prolapsi ja kohdun
säilyttäminen
• Laparoskooppinen tekniikka antaa
  mahdollisuuden minimoida vieraiden
  materiaalien käyttö
• Verkkoja voidaan käyttää, jos omat
  tukirakenteet ovat liian heikot
  – Sakraalinen kolpohysteropeksia
• Anteriorisissa fiksaatioissa huonot
  tulokset
Vaginaprolapsi ja enterocele




                 Rektovaginaalisen ja
               pubokervikaalisen faskian
                      separaatio
Vaginaprolapsi, tuloksia
• Alatiekorjaukset
  –   Sakrojen ripustus
  –   Enterocelen korjaus (McCall)
  –   Sakrospinosusfiksaatio
  –   Kolpokleisis

  Webb MJ et al. , AJOG 1998
   Mayo Clinic 1976-1987/n=693/82% ”satisfaction”
   80/504 prolapsin uusiminen,
   36 (5,2%) uusintaleikkaus
   25% dyspareunia
Vaginaprolapsi, tuloksia
• Benson JT et al., AJOG 1996;17:418
  – Prospektiivinen tutkimus, n=81
  – 50% samalla hysterektomia
  – Abdominaalinen kolposakropeksia
    • Vähäisemmät anatomiset muutokset
    • Tulokset kestivät pidempään
  – Alatiehen (sakrospinosusfiksaatio)
    verrattuna
Benson JT et al. AJOG, 1996

               Vaginaalinen   Abdomin.




Optimaalinen       29%          58%
    tulos

Reoperaatio        33%          16%
Vaginaprolapsi,
verkkoeroosio?
• Bensinger G et al., AJOG 2005;193:2094
  – Abdominaalinen kolposakropeksia, n=121
  – 8,2% jos samaan aikaan TAH
  – 0% jos samalla SVA tai pelkkä prolapsin
    korjaus
  – Muissa tutkimuksissa kohdunpoiston
    yhteydessä jopa 27%
  – Vaginan - vatsaontelon avaamisen
    merkitys verkkoleikkauksissa?
Vaginaprolapsi, laparoskopia
• Mini-invasiivisen
  kirurgian edut
• Hyvä näkyvyys
  kaikkiin tärkeisiin
  rakenteisiin
• Teknisesti
  vaativaa, pitkä
  oppimiskäyrä
Laparoscopic uterosacral
ligament ligation
Laparoskooppinen
kolposakropeksia, tuloksia
• Agarwala N et al., J Minimally Invasive
  Gynecology 2007 (14) 577-583: Laparoscopic
  sacral colpopexy with Gynemesh
  – n=74,
     •   51 vaginal vault prolapse, 23 uterovaginal prolapse
     •   BMI 35
     •   2 konversiota, 1 laparotomiaan, 1 Proliftiin
     •   70 erittäin tyytyväistä, subj./obj paraneminen 97/100%
     •   komplikaatiot: 1 sakrumin seudun vuoto, 1 kervikaalinen
         abskessi
Laparoskooppinen
kolposakropeksia, tuloksia
• Cosson M et al., J Society of Laparoendosc
  Surgeons 2002(6):115 -119
• n= 77, aiempi hysterektomia 5:llä
   –   supravag. amputaatio 60:lle
   –   anteriorinen ja posteriorinen verkko (Mersilene)
   –   Burch 70:lle
   –   KP (perineorafia) 55:lle
   –   leikkausaika 292 min -> 180 min
   –   seuranta-aika n. 1 v.
   –   6 konversiota laparotomiaan
   –   komplikaatiot: 1 rektum-, 2 rakkovauriota
   –   3 uusintaleikkausta (1 kystoseele, 2 SUI)
Laparoskooppinen
kolposakropeksia, tuloksia
• Rozet F et al. European Urology 2005 (47): 230-236
   – n=363
   – 2 polyesteriverkkoa vaginan etu- ja takaseinän
     alueelle,kiinnitys promontoriumiin
   – seuranta-aika 14,6 kk
   – operaatioaika 97 min
   – konversioita 8
   – tyytyväisiä potilaita 96%
   – uusi laskeuma 4%
   – eroosiot < 1%
   – 2 verkkoinfektiota
   – 1 spondyliitti
   – 1 suolen inkarseraatio
Laparoskooppinen
kolposakropeksia, vertailuja
• Paraiso MFR et al, AMJOG 2005(192):1752-
  58: Laparoscopic and abdominal sacral
  colpopexies. A comparative cohort study
                56 LSC   61 ASC
seuranta (kk) 13,5       15,7
leikkausaika    269      218
verenhukka      172      234
sairaalasa (pv) 1,8      4,0
Laparoskooppinen
kolposakropeksia, vertailuja
• Marcickiewicz J et al. Acta Obstet Gynecol
  Scand 2007(86):733-8.
                 VSF 51     LSC 60
seuranta(kk)     38,4       33,6
subj. paran.     82%        78%
leikkausaika     62         129
sairaalassa (pv) 3,7        4,0
LSC: 3 laparotomiaa (konversiota), 7
  uusintaleikkausta seuranta-aikana
Rectocele
• Laparoskooppinen korjaus on mahdollinen,
  mutta vaatii rektovaginaalitilan dissekoinnin
  lantion pohjaan saakka
• Vaginaalinen reitti on hyvin tunnettu
• Laparoskopiareittiä voi harkita, jos
  samanaikainen enterocele tai vaginaprolapsi
• Vaatii synteettistä verkkoa
• Huom. anatomia, toiminnallisuus,
  mahdollinen samanaikainen
  rektumprolapsi/ulosteinkontinenssi
Kun alatieverkko pettää,
tapaus:
• 66-vuotias nainen
• hysterektomia 80-l.
• 2006 posteriorinen Prolift enterocelen
  vuoksi
tyrä


verkko
                        vagina




                        S1

rektum




         lopputilanne
Johtopäätökset
• Uusien verkkokeksintöjen merkitys (Prolift ym.):
   – Dokumentoidut tulokset vasta tulossa
   – Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää?
      • Sakrum-promontorium –fiksaatiot ovat kestäviä
      • Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman,
        mutta on teknisesti haastavaa kirurgiaa
   – Eroosiot (LSC 1-4%)
      • Ylätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avaudu
      • Omien kudosten käyttö ylätieleikkauksissa
          – LUSUS, paravaginaalinen korjaus
   – Fertiliteettiä säästävät laskeumaleikkaukset
      • Vs. laajat verkkokorjaukset, raskaudet ja synnytys, pitkä
        käyttöikä?
   – Ennustus: Vrt. hysterektomiat:
      1. vaginaalinen 2. laparoskooppinen 3.abdominaalinen

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:125
posted:6/17/2012
language:
pages:43