Cerebrovascular disease by FYNZ4s

VIEWS: 59 PAGES: 28

									CEREBROVASCULAR DISEASE



        Kulthida Methawasin MD
                Neurological unit
         Department of medicine
              Faculty of medicine
       Srinakharinwirot university
                    Definition

   WHO : rapidly developed clinical signs of
   focal ( or global) disturbance of cerebral
   function ; lasting more than 24 hours or
   leading to death, with no apparent cause
   other than vascular origin
   Synonym : Stroke , CVD , CVA
1. Thrombotic or embolic occlusion
2. Spontaneous rupture of cerebral vessel
                Classification

1. Anatomical localization
  1.1 Carotid system
  1.2 Vertebrobasilar system
2. Pathological classification
  2.1 Hemorrahage
  2.2 Infarction
                        Classification

3 ระยะเวลาการดาเนินของโรค
 3.1 Transient ischemic attack อาการเกิดขึ้นและหายไปภายใน 24
   ชัวโมง
     ่
 3.2 Reversible ischemic neurological deficit (RIND)
                            ่
   อาการที่เกิดขึ้นจะคงอยูนานเกิน 24 ชัวโมงแต่หายไปภายใน 2 สัปดาห์
                                             ่
 3.3 Progressive stroke (developing stroke, stroke in
                                                       ู้     ่
   evolution, ingravescent stroke) อาการที่ผป่วยเป็ นอยูกาลังดาเนิน
   เพิมขึ้นไปเรื่ อยๆตามระยะเวลา
       ่
  3.4 Complete stroke (established stroke) อาการที่ผป่วยเป็ นอยู่  ู้
   นั้นเป็ นคงที่แล้ว ไม่มีอาการเพิ่มขึ้นอีก
               Classification

4 Pathogenesis
  4.1 atheroma (microatheroma)
  4.2 hypertensive vascular disease
  4.3 embolism of healthy arteries
      -- heart to artery
      -- artery to artery
  4.4 others e.g. arteritis
            RISK FACTORS OF STROKE
1.    Hypertension
2.    DM
3.    Hyperlipidemia
4.    Smoking
5.    Age
6.    Heart disease (Valvular heart disease or structural
      heart disease)
7.    Cardiac arrhythmia: atrial fibrillation
8.    Oral contraceptive drugs
9.    Alcohol
10.   Hematologic disease
11.   Obesity
                 Acute ischemic stroke

Pathophysiology: ขาดเลือด ,ออกซิเจน และ กลูโคส
การเสี ย blood brain barrier
ความรุ นแรงขึ้นกับขนาดบริ เวณของสมองที่ขาดเลือด,ความรุ นแรงของการขาดเลือด,
ระยะเวลา,collateral blood flow
Cerebral autoregulation : maintain cerebral blood flow
Increased oxygen extraction fraction
Decreased cerebral metabolic rate
Ischemic penumbra
Ischemic penumbra
Two major zones of injury
-- the core ischemic zone: area of severe ischemia
(blood flow below 10%-25%), loss of supply of
oxygen and glucose
   necrosis of neurons and supporting elements
-- the ischemic penumbra: a rim of mild to moderately
ischemic tissue lying between tissue that is normally
perfused and the area in which infarction is evolving,
may remain viable for several hours.
              Cerebral ischemic cascade
เมื่อเกิด cerebral ischemia เป็ นผลทาให้การสร้างพลังงานลดลง
จน ionic pump เสี ยหน้าที่ calcium จะทะลักเข้าcellไปกระตุน     ้
phospholipase ให้สร้าง free fatty acids,
prostaglandins, leukotrienes และ free radicals
                                                             ั
ซึ่ งสารเหล่านี้ทาให้เกิดอันตรายต่อ cell membrane นอกจากนี้ ยงทา
                                               ้
ให้เกิด mitochondrial injury และมีผลกระตุนเม็ดเลือดขาวให้
หลังสารต่างๆ (mediators of inflammation) มาทาลาย
     ่
cell สมอง
                 Cerebral autoregulation
หลอดเลือดที่สมองมีความสามารถในการปรับตัว โดยหด หรื อ คลายได้
อัตโนมัติตามสถานการณ์ เพื่อควบคุมให้ปริ มาณเลือดไปเลี้ยงสมอง
(cerebral blood flow )ให้คงที่ ไม่เปลี่ยนแปลงตามระดับของ
                                ่
แรงดันเลือด เรี ยกคุณสมบัติน้ ีวา cerebral autoregulation
     ้
ในผูป่วยที่เกิดหลอดเลือดอุดตัน จะมี autoregulation ของหลอด
เลือดที่สมองเสี ยไป ดังนั้นปริ มาณเลือดไปเลี้ยงสมองจะแปรตาม mean
arterial pressure (MAP)
                    ่
             การเปลียนแปลงใน focal cerebral
                         ischemia
เมื่อมีภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน จะทาให้มีปริ มาณเลือดไปเลี้ยงสมอง
บริ เวณนั้นลดลง เกิดสมองขาดเลือด เกิดภาวะhypoxia เซลล์ประสาทจะ
เกิด anaerobic glycolysis มีการสร้าง lactic acid เกิด
ภาวะ lactic acidosis ทาให้เซลล์ประสาทตายได้ ดังนั้นจึงต้องลด
                                         ู้
ระดับกลูโคสหรื อไม่ให้กลูโคสในรู ปใดๆแก่ผป่วย เพื่อป้ องกัน lactic
acidosis
ในบริ เวณ cerebral ischemia มีระดับความรุ นแรงของ
ischemia ไม่เท่ากัน โดยบริ เวณในสุ ดจะขาดเลือดมากที่สุด จนเป็ น
cerebral infarction แต่บริ เวณรอบนอกนี้ neuronเพียงแต่หยุด
                                                          ่
ทางานชัวคราว ไม่สูญเสี ยโครงสร้างใดๆเลย เรี ยกบริ เวณนี้ วา
        ่
penumbra zone ซึ่ งมีความสาคัญในแง่การรักษาคือ หากมี
reperfusionทันท่วงที neurons บริ เวณนั้น ก็จะคืนกลับสู่ สภาพ
ปกติ ตรงกันขามหากปลอยให้ ischemic ดาเนิ นต่อไป
                   ้               ่
อีก penumbra zone จะกลายเป็ น infarction ในที่สุด ดังนั้น
การรักษาในปั จจุบนมุ่งเน้นที่จะรักษาบริ เวณนี้ ให้กลับมาปกติ
                 ั
                   TOAST classification
แบ่งระดับการวินิจฉัยเป็ นสองระดับ
     Probable ประวัติ ลักษณะทางอาการและภาพตรวจสมองรวมทั้งผล
                           ั               ั
     การตรวจทางห้องปฏิบติการอื่นๆ เข้าได้กบชนิ ดของโรคหลอดเลือดสมอง
                                      ู
     ชนิดใดชนิดหนึ่งโดยที่ชนิดอื่นได้ถกคัดแยกไปแล้ว
                                                         ั
     Possible ประวัติ อาการและภาพตรวจสมอง เข้าได้กบชนิ ดของโรค
                                             ั
     หลอดเลือดสมองชนิ ดใดชนิ ดหนึ่ง โดยที่ยงไม่ได้ทาการตรวจทาง
             ั
     ห้องปฏิบติการอื่นๆ
              TOAST classification
1.   Large-Artery atherosclerosis
2.   Cardioembolic
3.   Small Vessel Occlusion (lacune)
4.   Stroke of Other Determined Etiology
5.   Stroke of Undetermined Etiology
                  Signs and symptoms
Large vessel atherosclerosis: มีอาการหลังตื่นนอน ไม่
                                     ั
ทราบระยะเวลาที่เกิดโรคอย่างแน่ชด ,progressive stroke ,
อาการทั้งหมดมักคงที่ภายใน 3-4 วัน อย่างมากไม่เกิน 7วัน อาจมีTIA
เป็ นอาการเตือนนามาก่อนได้
                                              ั
Embolic stroke อาการเกิดขึ้นทันทีทนใดเป็ นวินาที อาจมีอาการ
ขณะออกกาลัง รุ นแรงตั้งแต่เริ่ มเป็ นและคงที่อยู่ ในบางรายอาการดีข้ ึนเองจน
หายเป็ นปกติแบบ TIA
                             Signs
Lacunar stroke อาการไม่รุนแรงเป็ นแบบค่อยเป็ นค่อยไป ลักษณะ
สาคัญคือไม่มีอาการของ cortical involvement และอาการอ่อน
แรงหรื อชามักจะเป็ นพอๆกันทั้งใบหน้า แขน และขา รอยโรคที่พบจากภาพ
สมอง ขนาดใหญ่ไม่เกิน 1.5 cm.
อาการที่ข้ ึนกับตาแหน่งของรอยโรคว่าเป็ น anterior circulation
หรื อ posterior circulation ซึ่ งอาการและอาการแสดงนั้นอธิ บาย
     ้
ได้ดวย neuroanatomy
                    Treatment

1.   Reperfusion
2.   Appropriate cerebral blood flow
3.   Antiplatelet or anticoagulant
4.   Supportive treatment
5.   Prevention of complication
                  Supportive treatment
1. การหายใจ  Hyperventilation
2. การให้สารน้ า ควรให้เพียงพอ เพื่อไม่ให้เกิดภาวะ dehydration ซึ่ ง
   จะทาให้มี cerebral blood flow ลดลง เพราะมี
   hyperviscosity มากขึ้น ทาให้ภาวะ ischemia อาจเป็ นมาก
   ขึ้นหรื อเกิด thrombus มากขึ้น แต่ในกรณี ที่มีสมองบวม ควรจากัด
   สารน้ า และให้เป็ น isotonic solution หลีกเลียงสารนาทีมี
                                                       ่    ้ ่
      ้
   นาตาล
3. ระดับน้ าตาลในเลือด ภาวะน้ าตาลในเลือดสูงเป็ นภาวะที่พบได้บ่อยในผูป่วยโรคหลอด
                                                                         ้
   เลือดสมองระยะฉับพลัน ทั้งนี้เพราะมีการหลังสาร cathecholamine ในขณะที่
                                                ่
                             ้                                    ่
   มี stress และในผูป่วยบางราย มีโรคเบาหวานร่ วมด้วยอยูแล้ว ระดับน้ าตาลในเลือด
   สูงขึ้น มีผลให้เนื้อสมองที่ตายและขาดเลือดจะขยายตัวกว้างขึ้นเนื่องจากมีการใช้น้ าตาล
   ในกระบวนการ anaerobic ซึ่งก่อให้เกิด lactic acidosis ตามมา ซึ่ง
   โดยทัวไปแนะนาว่า ระดับน้ าตาลในเลือดควรจะต่ากว่า 150 มก/ดล.
           ่
4. ภาวะไข้ อาจพบไข้ร่วมด้วยซึ่งเกิดจาก ischemic injury การที่อุณหภูมิของ
   ร่ างกายสูงขึ้น มีผลต่อความรุ นแรงและขนาดของบริ เวณที่สมองขาดเลือด โดยที่อุณหภูมิ
   เพิ่มขึ้นทุก 1 องศาเซลเซียส จะเพิ่มความเสี่ ยงต่อผลเสี ยที่เกิดตามมา 2.2 เท่า ดังนั้น
                          ู้
   ควรจะให้ยาลดไข้แก่ผป่วยและหาสาเหตุที่อาจเกิดร่ วม เช่น ภาวะติดเชื้อ
                          ความดันโลหิต

     ้
ถ้าผูป่วยได้รับยาลดความดันโลหิ ตจะทาให้ MAPลดลงมาก เป็ นผลให้
cerebral blood flow ลดลง ก็จะเสี่ ยงต่อการเกิดเนื้อสมองตาย
โดยทัวไปภาวะความดันโลหิ ตสู งนี้ จะเป็ นชัวคราว โดยพบว่าความดันโลหิ ต
       ่                                  ่
จะลดลงเองภายใน 10 วันโดยเฉลี่ย ความดันโลหิ ต systolic ลดลง 20
มม.ปรอท และความดันโลหิ ต diastolic ลดลง 10 มม.ปรอท
                  ควรลดความดันในกรณีต่อไปนี้
1. Systolic > 220 mmHg หรื อ Diastolic > 120
   mmHg
2. Hypertensive encephalopathy, myocardial
   infarction, CHF, progressive renal failure หรื อ
   aortic dissection
3. ให้ thrombolytic therapy ต้องลดระดับความดันโลหิ ตให้ต่า
   กว่า185/110 mmHg

								
To top