PREVAL�NCIA DE HEMOCULTURAS POSITIVAS PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE by 3H6HJz71

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									 Monografia apresentada ao programa de residência médica em
                        Neonatologia
Prevalência de hemoculturas positivas para
             Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

 Klebsiella pneumoniae produtora de beta
lactamase de espectro ampliado (BLEA) em
           uma Unidade Neonatal

                   Roberta Rassi Almeida

          Orientadores: Dr. José David Urbaez Brito
                        Dra. Martha Gonçalves Vieira
     Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa
                    Sul/SHRAS/SES/DF
                www.paulomargotto.com.br
                   Brasília, 01/03/2012
             INTRODUÇÃO
• Os progressos da neonatologia nas últimas
  décadas, proporcionaram a sobrevida de recém-
  nascidos prematuros de muito baixo peso e recém-
  nascidos portadores de algumas malformações,
  consideradas, anteriormente, como incompatíveis
  com a vida.
• Paradoxalmente junto com essa melhora, outros
  problemas começaram a surgir, entre eles, o
  aumento das infecções hospitalares, que passaram
  a ser um dos fatores limitantes para a sobrevida
  desses recém-nascidos.
              INTRODUÇÃO
• O feto pode ser colonizado ou infectado na fase
  intra-uterina,via placentária ou ascendente (ruptura
  prematura da membrana).

• Após o nascimento,o processo de colonização
  continua por contato direto com a
  mãe,familiares,equipe do berçário e por contato
  indireto através de termômetros,estetoscópios.
              INTRODUÇÃO
• A sepse ainda é uma das principais causas de
  morbidade e mortalidade no período neonatal.

• Acomete principalmente RN pré-termo com muito
  baixo peso ao nascimento (<1500 gramas), pois
  estes pacientes têm suas funções celulares e
  humorais diminuídas e a barreira física constituída
  pela pele ainda imatura, tornando as bactérias que
  normalmente seriam colonizadoras em
  potencialmente invasoras .
            INTRODUÇÃO
Os fatores de risco para infecção hospitalar
  inerente ao RN seriam:
• Prematuridade
• Peso ao nascimento
• Procedimentos invasivos
• Tempo de internação hospitalar
• Uso prévio de antimicrobianos
• Desproporção do número de RN internados e o
  número de profissionais da equipe de saúde.
               INTRODUÇÃO
• No final da década de 80, houve um aumento na
  incidência das bactérias Gram- negativas produtoras
  de beta -lactamase de espectro ampliado (BLEA) nas
  UTIs Neonatais.

• Isto ocorreu possivelmente devido à maior
  utilização das cefalosporinas de terceira e quarta
  gerações, à necessidade freqüente de
  procedimentos invasivos e à não adoção de
  medidas específicas de controle de infecção
  hospitalar.
              INTRODUÇÃO
• Um estudo realizado em 1997-1998 em 7 unidades
  Neonatais de São Paulo,Rio de Janeiro e
  Campinas,verificou que a Klebsiella pneumoniae foi
  o 4º agente mais freqüente (abaixo do
  Staphylococcus coagulase negativo,Enterobacter sp
  e Staphylococcus aureus) correspondendo a 10%
  dos casos isolados.
         ENTEROBACTÉRIAS
• Enterobactérias é a maior e mais heterogênea
  família de bactérias Gram-negativas de importância
  médica. São consideradas atualmente 27
  gêneros,102 espécies e 8 grupos indefinidos.
• São bacilos Gram negativos, não esporulados, com
  motilidade variável e oxidase negativo.
• A maioria das enterobactérias é encontrada no trato
  gastrointestinal de humanos, no reino animal, na
  água, solo e vegetais.
• As enterobactérias representam 80% ou mais de
  todos os Gram -negativos de importância clínica
  isolados na rotina microbiológica,sendo em adultos
  responsável por 70% das infecções do trato urinário
  e 50% das septicemias.
          ENTEROBACTÉRIAS
• Nas infecções hospitalares as principais
  enterobactérias são E.coli,Klebsiella spp. e
  Enterobacter spp.

• Os principais gêneros das enterobactérias (cerca de
  99% de importância clínica) são: E.coli, Klebsiella
  ssp, Enterobacter spp, Proteus spp, Providencia spp,
  Morganella spp, Citrobacter spp, Salmonella spp,
  Shigella spp e Serratia spp.
       Klebsiella pneumoniae
• Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram-negativo
  da família das enterobactérias e está presente em
  indivíduos saudáveis,colonizando principalmente o
  trato intestinal (5-38%) e nasofaringe(1-6%).

• O principal fator de virulência da Klebsiella
  pneumoniae é o polissacáride capsular, que
  apresenta mais de 70 variantes antigênicas.
      Klebsiella pneumoniae
• Klebsiella pneumoniae pode atuar como patógeno
  causando infecções potencialmente graves, o que se
  deve à sua virulência e também a sua capacidade de
  desenvolver resistência aos antimicrobianos.

• Pode causar infecções comunitárias como
  pneumonia, infecção do trato urinário porém
  atualmente sua importância é bem maior nas
  infecções hospitalares.
      Klebsiella pneumoniae
• Bactérias Gram-negativas, como a Klebsiella
  pneumoniae são agentes infecciosos de sepse
  neonatal relacionados a altos índices de morbidade
  e mortalidade.

• Nos quadros sépticos por bactérias Gram- negativas
  de origem intra-hospitalar, que são de difícil
  tratamento e terapêutica limitada, observam-se,
  muitas vezes, hemoculturas positivas para cepas
  multirresistentes associadas à produção de beta
  lactamase de espectro ampliado (BLEA).
      Klebsiella pneumoniae
• Klebsiella pneumoniae produtora de beta-
  lactamase de espectro ampliado (BLEA) é
  atualmente um patógeno de grande importância
  nas infecções hospitalares em todo o mundo,
  ocorrendo de forma endêmica ou epidêmica.
       MECANISMO DE AÇÃO
      DOS ANTIMICROBIANOS
I.Inibição da síntese da parede celular
• Beta-lactâmicos: Penicilinas, cefalosporinas ,
   carbapenêmicos ,monobactâmicos


• Glicopeptídeos:Vancomicina ,teicoplanina
         MECANISMO DE AÇÃO
        DOS ANTIMICROBIANOS
• II. Alteração da síntese protéica (Macrolídeos,
  lincosaminas,tetraciclinas cloranfenicol
  ,aminoglicosídeos, glicilciclinas )
• III. Bloqueio de vias metabólicas específicas
  (Sulfonamidas trimetoprim )
•    IV. Alteração do metabolismo dos ácidos nucléicos
    (Quinolonas ,rifamicinas )

• V. Alteração da permeabilidade da membrana
  (Polimixinas)
          BETA-LACTAMASE
• As bactérias apresentam resistência a uma
  determinada droga porque são naturalmente
  resistentes (resistência intrínseca) ou porquê
  adquiriram algum mecanismo que as tornou menos
  suscetíveis a ela (resistência adquirida).
• A resistência intrínseca pode ocorrer quando a
  bactéria apresenta alguma barreira natural que
  impede a penetração do antimicrobiano na
  célula,quando há falta de um ponto de ação para a
  droga ou quando produtos do metabolismo normal
  da bactéria inativam determinadas drogas.
          BETA-LACTAMASE
• A resistência adquirida é diretamente relacionada
  ao uso de antimicrobianos.
• Um germe sensível a um antibiótico pode ficar
  resistente a ele como mecanismo adaptativo ou de
  defesa.
• O principal mecanismo de resistência em Gram - é a
  produção de beta-lactamases.
• A produção dessas enzimas confere às bactérias a
  capacidade de hidrolisar os antibióticos beta-
  lactâmicos.
• Os genes que codificam a produção destas enzimas
  podem ser constitucionais ou adquiridos através de
  estímulos.
          BETA-LACTAMASE
• As beta-lactamases representam o principal
  mecanismo de resistência aos beta-lactâmicos nas
  bactérias Gram-negativas. São enzimas bacterianas
  que catalisam a hidrólise do anel beta-lactâmico,
  impossibilitando assim sua atividade
  antimicrobiana.
• A resistência irá depender da quantidade de enzima
  produzida, da habilidade dessa enzima em
  hidrolisar o antimicrobiano e da velocidade de
  penetração do antimicrobiano na membrana
  externa.
                     BLEA
• Beta-lactamase de espectro ampliado (BLEA) recebe
  esta classificação quando confere resistência a
  penicilinas, cefalosporinas de primeira,segunda
  ,terceira geração e monobactâmicos. E são inibidas
  por inibidores de beta-lactamase como o ácido-
  clavulânico,sulbactam e tazobactam.
• É conhecida mais de 200 BLEAs em Gram -
• As beta-lactamases podem ser classificadas em
  grupos (classificação funcional de Bush-Jacoby-
  Medeiros,grupos 1 a 4) e/ou pela constituição
  molecular das suas seqüências de nucleotídeos e
  aminoácidos (grupos A a D de Ambler).
              OBJETIVOS
• Comparar os principais fatores de risco no
  RN associado à hemocultura positiva para
  Klebsiella pneumoniae produtora de beta-
  lactamase de espectro ampliado (BLEA) e a
  avaliação do seu respectivo antibiograma.
    MATERIAIS E MÉTODOS
• Foi realizado um estudo retrospectivo e
  descritivo em recém-nascidos admitidos na
  UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa
  Sul entre 1º de janeiro de 2006 à 31 de
  dezembro de 2010,com hemocultura
  positiva para Klebsiella pneumoniae
  produtora de beta-lactamase de espectro
  ampliado (BLEA).
     MATERIAIS E MÉTODOS
• O estudo correlacionou dados do RN com
  hemocultura positiva para Klebsiella
  pneumoniae produtora de beta- lactamase de
  espectro ampliado (BLEA).
• Os dados avaliados dos RN foram: peso ao
  nascimento, Apgar, sexo, idade gestacional, uso
  prévio de antimicrobianos, suporte ventilatório,
  uso de cateter umbilical, nutrição parenteral e
  óbito.
• Realizado uma segunda análise com o perfil dos
  antibióticos (avaliação do antibiograma).
     MATERIAIS E MÉTODOS
• O local de estudo foi a UTI Neonatal do HRAS.
• HRAS foi inaugurado em 1966,e hoje presta
  assistência médica na área de pediatria e
  ginecologia/obstetrícia.
• No período de janeiro à dezembro de 2010, o HRAS
  realizou 168.700 atendimentos e 5.301 partos.
• A UTI Neonatal do HRAS conta com a maior unidade
  de terapia intensiva da Rede/SES. Possui 35 leitos,
  sendo 20 de Cuidados Intensivos e 15 de Cuidados
  Intermediários. É referência no atendimento da
  prematuridade extrema, malformações congênitas
  e cardiopatia neonatal.
     MATERIAIS E MÉTODOS
• O levantamento de dados foi realizado através das
  hemoculturas positivas para Klebsiella pneumoniae
  produtora de beta-lactamase de espectro ampliado
  (BLEA), após a avaliação do antibiograma.
• As hemoculturas eram coletadas na UTI neonatal,
  nos frascos BD BACTEC® Peds Plus/F Culture Vials e
  eram semeadas dentro do instrumento da série
  fluorescente BACTEC para incubação e leituras
  periódicas.
     MATERIAIS E MÉTODOS
• Cada frasco de hemocultura contém um sensor que
  consegue detectar aumentos no CO2 produzido
  pelo crescimento dos microrganismos. Uma leitura
  positiva indica a presença presuntiva de
  microrganismos viáveis no frasco.

• Após a detecção do microrganismo na série
  fluorescente BACTEC, aspira o material e coloca na
  placa de ágar sangue , ágar Macconkey e ágar
  chocolate .
     MATERIAIS E MÉTODOS
• Esta colônia de microrganismo encontrada é
  pinçada através das alças de platina e diluída
  conforme os painéis MicroScan ® aparelho utilizado
  no HRAS.

• O MicroScan® é um método automatizado para
  avaliação da sensibilidade aos antimicrobianos e/ou
  na identificação da espécie de bacilos Gram-
  negativos, positivos e anaeróbios
     MATERIAIS E MÉTODOS
• Em suspeita de bactérias BLEA , são utilizados
  painéis contendo ceftazidima, azetreonam,
  cefotaxima ou ceftriaxona ou cefpodoxima .

• Outra forma utilizada seriam os painéis contendo
  ceftazidima/ácido clavulânico e cefotaxima/ácido
  clavulânico.Este último utilizado no laboratório de
  microbiologia do HRAS.
              RESULTADOS
• No período estudado,foram encontradas cerca
  de 790 hemoculturas positivas (incluindo
  hemoculturas provavelmente contaminadas).

• Os Gram-positivos foram os agentes mais
  prevalentes no período citado(cerca de 65% ),
  dando destaque principalmente para o
  Staphylococcus epidermidis que ocupou a
  primeira posição.
             RESULTADOS
• Os Gram -negativos estiveram em segundo
  lugar, sendo as enterobactérias responsáveis
  pelo maior número. E das enterobactérias,a
  mais freqüente foi a Klebsiella pneumoniae .

• No total, foram encontradas 53
  hemoculturas positivas para Klebsiella
  pneumoniae, destas, 16 eram beta-
  lactamase de espectro ampliado (BLEA).
DADOS             Pacientes      N1   N2   N3   N4   N5   N6   N7   N8   N9   N10   N11   N12   N13   N14 Sub Total   Total
                <1.000g                                                                                       11
                   1.001 a
Peso                                                                                                          3
                   1.499g
                1.500 a 2.000g
                2.000 a 2.499g                                                                                         14

APGAR                            7    7    5    6    7    7    3    6    7     6     9     7     4     2    média
                  1° minuto                                                                                           5,93
                                 8    9    8    8    8    8    7    8    8     7    10     8     8     7    média
                  5° minuto                                                                                           8,00
Sexo            Masculino                                                                                     7
                Feminino                                                                                      7        14
                26 a 28
                                                                                                              10
                semanas
                29 a 31
Idade                                                                                                         4
                semanas
                32 34
Gestacional
                semanas
                > 35 semanas                                                                                           14

Uso prévio de   Sim                                                                                           14
Antibiótico     Não                                                                                                    14
Ventilação      Sim                                                                                           13
Mecânica        Não                                                                                           1        14
Cateter         Sim                                                                                           13
Umbilical       Não                                                                                           1        14
Nutrição
                Sim                                                                                           14
Parenteral
                Não                                                                                                    14
Óbito           Sim                                                                                           8
                Não                                                                                           6        14
                 Sensível   Resistente   Intermediário   TOTAL%
ANTIBIÓTICOS
AMPICILINA          -         100,00           -          100

AMICACINA         87,50        6,25          6,25         100

AZTREONAM          6,25       75,00          18,75        100

CEFEPIME           6,25       81,25          12,50        100

CEFOTAXIMA         6,25       93,75            -          100

CEFTAZIDIMA       37,50       50,00          12,50        100

CIPROFLOXACINO    100,00        -              -          100

GENTAMICINA        6,25       93,75            -          100

IMIPENEM          100,00        -              -          100

MEROPENEM         100,00        -              -          100

PIPE/TAZO          6,25       75,00          18,75        100


TRIME/SULFA       75,00       25,00            -          100
                                      N1   N2   N3   N4   N5   N6   N7   N8   N9 N10 N11 N12 N13 N14 N15   N16
Antibióticos/Pacientes
AMPICILINA                            R    R    R    R    R    R    R    R    R   R   R   R   R   R   R    R
AMICACINA                             S    S    S    S    S    S    S    S    S   I   S   S   S   S   R     S
AZTREONAM                             R    I    I    R    I    R    S    R    R   R   R   R   R   R   R    R
CEFEPIME                              I    R    S    R    I    R    R    R    R   R   R   R   R   R   R    R
CEFOTAXIMA                            R    S    R    R    R    R    R    R    R   R   R   R   R   R   R    R
CEFTAZIDIMA                           S    S    S    S    S    I    S    R    R   R   R   R   R   I   R    R
CIPROFLOXACINO                        S    S    S    S    S    S    S    S    S   S   S   S   S   S   S     S
GENTAMICINA                           R    R    S    R    R    R    R    R    R   R   R   R   R   R   R    R
IMIPENÉM                              S    S    S    S    S    S    S    S    S   S   S   S   S   S   S     S
MEROPENÉM                             S    S    S    S    S    S    S    S    S   S   S   S   S   S   S     S
PIPE/TAZO                             R    R    R    R    R    R    R    R    R   R   I   R   S   I   I    R
TRIME/SULFA                           R    S    R    R    S    S    S    S    S   S   S   R   S   S   S     S



Tabela 3- Perfil de sensibilidade e
resistência
                  DISCUSSÃO
•    A incidência de sepse neonatal é de 2 a 21:1000
    nascidos vivos, com média de 6:1000 casos.

• Mesmo com a utilização de antibioticoterapia de
  amplo espectro e do avanço das medidas de
  suporte nas UTI Neonatais a taxa de mortalidade
  permanece elevada variando de 1 a 69%, sendo
  maior que 30% na maioria dos estudos.
                  DISCUSSÃO
•  A sepse neonatal pode ser classificada em precoce
  ou tardia, de acordo com o momento de
  aparecimento.
• Segundo alguns autores, a sepse precoce ocorre
  até 72 horas de vida.Sendo freqüente a história de
  complicações obstétricas como ruptura prematura
  de membranas, trabalho de parto prematuro,
  corioamnionite ou febre materna.
• Os agentes envolvidos são aqueles provenientes do
  canal de parto como Streptococcus agalactiae, E.
    coli, Listeria monocytogenes.
                DISCUSSÃO
• Já a sepse tardia geralmente ocorre com 72 horas
  de vida, sendo que as complicações obstétricas
  podem estar presentes, no entanto com uma
  freqüência menor.

• Os agentes envolvidos são as bactérias do trato
  genital materno e também aquelas adquiridas após
  o nascimento, por contato humano ou materiais
  contaminados. Os agentes mais freqüentes são as
  enterobactérias, estafilococos e fungos.
                 DISCUSSÃO
•   Um dos principais fatores de risco para sepse
    neonatal seria o baixo peso, principalmente nos RN
    de extremo baixo peso (menor que 1000gramas).

• Este dado foi observado em nosso estudo, pois
  nenhum RN com hemocultura positiva para
  Klebsiella pneumoniae BLEA tinham acima de 2.500
  gramas.
                DISCUSSÃO
• A prematuridade foi um fator de risco associado à
  hemocultura positiva para Klebsiella pneumoniae
  BLEA , principalmente em RN com menos de 34
  semanas de idade gestacional.

• No presente estudo, 100 % dos RN tinham menos
  de 34 semanas, sendo que mais de 50% eram RN
  pré-termo extremo (abaixo de 30 semanas).
                 DISCUSSÃO
•    O sexo masculino de acordo com a literatura têm
    um risco de 2 a 6 vezes maior de desenvolver sepse
    em comparação ao sexo feminino.

•    No presente estudo, tivemos uma proporção igual
    entre os sexos (50% eram do sexo masculino e 50%
    do sexo feminino) com hemocultura positiva para
    Klebsiella pneumoniae BLEA.
                  DISCUSSÃO
•    A asfixia é um fator de contribuição para quadros
    de sepse, pois a hipóxia e a acidose diminuem os
    mecanismos de defesa do hospedeiro.

• A Escala de Apgar,utilizada no presente estudo, a
  média tanto no 1º quanto no 5º minuto não
  mostrou asfixia. Portanto, aparentemente a asfixia
  não foi um fator de risco para hemocultura positiva
  para Klebsiella pneumoniae BLEA.
                DISCUSSÃO
• O uso prévio de antimicrobianos,como as
  cefalosporinas de 3º geração induz a resistência e
  ao aumento de infecções causadas por BLEA.
• Alguns estudos referem que mesmo o uso de outras
  classes de antimicrobianos também induz ao
  desenvolvimento de BLEA.
• Em nosso estudo , 100% dos RN fizeram uso prévio
  de antimicrobianos, seja o 1º (ampicilina +
  gentamicina),2º(cefepime+amicacina) ou 3º
  (vancomicina +meropenem) esquema de
  tratamento adotado pela Unidade Neonatal do
  Hospital Regional da Asa Sul
                DISCUSSÃO
• O uso de dispositivos invasivos como cateteres,
  nutrição parenteral ou ventilação mecânica também
  é relatado na literatura como fator importante para
  aquisição de BLEA.
• Entre 92,8 a 100% dos RN no presente estudo
  apresentaram estes fatores de risco.
                DISCUSSÃO
• A mortalidade teve uma variação considerável na
  literatura.
• No presente estudo, tivemos uma mortalidade de
  43% dos casos.
• Um estudo realizado em uma unidade neonatal em
  São Paulo teve uma mortalidade semelhante de
  42%.
• Em outro estudo realizado em uma unidade
  neonatal da Califórnia, a mortalidade foi de zero.
• Já um estudo realizado em uma unidade neonatal
  de Mansoura revelou uma mortalidade de 28%.
                DISCUSSÃO
• Em relação à prevalência de hemoculturas positivas
  para BLEA,há uma grande variação tanto
  nacionalmente quanto mundialmente.
• Em nosso país esta faixa fica compreendida entre 6
  a 54%.
• Mundialmente, fica situada entre 18 a 70%.
• A taxa encontrada neste estudo retrospectivo foi de
  30%,estando portanto dentro da média nacional e
  mundial.
                DISCUSSÃO
• Analisando o antibiograma, foi observado
  semelhança em relação ao perfil de sensibilidade e
  resistência em comparação com outros estudos.
• Em 100% dos casos tivemos sensibilidade em
  relação aos carbapenêmicos e as quinolonas.
• Alguns estudos em adultos, referem que a
  monoterapia com carbapenêmico é mais efetiva do
  que com a quinolona.
                DISCUSSÃO
• Em relação aos aminoglicosídeos, a amicacina teve
  uma sensibilidade considerável de 87%. Já a
  gentamicina foi resistente em 94% dos casos.

• Em relação à resistência, 100% da ampicilina,75%
  do azetreonam e também 75% da
  piperacilina/tazobactam.
               CONCLUSÃO
• Apesar do número pequeno de casos, podemos
  observar que a prematuridade com os seus fatores
  e conseqüências são de extrema importância para a
  aquisição de germes multirresistentes.
• A resistência bacteriana aos atuais antimicrobianos
  é um dos mais graves problemas mundiais,
  principalmente no ambiente hospitalar. E a
  população mais prejudicada nestes casos seriam os
  recém-nascidos.
               CONCLUSÃO
• Recém- nascidos principalmente prematuros
  extremos e com baixo peso. Pois além da
  imaturidade do sistema imunológico, estão sempre
  acompanhados de procedimentos invasivos (cateter,
  ventilação mecânica, nutrição parenteral) uso
  prévio de antimicrobianos, que contribuem para a
  aquisição de infecções hospitalares.
• Associado à problemática,estes RN ainda deparam
  com dificuldades em relação às opções terapêuticas
  que muitas vezes não disponíveis ou sem estudos
  seguros nessa população extremamente frágil.
                           OBRIGADA!
                                                          Dra. Roberta Rassi




    Drs. Joseleide, Raulê, Miza, Paulo R. Margotto, José David Urbáez Brito
(Infectologista), Ana Lúcia (Chefe-atrás), Fabiana Márcia, Evelyn-Coordenadora do
    Programa), Nathália Bardal, Roberta Rassi e Felipe Teixeira (Infectologista)

								
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