FEDERACION SALVADORE�A DE MOTOCICLISMO

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					                FEDERACION SALVADOREÑA DE MOTOCICLISMO
                               FESAMOTO

                    HOJA DE SOLICITUD PARA INSCRIPCIÓN A FEDERACIÓN.




ENDURO

MOTOCROSS

TRIAL

MOTOTURISMO

VELOCIDAD




YO_______________________________________,
DUI__________________ ATENTAMENTE SOLICITO A LA JUNTA DIRECTIVA DE FESAMOTO, MI INCORPORACIÓN
A LA FEDERACIÓN SALVADOREÑA DE MOTOCICLISMO.




POR MEDIO DE LA PRESENTE SOLICITUD ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS ESTATUTOS QUE RIGEN
DICHA FEDERACIÓN ASÍ COMO LA REGLAMENTACIÓN DE CADA CLUB O REGLAMENTACIÓN INTERNACIONAL
EN CASO DE REPRESENTAR A EL SALVADOR EN COMPETENCIAS INTERNACIONALES Y MOSTRAR EN TODO
MOMENTO UNA CONDUCTA DEPORTIVA SANA Y BASADA EN EL JUEGO LIMPIO.




EN CASO DE SER MENORES DE EDAD LOS SOLICITANTES:

YO_______________________________________________________ CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Nº _________________________ ATENTAMENTE SOLICITO A LA FEDERACIÓN SALVADOREÑA DE MOTOCICLISMO

SEA INCORPORADO EL MENOR __________________________________________________ A QUIEN REPRESENTO EN

CALIDAD DE ____________________________________ F.______________________________________




Al firmar la presente queda entendido que los pilotos participan en los eventos bajo su propio riesgo, cualquier
accidente propio o a terceros es responsabilidad del respectivo deportista o su responsable, al firmar la
presente exonero a la federación salvadoreña de motociclismo, su directiva, clubes y organizadores de
cualquier responsabilidad civil o penal.
                     FEDERACION SALVADOREÑA DE MOTOCICLISMO
                                    FESAMOTO


                                   HOJA DE DATOS PERSONALES




Nombre del (la) Piloto: ________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________________________

Lugar de Nacimiento:______________________________

Nacionalidad:_____________________________________

Edad:______ Sexo: F____ M____
Correo electrónico:_____________________________________________________

Lugar de Trabajo o centro de estudios:______________________________________

Teléfono:___________________ Fax:________________ Cel:__________________

Tipo de sangre:__________________ Alérgico a:____________________________

¿ Tiene seguro médico? Si_____             No:_____
(Si su respuesta es si, por favor anexar una copia del seguro, caso contrario quedará a
responsabilidad del piloto los gastos médicos y hospitalarios en caso de accidentes)

¿En caso de accidente a qué centro médico u hospitalario desea que lo trasladen?

____________________________________________________________________

En caso de emergencia llamar a: __________________________________________

Teléfono:___________________ Cel: _________________________

Modalidad: ________________________________

Categoría de competencia:_____________________




___________________________________________
           Firma del piloto

Doy fe que los datos anteriores son verídicos y pueden ser verificados

				
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