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					     Enfermedad
neumocócica y vacuna
 antineumocócica 13
       valente
Enfermedad neumocócica:

El S. pneumoniae
Polisacárido capsular     diferencias
 antigénicas
90 serotipos agrupados en 46 serogrupos
Causa más frecuente de otitis media y
 neumonía bacteriana adquirida en la
 comunidad
Un poco de historia:
Vacuna neumocócica heptavalente

 Comercializada en España en junio de 2001.

 Su inclusión en el calendario madrileño en noviembre de 2006,
  contraviniendo la recomendación del Consejo Interterritorial del SNS (3), ha
  generado polémica en medios sanitarios y especialmente en el nivel
  político.

 La pertinencia de su incorporación al calendario sistemático viene siendo
  avalada reiteradamente por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación
  Española de Pediatría AEP desde 2003 .

 A partir del año 2006, los países europeos de nuestro entorno, casi en
  bloque, han variado la indicación inicial, dirigida a grupos de riesgo, para
  convertirla en una vacuna sistemática infantil e incluso varios de ellos, al
  igual que la Comunidad de Madrid, han realizado al mismo tiempo
  campañas de rescate para vacunar a todos los menores de 2 años.
     Situación actual -post vacunación 7v-
       frente a la infección Neumocócica

Beneficios
 Excelente efectividad frente a serotipos vacunales

 Disminución de Formas clínicas graves: Meningitis

 Mayor eficacia en menores de 2 años

 Disminución clara de la resistencia global a los antibióticos
   (betalactámicos)

 Evidente inmunidad de grupo
                                         Serotipos cubiertos:
                                     4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F
Impacto de la vacuna 7V en US
 JID 2010:201 (1 January) • Pilishvili et al
                 IMPACTO EN ESPAÑA:
                 Meningitis neumocócica

          Reducción en las tasas de incidencia por grupos de edad

     Edad      Reducción IC95% L_inferior    IC95% L_Superior   P_Valor

      <1          57,80         18,82              78,06         0,0123

      <2          56,76         26,72              74,49         0,0021

      <5          53,87         24,94              71,65         0,0021

     ≤ 14         42,91         11,55              63,16         0,0150


   Descenso significativo (p=0,05); 2006 vs 2001 en todos los grupos de edad

Casado J. PIDJ Octubre 2008
Estudio epidemiológico prospectivo para estimar el impacto
de la enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae
en la población pediátrica, tras la implementación de la vacunación
antineumocócica en la Comunidad de Madrid

                ENFERMEDAD INVASORA POR
          STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN LA
           POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE MADRID:
                             RESULTADOS DEL
                           ESTUDIO HERACLES
                (1º y 2º ANÁLISIS INTERMEDIO)


  Picazo J, Ruiz-Contreras J, Casado-Flores J, Giangaspro E,
  Del Castillo F, Hernández-Sampelayo T, Méndez C y el
  Grupo de Estudio HERACLES
    Estudio HERACLES (mayo 2007 - abril 2009)
    Distribución de casos por forma clínica y grupo de edad

     N=330
                  Neumonía bacteriémica                                    Derrame Pleural Pediátrico                            Meningitis
                  Bacteriemia Primaria                                     Otros    Mastoiditis
                                                                                           Bacteriemia 2ª aOMA
                                                                                           Absceso cerebral:
    60                                                                                     Peritonitis         54,1

    50                                                                              45,1                                                   44
                                                                             39,2
    40                  34,6 34,6
                                                36,5                                                                  37,8                      37,3


    30                                     25
%
    20                              17,9                      17,3

           10,3                                        11,5                                                                                            10,7
                                                                     9,6
    10                                                                                         5,9
                                                                                                     7,8
                  2,6                                                                                                        4,1 2,7                          4   4
                                                                                           2                                         1,4
     0
            <12m (n=78)                    12-23m (n=52)                     24-35m (n=51)                     36-59m (n=74)               >59m (n=75)

         • El 60% de los casos de ENI sucedieron en mayores de 24 meses
         • La meningitis y la bacteriemia primaria, formas clínicas predominantes en < 12 meses
   Estudio HERACLES: 2º A.I. (mayo 2008 - abril 2009)
   Distribución de casos por serotipo y grupo de edad


       N=167
                                                                                                         59
  60         46,5                            45,2
  50                                                                                                                                     43,2
% 40                                                                    29,4
  30                                                                             11,8
                                                                               11,8
  20     7          7
                        11,6
                               7 4,7   9,7          9,7
                                                          9,7                                 11,8                  12,8
                                                                                                                           7,7                  5,4
                                                                                                                                                      10,8 8,1
  10                                                            3,2 0                     0          0        2,6                2,6 0                           2,7 0
   0
         <12m (n=43)                   12-23m (n=31) 24-35m (n=17) 36-59m (n=39)                                                          >59m (n=37)

                                                                  1     19A           5         7F       3      6


         • Casi 1 de cada 2 casos en menores de 24 meses fueron debidos al st 19A
         • 1 de cada 2 casos en niños entre 3 y 5 años fueron debidos al st 1
     Estudio HERACLES: 2º A.I. (mayo 2008 - abril 2009)
     Distribución de casos por serotipo según forma clínica


         N=167



%   60     50
                                        42
    50                                                                40,9
                                                                                                   36
    40
    30          11,5 15,4
                                                    14
                                                                                                            12
    20                      3,8 1,9 0
                                             10 8        10                  0 9,1 4,5 4,5     8        8        4   4
    10                                                        0   0
     0
              Neumonía                  Derrame pleural           Meningitis (n=22)          Bacteriemia primaria
          bacteriémica (n=52)           pediatrico (n=50)                                           (n=25)

                                               1 19A 5 7F 3 6A/6C
           • Casi 1 de cada 2 casos de meningitis fueron debidos al st 19A
  Conclusiones (Estudio Heracles)



 La meningitis y la bacteriemia primaria,
  formas clínicas predominantes en < 12
  meses
 El 60% de los casos de ENI sucedieron
  en mayores de 24 meses
 Serotipo 19A:
  Responsable de casi 1 de cada 2 casos de ENI
   en menores de 24 meses y de meningitis
 Serotipo 1:
  Responsable de 1 de cada 2 casos en niños
   entre 3 y 5 años
  Conclusiones (Estudio Heracles)



 Diferente predominancia según forma
  clínica:
  Meningitis: 19A (40,9%) y 7F (9,1%)
  Empiema: 1 (42%), 7F (14%) 19A (10%) Y 3
   (10%)
 El 50% de los casos de meningitis fueron
  multiresistentes (≥3 antibióticos)
 Del total de los aislados de meningitis por
  S. pneumoniae (20) 7 con serotipo 19A
  son resistentes a cefotaxima (35%), 4
  con alto nivel de resistencia
AISLAMIENTOS DE S.PNEUMONIAE
VERIFICADOS EN LA ISLA DE GRAN
CANARIA 2004-2007



  Amós Garcia Rojas y cols.
Métodos
 Estudio prospectivo de los serotipos de S.
  Pneumoniae aislados en menores de 5 años, y
  notificados por el Sistema de Información
  Microbiológica de la Isla de Gran Canaria
  durante los años 2004, 2005, 2006 y 2007,
  correspondientes a enfermos que hubieran sido
  ingresados en un hospital de la isla con
  diagnóstico de laboratorio de S. Pneumoniae en
  sangre, LCR, o en otros lugares usualmente
  estériles.
Amós Garcia Rojas y cols.
Resultados I
Aislamientos detectados
 2004 :12
 2005:17
 2006: 19
 2007: 9

 Del total de los 57 hallazgos verificados en
 el periodo temporal estudiado, se pudieron
 serotipar 52 (91%).

 Amós Garcia Rojas y cols   .
AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-2007.
DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD



                50
                45
                40
                35
                30
                25
                                                        %
                20
                15
                10
                 5
                 0
                             <1 AÑO   1A2   > 2 AÑOS   GRUPOS DE EDAD


 Amós Garcia Rojas y cols.
Resultados
 En el 2004, el 44% de los serotipos obtenidos eran
  prevenibles por la vacuna conjugada heptavalente, y
  56% no.
 En 2005, el 53% eran prevenibles y el 47% no. En
  2006, el 31% si y el 69% no, mientras que en 2007, para
  un menor número de aislamientos, el 11% eran
  prevenibles por la vacuna referida, mientras que el 89%
  no lo era.
(Aumento de serotipo no prevenible por la vacuna)
 Durante todos los años estudiados, el serotipo más
  frecuente fue el 19A(no cubierto por la vacuna
  heptavalente)
 Amós Garcia Rojas y cols
AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-2007.
DISTRIBUCIÓN DE LOS SEROTIPOS SEGÚN FUERAN PREVENIBLES POR LA
VACUNA CONJUGADA HEPTAVALENTE O NO


                 70
                 60
                 50
                 40
                 30                                  %

                 20
                 10
                   0
                             NO        SI

           9 CASOS SIN SEROTIPAR, 48 CASOS SEROTIPADOS

  Amós Garcia Rojas y cols
            AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-2007.
            DISTRIBUCIÓN DE LOS SEROTIPOS SEGÚN FUERAN PREVENIBLES
            POR LA VACUNA CONJUGADA HEPTAVALENTE O NO AÑO A AÑO




                                                    AÑOS

Amós Garcia Rojas y cols
     AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-
     2007. DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS MÁS FRECUENTES



             30

             25

             20

             15
                                                 %
             10

               5

               0
                           19 A   14
                                             SEROTIPOS

Amós Garcia Rojas y cols
                                       1990-2001
Hospital de Sabadell                   V Pineda. Acta Paediatr 2002


         11%      1%

 24%                                                Cuadros clínicos
                                                      1994-2001
                                  64%


Bacteriemia   Neumonía   Meningitis   Artritis


                                                 3%1%
                                                                       38%

Cuadros clínicos
  2002-2009                58%


                         Bacteriemia             Neumonía      Meningitis   Artr
Haut Conseil de la santé publique.
11 December, 2009. FRANCIA

 En niños < 2 años el serotipo 19A es el responsable del 23% de las
  meningitis neumocócicas.

 En niños < 2 años los serotipos principales el causantes de
  bacteriemia neumocóica son el 19A (33%) y el 7F (16%).

 Para todas las formas de ENI en < 2 años ha habido un reemplazo de
  serotipos con un aumento del 19A (106%), del 7F (353%) y del 1
  (101%)

 Actualmente en Francia, los serotipos 19A, 7F y 1 son los principales
  causantes de ENI en < 2 años, con un 30%, 16% y 6%
  respectivamente y solo un 5% de ENI está causada por serotipos
  vacunales.

 En niños de 2 a 15 años de edad el principal serotipo responsable de
  ENI es el 1
El aumento de algunos serotipos no
vacunales, como el del serotipo19 A se ha
constatado en poblaciones de niños no
vacunados y en algunos países antes de la
época vacunal, por lo que la causa de su
aumento es multifactorial.


(Choi et al. Vaccine 2009, Hsiech et al. Emerg Infect Dis 2008)
¿En que punto del camino estamos?
Nuevas vacunas antineumocócicas
   Vacuna PCV13: Composición

 Polisacárido capsular de 13 Serotipos               de
Streptococcus pneumoniae:
  4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
  1, 3, 5, 6A, 7F, 19A
      2,2 µg de cada serotipo (excepto 6B: 4,4 µg)

 Conjugados con proteína diftérica CRM197
 Adsorbida en fosfato de Aluminio (0,125 mg de
aluminio)
 Jeringa precargada: 0,5 ml
Relevancia clínica de los serotipos
           adicionales
 Serotipo 1    • 1ª causa de empiema neumocócico en nuestro medio1
               • Alta patogenicidad y baja portación nasofaríngea2
               • Incremento de casos en países con y sin vacuna3
               • Responsable de brotes epidémicos2
 Serotipo 5    • Alta patogenicidad2


Serotipo 7F    • Causa importante de ENI a nivel mundial4
               • No causa OMA
               • Alta letalidad4
               • Alta portación nasofaríngea, sin embargo, no asocia resistencias a AB5,6
 Serotipo 3
               • 2ª causa de empiema neumocócico en nuestro medio1
               • Causa importante de ENI en el adulto7

Serotipo 6A    • Causa importante de ENI, neumonía y otitis media8



Serotipo 19A   • ST más prevalente entre los casos de meningitis neumocócica en España9
               Y en datos recientes relativos a OMA

               • Incremento de casos en países con y sin vacuna, de origen multifactorial10
               • Sin evidencia de protección cruzada entre serotipos de un mismo serogrupo    27
               (reactividad cruzada)10
               Estudio HERACLES (mayo 2007 - abril 2009)
               Cobertura 13V serotipos por grupo de edad

               N=330

                                           Total Casos   Total Casos PCV13      % Cob PCV13
   100
      90                                          84%                                   85%
                                                                                                        78%
                   78        84%
      80                                                                      74              75
nº casos




                                                                    71%
      70                                                                                           63
                        59                                                         61
      60
                                      52                  51
      50                                     43
      40                                                       35
      30
      20
      10
           0

                  <12m (n=78)       12-23m (n=52)        24-35m (n=51)       36-59m (n=74)    >59m (n=75)



                   PCV13: cobertura del 80% en todos los grupos de edad
                 Estudio HERACLES (mayo 2007 - abril 2009)
                 Cobertura 13V serotipos por forma clínica

                 N=330

                                             Total Casos   Total Casos PCV13          % Cob PCV13
                                       100
           100           96
                              85%                   90%
            90                                 84
                                                                                             72%              78%
nº casos




            80
            70
                                                                      59%
            60
            50                                              45                   44
            40                                                                          33
            30                                                   26                                 27
                                                                                                         22
            20
            10
             0

                     Neumonía        Derrame pleural Meningitis (n=45)          Bacteriemia         Otras (n=27)
                    bacteriémica    pediátrico (n=100)                         primaria (n=44)
                      (n=114)
Vaccines Committee of the Pediatric Infectious Diseases Society (SIP) Portuguese Pediatrics
Society (SPP)
PORTUGAL



   Desde enero del 2010 en Portugal están comercializadas 2 vacunas
    antineumocócicas:
  
      PCV10 (Synflorix®) (serotipos 1,4,5,7F,6B,9V,14,18C,19F,23F)
      PCV13 (Prevenar 13®) (serotipos 1,3,4,5,7F,6B,6A,9V,14,18C,19F,19A,23F)


   PCV10 está aprobada por la EMEA para la prevención de ENI y OMA neumocócica
    para niños de hasta 23 meses de edad y PCV13 está aprobada por la EMEA para la
    prevención de ENI, OMA y neumonía neumocócicas para niños de hasta 5 años de
    edad.

   Según datos de Portugal (no publicados) los serotipos de PCV10 son responsables
    del 54% de los casos de ENI y los serotipos de PCV13 del 80% de los casos.

   PCV10 puede administrarse bajo un esquema de 3+1 (4ª dosis en > 12 meses) y
    PCV13 en un esquema de 3+1 o 2+1 (solo en programas de vacunación universal,
    como Madrid. En Galicia se ha adoptado este esquema, en su reciente introducción
    en calendario)
Datos sobre seguridad e
inmunogenicidad
La base de datos de seguridad existente de Prevenar 13
incluye datos de casi 5000 participantes con 16.000 dosis de
vacuna.

Los parámetros de seguridad registrados respecto a
reacciones sistémicas o locales se evaluaron de manera
uniforme.

La incidencia de acontecimientos adversos y adversos
graves fue comparable con el uso de VCN7.



                              Paradiso. Vacunas.2010;11(sup 1):17-22
      Respuesta inmune tras la serie primaria de
      vacunación con 2 dosis en el lactante
                                                                                                            Estudio 500
                                        % sujetos OPA > 1:8 específico por serotipo (PCV13). Italia
               100

                 90
                 80

                 70
                 60
                 50
                 40

                 30
                 20

                 10
                         4     6B     9V      14       18C 19F 23F           1      3     5    6A     7F   19A

                                             PCV13 (post dosis 2)       PCV13 (post booster)

                      Al menos del 87% tras la serie primaria y de al menos el 93% tras la dosis de
                                                        refuerzo                                  34

Estudio 500: Esposito S, Clin. Vaccine Immunol. 2010
       PCV13: Datos disponibles de
       Intercambiabilidad
                       Serie Primaria                  Refuerzo
                                                                        Una sola dosis de PCV13 en niños
                                                                  previamente vacunados con Prevenar genera
        PCV7               PCV7                 PCV7    PCV13      una respuesta inmune a los 7 serotipos en
                                                                     común y a los 6 serotipos adicionales


                                                                     Podemos asumir protección para los 6
                                                                  serotipos adicionales después de la dosis de
        PCV7               PCV7                PCV13    PCV13      refuerzo. Estudios tras la serie primaria en
                                                                                    marcha


                                                                  Podemos asumir protección por los datos de
        PCV7               PCV13               PCV13    PCV13                los estudios de 2+1


Estudio 500: Esposito S, Clin. Vaccine Immunol. 2010
Estudio 007: Hughes JY, ESPID 2009
                                                                                                             35
Estudio 006: Kieninger DM, Vaccine 2010
Estudio 501: Diez-Domingo J et al. ESPID 2009
        PCV13: Serotipos con protección
        cruzada demostrada o probable


           PCV13                 4     6B       9V        14        18C          19F         23F        1    3   5   6A    7F   19A




                                       6A                                                                            6C?




                         Serotipos con probabilidad de protección cruzada

Prevenar 13. Summary of Product Characteristics; Robbins JB, Austrian R, Lee CJ et al. Considerations for
    formulating the second-generation pneumococcal capsular polysaccharide vaccine with emphasis on
    the cross-reactive types within groups. Journal of Infectious Diseases, 148(6), 1136-1159 (1983); Lund
    E, Henrichsen J. Labaratory Diagnosis, Serology and Epidemiology of Strptococcus pneumoniae.                                 36
                                         1. .
    Methods in Microbiology, 12, 242-262 (1978). Park IH, et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233
                                         2. .
Prevenar 13®:
CONCLUSIONES
 Inmunogenicidad demostrada frente a los 13 serotipos

  Cumple criterios de no-inferioridad para los serotipos compartidos con
   prevenar
  Cumple criterios de no-inferioridad para los 6 serotipos adicionales
  Actividad funcional demostrada para los 13 serotipos
  Evidencia de ‘priming’ (memoria)

 Permite intercambiabilidad con Prevenar


 Perfil de seguridad similar al de Prevenar


 La más amplia cobertura de serotipos causantes de enfermedad
 neumocócica mundialmente
Indicaciones de la vacuna y forma de
administración
          Prevenar 13 ® Indicaciones
                     US
                         (ACIP, 22 octubre 2009)
     Niños no vacunados frente a neumococo

     Niños incompletamente vacunados con PCV7

     Niños que han recibido 1 o 2 dosis de PCV7
     Niños que han recibido 3 dosis

     Como catch-up en niños completamente vacunados con PCV7

     Para proteger contra 6 serotipos adicionales

     En niños con enfermedades de base mayores de 2 años deberá
      administrarse PPSV23 después de la última vacuna PCV13
         Vacuna neumocócica conjugada 13-valente
                           en otros países europeos

 Alemania sustituirá PCV7 por PCV13 y es probable que adopte la pauta 2+1
  (STIKO)

 Inglaterra sustuirá PCV7 por PCV13 en Pauta de 2+1

 Polonia ha publicado una pauta vacunal antineumocócica con PCV13, no han
  decidido aún si con un pauta 2+1 o 3+1.

 España

     Aprobada por la EMEA
     AGEMED: aprobado el dia 27 de mayo 2010
     Las CCAA deben decidir la incorporación al calendario vacunal sistemático: pautas
      en la Comunidad de Madrid, resto comunidades pendiente (Galicia plan piloto)
Prevenar 13®: Posología (Apdo.4.2)

 Pauta de vacunación con Prevenar 13 para lactantes y niños
  vacunados previamente con Prevenar (7-valente) (serotipos 4, 6B,
  9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae):
    Prevenar 13 contiene los mismos 7 serotipos incluidos en Prevenar conjugados
     con la misma proteína transportadora CRM197. Los lactantes y niños que
     hayan comenzado la vacunación con Prevenar pueden cambiar a
     Prevenar 13 en cualquier momento del esquema vacunal.
    Niños de 12 a 23 meses de edad.
        Los niños que no hayan recibido dos dosis de Prevenar 13 durante la serie
         primaria de vacunación deben recibir dos dosis de la vacuna (con un intervalo
         de al menos 2 meses entre dosis) para completar la serie de inmunización
         frente a los seis serotipos adicionales. Como alternativa, pueden completar la
         serie de inmunización de acuerdo con las recomendaciones oficiales.

    Niños de 2 a 5 años de edad: Una dosis única.


                                                                                    42
       Estudios 3007 y 501

          Se descarta la posible interferencia en la respuesta
           inmune al coadministrar vacunas con el mismo carrier,
           es más:
                  Superior respuesta postdosis 2 frente al ST 6B y 23F al
                   coadministrar 2 vacunas con el mismo carrier CRM197
                   (importante en un esquema 2+1)


          El estudio 501 y 3007 avalan la administración en una
           misma visita de Infanrix hexa® + MenC + Prevenar
           13®

Estudio 501: Diez-Domingo J et al. ESPID 2009
                                                                             43
Estudio 3007: Martinón-Torres F et al. ESPID 2009
  Recomendaciones ACIP:
  Niños de alto riesgo
  1. En niños menores de 24 meses:
          4 dosis (esquema 3+1 según calendario: 2,4,6/
           >12m
  2. En niños entre 24 y 71 meses de edad:
          < 3 dosis de PCV7 antes de los 24 m: 2 dosis
           de PCV13
          3 ó 4 dosis de PCV7 antes de los 24 m: 1 sola
           dosis de PCV13
  3. Una dosis de PCV13 a niños entre 6 y 18
     años
MMWR 2010; 59:258-261                                      44
                                                                 Comité Asesor de Vacunas
                                                                   Comunidad de Madrid




    El comité recomienda, asimismo, administrar una dosis de VNC13 a los niños de 24
     a 59 meses de edad con enfermedades que les predisponen a padecer infecciones
     neumocócicas más frecuentes o más graves, cuando hayan recibido al menos 3
     dosis de VNC7.

    Si hubieran recibido menos de tres dosis de VNC7, se aconseja administrar dos
     dosis de VNC13, separadas por un intervalo de al menos 8 semanas.

    La vacunación con VNC13 no obvia la administración de la vacuna neumocócica de
     23 polisacáridos (VNP23), que sigue estando indicada en los niños de riesgo. En los
     niños mayores de 24 meses, la VNP23 debe aplicarse al menos 8 semanas después
     de la última dosis de VNC13.

    Es importante vacunar antes con la vacuna tridecavalente conjugada que con la
     VNP23, pero si esta última se hubiera administrado previamente, estaría indicada
     también la vacunación con VNC13.

http://www.vacunasaep.org/index.htm
¿Cuál es el papel del pediatra de AP

en la información y administración de las vacunas

no financiadas?
Actitud ante la información
 “Por otro lado, el seguimiento al pie de la letra del calendario
  recomendado por las autoridades sanitarias competentes en cada
  comunidad autónoma no tiene por qué estar reñido con el derecho a
  la información de las familias sobre las vacunas disponibles para
  sus hijos.
 No sería legítimo sustraer a los padres su derecho a decidir si sus
  hijos han de recibir ciertas vacunas no financiadas, pero, al fin y al
  cabo, útiles y además recomendadas por asociaciones
  profesionales y por las autoridades sanitarias de otros países
  epidemiológicamente similares al nuestro.”
        Vacunas y disciplina
        M. Merino Moína
    Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:17-19
Resumen:
 Prevenar7® ha disminuido de forma dramática la incidencia de la ENI, no solo en
  niños sino también en adultos mayores

 Ha sido necesario añadir nuevos serotipos para lograr una mayor cobertura de la
  ENI, especialmente después del aumento de serotipos no vacunales.

 La vacuna Prevenar13® protegerá frente al 80% de la ENI.

 La vacuna Prevenar13® puede utilizarse en pautas de 3+1 o 2+1 (solo en casos de
  vacunación universal como la comunidad autónoma Madrid y en Galicia se ha
  adoptado esta pauta recientemente).

 En pacientes parcialmente vacunados con PCV7 pueden intercambiarse las dosis
  posteriores por PCV13

 En pacientes completamente vacunados con PCV7 debe administrarse una catch-up
  con PCV13 (hasta los 59 meses de vida)

 En pacientes con enfermedad de base debrá administrarse una dosis de PPSV23, a
  poder ser después de una dosis de PCV13. Si ya se ha administrado una dosis de
  PPSV23 debe admistrarse así mismo una dosis de PCV13
Gracias!

				
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