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Enfermedad
neumocócica y vacuna
antineumocócica 13
valente
Enfermedad neumocócica:
El S. pneumoniae
Polisacárido capsular diferencias
antigénicas
90 serotipos agrupados en 46 serogrupos
Causa más frecuente de otitis media y
neumonía bacteriana adquirida en la
comunidad
Un poco de historia:
Vacuna neumocócica heptavalente
Comercializada en España en junio de 2001.
Su inclusión en el calendario madrileño en noviembre de 2006,
contraviniendo la recomendación del Consejo Interterritorial del SNS (3), ha
generado polémica en medios sanitarios y especialmente en el nivel
político.
La pertinencia de su incorporación al calendario sistemático viene siendo
avalada reiteradamente por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación
Española de Pediatría AEP desde 2003 .
A partir del año 2006, los países europeos de nuestro entorno, casi en
bloque, han variado la indicación inicial, dirigida a grupos de riesgo, para
convertirla en una vacuna sistemática infantil e incluso varios de ellos, al
igual que la Comunidad de Madrid, han realizado al mismo tiempo
campañas de rescate para vacunar a todos los menores de 2 años.
Situación actual -post vacunación 7v-
frente a la infección Neumocócica
Beneficios
Excelente efectividad frente a serotipos vacunales
Disminución de Formas clínicas graves: Meningitis
Mayor eficacia en menores de 2 años
Disminución clara de la resistencia global a los antibióticos
(betalactámicos)
Evidente inmunidad de grupo
Serotipos cubiertos:
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F
Impacto de la vacuna 7V en US
JID 2010:201 (1 January) • Pilishvili et al
IMPACTO EN ESPAÑA:
Meningitis neumocócica
Reducción en las tasas de incidencia por grupos de edad
Edad Reducción IC95% L_inferior IC95% L_Superior P_Valor
<1 57,80 18,82 78,06 0,0123
<2 56,76 26,72 74,49 0,0021
<5 53,87 24,94 71,65 0,0021
≤ 14 42,91 11,55 63,16 0,0150
Descenso significativo (p=0,05); 2006 vs 2001 en todos los grupos de edad
Casado J. PIDJ Octubre 2008
Estudio epidemiológico prospectivo para estimar el impacto
de la enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae
en la población pediátrica, tras la implementación de la vacunación
antineumocócica en la Comunidad de Madrid
ENFERMEDAD INVASORA POR
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN LA
POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE MADRID:
RESULTADOS DEL
ESTUDIO HERACLES
(1º y 2º ANÁLISIS INTERMEDIO)
Picazo J, Ruiz-Contreras J, Casado-Flores J, Giangaspro E,
Del Castillo F, Hernández-Sampelayo T, Méndez C y el
Grupo de Estudio HERACLES
Estudio HERACLES (mayo 2007 - abril 2009)
Distribución de casos por forma clínica y grupo de edad
N=330
Neumonía bacteriémica Derrame Pleural Pediátrico Meningitis
Bacteriemia Primaria Otros Mastoiditis
Bacteriemia 2ª aOMA
Absceso cerebral:
60 Peritonitis 54,1
50 45,1 44
39,2
40 34,6 34,6
36,5 37,8 37,3
30 25
%
20 17,9 17,3
10,3 11,5 10,7
9,6
10 5,9
7,8
2,6 4,1 2,7 4 4
2 1,4
0
<12m (n=78) 12-23m (n=52) 24-35m (n=51) 36-59m (n=74) >59m (n=75)
• El 60% de los casos de ENI sucedieron en mayores de 24 meses
• La meningitis y la bacteriemia primaria, formas clínicas predominantes en < 12 meses
Estudio HERACLES: 2º A.I. (mayo 2008 - abril 2009)
Distribución de casos por serotipo y grupo de edad
N=167
59
60 46,5 45,2
50 43,2
% 40 29,4
30 11,8
11,8
20 7 7
11,6
7 4,7 9,7 9,7
9,7 11,8 12,8
7,7 5,4
10,8 8,1
10 3,2 0 0 0 2,6 2,6 0 2,7 0
0
<12m (n=43) 12-23m (n=31) 24-35m (n=17) 36-59m (n=39) >59m (n=37)
1 19A 5 7F 3 6
• Casi 1 de cada 2 casos en menores de 24 meses fueron debidos al st 19A
• 1 de cada 2 casos en niños entre 3 y 5 años fueron debidos al st 1
Estudio HERACLES: 2º A.I. (mayo 2008 - abril 2009)
Distribución de casos por serotipo según forma clínica
N=167
% 60 50
42
50 40,9
36
40
30 11,5 15,4
14
12
20 3,8 1,9 0
10 8 10 0 9,1 4,5 4,5 8 8 4 4
10 0 0
0
Neumonía Derrame pleural Meningitis (n=22) Bacteriemia primaria
bacteriémica (n=52) pediatrico (n=50) (n=25)
1 19A 5 7F 3 6A/6C
• Casi 1 de cada 2 casos de meningitis fueron debidos al st 19A
Conclusiones (Estudio Heracles)
La meningitis y la bacteriemia primaria,
formas clínicas predominantes en < 12
meses
El 60% de los casos de ENI sucedieron
en mayores de 24 meses
Serotipo 19A:
Responsable de casi 1 de cada 2 casos de ENI
en menores de 24 meses y de meningitis
Serotipo 1:
Responsable de 1 de cada 2 casos en niños
entre 3 y 5 años
Conclusiones (Estudio Heracles)
Diferente predominancia según forma
clínica:
Meningitis: 19A (40,9%) y 7F (9,1%)
Empiema: 1 (42%), 7F (14%) 19A (10%) Y 3
(10%)
El 50% de los casos de meningitis fueron
multiresistentes (≥3 antibióticos)
Del total de los aislados de meningitis por
S. pneumoniae (20) 7 con serotipo 19A
son resistentes a cefotaxima (35%), 4
con alto nivel de resistencia
AISLAMIENTOS DE S.PNEUMONIAE
VERIFICADOS EN LA ISLA DE GRAN
CANARIA 2004-2007
Amós Garcia Rojas y cols.
Métodos
Estudio prospectivo de los serotipos de S.
Pneumoniae aislados en menores de 5 años, y
notificados por el Sistema de Información
Microbiológica de la Isla de Gran Canaria
durante los años 2004, 2005, 2006 y 2007,
correspondientes a enfermos que hubieran sido
ingresados en un hospital de la isla con
diagnóstico de laboratorio de S. Pneumoniae en
sangre, LCR, o en otros lugares usualmente
estériles.
Amós Garcia Rojas y cols.
Resultados I
Aislamientos detectados
2004 :12
2005:17
2006: 19
2007: 9
Del total de los 57 hallazgos verificados en
el periodo temporal estudiado, se pudieron
serotipar 52 (91%).
Amós Garcia Rojas y cols .
AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-2007.
DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD
50
45
40
35
30
25
%
20
15
10
5
0
<1 AÑO 1A2 > 2 AÑOS GRUPOS DE EDAD
Amós Garcia Rojas y cols.
Resultados
En el 2004, el 44% de los serotipos obtenidos eran
prevenibles por la vacuna conjugada heptavalente, y
56% no.
En 2005, el 53% eran prevenibles y el 47% no. En
2006, el 31% si y el 69% no, mientras que en 2007, para
un menor número de aislamientos, el 11% eran
prevenibles por la vacuna referida, mientras que el 89%
no lo era.
(Aumento de serotipo no prevenible por la vacuna)
Durante todos los años estudiados, el serotipo más
frecuente fue el 19A(no cubierto por la vacuna
heptavalente)
Amós Garcia Rojas y cols
AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-2007.
DISTRIBUCIÓN DE LOS SEROTIPOS SEGÚN FUERAN PREVENIBLES POR LA
VACUNA CONJUGADA HEPTAVALENTE O NO
70
60
50
40
30 %
20
10
0
NO SI
9 CASOS SIN SEROTIPAR, 48 CASOS SEROTIPADOS
Amós Garcia Rojas y cols
AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-2007.
DISTRIBUCIÓN DE LOS SEROTIPOS SEGÚN FUERAN PREVENIBLES
POR LA VACUNA CONJUGADA HEPTAVALENTE O NO AÑO A AÑO
AÑOS
Amós Garcia Rojas y cols
AISLAMIENTOS DE S. PNEUMONIAE EN GRAN CANARIA 2004-
2007. DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS MÁS FRECUENTES
30
25
20
15
%
10
5
0
19 A 14
SEROTIPOS
Amós Garcia Rojas y cols
1990-2001
Hospital de Sabadell V Pineda. Acta Paediatr 2002
11% 1%
24% Cuadros clínicos
1994-2001
64%
Bacteriemia Neumonía Meningitis Artritis
3%1%
38%
Cuadros clínicos
2002-2009 58%
Bacteriemia Neumonía Meningitis Artr
Haut Conseil de la santé publique.
11 December, 2009. FRANCIA
En niños < 2 años el serotipo 19A es el responsable del 23% de las
meningitis neumocócicas.
En niños < 2 años los serotipos principales el causantes de
bacteriemia neumocóica son el 19A (33%) y el 7F (16%).
Para todas las formas de ENI en < 2 años ha habido un reemplazo de
serotipos con un aumento del 19A (106%), del 7F (353%) y del 1
(101%)
Actualmente en Francia, los serotipos 19A, 7F y 1 son los principales
causantes de ENI en < 2 años, con un 30%, 16% y 6%
respectivamente y solo un 5% de ENI está causada por serotipos
vacunales.
En niños de 2 a 15 años de edad el principal serotipo responsable de
ENI es el 1
El aumento de algunos serotipos no
vacunales, como el del serotipo19 A se ha
constatado en poblaciones de niños no
vacunados y en algunos países antes de la
época vacunal, por lo que la causa de su
aumento es multifactorial.
(Choi et al. Vaccine 2009, Hsiech et al. Emerg Infect Dis 2008)
¿En que punto del camino estamos?
Nuevas vacunas antineumocócicas
Vacuna PCV13: Composición
Polisacárido capsular de 13 Serotipos de
Streptococcus pneumoniae:
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
1, 3, 5, 6A, 7F, 19A
2,2 µg de cada serotipo (excepto 6B: 4,4 µg)
Conjugados con proteína diftérica CRM197
Adsorbida en fosfato de Aluminio (0,125 mg de
aluminio)
Jeringa precargada: 0,5 ml
Relevancia clínica de los serotipos
adicionales
Serotipo 1 • 1ª causa de empiema neumocócico en nuestro medio1
• Alta patogenicidad y baja portación nasofaríngea2
• Incremento de casos en países con y sin vacuna3
• Responsable de brotes epidémicos2
Serotipo 5 • Alta patogenicidad2
Serotipo 7F • Causa importante de ENI a nivel mundial4
• No causa OMA
• Alta letalidad4
• Alta portación nasofaríngea, sin embargo, no asocia resistencias a AB5,6
Serotipo 3
• 2ª causa de empiema neumocócico en nuestro medio1
• Causa importante de ENI en el adulto7
Serotipo 6A • Causa importante de ENI, neumonía y otitis media8
Serotipo 19A • ST más prevalente entre los casos de meningitis neumocócica en España9
Y en datos recientes relativos a OMA
• Incremento de casos en países con y sin vacuna, de origen multifactorial10
• Sin evidencia de protección cruzada entre serotipos de un mismo serogrupo 27
(reactividad cruzada)10
Estudio HERACLES (mayo 2007 - abril 2009)
Cobertura 13V serotipos por grupo de edad
N=330
Total Casos Total Casos PCV13 % Cob PCV13
100
90 84% 85%
78%
78 84%
80 74 75
nº casos
71%
70 63
59 61
60
52 51
50 43
40 35
30
20
10
0
<12m (n=78) 12-23m (n=52) 24-35m (n=51) 36-59m (n=74) >59m (n=75)
PCV13: cobertura del 80% en todos los grupos de edad
Estudio HERACLES (mayo 2007 - abril 2009)
Cobertura 13V serotipos por forma clínica
N=330
Total Casos Total Casos PCV13 % Cob PCV13
100
100 96
85% 90%
90 84
72% 78%
nº casos
80
70
59%
60
50 45 44
40 33
30 26 27
22
20
10
0
Neumonía Derrame pleural Meningitis (n=45) Bacteriemia Otras (n=27)
bacteriémica pediátrico (n=100) primaria (n=44)
(n=114)
Vaccines Committee of the Pediatric Infectious Diseases Society (SIP) Portuguese Pediatrics
Society (SPP)
PORTUGAL
Desde enero del 2010 en Portugal están comercializadas 2 vacunas
antineumocócicas:
PCV10 (Synflorix®) (serotipos 1,4,5,7F,6B,9V,14,18C,19F,23F)
PCV13 (Prevenar 13®) (serotipos 1,3,4,5,7F,6B,6A,9V,14,18C,19F,19A,23F)
PCV10 está aprobada por la EMEA para la prevención de ENI y OMA neumocócica
para niños de hasta 23 meses de edad y PCV13 está aprobada por la EMEA para la
prevención de ENI, OMA y neumonía neumocócicas para niños de hasta 5 años de
edad.
Según datos de Portugal (no publicados) los serotipos de PCV10 son responsables
del 54% de los casos de ENI y los serotipos de PCV13 del 80% de los casos.
PCV10 puede administrarse bajo un esquema de 3+1 (4ª dosis en > 12 meses) y
PCV13 en un esquema de 3+1 o 2+1 (solo en programas de vacunación universal,
como Madrid. En Galicia se ha adoptado este esquema, en su reciente introducción
en calendario)
Datos sobre seguridad e
inmunogenicidad
La base de datos de seguridad existente de Prevenar 13
incluye datos de casi 5000 participantes con 16.000 dosis de
vacuna.
Los parámetros de seguridad registrados respecto a
reacciones sistémicas o locales se evaluaron de manera
uniforme.
La incidencia de acontecimientos adversos y adversos
graves fue comparable con el uso de VCN7.
Paradiso. Vacunas.2010;11(sup 1):17-22
Respuesta inmune tras la serie primaria de
vacunación con 2 dosis en el lactante
Estudio 500
% sujetos OPA > 1:8 específico por serotipo (PCV13). Italia
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 3 5 6A 7F 19A
PCV13 (post dosis 2) PCV13 (post booster)
Al menos del 87% tras la serie primaria y de al menos el 93% tras la dosis de
refuerzo 34
Estudio 500: Esposito S, Clin. Vaccine Immunol. 2010
PCV13: Datos disponibles de
Intercambiabilidad
Serie Primaria Refuerzo
Una sola dosis de PCV13 en niños
previamente vacunados con Prevenar genera
PCV7 PCV7 PCV7 PCV13 una respuesta inmune a los 7 serotipos en
común y a los 6 serotipos adicionales
Podemos asumir protección para los 6
serotipos adicionales después de la dosis de
PCV7 PCV7 PCV13 PCV13 refuerzo. Estudios tras la serie primaria en
marcha
Podemos asumir protección por los datos de
PCV7 PCV13 PCV13 PCV13 los estudios de 2+1
Estudio 500: Esposito S, Clin. Vaccine Immunol. 2010
Estudio 007: Hughes JY, ESPID 2009
35
Estudio 006: Kieninger DM, Vaccine 2010
Estudio 501: Diez-Domingo J et al. ESPID 2009
PCV13: Serotipos con protección
cruzada demostrada o probable
PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 3 5 6A 7F 19A
6A 6C?
Serotipos con probabilidad de protección cruzada
Prevenar 13. Summary of Product Characteristics; Robbins JB, Austrian R, Lee CJ et al. Considerations for
formulating the second-generation pneumococcal capsular polysaccharide vaccine with emphasis on
the cross-reactive types within groups. Journal of Infectious Diseases, 148(6), 1136-1159 (1983); Lund
E, Henrichsen J. Labaratory Diagnosis, Serology and Epidemiology of Strptococcus pneumoniae. 36
1. .
Methods in Microbiology, 12, 242-262 (1978). Park IH, et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233
2. .
Prevenar 13®:
CONCLUSIONES
Inmunogenicidad demostrada frente a los 13 serotipos
Cumple criterios de no-inferioridad para los serotipos compartidos con
prevenar
Cumple criterios de no-inferioridad para los 6 serotipos adicionales
Actividad funcional demostrada para los 13 serotipos
Evidencia de ‘priming’ (memoria)
Permite intercambiabilidad con Prevenar
Perfil de seguridad similar al de Prevenar
La más amplia cobertura de serotipos causantes de enfermedad
neumocócica mundialmente
Indicaciones de la vacuna y forma de
administración
Prevenar 13 ® Indicaciones
US
(ACIP, 22 octubre 2009)
Niños no vacunados frente a neumococo
Niños incompletamente vacunados con PCV7
Niños que han recibido 1 o 2 dosis de PCV7
Niños que han recibido 3 dosis
Como catch-up en niños completamente vacunados con PCV7
Para proteger contra 6 serotipos adicionales
En niños con enfermedades de base mayores de 2 años deberá
administrarse PPSV23 después de la última vacuna PCV13
Vacuna neumocócica conjugada 13-valente
en otros países europeos
Alemania sustituirá PCV7 por PCV13 y es probable que adopte la pauta 2+1
(STIKO)
Inglaterra sustuirá PCV7 por PCV13 en Pauta de 2+1
Polonia ha publicado una pauta vacunal antineumocócica con PCV13, no han
decidido aún si con un pauta 2+1 o 3+1.
España
Aprobada por la EMEA
AGEMED: aprobado el dia 27 de mayo 2010
Las CCAA deben decidir la incorporación al calendario vacunal sistemático: pautas
en la Comunidad de Madrid, resto comunidades pendiente (Galicia plan piloto)
Prevenar 13®: Posología (Apdo.4.2)
Pauta de vacunación con Prevenar 13 para lactantes y niños
vacunados previamente con Prevenar (7-valente) (serotipos 4, 6B,
9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae):
Prevenar 13 contiene los mismos 7 serotipos incluidos en Prevenar conjugados
con la misma proteína transportadora CRM197. Los lactantes y niños que
hayan comenzado la vacunación con Prevenar pueden cambiar a
Prevenar 13 en cualquier momento del esquema vacunal.
Niños de 12 a 23 meses de edad.
Los niños que no hayan recibido dos dosis de Prevenar 13 durante la serie
primaria de vacunación deben recibir dos dosis de la vacuna (con un intervalo
de al menos 2 meses entre dosis) para completar la serie de inmunización
frente a los seis serotipos adicionales. Como alternativa, pueden completar la
serie de inmunización de acuerdo con las recomendaciones oficiales.
Niños de 2 a 5 años de edad: Una dosis única.
42
Estudios 3007 y 501
Se descarta la posible interferencia en la respuesta
inmune al coadministrar vacunas con el mismo carrier,
es más:
Superior respuesta postdosis 2 frente al ST 6B y 23F al
coadministrar 2 vacunas con el mismo carrier CRM197
(importante en un esquema 2+1)
El estudio 501 y 3007 avalan la administración en una
misma visita de Infanrix hexa® + MenC + Prevenar
13®
Estudio 501: Diez-Domingo J et al. ESPID 2009
43
Estudio 3007: Martinón-Torres F et al. ESPID 2009
Recomendaciones ACIP:
Niños de alto riesgo
1. En niños menores de 24 meses:
4 dosis (esquema 3+1 según calendario: 2,4,6/
>12m
2. En niños entre 24 y 71 meses de edad:
< 3 dosis de PCV7 antes de los 24 m: 2 dosis
de PCV13
3 ó 4 dosis de PCV7 antes de los 24 m: 1 sola
dosis de PCV13
3. Una dosis de PCV13 a niños entre 6 y 18
años
MMWR 2010; 59:258-261 44
Comité Asesor de Vacunas
Comunidad de Madrid
El comité recomienda, asimismo, administrar una dosis de VNC13 a los niños de 24
a 59 meses de edad con enfermedades que les predisponen a padecer infecciones
neumocócicas más frecuentes o más graves, cuando hayan recibido al menos 3
dosis de VNC7.
Si hubieran recibido menos de tres dosis de VNC7, se aconseja administrar dos
dosis de VNC13, separadas por un intervalo de al menos 8 semanas.
La vacunación con VNC13 no obvia la administración de la vacuna neumocócica de
23 polisacáridos (VNP23), que sigue estando indicada en los niños de riesgo. En los
niños mayores de 24 meses, la VNP23 debe aplicarse al menos 8 semanas después
de la última dosis de VNC13.
Es importante vacunar antes con la vacuna tridecavalente conjugada que con la
VNP23, pero si esta última se hubiera administrado previamente, estaría indicada
también la vacunación con VNC13.
http://www.vacunasaep.org/index.htm
¿Cuál es el papel del pediatra de AP
en la información y administración de las vacunas
no financiadas?
Actitud ante la información
“Por otro lado, el seguimiento al pie de la letra del calendario
recomendado por las autoridades sanitarias competentes en cada
comunidad autónoma no tiene por qué estar reñido con el derecho a
la información de las familias sobre las vacunas disponibles para
sus hijos.
No sería legítimo sustraer a los padres su derecho a decidir si sus
hijos han de recibir ciertas vacunas no financiadas, pero, al fin y al
cabo, útiles y además recomendadas por asociaciones
profesionales y por las autoridades sanitarias de otros países
epidemiológicamente similares al nuestro.”
Vacunas y disciplina
M. Merino Moína
Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:17-19
Resumen:
Prevenar7® ha disminuido de forma dramática la incidencia de la ENI, no solo en
niños sino también en adultos mayores
Ha sido necesario añadir nuevos serotipos para lograr una mayor cobertura de la
ENI, especialmente después del aumento de serotipos no vacunales.
La vacuna Prevenar13® protegerá frente al 80% de la ENI.
La vacuna Prevenar13® puede utilizarse en pautas de 3+1 o 2+1 (solo en casos de
vacunación universal como la comunidad autónoma Madrid y en Galicia se ha
adoptado esta pauta recientemente).
En pacientes parcialmente vacunados con PCV7 pueden intercambiarse las dosis
posteriores por PCV13
En pacientes completamente vacunados con PCV7 debe administrarse una catch-up
con PCV13 (hasta los 59 meses de vida)
En pacientes con enfermedad de base debrá administrarse una dosis de PPSV23, a
poder ser después de una dosis de PCV13. Si ya se ha administrado una dosis de
PPSV23 debe admistrarse así mismo una dosis de PCV13
Gracias!
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