Mod ASS 01

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Mod ASS 01 Powered By Docstoc
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                                                                      Via del Grande Archivio                     (€ 14,62)
                                                                                                           Tel. 081.5800808
                                                                      Angolo P.tta G. Fortunato,10         Fax 081.4202794
                                                                      80138 Napoli                         www.ato3campania.it


                 SEZIONE RISERVATA ALL’ENTE
 (1)


 Prot. n. ………….. del …………………..

 Pratica n. …………/………..                                         Spett/le ENTE D’AMBITO SARNESE VESUVIANO
                                                                            Via del Grande Archivio - P.tta G. Fortunato, 10
                                                                            80138 NAPOLI

Modello: MOD_ASS_01 (da utilizzare per le attività di tabella A n. 5-6-7-8-9-10-11-12-13)
       ISTANZA DI ASSIMILAZIONE ALLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE
                   (D. Lgs. 152/2006, Delibera Giunta Regione Campania n.1350/2008, DPR 445/2000)
                           (2)
Il/La sottoscritto/a          ___________________________________________________________________
           (3)
nato/a a ________________________________________________ ((4)___ ) il (5)__________________
residente in (6)_____________________________________________ ((7)____ ) CAP (8)_______________
indirizzo (9)____________________________________________________________________________
cittadinanza italiana ovvero (10)____________________________________________________________

Codice Fiscale (11)

nella qualità di(12):            Titolare della impresa individuale               Legale Rappresentante
                                   (13)
                          altro       ________________________________________________________________
della Società/Ditta:
Ragione Sociale(14) _____________________________________________________________________
Denominazione Commerciale (15)__________________________________________________________
con Sede Legale nel Comune di (16)_______________________________ (Prov.___ ) C.a.p. (17)________
indirizzo(18) ___________________________________________________________________________
tel. (19) ___________________ fax (20)________________________ cellulare (21)_____________________
e-mail(22) ________________________@___________________________                                      (barrare con firma digitale)
                                                               (23)
iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di                  _________________________ al n. (24) _____________
dati catastali (25): terreno              fabbricato       - foglio :______-part.____________-sub.__________________

Codice attività(26)                        .           .
                            (27)
Descrizione attività             __________________________________________________________________

Partita IVA: (28)

Numero utente/Codice Servizio: (29)
(fattura Servizio Idrico Integrato GORI Spa)

                                                                 CHIEDE
l’assimilazione alle acque reflue domestiche, di cui all’art. 101 comma 7 del D. Lgs. 152/2006, delle
acque reflue scaricate dall’insediamento produttivo della Società/Ditta soprarichiamata.



                                                                                    50df15b8-0401-4608-87af-3ee70636d044.doc
                                                                                                                         1/5
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                                                        Via del Grande Archivio                   Tel. 081.5800808
                                                        Angolo P.tta G. Fortunato,10              Fax 081.4202794
                                                        80138 Napoli                              www.ato3campania.it


ALLO SCOPO, consapevole delle conseguenze penali ed amministrative di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R.
n. 445/2000, per dichiarazioni mendaci e/o formazione ed uso di atti falsi ai sensi dell’articolo 47 del
medesimo decreto
                                                  DICHIARA
1. che l’insediamento produttivo è sito nel Comune di (30)_____________________________________
     all’indirizzo(31)_____________________________________________________________________

2. che nel predetto insediamento produttivo viene svolta la seguente attività: (32)
     _________________________________________________________________________________
     _________________________________________________________________________________
3. che gli scarichi provenienti dall’insediamento sono originati dalle tipologie di seguito indicate e
   danno luogo ad un quantitativo complessivo pari a mc/anno ____________: (33)
            Servizi Igienici                                                      mc/anno:
            Ciclo produttivo                                                      mc/anno:
            Altro ____________________________________                            mc/anno:
4. che l’approvvigionamento idrico avviene dalle seguenti fonti per un totale pari a ______ mc/anno: (34)
            Acquedotto                                                            mc/anno:
            Pozzo                                                                 mc/anno:
        Altro _________________________________                                   mc/anno:
5. che si è avvalso delle prestazioni di: (35)
             Tecnico incaricato
             Società di tecnici incaricati rappresentata da
     Cognome _____________________________________ Nome _____________________________
     Nr. Iscrizione ________________ all’Ordine Professionale degli _____________________________
     della Provincia di __________________________
     tel. ___________________ fax ________________________ cellulare _____________________
   e-mail ________________________@___________________________                        (barrare con firma digitale)
6. di aver allegato alla presente istanza:
    Attestazione di versamento della somma di € 50,00, sul c.c. postale n. 73702433 intestato a
       “ENTE D’AMBITO SARNESE VESUVIANO” con la causale: “ISTANZA DI ASSIMILAZIONE”;
    Planimetria dell’insediamento (in formato A4/A3) con l’indicazione del sistema di scarico e
       dell’esatta ubicazione del pozzetto d’ispezione (Solo per le attività di cui ai nn. 7 – 8 – 13 della tabella
       A del Disciplinare);
    Allegato 1: nel caso di utilizzo di fonti autonome;
7. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 23 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati
   personali comunicati ai sensi della presente istanza – e, quindi, anche quelli riportati nella
   documentazione allegata - saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
   nell’ambito del relativo procedimento.
Luogo e data                                                                    IL RICHIEDENTE
                                                                    ………….………………………
………………………..……, ………..…………..
                                                          Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
                                                                del documento di riconoscimento in corso di validità

                                                                       50df15b8-0401-4608-87af-3ee70636d044.doc
                                                                                                            2/5
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                                                        Via del Grande Archivio           Tel. 081.5800808
                                                        Angolo P.tta G. Fortunato,10      Fax 081.4202794
                                                        80138 Napoli                      www.ato3campania.it



                           ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

Cod.       Descrizione del Dato                                                                      Tipo
(1)        Spazio, da non compilare, riservato all’Ente d’Ambito per le attività di protocollo
           Indicare Cognome e Nome del titolare dell’attività da cui origina lo scarico, nel
(2)                                                                                                  OBB
           presente documento può essere anche indicato come richiedente
(3)        Indicare il comune di nascita del richiedente                                             OBB
(4)        Indicare la provincia del comune di nascita del richiedente
(5)        Indicare la data di nascita del richiedente nel formato gg/mm/aaaa                        OBB
(6)        Indicare il comune di residenza del richiedente                                           OBB
(7)        Indicare la provincia del comune di residenza del richiedente
(8)        Indicare il C.A.P. del comune di nascita del richiedente                                  OBB
(9)        Indicare l’indirizzo di residenza del richiedente completo di numero civico               OBB
(10)       Indicare la cittadinanza del richiedente                                                  OBB
(11)       Indicare il Codice Fiscale del richiedente                                                OBB
           Barrare: Titolare della impresa individuale: se trattasi di impresa individuale
(12)                                                                                                 OBB
                      Legale Rappresentante: se trattasi di Società
           Descrivere la qualità rivestita dal richiedente, utilizzare solo se diverso da titolare
(13)
           di impresa individuale e da Rappresentante Legale della società.
           Indicare la Ragione Sociale della Società/Ditta come risulta dal certificato della
(14)                                                                                                 OBB
           Camera di Commercio
           Indicare la denominazione commerciale, tale descrizione è quella dell’insegna o
(15)       del nome che viene utilizzato per fini commerciali (es. Ristorante del sole, Bar
           Italia ecc.). Omettere se coincide con la Ragione Sociale.
           Indicare il comune della sede Legale della Società/Ditta completo della provincia
(16)                                                                                                 OBB
           di appartenenza
(17)       Indicare il C.A.P. del comune della Sede Legale della Società/Ditta                       OBB
(18)       Indicare l’indirizzo della sede legale della Società/Ditta completo di numero civico      OBB
           Indicare obbligatoriamente il numero di telefono fisso di reperibilità per parlare
(19)                                                                                                 OBB
           con rappresentanti della Società/Ditta.
           Indicare obbligatoriamente il numero di fax per le comunicazioni da spedire
(20)                                                                                                 OBB
           durante il Procedimento Amministrativo.
(21)       Indicare un numero di cellulare per reperire un rappresentante della Società/Ditta.
           Indicare una e-mail. Questo dato deve essere inserito allo scopo di poter utilizzare
           le vigenti norme che consentono la notifica delle comunicazioni e dei
(22)                                                                                                 OBB
           provvedimenti anche a mezzo e-mail, attraverso l’utilizzo della firma elettronica
           (digitale). Barrare la casella a fianco se alla e-mail è associata una firma digitale.
           Indicare la Camera di Commercio al cui Registro delle Imprese è iscritta la
(23)                                                                                                 OBB
           Società/Ditta.
(24)       Indicare il numero di iscrizione al Registro delle Imprese.                               OBB
           Indicare tutti i dati catastali del terreno e/o fabbricato in cui si svolge l’attività
(25)                                                                                                 OBB
           produttiva. E’ necessario indicare il foglio, le particelle e gli eventuali Sub
           Indicare il Codice Attività come risulta dal certificato di attribuzione della Partita
(26)                                                                                                 OBB
           IVA.
           Indicare la Descrizione Attività come risulta dal certificato di attribuzione della
(27)
           Partita IVA.

                                                                      50df15b8-0401-4608-87af-3ee70636d044.doc
                                                                                                           3/5
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                                                         Via del Grande Archivio            Tel. 081.5800808
                                                         Angolo P.tta G. Fortunato,10       Fax 081.4202794
                                                         80138 Napoli                       www.ato3campania.it



(28)       Indicare la Partita IVA come risulta dal relativo certificato di attribuzione.              OBB
           Indicare Numero Utente/Codice Servizio attribuito da GORI Spa al momento del
(29)       contratto. Tale dato è reperibile dalla fattura del Servizio Idrico Integrato emessa        OBB
           da GORI Spa. (tale dato è obbligatorio solo se clienti di GORI Spa)
           Indicare il comune dove è ubicato l’insediamento produttivo da cui originano gli
(30)                                                                                                   OBB
           scarichi prodotti della Società/Ditta completo della provincia di appartenenza
           Indicare l’indirizzo preciso dove è ubicato l’insediamento produttivo da cui
(31)                                                                                                   OBB
           originano gli scarichi della Società/Ditta completo di numero civico
(32)       Descrivere l’attività svolta nell’insediamento produttivo                                   OBB
           Indicare la quantità annuale di acqua scaricata in pubblica fognatura differenziando
(33)                                                                                                   OBB
           per servizi igienici, ciclo produttivo ed eventuali altri scarichi
           Indicare come avviene l’approvvigionamento idrico. Barrare:
           - Acquedotto se l’approvvigionamento avviene attraverso un contratto con il
               gestore del servizio idrico (Gori o comune), indicare la quantità in mc/anno;
           - Pozzo se l’approvvigionamento avviene attraverso l’uso di un pozzo, indicare
(34)           la relativa quantità di emungimento in mc/anno;                                         OBB
           - Sorgente se l’approvvigionamento avviene attraverso l’uso di una sorgente,
               indicare la relativa quantità di prelievo in mc/anno;
           - Altro se l’approvvigionamento avviene attraverso l’uso di altra fonte, indicarne
               la denominazione e la relativa quantità di prelievo in mc/anno;
           Indicare se il richiedente si è avvalso delle prestazioni di un tecnico abilitato. In tal
(35)
           caso indicare tutti i dati richiesti.




                                                                       50df15b8-0401-4608-87af-3ee70636d044.doc
                                                                                                            4/5
Versione del 1/9/2008
                                                      Via del Grande Archivio                   Tel. 081.5800808
                                                      Angolo P.tta G. Fortunato,10              Fax 081.4202794
                                                      80138 Napoli                              www.ato3campania.it


                            ALLEGATO 1
     DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ SULLE
          FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO AUTONOMO
                        resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ ( ____ ) il ___________________
residente in ______________________________________________ ( ____ ) cap ______________
via/piazza ________________________________________________________________ n. _______
nella qualità di _____________________________________________________________________
della Società/Ditta _________________________________________________________________
consapevole delle conseguenze penali ed amministrative di cui agli artt. 75 e 76 del
D.P.R. n. 445/2000, per dichiarazioni mendaci e/o formazione ed uso di atti falsi ai
sensi dell’articolo 47 del medesimo decreto,
                                    DICHIARA
a) Che all’interno dell’insediamento sono presenti n. ____ fonti autonome di
   approvvigionamento idrico:
      Fonte n. 1 Tipo _____________________________
      Concessione ovvero provvedimento di autorizzazione all’emungimento
      n. ____________ del __________ Rilasciata da ______________________________
      Matricola misuratore __________________ n° cifre misuratore _______________
      Volume autorizzato in mc/anno _______
      Fonte n. 2 Tipo _____________________________
      Concessione ovvero provvedimento di autorizzazione all’emungimento
      n. ____________ del __________ Rilasciata da ______________________________
      Matricola misuratore __________________ n° cifre misuratore _______________
      Volume autorizzato in mc/anno _______
b) Che il sistema di misurazione dello scarico è di seguito descritto:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Allo scopo allega :
-    Copia di tutti i provvedimenti di concessione e/o autorizzazione all’emungimento;
-    Planimetria in scala adeguata in formato A4/A3 con la indicazione di tutte le fonti
     di approvvigionamento idrico;
Luogo e data                                                                  IL RICHIEDENTE

………………………..……, ………..…………..
                                                                  ………….………………………
                                                        Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
                                                              del documento di riconoscimento in corso di validità


                                                                     50df15b8-0401-4608-87af-3ee70636d044.doc
                                                                                                          5/5
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