PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD by Wo3IXCM7

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									                                                           MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                                             SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                                           COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN                                                       Version: 003

                      PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD                                            Fecha :Julio 2.011


                                                                        Anexo. 1 CRONOGRAMA



 Etapas para la                                                                                       Unidad de
                                                                                                                  Dimensión    Fecha iniciación    Fecha terminación
Implementación               Objetivo                      Descripción de las Metas                   medida de
                                                                                                                  de la meta       Metas                 Metas
   del PAMEC                                                                                          las Metas


                                                  Definir la temática a difundir a la Alta
                                                  Gerencia incluyendo socialización del
                                                                                                      Documento       1
                                                  resultado de la prueba piloto y capacitación
                                                  PAMEC Secretaria
 Socializacion del
                   Dar a conocer a la Alta        Seleccionar y elaborar metodología a seguir.
PAMEC ante la Alta                                                                                    Documento       1
                   Gerencia el el PAMEC
  Gerencia de la
                   Institucional                  Desplegar capacitación.
     Unidad                                                                                            Informe        1
                                                  Evaluar resultado de la capacitación.
                                                                                                       Informe        1
                                                  Avalar ajustes de implementación de PAMEC
                                                                                                      Documento       1



Conformar     por
parte del Comité                               Definir los integrantes de cada uno de los    Acta de
de    Calidad dos
                     Restructurar los Equipos equipos; puede ser el mismo Equipo Conformació                          1
Equipos:      uno
                     Gerencial y Operativo del Gerencial del PAMEC                        n de Equipos.
Gerencial y otro
                     PAMEC y definir los roles
Operativo      del
                     y las funciones de cada
PAMEC y definir
                     uno de ellos.
roles y funciones
de cada uno de                                    Definir las funciones de cada uno de los
estos.                                            Equipos.         Documentar         funciones.      Documento       1
                                                  Socializarlas al personal involucrado.

                                                  Planear y definir el plan de reeducación y de
                   Definir    un   plan     de    información teniendo en cuenta los recursos
                   comunicación      y      de    y herramientas actualmente disponibles:
                   reeducación con el fin de      Talento Humano, carteleras, correo                  Documento       1
                   asegurar que todos los         electrónico, etc. y resultado PAMEC
Definición de Plan
                   involucrados         esten
Educativo        y
                   informados, capacitados y
Comunicación
                   listos   para    participar
                   activamente      en       el   Monitorear y evaluar resultados.                     Informe        1
                   desarrollo      de        la
                                                  Difundir resultados a las personas
                   experiencia del PAMEC.                                                             Documento       1
                                                  involucradas.

                                                  Determinar la      herramienta       a   utilizar
                                                  (Instrumento).
                   Actualizar    diagnóstico
                   básico, para identificar
Auto-evaluación o
                   cambios o mantenimiento        Planear y definir la información a recolectar:
Diagnóstico de los                                                                                    Documento       1
                   en anomalías o fallas de       Informe No Conformidades- Satisfacción de
procesos.
                   calidad que afectan a          Usuarios, Indicadores Resolución 1446 de
                   cada uno de los procesos.      2006-Seguimiento a Riesgos



                                                Determinar la herramienta a utilizar para
                    Priorizar los procesos de identificar los factores críticos de éxito
                    la institución , relevancia (MATRIZ DE PRIORIZACIÓN).
                                                                                                       Informe        1
                    e impacto que generan en
Priorización de los
                    la satisfacción de los
procesos a mejorar
                    Usuarios con respecto a
                    la calidad de los servicios
                    prestados.
  Etapas para la                                                                          Unidad de
                                                                                                                  Dimensión      Fecha iniciación      Fecha terminación
 Implementación              Objetivo                    Descripción de las Metas         medida de
                    Priorizar los procesos de                                                                     de la meta         Metas                   Metas
    del PAMEC                                                                             las Metas
                    la institución , relevancia
                                                                                           Informe                    1
                    e impacto que generan en
Priorización de los
                    la satisfacción de los Aplicar la Matriz de Priorización y Aprobación
procesos a mejorar
                    Usuarios con respecto a de la misma.
                    la calidad de los servicios
                    prestados.
                                                Socializar al personal de la institución.  Informe                    1

                                              Establecer los estándares frente a resultados
                                              clínicos,    calidad     técnico     científica,
Definición de la Determinar el nivel de expectativas           de    usuarios    (Nivel     de Documento              1
calidad    esperada calidad esperado a lograr Satisfacción de los Usuarios e indicadores
de los procesos para cada uno de los de obligatorio cumplimiento.
priorizados.        procesos piorizados.
                                              Socializarlo a las personas de la institución a
                                                                                                Informe               1
                                              tráves de los Coordinadores de Servicios

                   Medir     el    desempeño        Establecer el grado de conformidad con los
                   actual de los procesos           requisitos   determinados    anteriormente.
Medición    de  la
                   priorizados,      de    tal      Presentar al Comité de Calidad las
calidad observada                                                                               Documento             1
                   manera que se pueda              debilidades y fortalezas en calidad de los
de los procesos
                   identificar la brecha entre      procesos para la toma de decisiones
priorizados
                   la calidad observada y la        eficiente.
                   calidad esperada.
                                                    Socializarlo al personal de la institución.       Informe         1

                                                    Establecer instrumento o metodología para
                    Establecer los planes de
                                                    la presentación de los planes de Acción
                    acción    que     permitan
Plan de Acción para                                 (Formato Plan de Mejoramiento ).
                    corregir,    superar      o
el mejoramiento de
                    mejorar       las       No
cada uno de los                                     Verificar que se establezcan acciones            Documento        1
                    Conformidades
procesos                                            específicas para atacar la causa raíz y
                    evidenciadas      en     la
priorizados                                         eliminarla.
                    medición de la calidad
                    observada.                      Definir metas medibles       y cuantificables,
                                                    tiempos y responsables.

                  Desarrollar             las       Monitorear y evaluar la ejecución de las
                  actividades contenidas en         acciones definidas en el plan, por los            Informe         1        Continuamente hasta el cierre de la brecha
Ejecución de cada estos con el fin de               responsables y en el tiempo definido.
uno de los Planes contribuir               al
                  mejoramiento      de     la       Socializar el Informe.
                  calidad de los procesos.                                                            Informe         1        Continuamente hasta el cierre de la brecha

                                                    Verificar la mejoría o no de los procesos
                                                    comparando los resultados de los
                                                    indicadorses iniciales frente a las acciones      Informe
                                                                                                                      1        Continuamente hasta el cierre de la brecha
                                                    de mejoramiento aplicadas.                       trimestral
                       Evaluar el cumplimiento y
Evaluación       del
                       efectividad     de    las Socialización de resultados.
mejoramiento
                       acciones ejecutadas.                                                           Informe
                                                                                                                      1        Continuamente hasta el cierre de la brecha
                                                                                                     trimestral

                                                    Evaluar participación y trabajo en equipo.
                                                                                                      Informe         1        Continuamente hasta el cierre de la brecha

                                                    Adoptar estándares . Definir directrices para
                       Garantizar la calidad de     determinar punto de partida para nuevo
                       la atención en salud y la    ciclo de mejoramiento. Definir estrategias
                                                                                                     Documento        1        Continuamente hasta el cierre de la brecha
                       satisfacción    de     los   para mantener mejoras logradas en los
Aprendizaje            usuarios con los servicios   procesos estandarizados.
Organizacional         recibidos a través del
                       mejoramiento continuo y
                       fortalecimiento
                       institucional.
                 Garantizar la calidad de
  Etapas para la la atención en salud y la                                      Unidad de
                                                                                            Dimensión      Fecha iniciación      Fecha terminación
                          Objetivo
 Implementación satisfacción     de     los          Descripción de las Metas   medida de
                                                                                            de la meta         Metas                   Metas
    del PAMEC
Aprendizaje      usuarios con los servicios                                     las Metas
Organizacional   recibidos a través del
                 mejoramiento continuo y
                 fortalecimiento
                                            Socializar documento                 Informe        1        Continuamente hasta el cierre de la brecha
                 institucional.
                               MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                  SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
                         PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
                                 CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD

                                                               Anexo. 2 AUTOEVALUACIÖN

Criterio de Evaluación                Fortalezas                                   Soporte




                         Oportunidad de Referencias a la
                                                                Monitoreo trimestral del indicador
                         Red Externa




                         Oportunidad en la asignación de
                                                                Agenda médica
                         citas de medicina general


     Oportunidad
    /Accesibilidad       Agenda de servicios de salud
                                                                Programación de Agendas
                         programada



                         Oportunidad Entrega de
                                                                Solicitud Pedidos Historico
                         Medicamentos




                         Garantizamos la continuidad en la      Soporte Documental de Formulas e
                         prestación del Servicio                Incapacidades Medicas




                         Se cuentan con Guias de Manejo         Guias de Manejo




                         Se cuentan con Guias de Manejo
                         para el servicios de urgencias , el
                                                                Sistema de Información
                         indicador actual de porcentaje de
                         reingresos es menor a 6%




   Calidad Tecnica
                         Formula Médica Sistematizada           Formula Médica
  Calidad Tecnica




                        Procedimiento de Entrega de Turno Libro de Control Institucional


                        Indicaciones de Manejo por
                                                            Historia Clínica
                        profesionales

                                                            Disponibilidad Ingeniero Biomedico. Y
                        Tecnologia Avanzada
                                                            Mantenimiento




                        Politica de Seguridad               Documento




                        Guia de Lavado de Manos             Documento
Gerrencia del Riesgo



                                                            Programa de Salud Ocupacional y Actas
                        Manual de Bioseguridad              Comité Salud Ocupacional- Comité de
                                                            Infecciones

                        Politica de acompañamiento
                                                            Notificación de caidas por parte del Servicio
                        mayores de 65 años independiente
                                                            de Enfermeria
                        del diagnóstico


                        Política de Trato Humanizado        Actas




                        Se cuentan con Jefes o Lideres de
                                                            Informes
                        servicio.



Satisfacción/ Lealtad

                        Comites Institucionales             Actas




                        Grupo de Atención al Usuario        Documentos
                 Version: 003

                 Fecha :Julio 2.011


AUTOEVALUACIÖN

                              Oportunidades a Mejorar


                 Diseñar una estrategia,implementar y evaluar con el
                 fin de mejorar el tiempo de referencia a la Red
                 Externa en los Servicios Ambuatorios de los
                 pacientes HANSEN con sus diferentes
                 aseguradoras.



                 Establecer seguimiento permanene en la
                 oportunidad en asignación de ditas por medicina
                 general menor a 3 dias.


                 Garantizar la entrega oportuna de la historia clínica
                 en los servicios de Consulta Externa de manera
                 mensual



                 Realizar controles mensuales de los medicamentos
                 pendientes y el tiempo de entrega de los mismos.



                 Diseñar un proceso, implementarlo y socializarlo
                 para la transcripción de formulas de la Red Externa
                 NO POS y convalidación de Incapacidades, evaluar
                 su adherencia


                 Diseñar un sistema que permita evaluar la
                 pertinencia medica con base en la aplicación de las
                 Guias de Manejo, socializar y evaluar la adherencia
                 a las guias de manejo.


                 Fortalecer la generacion de estrategias de
                 mejoramiento para disminuir los reingresos al
                 Servicio de Urgencias antes de las 72 horas por la
                 misma patologia, socializarlas y evaluar el indicador
                 de reingresos al servicio de urgencias por la msima
                 causa antes de 72 horas


                 Establecer estrategias para realizar seguimiento
                 permanente a la calidad de los registros clínicos de
                 la fórmula médica, mejorar su calidad, socializar e
                 implementar las estrategias, y evaluar su impacto.
Realizar aciones de seguimiento de control al
diligenciamiento del libro de control de entrega de
turno por parte de los médicos de manera mensual.

Desarrollar estrategias para sensibilizar a los
profesionales en educación al Usuario
Establecer como estrategia la oportunidad en la
efectividad en la solicitu de arreglo de equipos y
locativo, socializar la estrategia y evaluar su
cumplimiento.

Gestionar el analisis del evento adverso,
investigando las posibles causas, verificando el
cumplimiento a través de los planes de
mejoramiento y su retroalimentación, socializar y
evaluar el indicador y definir estrategias de
mejoramiento



Implementar la estategia y evaluar su adherencia e
impacto en las infecciones intrahospitalarias




Fortalecer las estrategias de seguridad en los
servicios críticos para reducir riesgos biologicos u
ocupacionales , socializar y evaluar

Establecer estrategias para reducir las caidas de los
pacientes hospitalizados ,realizando un análisis
causal, socializar y evaluar
Impacto actividades del programa de trato
humanizado.



Diseñar una estrategia dirijida a los líderes de los
servicios para el cumplimiento de los planes de
mejoramiento generados a través de los reportes
de No Conformidades , con el fin de dar cierre a la
misma.
Determinar y analizar el resultado o impacto de las
acciones de mejoramiento sobre la tendencia de los
indicadores que definen los atributos de calidad en
la atención al usuario con el fin de ofrecer
herramientas a la alta gerencia para tomar
decisiones , asi mismo seguimiento al cumplimiento
de cada una de los compromisos establecidos.


Fortalecer las estrategias de comunicación cuando
se generen cambios en la prestación de los
servicios, socializarlas y evaluar su adherencia y
satsifaccion en el cliente
                                                 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                                   SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                        COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
                             PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
                                             EN LA ATENCION EN SALUD

                                              Anexo. 3 OPORTUNIDADES DE MEJORA

  Criterio de Evaluación            Fortalezas                 Soporte                   Oportunidades a Mejorar

                                                                                Diseñar una estrategia,implementar y
                             Oportunidad de                                     evaluar con el fin de mejorar el tiempo de
                                                       Monitoreo trimestral del
                             Referencias a la Red                               referencia a la Red Externa en los Servicios
                                                       indicador
                             Externa                                            Ambuatorios de los pacientes HANSEN con
                                                                                sus diferentes aseguradoras.
                             Oportunidad en la                               Establecer seguimiento permanene en la
                             asignación de citas de    Agenda médica         oportunudad en asignación de ditas por
                             medicina general                                medicina genera menor a 3 diasl.
                                                                             Garantizar la entrega oportuna de la historia
Oportunidad /Accesibilidad   Agenda de servicios de    Programación de
                                                                             clínica en los servicios de Consulta Externa
                             salud programada          Agendas
                                                                             de manera mensual
                                                                             Realizar controles mensuales de los
                             Oportunidad Entrega de    Solicitud Pedidos
                                                                             medicamentos pendientes y el tiempo de
                             Medicamentos              Historico
                                                                             entrega de los mismos.
                                                                             Diseñar un proceso, implementarlo y
                             Garantizamos la           Soporte Documental de socializarlo para la transcripción de
                             continuidad en la         Formulas e            formulas de la Red Externa NO POS y
                             prestación del Servicio   Incapacidades Medicas convalidación de Incapacidades, evaluar su
                                                                             adherencia

                                                                               Diseñar un sistema que permita evaluar la
                             Se cuentan con Guias de                           pertinencia medica con base en la aplicación
                                                     Guias de Manejo
                             Manejo                                            de las Guias de Manejo, socializar y evaluar
                                                                               la adherencia a las guias de manejo.

                                                                               Fortalecer la generacion de estrategias de
                             Se cuentan con Guias de
                                                                               mejoramiento para disminuir los reingresos
                             Manejo para el servicios
                                                                               al Servicio de Urgencias antes de las 72
                             de urgencias , el        Sistema de
                                                                               horas por la misma patologia, socializarlas y
                             indicador actual de      Información
                                                                               evaluar el indicador de reingresos al servicio
                             porcentaje de reingresos
                                                                               de urgencias por la msima causa antes de
                             es menor a 6%
                                                                               72 horas
                                                                               Establecer estrategias para realizar
     Calidad Tecnica                                                           seguimiento permanente a la calidad de los
                             Formula Médica
                                                       Formula Médica          registros clínicos de la fórmula médica,
                             Sistematizada
                                                                               mejorar su calidad, socializar e implementar
                                                                               las estrategias, y evaluar su impacto.
                                                                               Realizar aciones de seguimiento de control
                             Procedimiento de          Libro de Control        al diligenciamiento del libro de control de
                             Entrega de Turno          Institucional           entrega de turno por parte de los médicos
                                                                               de manera mensual.
                             Indicaciones de Manejo
                                                                               Desarrollar estrategias para sensibilizar a los
                             por profesionales         Historia Clínica
                                                                               profesionales en educación al Usuario
                             Especializados
                                                                              Establecer como estrategia la oportunidad
                                                       Disponibilidad
                                                                              en la efectividad en la solicitud de arreglo de
                             Tecnologia Avanzada       Ingeniero Biomedico. Y
                                                                              equipos y locativo, socializar la estrategia y
                                                       Mantenimiento
                                                                              evaluar su cumplimiento.
                                                                           Gestionar el analisis del evento adverso,
                                                                           investigando las posibles causas,
                                                                           verificando el cumplimiento a través de los
                        Politica de Seguridad     Documento                planes de mejoramiento y su
                                                                           retroalimentación, socializar y evaluar el
                                                                           indicador y definir estrategias de
                                                                           mejoramiento


                                                                           Implementar la estategia y evaluar su
                        Guia de Lavado de
                                                  Documento                adherencia e impacto en las infecciones
                        Manos
Gerrencia del Riesgo                                                       intrahospitalarias


                                                                        Fortalecer las estrategias de seguridad en
                                                  Programa de Salud
                                                                        los servicios críticos para reducir riesgos
                        Manual de Bioseguridad    Ocupacional y Actas
                                                                        biologicos u ocupacionales , socializar y
                                                  Comité de Infecciones
                                                                        evaluar
                        Politica de
                                                                           Establecer estrategias para reducir las
                        acompañamiento            Notificación de caidas
                                                                           caidas de los pacientes hospitalizados
                        mayores de 65 años        por parte del Servicio
                                                                           ,realizando un análisis causal, socializar y
                        independiente del         de Enfermeria
                                                                           evaluar
                        diagnóstico
                                                                           Implementacion         y     evaluacion   del
                        Política de Trato
                                                  Actas                    cumplimiento a las actividades del programa
                        Humanizado
                                                                           de trato humanizado.
                                                                           Diseñar una estrategia dirijida a los líderes
                                                                           de los servicios para el cumplimiento de los
                        Se cuentan con Jefes o                             planes de mejoramiento generados a través
                                                  Informes
                        Lideres de servicio.                               de los reportes de No Conformidades , con
                                                                           el fin de dar cierre a la misma.

                                                                           Determinar y analizar el resultado o impacto
                                                                           de las acciones de mejoramiento sobre la
Satisfacción/ Lealtad                                                      tendencia de los indicadores que definen los
                                                                           atributos de calidad en la atención al usuario
                        Comites Institucionales   Actas                    con el fin de ofrecer herramientas a la alta
                                                                           gerencia para tomar decisiones , asi mismo
                                                                           seguimiento al cumplimiento de cada una de
                                                                           los compromisos establecidos.


                                                                           Fortalecer las estrategias de comunicación
                        Grupo de Atención al                               cuando se generen cambios en la prestación
                                                  Documentos
                        Usuario                                            de los servicios, socializarlas y evaluar su
                                                                           adherencia y satsifaccion en el cliente
Version: 003

Fecha :Julio 2.011




   Proceso a Mejorar
     (Procedimientos )



Referencia y
Autorizaciones



Consulta Externa


Estadística


Farmacia



Consulta Externa


Consulta Externa (
Promoción y Prevención-
Odontologia y
Enfermeria)-
Hospitalización y
Urgencias



Urgencias




Consulta Externa-
Urgencias



Urgencias-
Hospitalización

Urgencias-
Hospitalización- Consulta
Externa


Mantenimiento
Gestión de Calidad



Hospitalización-
Urgencias-Consulta
Externa-Fisioterapia-
Procedi mientos Menores-
Sala de Partos-
Laboratorio Clínico

Asistenciales y
Admnistrativos


Hospitalización-
Observación de
Urgencias


Asistenciales y
Admnistrativos


C Administrativa-
Asistencial-Financiera-
Talento Humano-
Planeación SI- DIC




Asistenciales y
Admnistrativos




Asistenciales y
Admnistrativos
                                                 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                                   SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                                 COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
                              PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN
                                                                SALUD

                                                                     Anexo. 4 MATRIZ DE PRIORIZACIÓN

                                                                                             Factor Crítico de   Factor Crítico de
                                                                                                 Éxito 1             Éxito 2
      Proceso a Mejorar
                                                Oportunidades a Mejorar                       IDONEIDAD Y
      (Procedimientos )                                                                                          SATISFACCION
                                                                                             CONTINUIDAD
                                                                                                                   USUARIO
                                                                                             DEL RECURSO
                                                                                                                   EXTERNO
                                                                                                HUMANO

                              Diseñar una estrategia,implementar y evaluar con el fin de
                              mejorar el tiempo de referencia a la Red Externa en los
Referencia y Autorizaciones                                                                         5                   5
                              Servicios Ambuatorios de los pacientes HANSEN con sus
                              diferentes aseguradoras.

                              Establecer seguimiento permanene en la oportunidad en
Consulta Externa                                                                                    5                   5
                              asignación de citas por medicina genera menor a 3 dias.

                              Garantizar la entrega oportuna de la historia clínica en los
Estadística                                                                                         3                   5
                              servicios de Consulta Externa de manera mensual
                              Realizar controles mensuales de medicamentos pendientes
Farmacia                                                                                            3                   5
                              y el tiempo de entrega de los mismos.
                              Diseñar un proceso, implementarlo y socializarlo para la
Consulta Externa              transcripción de formulas de la Red Externa NO POS y                  5                   5
                              convalidación de Incapacidades, evaluar su adherencia
Consulta Externa ( Promoción y
                               Diseñar un sistema que permita evaluar la pertinencia medica
Prevención- Odontologia y
                               con base en la aplicación de las Guias de Manejo, socializar y      5   1
Enfermeria)- Hospitalización y
                               evaluar la adherencia a las guias de manejo.
Urgencias

                                 Fortalecer la generacion de estrategias de mejoramiento para
                                 disminuir los reingresos al Servicio de Urgencias antes de las
Urgencias                        72 horas por la misma patologia, socializarlas y evaluar el       5   5
                                 indicador de reingresos al servicio de urgencias por la msima
                                 causa antes de 72 horas

                                 Establecer estrategias para realizar seguimiento permanente
                                 a la calidad de los registros clínicos de la fórmula médica,
Consulta Externa-Urgencias                                                                         5   5
                                 mejorar su calidad, socializar e implementar las estrategias, y
                                 evaluar su impacto.
                                 Realizar aciones de seguimiento de control al
Urgencias-Hospitalización        diligenciamiento del libro de control de entrega de turno por     3   5
                                 parte de los médicos de manera mensual.

                                 Establecer como estrategia la oportunidad en la efectividad
Mantenimiento                    en la solicitud de arreglo de equipos y locativo, socializar la   5   3
                                 estrategia y evaluar su cumplimiento.

                                 Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las
                                 posibles causas, verificando el cumplimiento a través de los
Gestión de Calidad                                                                                 5   5
                                 planes de mejoramiento y su retroalimentación, socializar y
                                 evaluar el indicador y definir estrategias de mejoramiento

Hospitalización-Urgencias-
Consulta Externa-Fisioterapia-   Implementar la estategia y evaluar su adherencia e impacto
                                                                                                   5   1
Procedi mientos Menores-Sala     en las infecciones intrahospitalarias
de Partos-Laboratorio Clínico

                                 Fortalecer las estrategias de seguridad en los servicios
Asistenciales y Admnistrativos   críticos para reducir riesgos biologicos u ocupacionales ,        5   5
                                 socializar y evaluar
                               Establecer estrategias para reducir las caidas de los
Hospitalización-Observación de
                               pacientes hospitalizados ,realizando un análisis causal,            5   5
Urgencias
                               socializar y evaluar
                               Implementacion y evaluacion del cumplimiento a las
Asistenciales y Admnistrativos actividades del programa de trato humanizado.                       3   5

                              Diseñar una estrategia dirijida a los líderes de los servicios
C Administrativa-Asistencial- para el cumplimiento de los planes de mejoramiento
Financiera-Talento Humano- generados a través de los reportes de No Conformidades ,                5   5
Planeación SI- DIC            con el fin de dar cierre a la misma.
                                  Determinar y analizar el resultado o impacto de las acciones
                                  de mejoramiento sobre la tendencia de los indicadores que
                                  definen los atributos de calidad en la atención al usuario con
C Gestión y Control               el fin de ofrecer herramientas a la alta gerencia para tomar     5   5
                                  decisiones , asi mismo seguimiento al cumplimiento de cada
                                  una de los compromisos establecidos.

                                  Fortalecer las estrategias de comunicación cuando se
                                  generen cambios en la prestación de los servicios,
Administrativos y Asistenciales                                                                    3   3
                                  socializarlas y evaluar su adherencia y satsifaccion en el
                                  cliente
C Administrativa-Asistencial-
                              Implementacion y evaluacion del cumplimiento a las
Financiera-Talento Humano-                                                                         5   5
                              actividades del programa de trato humanizado.
Planeación SI- DIC

                                                              Parametros de Evaluación
                                  Bajo Impacto                                                     1
                                  Mediano Impacto                                                  3
                                  Alto Impacto                                                     5
                                     Version: 003
DAD EN LA ATENCION EN             Fecha :Julio 2.011




         Factor Crítico de   Factor Crítico de
             Éxito 3             Éxito 4

                                                 TOTAL
         SATISFACCION   CALIDAD EN LA
        USUARIO INTERNO   ATENCIÓN




                1                   1               25




                3                   5               375



                5                   5               375


                5                   5               375


                1                   1               25
5   5   125




1   3   75




5   5   625



1   3   45



5   5   375




5   5   625




5   3   75




5   5   625
3   3   225


5   3   225



5   5   625




5   5   625




5   5   225




5   5   625
                                       MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                         SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                       COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
                          PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
                                               ATENCION EN SALUD

                                               Anexo. 5 DEFINICION CALIDAD ESPERADA

     PROCESO                                                                                           INDICADORES DE CALIDAD
                                                                       CALIDAD
   PRIORITARIO             OPORTUNIDAD DE MEJORA
                                                                      ESPERADA                  NUMERADOR
  (Procedimiento)

                                                                                    Sumanotoria total de los dias
                                                                                    calendarios trascurridos entre la
Consulta Externa    Establecer seguimiento permanente en la
                                                                                    fecha en la cual el paciente solicita
(Admnistrativo-     oportunudad en asignación de ditas por          > o = a 3 dias.
                                                                                    la cita para ser atendido en la
Asistencial)        medicina general menor a 3 dias.
                                                                                    consulta medica a y la fecha para
                                                                                    la cual es asignada la cita.

                                                                    >90% óptimo      Sumatoria historias clínicas no
                    Garantizar la entrega oportuna de la
                                                                     80 - 90%        entregadas oportunamente al
Estadística         historia clínica en los servicios de Consulta
                                                                      regular        Servicio de Odontologia y
                    Externa de manera mensual
                                                                    < 80% malo       Medicina

                                                                                     Número total de medicamentos
                                                                                     POS ordenados por el médico que
                    Realizar controles mensuales de los
                                                                     > 0 = a 48      son entregados por la farmacia
Farmacia            medicamentos pendientes y el tiempo de
                                                                        horas.       desde la primera vez que el
                    entrega de los mismos.
                                                                                     afiliado o su representante
                                                                                     presenta la fórmula
                          Establecer estrategias para realizar
                          seguimiento permanente a la calidad de los      >90% óptimo   No de formulas médicas que estan
Consulta Externa-
                          registros clínicos de la fórmula médica,         80 - 90%     completamente diligenciadas de
Urgencias-
                          mejorar su calidad, socializar e                  regular     acuerdo a Instrumento de
Hospitalización
                          implementar las estrategias, y evaluar su       < 80% malo    Evaluación en el periodo
                          impacto.

                          Establecer como estrategia la oportunidad       >90% óptimo
                          en la efectividad en la solicitud de arreglo     80 - 90%   No Total de solicitudes
Mantenimiento
                          de equipos y locativo, socializar la              regular   gestionadas
                          estrategia y evaluar su cumplimiento.           < 80% malo
                          Gestionar el analisis del evento adverso,
                          investigando las posibles causas,              < 0.5% óptimo
                          verificando el cumplimiento a través de los    0.5 - 0.7%    Número total de eventos adversos
Gestión de Calidad        planes de mejoramiento y su                    regular       detectados y
                          retroalimentación, socializar y evaluar el     > 0.7% malo   gestionados
                          indicador y definir estrategias de
                          mejoramiento

                                                                          >90% óptimo
                          Verificar el uso de recursos dedicados a
                                                                           80 - 90%   Número de Inspecciones
Talento Humano            programas de Salud Ocupacional , así como
                                                                            regular   realizadas
                          la eficiencia de los servicios.
                                                                          < 80% malo

                          Diseñar una estrategia dirijida a los líderes
C Administrativa-         de los servicios para el cumplimiento de los >90% óptimo
Asistencial-Financiera-   planes de mejoramiento generados a             80 - 90%  Número de No Conformidades
Talento Humano-           través    de     los   reportes    de     No    regular  cerradas y gestionadas
Planeación SI- DIC        Conformidades , con el fin de dar cierre a la < 80% malo
                          misma.
                       Determinar y analizar el resultado o
                       impacto de las acciones de mejoramiento
                       sobre la tendencia de los indicadores que
                       definen los atributos de calidad en la >90% óptimo
                       atención al usuario con el fin de ofrecer           Número de tareas ejecutadas en
                                                                  80 - 90%
C Gestión y Control    herramientas a la alta gerencia para tomar          los Comites de Autocontrol
                                                                   regular
                       decisiones , asi mismo seguimiento al < 80% malo Institucionales
                       cumplimiento de cada una de los
                       compromisos establecidos en los Comites
                       de Autocontrol Institucionales

C Administrativa-                                             >90% óptimo
                        Implementacion y evaluacion del                   No. Total de actividades de
Asistencial-Financiera-                                        80 - 90%
                        cumplimiento a las actividades del                Humanización de los servicios
Talento Humano-                                                 regular
                        programa de trato humanizado.                     programadas
Planeación SI- DIC                                            < 80% malo
                                           Version: 003

                                           Fecha :Julio 2.011


EFINICION CALIDAD ESPERADA

                             INDICADORES DE CALIDAD

                                                 DENOMINADOR




                                           Numero total de consultas
                                           medica asignada en la
                                           institucion.




                                           Numero total de consultas
                                           medica y odontologica
                                           asignada en la institucion.


                                           Número total de
                                           medicamentos POS
                                           solicitados a la farmacia
                                           por el afiliado o su
                                           representante durante el
                                           período
No de registros clínicos de
fórmula médicas revisados
en el periodo




Total de solicitudes
realizadas




Número total de eventos
adversos detectados




Número total de
Inspecciones Programadas




Número total de No
Conformidades
Número total de tareas
programadas en los
Comites de Autocontrol
Institucionales
Programados




No. de actividades de
Humanización de los
servicios realizadas
                       Anexo. 6 FICHA TÉCN




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL
    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL
    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS
VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS
ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS




ASPECTOS GENERALES




    DEFINICION
   OPERACIONAL




VARIABLES Y ANALISIS
         MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
            SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
          COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
   PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
           CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD
                                Anexo. 6 FICHA TÉCNICA INDICADORES

NOMBRE




JUSTIFICACION




DOMINIO


NUMERADOR


DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META


NOMBRE


JUSTIFICACION


DOMINIO
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META


NOMBRE




JUSTIFICACION



DOMINIO

NUMERADOR


DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META



NOMBRE

JUSTIFICACION

DOMINIO

NUMERADOR

DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META



NOMBRE



JUSTIFICACION


DOMINIO
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META


NOMBRE

JUSTIFICACION

DOMINIO

NUMERADOR

DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META


NOMBRE



JUSTIFICACION


DOMINIO
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META



NOMBRE



JUSTIFICACION


DOMINIO

NUMERADOR


DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META
NOMBRE


JUSTIFICACION

DOMINIO
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META


NOMBRE


JUSTIFICACION

DOMINIO
NUMERADOR

DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICION
FACTOR
FORMULA DE CALCULO
ORIGEN DE LA INFORMACION
PERIODICIDAD DE RECOLECCION
PERIODICIDAD DE ANALISIS
RESPONSABLE
ESTANDAR DE META
       Version: 003
       Fecha :Julio 2.011
CNICA INDICADORES

       OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACION DE CITA EN LA CONSULTA MEDICA
       La atención por el médico general es la más importante y frecuente puerta de entrada al
       sistema. La oportunidad en este nivel de atención es directamente proporcional al acceso
       a los servicios y su resolutividad es vital para la eficiencia del sistema pues orienta y
       racionaliza la demanda a niveles superiores de complejidad y especialidad. Una respuesta
       rápida en este nivel contribuye a la detección y tratamiento en etapas iniciales del
       proceso patológico disminuyendo la incapacidad, secuelas y riesgos inherentes a él y
       disminuye la congestión e inadecuada utilización de servicios especializados y de
       urgencias
       Accesibilidad/Oportunidad.

       Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
       solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es
       asignada la cita
       Número total de consultas médicas generales asignadas en la Institución
       Dias
       1
       Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
       presenta en porcentaje
       Tablero de Control Indicadores SAD
       Mensual.
       Trimestral.
       C Administrativa
       menor o igual a 3 dias.


       OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA EN CONSULTA EXTERNA

       Este indicador permite evaluar la efectividad de las acciones realizadas en el manejo de
       oportunidad en la entrega de la historia clínica en consulta externa , asi como la
       capacidad resolutiva de la Institución.
       Accesibilidad/Oportunidad.
       Sumatoria historias clínicas no entregadas oportunamente al Servicio de Odontologia y
       Medicina
       Numero total de consultas medica y odontologica asignada en la institucion.
       Relación Porcentual
       100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Tablero de mando Indicadores SAD
Mensual
Trimestral
Estadística
>90% óptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo


OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS

Los derechos establecidos en el plan obligatorio de salud incluyen la entrega a los
usuarios de los medicamentos incluidos en el POS que sean formulados por el médico
como parte integral de su atención. Esta etapa del proceso de atención cobra especial
importancia desde la perspectiva del usuario para quienes el gasto personal en este rubro
puede resultar tan oneroso que se bloquee su acceso a ellos.
1. Accesibilidad/Oportunidad
Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son entregados por la
farmacia desde la primera vez que el afiliado o su representante presenta la fórmula
Número total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su
representante durante el período
Relación Porcentual
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Farmacia
Mensual
Trimestral
C Admnistrativo
>90% óptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo


PORCENTAJE DE CALIDAD DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE LA FORMULA
MEDICA
Este indicador permite evaluar la efectividad de las acciones realizadas en los registros de
la formula médica.
3. Calidad
No de formulas médicas que estan completamente diligenciadas de acuerdo a
Instrumento de Evaluación en el periodo
No de registros clínicos de fórmula médicas revisados en el periodo
Relación Porcentual
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Farmacia
Mensual
Trimestral
C Asistencial
>90% óptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo



CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO

Este indicador de mantenimiento permite evaluar el comportamiento operacional de las
instalciones ,sistemas, equipos, dispositivos y sus componentes. De esta manera se debe
implementar un plan de mantenimiento orientado a mejorar la oportunidad en sus
actividades.
2. Gerencia del Riesgo
Número de ordenes de trabajo solicitadas
Número Total de ordenes realizadas
Relación Porcentual
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Mantenimiento-Sistemas
Mensual
Trimestral
C Admnistrativa- C Sistemas de Información y Planeación
>90% óptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo


PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
La seguridad paciente está recibiendo atención cada vez mayor en los sistemas de
atención en salud. Un indicador importante de la seguridad paciente es el índice de
Eventos Adversos en los pacientes atendidos.
Seguridad del Paciente
Número total de eventos adversos detectados y
gestionados
Número total de eventos adversos detectados
Relación porcentual
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Libro de registro de eventos adversos, historias clínicas.
Mensual
Trimestral
Gestión de Calidad
100%


INDICADOR DE VIGILANCIA DE RIESGOS OCUPACIONALES

Este indicador es una medida de las actividades de entrega de recursos dedicados a
programas de Salud Ocupacional , ellos miden los logros alcanzados durante la
implementación así como la eficiencia de los servicios entregadose

2. Gerencia del Riesgo
Número de Inspecciones realizadas
Número total de Inspecciones Programadas
Relación porcentual
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje

Mensual
Trimestral
C Talento Humano
100%



GESTIÓN POR COMITES

Este indicador de gestion de comites permite evaluar la efectividad de
estos y promover su mejoramiento continuo, mecanismo valioso que contribuye al
seguimiento y retroalimentación de la calidad generando información para la colocación
en marcha de acciones correctivas ó preventivas.
2. Gerencia del Riesgo

Número de tareas ejecutadas en los Comites de Autocontrol Institucionales

Número total de tareas programadas en los Comites de Autocontrol Institucionales
Programados
Relación porcentual
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Libro de registro de eventos adversos, historias clínicas.
Mensual
Trimestral
Gestión de Calidad
100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LAS NO
CONFORMIDADES
Diseñar una estrategia dirijida a los líderes de los servicios para el cumplimiento de los
planes de mejoramiento generados a través de los reportes de No Conformidades , con
el fin de dar cierre a la misma.
4. Satisfacción / lealtad
Número de No Conformidades      cerradas y gestionadas
Número total de No Conformidades
Relación porcentual
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Libro de registro de eventos adversos, historias clínicas.
Mensual
Trimestral
Responsables de Procesos
100%

COMPORTAMIENTO DE LAS NO CONFORMIDADES GENERADAS POR TRATO
INADECUADO.
Desde que se cuenta con el proceso de Atención al Usuario se tiene el registro de las no
conformidades por trato inadecuado, para las cuales se han buscado estrategias a fin de
minimizarlas significativmente pero no se ha logrado el impacto en la magnitud
Satisfacción / lealtad
No. de actividades de Humanización de los servicios realizadas

No. Total de actividades de Humanización de los servicios programadas
No. De personas
100
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se
presenta en porcentaje
Encuestas de Satisfacción Trato Humanizado
Mensualmente
Trimestralmente
Responsables de Procesos
Minimizar incialmente en un 10% mensual el número de no conformidades.
                                              MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                                SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                       COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
                    PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
                                                      SALUD

                                                    Anexo. 7 FORMATO PROGRAMA DE AUDITORIA

                                                                  Fecha
Proceso a Auditar                        Críterios de
                    Objetivo y Alcance
 (Procedimiento)                          Auditoria
                                                         Inicio     Terminación
 LA PROTECCION SOCIAL
DE AGUA DE DIOS, ESE.
N SISTEMAS DE GESTIÓN                                  Version: 003
 ORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN           Fecha :Julio 2.011
  SALUD

RMATO PROGRAMA DE AUDITORIA



                 Equipo     Lugar    Duración   Recursos        Observaciones
                                                                                                                                              MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                                                                                                                                SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE
                                                                                                                                                    PLAN DE MEJORAMIENTO
                                                                                                                                             FECHA DE SUSCRIPCION JUNIO 30 DE 2011
        CALIDAD                                                                                                         TIPO        RESPONSABLE
       OBSERVADA              CALIDAD DESEADA (OBJETIVO)                     ACCIÓN      (QUE)                                                         CUANDO         DONDE                      COMO                               INDICADOR
                                                                                                                                       (QUIEN)
        (hallazgo)                                                                                                  P   C       S

                                                                                                                                                                                                                     Sumanotoria total de los dias
                                                                                                                                                                                                                     calendarios trascurridos entre la fecha
                                                             Diseñar una estrategia,implementar y                                   (Coordinación                                                                    en la cual el paciente solicita la cita
  No hay oportunidad Establecer seguimiento permanente en la                                                                                        Monitoreo                         Coordinación efectiva entre la
                                                             evaluar con el fin de mejorar el tiempo                                Admnistrativa y                Consulta                                          para ser atendido en la consulta
1 en la asignacion de oportunudad en asignación de Citas por                                                                X                       trimestral del                    agenda medica y el proceso
                                                             de asignacion de citas en los Servicios                                Coordinacion                   Externa                                           medica a y la fecha para la cual es
  citas               medicina general menor a 3 dias.                                                                                              indicador                         de asignación de citas.
                                                             Ambuatorios.                                                           Asistencial)                                                                     asignada la cita / Numero total de
                                                                                                                                                                                                                     consultas medica asignada en la
                                                                                                                                                                                                                     institucion.

                                                                                                                                    Coordinacion de               Archivo        de
                                                                                                                                    planeacion    y               hisotrias clinica                                    Sumatoria historias clínicas no
                                                                                                                                                                                      Coordinacion efectiva entre el
                                                              Programar oportunamente la agenda de                                  sistemas     de                                                                    entregadas oportunamente al Servicio
  Las historias clinicas Garantizar la entrega oportuna de la                                                                                                                         proceso de asignación de
                                                              servicios de salud y hacer entrega de                                 información                                                                        de Odontologia y Medicina / Numero
2 no son entregadas historia clínica en los servicios de                                            X                   X                                                             citas con entrega de historias
                                                              las H.C. según el procedimiento                                                                                                                          total de consultas medica y
  previa a la atención   Consulta Externa de manera mensual                                                                                                                           clinicas y consulta externa
                                                              establecido
                                                                                                                                                                                      (preconsulta).                   odontologica asignada en la
                                                                                                                                                                                                                       institucion.

                                                                         Verificación de la oportunidad                             (Coordinación                 Farmacia
                                                                                                                                    Admnistrativa                                                                 Número total de medicamentos POS
                                                                                                                                                                                                                  ordenados por el médico que son
    Los    medicamentos                                                                                                                                                                                           entregados por la farmacia desde la
                         Realizar controles mensuales de los                                                                                                                          Verificación del Stock de
    POS formulados no                                                                                                                                                                                             primera vez que el afiliado o su
3                        medicamentos pendientes y el tiempo de                                                             X                                                         urgencias y cumplimiento al
    se          entregan                                                                                                                                                                                          representante presenta la fórmula /
                         entrega de los mismos.                                                                                                                                       procedimiento de compras
    oportunamente.                                                                                                                                                                                                Número total de medicamentos POS
                                                                                                                                                                                                                  solicitados a la farmacia por el afiliado
                                                                                                                                                                                                                  o su representante durante el período

                                                                                                                                    Coordinacion                  Consulta
                          Establecer estrategias para realizar                                                                      Asistencial                   Externa-                                             No de formulas médicas que estan
                                                                         Diseño de un proceso sistematico para                                                                    Coordinación efectiva entre
  No existe legibilidad seguimiento permanente a la calidad de                                                                                                    Urgencias-                                           completamente diligenciadas de
                                                                         la transcripción     de formulas /                                                                       sistemas de información y los
  en     los    registros los registros clínicos de la fórmula                                                                                                    Hospitalización                                      acuerdo a Instrumento de Evaluación
4                                                                        Mejoramiento en los registros evidencia            X                                                     profesionales tratantes junto
  clinicos de la formula médica, mejorar su calidad, socializar e                                                                                                                                                      en el periodo / No de registros
                                                                         a traves de auditorias cruzadas de                                                                       con       la     coordinación
  medica                  implementar las estrategias, y evaluar su
                                                                         autocontrol.                                                                                             asistencial.                         clínicos de fórmula médicas revisados
                          impacto.                                                                                                                                                                                     en el periodo

  No existe oportunidad    Establecer      como      estrategia     la                                                              Coordinación                  Mantenimiento Coordinacion efectiva entre
                                                                         Disponibilidad Ingeniero Biomedico,                        Administrativa /
  en la solicitud de los   oportunidad en la efectividad en la                                                                                                                  los responsables de los
                                                                         seguimiento      a    cronogramas    de                    planeacion     y                                                          No Total de solicitudes gestionadas /
5 mantenimientos      de   solicitud de arreglo de equipos y locativo,                                                      X                                                   servicios,       coordinacion
                                                                         mantenimiento         preventivos      y                   sistemas      de                                                          Total de solicitudes realizadas
  los            equipos   socializar la estrategia y evaluar su                                                                                                                asistencial y la coordinacion
                                                                         verificacion de la tecnologia Avanzada.                    informacion
  biomedicos               cumplimiento.                                                                                                                                        administrativa
  Presencia de eventos     Gestionar el analisis del evento adverso,                                                Coordinacion       Sistemas
  adversos que afectan     investigando    las   posibles    causas,                                                Control Interno    Gestión
                                                                                                                                                                                      Número total de eventos adversos
  la prestación de los     verificando el cumplimiento a través de                                                                                    Cultura del reporte, analisis y
                           los planes de mejoramiento y su Implementacion de la                 politica   de                                                                         detectados y
6 servicios                                                                                                     X                                     mejora continua entre los
                           retroalimentación, socializar y evaluar el seguridad del paciente.                                                                                         gestionados / Número total de
                                                                                                                                                      actores del evento adverso
                           indicador y definir estrategias de                                                                                                                         eventos adversos detectados
                           mejoramiento
                                                                                                                    Coordinación del   Talento
  NO se utilizan los                                                                                                Talento Humano     Humano                                      No. de funcionarios que utilizan los
  elementos         de Verificar el uso de recursos dedicados a                                                                                       Cumplimiento del cronograma EPP según inspecciones realizadas /
                                                                Implementación del programa de salu
7 proteccion   personal programas de Salud Ocupacional , así                                                    X                                     de actividade en el programa Número total de funcionarios que
                                                                ocupacional establecido en la entidad.
  por parte de los como la eficiencia de los servicios.                                                                                               S.O.                         deben utilizar los EPP en las
  funcionarios                                                                                                                                                                     inspecciones Programadas

                                                                                                                    Coordinadores
  No    se     evidencia   Diseñar una estrategia dirijida a los                                                    Administrativa-
  mejoras en el cierre     líderes de los servicios para el                                                         Asistencial-                      Reporte de no conformidades;
                                                                                                                                                                                    Número de No Conformidades
  de       las       no    cumplimiento      de     los  planes de Dar cierre a las no conformidades                Financiera-        En cada        analisis  de    causa   raiz;
8                                                                                                               X                                                                   cerradas y gestionadas / Número
  conformidades,           mejoramiento generados a través de los identificadas                                     Talento Humano-    proceso        levantamiento    planes   de
                                                                                                                                                                                    total de No Conformidades
  mensualmente       se    reportes de No Conformidades , con el                                                    Planeación SI-                    mejoramiento y seguimiento
  mantienen                fin de dar cierre a la misma.                                                            DIC
                                                                                                                    Coordinacion
                         Determinar y analizar el resultado o                                                       Control Interno
                         impacto de las acciones de mejoramiento
                         sobre la tendencia de los indicadores que                                                                                                                   Número de tareas ejecutadas en los
                         definen los atributos de calidad en la                                                                                       Cumplimiento del cronograma    Comites de Autocontrol Institucionales
  Falta de efectividad                                             Efectividad de los comites instiucinales
                         atención al usuario con el fin de ofrecer                                                                     Evaluacion y   de comites; cumplimiento de    / Número total de tareas
9 en la gestion de los                                             como instancias asesoras de la alta          X
                         herramientas a la alta gerencia para                                                                          Seguimiento    tareas    y      seguimiento   programadas en los Comites de
  comites instiucionales                                           dirección
                         tomar     decisiones    ,    asi   mismo                                                                                     permanente.                    Autocontrol Institucionales
                         seguimiento al cumplimiento de cada una                                                                                                                     Programados
                         de los compromisos establecidos en los
                         Comites de Autocontrol Institucionales

                                                                                                                    Coordinadores
                                                                    Fortalecer las estrategias del trato            Administrativa-
                                                                                                                    Asistencial-                                                  No. Total de actividades de
                                                                    humanizado en la prestación de los                                                Coordinacion efectiva entre
                       Implementacion     y  evaluacion         del                                                 Financiera-                                                   Humanización de los servicios
                                                                    servicios que genera cada proceso,                                 En cada        los responsables de los
10 Trato deshumanizado cumplimiento a las actividades           del                                             X   Talento Humano-                                               programadas / No. de actividades de
                                                                    socializarlas y evaluar su satisfaccion                            proceso        procesos y el comité de
                       programa de trato humanizado.                                                                Planeación SI-                                                Humanización de los servicios
                                                                    de acuerdo a su cliente (interno o                                                humanizacion
                                                                    externo).                                       DIC                                                           realizadas




  NOMBRE
  CARGO
  FIRMA
                                         MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                           SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                   COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
                       PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN
                                          LA ATENCION EN SALUD
                                 Anexo. 8 MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS


Proceso a Mejorar (Procedimiento) :

Responsable de la Medición:


ASPECTO A EVALUAR       TIPO DE ACCION       INDICADOR        META
ROTECCION SOCIAL
UA DE DIOS, ESE.
EMAS DE GESTIÓN                        Version: 003
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN
                                     Fecha :Julio 2.011
 EN SALUD
EMPEÑO DE LOS PROCESOS



             Fecha de la Medición:




                    MEDICION         INTERPRETACION
                                                     MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
                                                       SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
                                               COORDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN
                            PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN
                                                              SALUD


                                                               Anexo. 9 PLAN DE ACCIÓN


                                                                                                       CUMPLE




                                                                           RESPONSABLE
PROCESO A    CALIDAD        CALIDAD    ANALISIS DE   PLAN DE                             SEGUIMIENTO
                                                                  FECHA
 AUDITAR ESPERADA (META)   OBSERVADA   CAUSA RAIZ     ACCION                              (HALLAZGO)
                                                                                                       SI   NO
STERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
NATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.
RDINACIÓN SISTEMAS DE GESTIÓN                                   Version: 003
ARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN             Fecha :Julio 2.011
           SALUD


   Anexo. 9 PLAN DE ACCIÓN

                                                                  ESTANDAR DE
                                                                                                   PORQUÉ
                                                                  COMPARACION




                                           COMPROMISO
                                                        FECHA




                                                                                                                  Diferencia
                                                                                           Realizado

                                                                                                       Esperado
                                                                          Regular
                                                                  Bueno




                                                                                    Malo

								
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