DEMANDE D�AUTORISATION DE SORTIE

							                                                             DEMANDE D’AUTORISATION DE
                                                            SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)
                                                                             circulaire 99-136 du 21/09/99
                                                                           (B.O hors série n°7 du 23/09/99)
                                                                          circulaire n°2005-001 du 05/01/05
Division de l’organisation scolaire                                             (BO n° 2 du 13/01/2005)
DOS Premier Degré
ce.dos1d56@ac-rennes.fr
                                                                                demande présentée par
            Annette Courteaux
Dossier suivi :
Annette.courteaux@ac-rennes.fr                                 Nom et adresse ou cachet de l’école
     02 97 01 86 82
    Fax : 02 97 01 86 87




Type de séjour :
(mer – culturelle – neige – etc….) :   ……..………..
                                                         Circonscription :
Classe(s) concernée(s) : …..…….……….
                                                         N° d’école : 056………………………..
Effectif (par classe) : …..………....………
                                                         Numéro de portable :
Nbre d’élèves (par classe)                               d'accompagnateur(obligatoire pour un voyage à
participant à la sortie : .........….....……….            PARIS en cas de plan Vigipirate) :

                                                         -------------------------------------------------------------------------------
Date de départ de l’école : ………………..

Date de retour à l’école : ...........................




STRUCTURE D’HEBERGEMENT (figurant sur le répertoire départemental de l’IA d’accueil)

Nature (préciser : organisme, hôtel, centre, chalet...)

Nom de l’établissement d’accueil :


Adresse :



 : ………………………………………….
Fax : ………………………………………….




Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d’autorisation.
Il doit comporter :

         1) Projet pédagogique et éducatif
         2) Programme détaillé du séjour
         3) Actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la
            sortie scolaire avec nuitée(s)

1
                                     ENCADREMENT
Nombre d’acccompagnateurs « par classe »
2 adultes au moins dont l’enseignant quelque soit l’effectif de la classe
- Maternelle : au delà de 16 : 1 adulte supplémentaire par groupe de 8 élèves.
- Elémentaire Au delà de 20 en élémentaire : 1 adulte supplémentaire par groupe de 10 élèves

PERSONNEL ASSURANT L’ENCADREMENT « VIE COLLECTIVE »

                                                                                   Titulaire
                                                                                     d’un             Encadrement
          Nom                  Prénom           Date de          Qualité (1)      diplôme de           pendant le
                                               naissance           (parent,       secourisme
                                                               animateur, etc…)                         transport
                                                                                  (joindre copie du
                                                                                       diplôme)
Exemple : DUPONT          D…….                 01/01/1900      Enseignant         X                   X




(1)
 si ATSEM (joindre autorisation du Maire) – Si AVS – AVSI – EVS (joindre autorisation de l’IA ou du Lycée
    Thépot de Quimper)
 le BAFA est conseillé (joindre copie du diplôme)
 1 titulaire d’un diplôme de secourisme est obligatoire nuit et jour sur le lieu d’hébergement, et lors des sorties
    en mer si le pilote ou l’un des membres d’équipage n’est pas en possession du diplôme.

PERSONNEL ASSURANT L’ENCADREMENT « PEDAGOGIQUE »


 Activités             Nom des          Qualification           Lieu de         Personnel Intervenant     Prestataire
                                         (joindre copie
Spécifiques          intervenants                              l’activité       du centre  extérieur      de service
                                            diplôme)

Exemple : Voile    DUPOND D.            BAFA                Centre nautique Y               X




2
FINANCEMENT
    Coût du transport :                                          ………………….€                 ASSURANCE (obligatoire)
    Coût de l'hébergement :                                      ………………….€
    Coût total du séjour :                                       ………………….€                  il a été vérifié qu’il a été
                                                                                           souscrit une assurance
    Participation d’une collectivité territoriale (préciser)     ………………….€
                                                                                           responsabilité civile/ individuelle
    Participation d’ association (s)(préciser) :                 ………………….€
                                                                                           accident
    Autres financements (préciser):                              ………………….€

    Participation familiale totale                               ………………….€
    Soit par jour et par élève                                   …………….……€
III.        TRANSPORTS




TRANSPORTS
1 - FICHE D’INFORMATION SUR LE TRANSPORT (A remplir par l’organisateur de la sortie, ou la collectivité
       territoriale, ou le centre d’accueil en charge du transport.

régulier           occasionnel


                                                           ALLER                                       RETOUR
                                                     (de l’école au centre)                        (du centre à l’école)
Date de départ

Heure de départ

Lieu de départ

Date d’arrivée

Heure d’arrivée *

Lieu d’arrivée

Nombre de kms

Nombre d’enfants **

Nombre d’accompagnateurs

Nombre de chauffeurs

*après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur
** l'ensemble des élèves, qu'ils soient d'une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe.
   Le chauffeur n’est pas comptabilisé dans le taux d’encadrement.

Attention : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors
strapontins (signalées sur la carte violette, configuration "transports d'adultes" lorsque le véhicule n'a pas été conçu
uniquement pour le transport commun d'enfants)

Nom / raison sociale du transporteur :
:



Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d'inscription
au registre préfectoral , autorisant à exécuter des services de transports occasionnels.


3
                                                 ***
Véhicule(s) :
         Marque / modèle                N° d’immatriculation              N° carte violette




Conducteur(s) :
                  Nom Prénom                                   N° permis de conduire




PIECE A JOINDRE :
- copie du schéma de conduite (cf : annexe 1)
- liste des passagers (cf. annexe)



OBSERVATIONS EVENTUELLES :




4
Fait à …............................le....................................

Signature de l’enseignant coordonnateur du projet :



Date de transmission par le directeur d’école à l’IEN de Circonscription : ……………………………..
Signature du directeur de l’école (+ cachet) :



Avis de l’I.E.N. de la circonscription sur le contenu et l’organisation pédagogique

             Favorable

             Défavorable                          Motif :

Date :

Signature et cachet de l’IEN :


Observations éventuelles :


Avis de l’I.A. d’accueil (ou de l’I.A. de chaque département traversé lorsque la sortie scolaire avec
nuitées est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements)

             Favorable

             Défavorable                          Motif :

Date :

Signature et cachet :


Observations éventuelles :



Décision de l’Inspectrice d’académie du Morbihan

Autorisation accordée dans les limites du projet pédagogique joint, sous réserve du respect scrupuleux des
conditions réglementaires de sécurité dans la mise en place des activités et des visites prévues.

             Accord

             Refus                               Motif :


Date :
Signature :

Observations éventuelles :




5