FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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					   FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
                        (joindre un relevé d’identité postal)


Raison Sociale : …………………………………….. …………………………….……………
Statut Juridique : ……………………………………………………………………….……….
Adresse Complète : ..……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………                   Fax : …………………………..
N° SIRET : ………………………………
APE : .……………………
Représenté juridiquement par (nom, prénom, titre) :
…………………………………………


RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU SITE SUR LEQUEL DOIT ETRE
REALISEE L’ETUDE :
Adresse Complète : ..……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Ancienne activité industrielle :
..……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

N° des parcelles concernées :
Commune                        N° des parcelles                Propriétaire




Pour pouvoir bénéficier d’une subvention, la collectivité locale doit être propriétaire des
terrains où une source de pollution est suspectée.

				
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posted:6/15/2012
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