Taze Donmus Plazma Rekombinan Fakt�r 7a Platelet transf�zyonlari Fakt�r 8 ve 9 un kalitsal olarak eksikligi

Document Sample
Taze Donmus Plazma Rekombinan Fakt�r 7a Platelet transf�zyonlari Fakt�r 8 ve 9 un kalitsal olarak eksikligi Powered By Docstoc
					HEMOFİLİYE YAKLAŞIM

• DR FATİH ÇİLİNGİR
                  Hemofili
 Faktör 8 ve 9'un kalıtsal olarak
eksikliği, yokluğu veya işlevinin
bozuk olması
 genetik
 ömür boyu
 komplike bir pıhtılaşma
bozukluğudur.
Ayırıcı tanısı von Willebrand
hastalığı ve K Vitamini eksikliği
arasında yapılır.
                    Hemofili
 1920 yılında tanım
1937 'de patogenez
Hemofili sıklığı; ülkeler
arasında tipleri farklı
  5-10.000 erkek doğumda
1'dir.
Coğrafi ve etnik bir farklılık
bilinmemektedir.
                   Hemofili
 İngiltere kraliçesi Victoria
 Bu kraliçenin soyağacı
incelendiğinde, hastalığı birçok
Avrupa kraliyet ailesine taşıdığı
görülür. Ancak Hemofili hastalarının
yaklaşık %30’unun ailesinde
Hemofili yoktur. Çünkü genlerde
meydana gelen spontan
mutasyonlarla ortaya çıkar.
                Hemofili
Hemofilide temel sorun
kanama süresinin uzamasında
yani kanın daha geç
pıhtılaşmasındadır.
Faktör 8 ya da 9 proteini
kanda bulunması gereken
miktarın yarısının altına
düştüğünde Hemofili ortaya
çıkar. Ne kadar az
 o kadar şiddetlidir.
                   Hemofili
•Hemofili A, Faktör-8; Hemofili B ise Faktör-9
eksikliğidir. Her ikisi de Xq28’de kodlanır.
Hemofili hastalarının %80’i hemofili A’dır.
Resesif mutasyon söz konusu olduğu için,
kadınlarda hastalık çok daha az görülür.
Hemofili: Genetik Danışmanlık

Amniosentez
Hemofili’de Belirtiler ve Temel
Hayati Tehlikeler
• Kanamalar doğumdan birkaç gün
 sonra bile ortaya çıkabilir ve
 yenidoğan için ölümcül tehlike
 oluşturur. Bazen bebek yürümeye
 başlayana dek her şey normal
 görünür. Ama bu dönemden sonra
 hafif darbeler bile hematom ya da
 ekimozlar ortaya çıkarabilir. Bu
 yaşta kanamalar genellikle ağız ya
 da burun yaralanmalarına bağlıdır.
Hemofili’de Belirtiler ve Temel
Hayati Tehlikeler -2
• diş çekimi, tonsillektomi ya da sünnet
• Bunlar hemofilinin ilk belirtisi olabilir ve bazen
  fatal sonuçlanabilir. Kanama dalak, karaciğer,
  bağırsak, böbrek gibi iç organlara
  gerçekleşebilir.
Hemofili’de Belirtiler ve Temel
Hayati Tehlikeler -3
• Ağır hemofili olguları, ilk çocukluk çağında
 intrakranial kanamalar ya da açılan yaralardan
 aşırı kan kaybı ölüm
• Boyun bölgesine rastlayan küçük darbelerin
 başlattığı doku içine aşırı kanamalar, üst
 solunum yollarına baskı yapacak ölçüde kan
 toplanmasına ve sonuçta asfiksi’ye bağlı ölüme
 yol açabilir.
Hemofili Tedavisi: Ana prensip
• Hemofili, faktörlerin kandaki seviyesi
  (<%1) ise ağır, %1-5 arası ise orta, %5-
  40 arası ise hafif seviyeli olarak
  sınıflandırılır.
• Tedavi temelde eksik faktörün yerine
  konulmasıdır. Ancak yeni anlayış
  kanamalar ve akut olaylara göre
  şekillenen ihtiyaç tedavisi yerine
  profilaksi üzerinde yoğunlaşmaktadır.
Hemofili’de Profilaktik Tedavi
• İdeal profilaksi ağır hemofilide 2 yaştan
  erken ve herhangi bir kanama olmadan
  önce başlamalıdır.

• Profilaksi eklem korunmasında da ihtiyaç
  anı tedavisine göre daha üstündür.
• Profilaksi’de Altın Standart: İsveç Rejimi: 20 –
  40 IU/kg Faktör8, ortalama 1 yaştan itibaren
  haftada 3 kez uygulanır.
Hemofili: Profilaksi
• Kanama korkusu ile
  travmatik olmayan sporlar
  kısıtlanmamalıdır,
• obezite
• travmatik olmayan bir
  spor öncesi bile kanda
  faktör oranı %15’inin
  altında olmamalıdır.
 Hemofili’de tedavi: Akut
• Kanamalar: Desmopressin / DDAVP – Faktör
 8 ve Von Willebrand Faktör’ü arttırarak etki
 eder. Sadece hemofili A’da gerçekleşen
 kanamalarda etkilidir. Kullanırken kan basıncı
 kontrolüne dikkat edilmelidir.
Hemofili’de tedavi: Akut

• Lizin türevleri- Epsilon aminokaproik asit ve
 trannexamik asit plazmin’i inhibe ederek
 aktivite gösterir.




  Aminocaproic Acid

                        Trannexamic Acid
Hemofi’de Tedavi: Akut ve kronik

• Faktör 7a kullanımı- Faktör 8 veya 9’a karşı
 inhibitör geliştirenlerde kullanılabilir. Faktör 7,
 doku faktörüne bağlanır, o da trombin’i
 meydana getirecek Faktör 10’u aktive eder.

• Faktör 7 ayrıca direkt trombositlere bağlanarak,
 doku faktöründen bağımsız olarak
 faktör 10’u aktive eder.
 Hemofili’de eklem içi kanamalar,
 hemartroz ve ileri evrede sinovyitis
• Hemofili’de eklem içi
 kanamalar hastalık
 seyrinde önemli morbidite
 nedenidir. 1-3 yaş arası
 dönemde başlamaktadır.
 Yinelenmesi durumunda
 eklem yüzeylerinde
 eklemlerin hareketlerini
 kısıtladığı ve ileri evrede
 ankiloza yol açtığı için
 tehlikeli bir gelişmedir.
 Hemofili’de Sinovyitis

• Eklem aralığında biriken ürünlerden özellikle
 demir, sinovya zarında patolojik hücre
 proliferasyonu, immün aktivasyon ve anjiojenez
 süreçlerinden sorumludur.
 Hemofili’de sinovyitis tedavisi

• Tedavi: Artroskopik sinovyektomi veya
 sinoviortezis- artroskopik olarak sinovya zarına
 skatrizan bir madde
Hemofili Tedavisinde Faktörlere
Karşı İnhibitör Gelişmesi-1

• İnhibitör insidansı.
  Hemofili A: %30,
  Hemofili B: %3
Hemofili Tedavisinde Faktörlere
Karşı İnhibitör Gelişmesi-2

• Profilaktik olarak Faktör 8 alanlarda, ihtiyaç
  halinde faktör 8 alanlara göre daha az inhibitör
  geliştiğine dair raporlar yayınlandı.
• Majör bir kanama ya da cerrahi girişim
  sırasında ihtiyaç nedeni ile faktör başlanması,
  hasarlanmış hücrelerden kaynaklanan
  proteinlerin antijen ko-stimülasyonu ile inhibitör
  antikorları sentezleyen hücreleri çoğaltır.
Hemofili Tedavisinde Faktörlere
Karşı İnhibitör Gelişmesi-3
• Faktör uygulamasından sonraki ilk 50 günde
 ortaya çıkar.
• Düşük <5 BU, ya da yüksek >50 BU titrede
 olabilir. (BU = Bethesda Ünitesi)
• Aynı faktörde aynı tip mutasyonla hemofili’ye
 yakalanan kardeşlerde inhibitör gelişme %40
 Hemofili Tedavisinde İnhibitör
 Sorunu’nun Aşılması

• Eğer inhibitör titresi düşükse => Daha yüksek
  Faktör 8 veya Faktör 9 kullanılmalıdır. İnsan
  yerine diğer memelilerden (ör. Domuz) elde
  edilmiş faktörlerin de yarar sağladığı
  gösterilmiştir.
• Eğer inhibitör titresi yüksek ise bypass ajanları
  kullanılmalıdır => Faktör 7a veya Aktive
  Protrombin Kompleks Konsantreleri
vWF’nin İnhibitör Sorunu Aşılmasında
Potansiyeli
• İnhibitör antikorlar Faktör
  8’in A2, A3 ve C2
  domain’lerini hedefler.
• vWF ise A3 ve C2
  domain’lere bağlanarak
  inhibitör bağlanmasını
  durdurur.
• vWF Faktör 8’i plazma
  proteazlarının saldırısından
  da korur.
İnhibitör Sorunun Aşılmasında
Rituximab
• Rituximab inhibitör antikor seviyelerini
 azaltabilir.
Hemofili Tedavisinde Gelecek:
Gen Tedavisi
• Gen tedavisi – İnsanlarda halen sürdürülen tek
 deney grubuAAV- Adenoassosiye Virus
 vektörlerle sürdürülmektedir.
Hemofili Hastalıklarında Sık
Görülen Problemler: HIV / AIDS
• 1985 ‘den önce vücuduna faktör
 8 enjekte edilen birçok hasta HIV
 ile enfekte olmuş ve AIDS
 gelişmiştir. Fakat son zamanlarda
 kan saklama yöntemleri ile bu risk
 azaltılmış, plazmadan elde edilen
 faktörlerde yoğun kontrollerle
 minimize edilmiş, nihayet
 rekombinan gen ürünlerinde sıfıra
 indirilmiştir.
Hemofili Hastalıklarında Sık Görülen
Problemler: HCV ve transfüzyonla
bulaşabilen diğer viral ve bakteriyel
enfeksiyöz ajanlar
• Son yıllarda yine ELISA kontrollü plazma ve
 rekombinan ürünler sayesinde azalmakla
 birlikte HCV ve diğer kan yolu ile bulaşan
 enfeksiyonlar önemli problem teşkil etmektedir.
 HCV hepatokarsinom, HIV ve HIV/HCV
 koinfeksiyonları lenfoma’lara yol açmaktadır.
 HCV tedavisinde, hemofili olmayan hastalara da
 uygulanan pejile interferon+ribavirin tedavisi
 standarttır.
Hemofili Hastalarında Sık Görülen
Problemler: Kalp hastalıkları-1

• Erişkin yaşa ulaşan
 hemofili hastalarında
 istatistik analizler,
 ateroskleroz insidansını
 daha az, diabet ve
 hipertansiyon
 insidansını ise daha
 fazla tespit etmişlerdir.
Hemofili Hastalarında Sık Görülen
Problemler: Kalp hastalıkları-2
• Hemofili hastalarında
 kalp ameliyatı
 yapılacaksa kapakçıklar
 için metal yerine
 bioprostetik kapaklar
 kullanılmalı, stent
 takılacaksa ilaçlı stentler
 yerine saf metal
 stentler tercih
 edilmelidir.
Hemofili Hastalarında Sık Görülen
Problemler: Kalp hastalıkları-3

• Hemofili hastalarında
 aterosklerotik
 problemler olsa bile
 aspirin ve warfarin’den
 mümkün olduğunca
 kaçınılmalıdır.
 Ibuprofen ve naproxen
 gibi ağrı kesiciler dahi
 ancak şiddetli ağrılarda
 ve kontrollü verilmelidir.
Parahemofili – Faktör 5 eksikliği
• Parahemofili, ilk kez Norveçli doktor Paul
  Owren tarafından epistaksis, menoraji ve
  travmalardan sonra kolay morarmaları olan
  Mary isimli bir hastada tarif edildi. Faktör V
  adını verdiği bir faktörün eksik olduğunu
  bildirdi.
• otozomal resesif
• insidansı milyonda 1 civarında
Parahemofili – Faktör 5 eksikliği
• Eksikliği parahemofili ile sonuçlanan faktör-5
 karaciğerde sentezlenir ve 1q23 üzerinde
 kodlanır. 330 kDa ağırlığında tek zincirli bir
 polipeptid’dir. Sirküle olan Faktör-5’in 80%’i
 plazmada, %20’si ise platelet’lerin içerisindedir.
Parahemofili – Faktör 5 eksikliği
• Genel olarak Faktör-5 aktivitesi 5%’in altında
 olanlarda tıbbi semptomlar görülmekle birlikte,
 26% aktiviteye rağmen kanamalar bildirilmiştir.
 %1’în altında aktivitede de, klinik bulguların
 ortaya çıkışının hastadan hastaya çok değiştiği
 bilinmektedir.
Parahemofili – Faktör 5 eksikliği
• Parahemofili, Faktör-5 mutasyonlarının yanı
 sıra, romatoid hastalıklar ve malignitelerin seyri
 esnasında Faktör-5’i inhibe eden antikorların
 gelişmesi ile, ya da bazı antibiyotiklerin
 kullanımı ile ortaya çıkabilir. Bu durumda
 edinsel parahemofili söz konusudur.
Parahemofili – Tedavi
• Hedef plazma Faktör-5 aktivitesinin %20 ve
  üzerinde tutmaktır.
• Taze Donmuş Plazma
• Rekombinan Faktör-7a
• Platelet transfüzyonları

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:46
posted:6/15/2012
language:Turkish
pages:36