CARDIOLOG�A EN EL MIR by S9AJ32J8

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									       CARDIOLOGÍA EN EL MIR
Erika López Moreno
MIR 2 Cardiología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Humildes recomendaciones antes de comenzar…

   Planificar y organizar la semana
   Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes
   Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer
    preguntas y leer simulacros corregidos
   Comer y dormir a horas razonables
   Objetivos altos


                                           Para lo que necesitéis:
                                        Email: Akir3_@hotmail.com
                                                  Tfn: 617 69 54 38
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA

   ESTENOSIS
       Aumento de Postcarga y Sobrecarga de
        Presión en cavidad previa HIPERTROFIA
       Disminuye Precarga en cavidad posterior 
        BAJO GASTO

   INSUFICIENCIA
       Sobrecarga de Volumen en cavidades
        previa y posterior – DILATACIÓN A LA
        LARGA
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA

   AGUDA
       El corazón no está preparado para los
        cambios agudos  ICC o EAP

   CRÓNICA
       Hay tiempo para MECANISMOS
        COMPENSATORIOS  Asintomático
        mucho tiempo  DECISIÓN DE
        CUÁNDO TRATAR
1. ESTENOSIS AÓRTICA
a) EPI: La más frecuente




b) ETIOLOGÍA
           DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV
            (Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM)
           Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide
           Adultos: Reumática (>EMi)
           Otras:
        •       MHO
        •       Mb subvalvular
        •       Sd Williams (Estenosis supravalvular)
        •       Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)
… ESTENOSIS AÓRTICA

c) FISIOPATOLOGÍA:
                  SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA
                                       VI:
                                       +POSTCARGA
                   CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO,
                   UNA CONTRACCIÓN AURICULAR
                                        HVI
                   ADECUADA ES MUY NECESARIA
                                        + PTD
                     (CONTRIBUYE AL 30% DEL
                                        ICD
                   LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE)
                                          VI claudica
                   OJO EN FA  FRECUENTE CAUSA
                                  GRADIENTE
                                         finalmente
                   DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP
                                  SISTÓLICO
                                          ICS
                                  AUMENTADO
           Ao:
                                          Ao
                                  entre VI y Disminuye
           -PRECARGA                     GRADIENTE
            Bajo GC                     SISTÓLICO
                                            < Soplo a la
                                           auscultación
                                           OJO!!!!!
… ESTENOSIS AÓRTICA

d) CLÍNICA
     ASINTOMÁTICOS
     SINTOMÁTICOS
      • Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por
        HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a)
      • Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica
         • Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3
           a)
         • Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a)
     MORTALIDAD por:
      • ICC
      • MS
… ESTENOSIS AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO
       EXPLORACIÓN FÍSICA
         •   Pulsos:
                •   Carotídeo: parvus et tardus
                •   Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA)
         •   AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y
             carótidas o estar disminuído si ICS      )-S2 disminuído (por calcificación Ao y
             poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2
             antes que A2)-S4 (NO EN FA)

       ECOCARDIOGRAMA
         •   Estenosis Severa si:
                •   Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg
                •   Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4, estenosis crítica)

       CATETERISMO CARDIACO
         •   Realizar cuando
                •   Dudas, te da el gradiente definitivo
                •   PreQº para ver si hay lesiones en coronarias
                •   Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)
… ESTENOSIS AÓRTICA
f) TRATAMIENTO
      Médico
        • Evitar ejercicio físico
        • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
        • IC: EVITAR
             •   Mucho diurético
             •   Vasodilatadores (IECAs)  baja más la postcarga  aumenta el
                 GRADIENTE  flujo turbulento en Ao  empeora la fx sistólica

      ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao

        • Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años)
             •   Ancianos (>70 años)
             •   Embarazadas
             •   Enfermedades con contraindicación ACO

        • Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de trombosis
          protésica), de elección en jóvenes
… ESTENOSIS AÓRTICA
                EAo
              SEVERA

                   EL INTERVENCIONISMO AVANZA…

Sintomática                          Asintomática


    Qª                 Gradiente COLOCACIÓN DE
                    Nueva Técnica: Niños con     Resto
                     PRÓTESIS PERCUTÁNEAS vía
                          > 70   obstrucción
                          femoral/transapical
                                     grave
                       FEVI < 50              Tto médico
                           (raro…)
                •Niños, sin calcio
                                       Valvuloplastia
                      INDICADO en pacientes de alto
                •Ancianos con
                inestabilidad HD, Qº o percutánea
                         riesgo        que rechazan Qª
                para que
                “aguanten” hasta
                Qª
2. ESTENOSIS MITRAL


a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia


b) ETIOLOGÍA
      REUMÁTICA (en descenso, por medidas
       profilácticas)
      Otras:
       •   Cogénita
       •   Coxackie
       •   Sd Lutembacher (EMi+CIA)
… ESTENOSIS MITRAL

c) FISIOPATOLOGÍA:
                          AI:
                          +POSTCARGA
                           Dilatación AI
                           Congestión
                          pulmonar
                           HTP
   GRADIENTE
   DIASTÓLICO              HVD
   AUMENTADO
                           Fallo
   entre AI y VI
                          derecho
                   VI:
                   -PRECARGA
                    Bajo GC
… ESTENOSIS MITRAL
d) CLÍNICA
        Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre
        reumática y síntomas por EMi
    1.  Dilatación AI (> 5 cm)
        1.   FA (Causa más frecuente de
             DESCOMPENSACIÓN)
        2.   Embolias de origen cardiogénico(ASOCIACIÓN
             FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN
             CARDIACO)
        3.   Signo de Ortner (disfonía por compresión N.
             Recurrente Laríngeo Izquierdo)
   2.   Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN
   3.   HTP
        1.   Hemoptisis
        2.   Infecciones respiratorias de repetición
… ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
          EXPLORACIÓN FÍSICA
              •   Chapetas malares
              •   Pulsos:
                       •      Carotídeo: parvus
                       •      Yugular: Normal salvo:
                                  •     HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado)
                                  •     ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo)
                                  •     FA: No hay onda a
              •   AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y
                  más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre
                  presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte.
                       •      Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria…
                                   •    ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la
                                        inspiración, y el S1 no sería fuerte)
                                   •    IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración

          Rx TÓRAX:
              •   Congestión pulmonar
              •   Doble contorno AI
          ECG:
              •   P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2
              •   Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6
              •   FA
          ECOCARDIOGRAMA
              •   AI dilatada
              •   CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2
              •   Área:
                        •     Estenosis muy leve: 2-4 cm2
                        •     Leve: 1’5-2 cm2
                        •     Moderada: 1-1’5 cm2
                        •     Severa < 1 cm2
          Si dudas por ECO
                        •     ETE
                        •     Cateterismo
… ESTENOSIS MITRAL
f) TRATAMIENTO
     Médico
        • Profilaxis con Penicilina
        • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
        • FA:
            • Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a)
            • Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo)
        • IC descompensada: Diuréticos
      Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA
       PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar
       foramen oval
        • VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1%
        • INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años
                  … ESTENOSIS MITRAL
                               Ecocardiograma
                                                                                    **ANATOMÍA
                                   Área (1’5!!)                                     FAVORABLE
                                                                                    •No trombo en AI
                                                                                    •IMi nula o leve
    >1’5 cm2                                                  <1’5 cm2              •No engrosada ni
      (muy                                                                          calcificada
    leve/leve)                                               Gradiente >4
                                                                                    •Válvula móvil y
                                                                mmHg                flexible

   Tto médico
                                        Síntomática                                Asíntomática
***ETE, descartar
•Trombo en AI                            Anatomía                                •PAP >50 en
                                                               Anatomía          reposo o 60 en
•IMi moderada-
                                        favorable**
                                                              favorable**        ejercicio
severa                 No
                                                     Sí***                  Sí   •PCP >25       No
   Sustitución valvular  también si doble                   No
  lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia                                          Tto médico y
                                                                                            seguimiento
3. INSUFICIENCIA AÓRTICA
a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se
     asocia a valvulopatía mitral

b) ETIOLOGÍA




Otros:
    Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT)
    Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona
     válvula verdadera)
      … INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica)
                                           REGURGITACIÓN
                                             DIASTÓLICA
      c) FISIOPATOLOGÍA:               (IAo Severa, si
Ao:                                       Fracción
                      OJO CON BRADICARDIZANTES, LA
•SOBRECARGA DE                         Regurgitante es
                      BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN
                                           >50%)
VOLUMEN Y P
                       ESTOS PACIENTES YA QUE DA
Más Volumen de                           SE
                       TIEMPO A QUE EL VI VI: LLENE
Eyección (aunque
                                           LO QUE
                         COMPLETAMENTE,SOBRECARGA DE
baje FE en relación
al VTDVI)             CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA
                                          VOLUMEN Y P

Aumenta Tas          (Toleran ejercicio físico,EN AÑOS…
                                                 al revés que
                                                Dilatación
                                    en la EAo)
                                              patológica VI (más
•SANGRE                                       DTD y más PTD)
REGURGITA A VI
EN DIÁSTOLE                                   Gran
                                              Cardiomegalia
Baja TAd
                                              IC Sistólica
 TA DIFERENCIAL                               (disminución de
    ELEVADA                                   FEVI)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

d) CLÍNICA
       Pueden pasar muchos años
       asintomáticos dilatando el VI
  1.   Debut: Palpitaciones (por latidos
       hiperdinámicos percibidos por el paciente)
  2.   Posteriormente: Disnea y demás síntomas
       de IC sistólica
  3.   Otros: Angor (en la diástole se produce la
       perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado
       coronario puede verse comprometido)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO
          EXPLORACIÓN FÍSICA
             • TA diferencial aumentada
             • Signos:
                     • Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido)
                     • Corrigan (pulso saltón en carótidas)
                     • Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido)
                     • Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII)
             • Pulsos:
                     • Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao)
             • AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole
                empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en
                diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo
                sistólico de hiperaflujo
             • Soplos Arteriales:
                     • “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial
                     • Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico)
          Rx TÓRAX:
             • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar                                      Foco de Erb

          ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50%
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
f) TRATAMIENTO
     Médico
       • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
       • IC:
           • OJO con Bradicardizantes (Bb)
           • Digital, diuréticos…
           • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a
             periferia en lugar de que regurgite a VI

     Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN
      VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por
      Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si
       • Raíz Ao >5’5 cm
       • Si Marfan, >5 cm
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

  IAo crónica
                     Sintomático         Qª
    severa
                     // IAo Aguda



  Asintomático

      FE              Deprimida*


    Normal


                                    Sí
    DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm                 *
                                              •FEVI < 55%
                                              •VTS > 55 ml/m2
      No         Tto Médico
3. INSUFICIENCIA MITRAL

a) EPI: Más frecuente en hombres

b) ETIOLOGÍA
     Insuficiencia aguda           Insuficiencia crónica
                                   -Degenerativa
    - Isquémica (rotura de m.
  papilar en IAM inferior)         -Reumática
                                   - M. dilatada
    - Rotura de cuerda tendinosa
                                   -MHO
                                   -Isquémica residual
                                   -BARLOW (PVM)
       … INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica)

       c) FISIOPATOLOGÍA:
AI:
                            REGURGITACIÓN
•SOBRECARGA DE
                              SISTÓLICA
VOLUMEN Y P
Dilatación AI (FA            VI:
y embolias < que en
                              SOBRECARGA DE
EMi)
                              VOLUMEN Y P
HTP
                              EN AÑOS… Dilatación
Aumentan                     patológica VI (más DTD y
Resistencias                  más PTD)
Pulmonares
                              Cardiomegalia
                              IC Sistólica (disminución
                              de FEVI)
                              OJO, al principio el VI es
                              hipercontráctil por aumento
                              de la precarga
… INSUFICIENCIA MITRAL

d) CLÍNICA
  1.   Síntomas predominantes: Bajo
       Gasto (IC Sistólica)
  2.   Disnea más progresiva y menos episódica que en
       EMi

  3.   Otros:
       1.   Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi)
       2.   FA y embolias por dilatación AI
… INSUFICIENCIA MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
          EXPLORACIÓN FÍSICA
             • Pulsos:
                   • Yugular:
                          • Onda V aumentada
                          • Onda a aumentada si HTP
                          • No onda a si FA
             • AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila -S2-Si es
                SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3

          Rx TÓRAX:
             • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar

          ECG:
             •    Onda P mitral
             •    Crecimiento del VI (R V6, S V1)
             •    Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también
             •    FA…

          ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE
… INSUFICIENCIA MITRAL

f) TRATAMIENTO
     Médico
      • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
      • IC:
         • Digital (aunque no haya FA), diuréticos…
         • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre
           vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI


     Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL:
      VALVULOPLASTIA MITRAL =
      REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA
  … INSUFICIENCIA MITRAL
                          Insuficiencia mitral
                             significativa
                                      Sí



Asintomático                                    Sintomático


   FEVI
                                                     FEVI

 > 60 %        < 60 %                     >30-60 %            < 30 %

 FA o HTP               ¿Valvuloplastia
               Sí          posible?                            Tto
                                                              Médico
    No
                                                               (elevado
                                                              riesgo Qº)
                Reparación VM     Sustitución VM
Seguimiento
Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de
Barlow)
a)       EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes

a)       ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a:
              Sd Marfan
              Pectum excavatum
              Paladar ojival
              WPW, CIA OS

b)       CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con
         IMi importante): Similar a Imi, y además:
              Dolor torácico atípico
              Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV)
              Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras)

c)       DIAGNÓSTICO:
              EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan:
               Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi
               CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y
               VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH
              Ecocardiograma

d)       TRATAMIENTO:
              Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias
              ACO si embolias
              Profilaxis endocarditis
              REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave
VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA TRICÚSPIDE.
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

a)    ETIOLOGÍA:
        REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión
         pulmonar de EMi es menor)
        Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas
b)    CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha)
c)    DIAGNÓSTICO:
        EF: Soplo Diastólico que aumenta con aumento de
                            SIGNO DE RIVERO-CARVALLO
         precarga y viceversaMUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR
          EL CORAZÓN DERECHO SE VE
            LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL
        Ecocardiograma       AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA



d)    TRATAMIENTO:
        Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA
         PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO
         ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP)
VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA TRICÚSPIDE.
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
a)   ETIOLOGÍA:
        HTP
        Otras:
              Endocarditis en ADPVP
              Anomalía de Ebstein (ITri severa)

b)   CLÍNICA: IC Derecha

a)   DIAGNÓSTICO:
        EF:
              Pulso Yugular: aumenta onda V
              AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa
        Ecocardiograma

b)   TRATAMIENTO:
        ETIOLÓGICO
        ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)
        VALVULOPATÍAS DERECHAS.
        VÁLVULA PULMONAR.

Estenosis pulmonar                    Insuficiencia pulmonar
       - Congénita (Fallot,                   - HTP
       Noonan, Alagille, Rubeola)
                                                - Soplo diastólico de
       - Soplo sistólico que          Graham-Steel que aumenta con la
       aumenta con la inspiración     inspiración
       en un neonato: muy
                                              - Tto etiológico
       específico
       - Valvuloplastia percutánea
       con balón si el gradiente es
       mayor de 35 mm Hg

								
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