Get documents about "SU Zertifizierungsantrag Kriterien V 20111128
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Antrag auf
Zertifizierung
als
überregionale (ÜR)
regionale (R)
telemedizinisch vernetzte (T)
Stroke Unit (SU)
Einrichtung/Klinikum:
Abteilung/Klinik:
Anschrift: Straße Haus-Nr.
PLZ Ort
Stempel:
Direktor/Chefarzt:
SU-verantwortlicher Arzt (QMB):
Funktion:
Telefon:
E-Mail: @
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 1 / 21
Mit dem Antrag bereits einzureichende Unterlagen:
Krankenhausstatistik gemäß Punkt 05
Benchmarking-Bericht (Externe Qualitätssicherung) gemäß Punkt 34 und 34a
Ärztliches Manual gemäß Punkt 36
Pflegemanual gemäß Punkt 37
Bei Tele-Stroke-Units: Vom koordinierenden Telemedizinzentrum ausgefüllter Fragebogen
(s. Anhang)
Erklärung über den Aufbau und die Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens (z.B. Auszug
aus dem Handelsregister)
Organigramm/e
Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag auf Zertifizierung Ihrer Stroke Unit erst nach verbindlicher
Auftragserteilung unseres autorisierten Zertifizierungsunternehmens LGA InterCert GmbH
bearbeitet werden kann.
Nach Auftragserteilung senden Sie bitte Ihren Antrag auf Zertifizierung einschließlich der
zusätzlich einzureichenden Unterlagen in 2-facher Ausfertigung (möglichst als CD) an:
LGA InterCert GmbH
Tillystraße 2
90431 Nürnberg
Für weitere Informationen steht Ihnen bei der LGA InterCert GmbH Frau Birgit Fehrle zur Verfügung:
Telefon: +49 (0) 911 - 655 41 56, E-Mail: birgit.fehrle@de.tuv.com, Internet: www.lga-intercert.com
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 2 / 21
Struktur
01. Anzahl Betten im Klinikum/Krankenhaus gesamt: Betten
Ad 01: Anzahl der Betten, die dem Klinikum/Krankenhaus insgesamt zugeordnet sind.
Wenn dem Klinikum/Krankenhaus mehrere Standorte angehören, Anzahl der Betten
Betten am Standort:
02. Standort der Stroke Unit?
a) Neurologische Abteilung/Klinik
b) Innere Abteilung/Klinik
Ad 02: Hier ist die Abteilung/Klinik anzugeben, unter deren fachlicher Leitung die Stroke Unit steht.
R-SU oder T-SU: Die Stroke Unit muss sich in einer Abteilung/Klinik für Neurologie oder einer Inneren Abteilung/Klinik mit
Schlaganfallexpertise befinden. Es muss ein neurologischer oder internistischer Facharzt für die Leitung der Stroke Unit
benannt werden.
ÜR-SU: Die Stroke Unit muss sich in einer Neurologischen Akut-Abteilung/-Klinik mit Schlaganfallexpertise befinden. Es muss
ein neurologischer Facharzt für die Leitung der Stroke Unit benannt werden.
03. Anzahl Betten in der Stroke Unit:
a) monitorisierte Betten Betten
b) nicht monitorisierte Betten Betten
Wo ist die Stroke Unit räumlich angesiedelt? (s. dazu auch Frage 32)
Stand alone
integriert in: ITS IMC Allgemeinstation Sonstige:
Wenn nicht Stand alone: Anzahl der Betten des nicht zur Stroke Unit gehörenden Betten
Bereiches:
Beschreiben Sie das Procedere zur Aufnahme von Schlaganfallpatienten: wie ist der Notaufnahmebereich
eingebunden und wer führt die Erstuntersuchung durch?
Ad 03: Als SU-Betten gelten nur solche mit multimodalem Monitoring der gängigen Vitalparameter, die in einem räumlichen
Zusammenhang stehen und im Bettenplan des Hauses als SU-Betten ausgewiesen sind. Diese Betten müssen über ein
zentrales Monitoring überwacht werden können.
R-SU oder T-SU: Eine Mindestanzahl von 4 Monitoring-Betten ist erforderlich.
ÜR-SU: Eine Mindestanzahl von 6 Monitoring-Betten ist erforderlich.
Welche Stroke Units befinden sich in der Umgebung? Entfernung:
km
km
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km
04. Wie groß ist das originäre Versorgungsgebiet/Einzugsgebiet Ihres Einwohner
Krankenhauses:
In welcher Region liegt Ihr Krankenhaus?
Ad 04: Bitte geben Sie die offizielle Bezeichnung des definierten Versorgungsgebietes an.
05. Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr im Klinikum/Krankenhaus: /Jahr
a) Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr in der betreuenden Abteilung/Klinik /Jahr
(laut Kriterium 02):
Ad 05: Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrem Klinikum/Krankenhaus behandelt werden, Bitte
fügen Sie dem Antrag eine Krankenhausstatistik mit Verteilung aller Schlaganfälle (nach Aufnahmediagnosen ICD10: G45,
I60-I64) auf alle Abteilungen/Kliniken, einschließlich der Stroke Unit, bei.
06. Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr in der Stroke Unit: /Jahr
Ad 06: Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrer Stroke Unit behandelt werden.
R-SU oder T-SU: Mindestanzahl der auf der Regionalen Stroke Unit behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 250
ÜR-SU: Mindestanzahl der auf der Überregionalen Stroke Unit behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 500
a) Wie viele Tage beträgt die durchschnittliche Verweildauer auf der Stroke Unit? Tage
b) Wie viele Tage beträgt die Gesamtverweildauer in Ihrem Klinikum/Krankenhaus? Tage
c) Anzahl der Patienten auf der Stroke Unit mit VWD von > 24-72 Std. Patienten
d) Anzahl der Patienten auf der Stroke Unit mit VWD von >72 Std. Patienten
e) Wie hoch ist der Anteil an Patienten mit TIA? %
f) Wie hoch ist der Anteil der Stroke Mimics? %
Notizen:
Komplementäre Disziplinen
07. Neurologische Abteilung/Klinik im Hause? ja nein
a) Neurologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? ja nein
b) Neurologische Kompetenz rund um die Uhr über Telemedizin gesichert? ja nein
Ad 07a:
R-SU: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise in der Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der
Regeldienstzeit ist erforderlich, d.h. mindestens 2 neurologische Fachärzte müssen in der Klinik, in der sich die Stroke Unit
befindet, ganztägig angestellt sein und bei Akutpatienten 24/7 zeitnahe hinzu gezogen werden.
T-SU: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise ist in der Regeldienstzeit über Präsenz- oder
Rufbereitschaftsdienste erforderlich. Mindestens einmal pro Werktag muss die Präsenz eines Neurologen auf der Stroke Unit
vertraglich gesichert sein. Alle Schlaganfallpatienten müssen mindestens einmal vor Ort zur Festlegung des weiteren
Behandlungsplanes neurologisch beurteilt werden. Außerhalb der Regeldienstzeit muss ein fachärztlich neurologischer
Konsiliardienst (s. Punkt 61) jederzeit über die Telemedizin verfügbar sein.
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Bemerkung:
08. Innere Abteilung/Klinik mit kardiologischer Kompetenz im Haus? ja nein
a) Kardiologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? ja nein
b) Anzahl der Mitarbeiter mit kardiologischer Zusatzbezeichnung
c) Dauer der Weiterbildungsermächtigung für Kardiologie
Ad 08
R-SU oder T-SU: Internistische Kompetenz mit kardiologischer Expertise in der Regeldienstzeit und außerhalb der
Regeldienstzeit mittels Rufdienst kontinuierlich verfügbar..
ÜR-SU: Ständige Anwesenheit eines Internisten mit kardiologischer Expertise im Hause in der Regeldienstzeit und via
Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit sind erforderlich.
Bemerkung:
09. Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz im Hause/am ja nein
Standort?
a) Anzahl der Mitarbeiter mit radiologischer Zusatzbezeichnung
b) Anzahl der Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Neuroradiologie“
c) Dauer der Weiterbildungsermächtigung für Neuroradiologie
Ad 09:
R-SU: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar
sein. Eine teleradiologische Befundung außerhalb der Regeldienstzeit ist grundsätzlich akzeptabel.
T-SU: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar
sein. Für spezielle neuroradiologische Fragestellungen kann eine Stellungnahme über einen
neurologisch/neuroradiologischen Telekonsildienst eingeholt werden.
Ü-SU: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer und neurointerventioneller Kompetenz und Facharztstandard muss
über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar sein. Der radiologisch-neuroradiologisch zuständige Arzt gehört zum selben
Krankenhaus/Klinikum und ist fest in die diagnostischen Abläufe akuter Schlaganfallpatienten eingebunden. Eine Befundung
kann ggf. teleradiologisch erfolgen, eine ärztliche Anwesenheit muss jedoch innerhalb von 30 Minuten gewährleistet sein. Bei
akuten Schlaganfallpatienten muss 24/7 sichergestellt sein, dass ein Gefäßverschluss mit einem angiographischen
Verfahren (MRA, CTA) unmittelbar diagnostiziert und im Bedarfsfall unverzüglich vor Ort endovaskulär behandelt werden
kann. Im Falle einer teleradiologischen Befundung müssen die gesetzlichen Auflagen zur Röntgenverordnung erfüllt sein,
insbesondere muss ein Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz vor Ort anwesend sein
Bemerkung:
10. Neurochirurgische Abteilung/Klinik im Hause/am Standort? ja nein
Ad 10: Wenn ja, weiter mit Frage 10.a) und 10.b) und dann mit Frage 12
R-SU: Zugang zur Neurochirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer neurochirurgischen Klinik) ist
Voraussetzung.
T-SU: Klares Verlegungsmanagement unter definiertem Einbezug neurochirurgischer Abteilungen/Kliniken muss im
Netzwerkkonzept festgelegt sein.
ÜR-SU: Vorhandensein einer neurochirurgischen Abteilung/Klinik im Hause oder in kürzester Entfernung (maximal ½ Std.
Transportzeit) mit Kooperationsvereinbarung erforderlich.
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 5 / 21
a) Anzahl der Fachärzte für Neurochirurgie
b) Dauer der Weiterbildungsermächtigung für Neurochirurgie
c) Anzahl der Dekompressions-Operationen /Jahr
d) Beschreiben Sie das Procedere bei Schlaganfallpatienten mit SAB/ICB:
Bemerkung:
11. Kooperation mit benachbarter Neurochirurgie? ja nein
Name des Kooperationspartners:
Gibt es einen eigenen Kooperationsvertrag? ja nein
Gibt es einen Kooperationsvertrag im Rahmen des Telemedizinischen ja nein
Schlaganfallnetzwerkes?
Entfernung in Autominuten: Min.
Entfernung in km: km
Ad 11: Vertrag oder schriftliche Vereinbarung bzw. netzwerkinterne Regelung bei Tele-Stroke-Units ist beim Audit
vorzuweisen.
Bemerkung:
12. Intensivstation im Hause? ja nein
a) Art der Intensivbetten: neurologisch Betten
internistisch Betten
anästhesiologisch Betten
interdisziplinär Betten
b) Wie viele Schlaganfallpatienten werden primär und wie viele werden sekundär (im /Jahr prim.
Behandlungsverlauf) auf der Intensivstation behandelt ? /Jahr sek.
Ad 12: Intensivstation mit Nutzung zur künstlichen Beatmung und Intensivtherapie über 24 Stunden muss im Hause
vorhanden sein.
13. Gefäßchirurgie:
a) Eigene gefäßchirurgische Abteilung/Klinik im Hause? ja nein
b) Chirurgische Abteilung/Klinik mit gefäßchirurgischer Kompetenz im Hause? ja nein
Bemerkung:
Ad 13a und b: Wenn a) und b) mit „nein“ beantwortet werden, wo werden ggf. gefäßchirurgische Eingriffe durchgeführt? Bitte
bei Bemerkungen eintragen.
Zugang zur Gefäßchirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer gefäßchirurgischen Abteilung/Klinik) ist
erforderlich.
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 6 / 21
c) Wie viele Carotis-chirurgische Eingriffe wurden von Ihrer Abteilung/Klinik im letzten
Jahr veranlasst?
d) Wie viele Carotis-Stents wurden von Ihrer Abteilung/Klinik veranlasst?
e) T-SU: werden alle Patienten vor einer Carotis-Intervention neurologisch vorgestellt? ja nein
f) Anzahl von Revaskularisationen asymptomatischer Gefäß-Stenosen im vergangenen
und laufenden Jahr:
g) Periinterventionelle Schlaganfallrate im vergangenen Jahr für OP (und Stenting)
gemäß BQS-Datensatz:
h) Anzahl der Mitarbeiter, die Interventionen durchführen (OP/Stenting):
Bemerkung:
Notizen:
Diagnostik
14. CT im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? ja nein
Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein CT? %
Ad 14: 24 Stunden-Verfügbarkeit der CT-Diagnostik ist erforderlich.
15. MRT im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? ja nein
Wenn nein, wie viele Stunden verfügbar im Haus ? Std. außer Haus ? Std.
Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein MRT? %
Ad 15: Wenn nicht 24 Stunden verfügbar, wie viele Stunden ist die MRT verfügbar? Bitte eintragen.
ÜR-SU: Die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines MRT am Standort ist erforderlich.
16. Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) im Hause/am 24 Stunden verfügbar? ja nein
Standort
Wenn nein, wie viele Stunden verfügbar im Haus ? Std. außer Haus ? Std.
17. CT-Angiographie im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? ja nein
Wie viel Prozent der Patienten erhielten initial eine CT-Angiographie? %
18. MR-Angiographie im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? ja nein
Wenn nein, wie viele Stunden verfügbar im Haus ? Std. außer Haus ? Std.
Wie viel Prozent der Patienten erhielten initial eine MR-Angiographie? %
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 7 / 21
Ad 16-18: Wenn nicht 24 Stunden im Haus verfügbar:
Wie viele Stunden sind die zerebrale Katheter-Angiographie (DSA), CT-Angiographie. MR-Angiographie jeweils verfügbar?
Bitte eintragen.
R-SU oder T-SU: Zumindest EINE der genannten Angiographietechniken muss in hoher Qualität über 24 Stunden im
Haus/am Standort verfügbar sein.
ÜR-SU: Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) und CT-Angiographie oder MR-Angiographie müssen in hoher Qualität über
24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar sein. Die digitale Subtraktions-Angiographie (DSA) muss über 24 Stunden im
Haus/am Standort für therapeutische Zwecke (insbesondere für endovaskuläre Rekanalisationsverfahren) zur Verfügung
stehen und im Bedarfsfall vor Ort eingesetzt werden.
19. Dopplersonographie
a) extrakraniell 24 Stunden verfügbar? ja nein
Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung/ Klinik: /Jahr
b) transkraniell 24 Stunden verfügbar? ja nein
Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung/Klinik: /Jahr
20. Farbduplexsonographie 24 Stunden verfügbar? ja nein
Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung/Klinik /Jahr
a) Wie viele Mitarbeiter sind im Besitz des DEGUM-/DGKN-Zertifikates für „Spezielle
neurologische Ultraschalldiagnostik“?
21. EKG 24 Stunden verfügbar? ja nein
22. Echokardiographie im Haus/am Standort
a) transthorakal 24 Stunden verfügbar? ja nein
Anzahl der von Ihrer Abteilung/Klinik veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr: /Jahr
b) transoesophageal 24 Stunden verfügbar? ja nein
Anzahl der von Ihrer Abteilung/Klinik veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr: /Jahr
Ad 19-22a: 24 Stunden- .
Ad 22b: ÜR-SU: TEE innerhalb 24 Stunden verfügbar1; d.h. diese Methode ist innerhalb des vorgeschriebenen Zeitfensters
einsetzbar.
Ad 22c: TEE-Mindestquote: 15% aller (durch die Fachabteilung/Klinik, der die Stroke Unit zugeordnet ist) behandelten
Schlaganfallpatienten.
Bemerkung:
23. Klinisch-chemisches Notfall-Labor im Haus/am Standort 24 Stunden verfügbar? ja nein
Durchschnittliche Latenzzeit (in Min.) bis zur Vorlage der laborchemischen Min.
Mindestparameter bei Lyse-Patienten:
Die Geräte/Verfahren stehen bereit und sind jederzeit einsetzbar (24/7 = 24h am Tage, 7 Tag in der Woche).
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 8 / 21
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Ad 23: 24 Stunden-Verfügbarkeit erforderlich . Mindesterfordernis an Laborparameter: Blutbild einschließlich Thrombozyten,
Blutzucker, Elektrolyte, Blutungszeit, PTT, INR (wenn Marcumar-Vorbehandlung).Diese Werte müssen innerhalb 1 Stunde
nach Blutabnahme verfügbar sein.
Notizen:
Monitoring
24. EKG ja nein
25. Kontinuierliche Blutdruckmessung ja nein
26. Pulsoxymetrie ja nein
27. Atmungskontrolle ja nein
28. Herzfrequenz ja nein
Ad 24-28: Kontinuierliche Messung, auf dem Monitor darstellbar und in einer zentralen Überwachungseinheit zu verfolgen, ist
erforderlich. Der Monitor muss mit einer Alarm-Dokumentation ausgestattet sein.
29. Temperatur ja nein
30. EEG ja nein
Ad 30: ÜR-SU: Möglichkeit zum Monitoring des EEGs und der evozierten Potenziale ist erwünscht.
Notizen:
Personelle Ausstattung
31. Ärzte
a) Schlüssel der Abteilung/Klinik: / / davon Fachärzte für Neurologie:
b) Anzahl der Ärzte, die der SU zugeordnet sind:
im regulären Tagdienst: Ärzte
im Schichtdienst: Ärzte
im Bereitschaftsdienst: Ärzte
c) Wie viele Betten müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich versorgen?
im regulären Tagdienst oder Schichtdienst: Betten
im Bereitschaftsdienst: Betten
d) Welche anderen Aufgaben müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich wahrnehmen?
e) Schichtdienst: ja nein
wenn ja: 2-Schicht-Betrieb (mindestens 12 h Präsenz) ja nein
3-Schicht-Betrieb ja nein
f) Benennen Sie bitte den fachärztlichen Leiter der Stroke Unit: Name, Vorname, Titel
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Ad 31
R-SU: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit Schlaganfall-Expertise für die SU-Betten in der
Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der
Regeldienstzeit ist die 24-Stunden-Verfügbarkeit (Rufbereitschaft) eines in der Schlaganfall-Behandlung kompetenten
Neurologen und eines Internisten erforderlich.
T-SU: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit Schlaganfall-Expertise für die SU-Betten in der
Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der
Regeldienstzeit ist die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines neurologischen Telekonsildienstes (s. Punkt 61) und Internisten
erforderlich.
ÜR-SU: Eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit ist erforderlich. Der Arzt kann ein Facharzt für Neurologie oder Assistenzarzt
in neurologischer Weiterbildung sein. Von montags bis freitags wird tagsüber eine mindestens 12-stündige Präsenz gefordert,
bei der sich der jeweilige Arzt auf der Stroke Unit ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine Zusatzaufgaben zu
erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von dieser Stroke Unit entfernen, um beispielsweise Schlaganfallpatienten zu
untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie
während der 24-stündigen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Stroke Unit
noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in der räumlichen Nähe befinden, so dass er jederzeit für die
Schlaganfallpatienten der Stroke Unit zur Verfügung steht.
Ad 31a: Gesamtanzahl Ärzte der Abteilung/Klinik. Chefarzt/Oberärzte/Assistenzärzte, z.B. 1/2/5.
Wie viele dieser Ärzte sind Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Innere Medizin?
Ad 31f: Bitte die Facharztanerkennung beim Audit bereithalten.
32. Pflegekräfte
a) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte, die der SU VK/Bett
zugeordnet sind:
Ad 32a: Nachweise (Dienstplan, Stellenplan, Pflegedokumentation) sind beim Audit vorzulegen.
R-SU oder T-SU: Mindestvoraussetzung für die regionale Stroke Unit: 1,5 VK Examinierte Gesundheits- und
Krankenpflegekräfte/Monitoringbett. ÜR-SU: Mindestvoraussetzung für die überregionale Stroke Unit: 2 VK Examinierte
Gesundheits- und Krankenpflegekräfte/Monitoringbett..
Eine Adjustierung der VK-Quote für sehr große Stroke Units (> 8) ist gerechtfertigt:
Degressive Quote:
Degressive VK-Quote pro SU-Bett
überregional regional
Monitorbett Nr. 1 - 8 2,0 1,5
ab Monitorbett Nr. 9 - 12 1,5 1,25
ab Monitorbett Nr. 13 – 16 1,0 1,0
b) Ist das Pflegeteam speziell in der Versorgung von SU-Patienten fortgebildet? ja nein
Ad 32b): Regelmäßige interne und externe Fortbildungen zum Thema Schlaganfall sind erforderlich.
c) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte mit Pflegekräfte
Zusatzqualifikation (Weiterbildung) in der speziellen DSG-SU-Pflege:
Ad 32c): ÜR-SU: Es ist erforderlich, dass mindestens ein Pflegender das Zertifikat des Stroke-Unit-Pflegekurses der
Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft besitzt bzw. verbindlich angemeldet ist.
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 10 / 21
Nur auszufüllen, wenn die Stroke Unit nicht als eigenständige (Stand alone) Einheit/Station, sondern
mit anderen Betten zusammen in einem Bereich organisiert ist und die pflegerische Versorgung
durch ein Pflegeteam erfolgt.
d) Wie verteilen sich die Betten der Gesamteinheit?
Stroke Unit-Betten: ITS-Betten: IMC-Betten (monitorisiert): Allgemein-Betten:
Sonstige Betten (Anzahl und Bezeichnung):
e) Wie ist das Pflegeteam der Gesamteinheit zusammengesetzt (in VK)?
Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte: VK Pflegehilfskräfte: VK
f) Wie viele Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte sind davon Pflegekräfte
ausschließlich auf der SU eingesetzt:
Wichtiger Hinweis für Stroke Units, die nicht als eigenständige (Stand alone) Einheit/Station, sondern mit anderen Betten
zusammen in einem Bereich organisiert sind und bei denen die pflegerische Versorgung durch ein Pflegeteam erfolgt:
Mindestens die Hälfte der Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte des für die Stroke Unit erforderlichen
Stellenanteils muss kontinuierlich auf der Stroke Unit eingesetzt werden und diese Personen müssen speziell in der
Versorgung von Schlaganfallpatienten fortgebildet sein.
Der Nachweis dieser Zuständigkeit kann sowohl aufgrund des Dienstplans als auch aufgrund der Pflegedokumentation
erbracht werden.
Für die Versorgung der Patienten, die nicht der Stroke Unit zugeordnet sind, ist folgende VK-Quote zu erfüllen:
ITS: 2,2 VK/Bett; IMC: 1,5 VK/Bett (Bett 1-8), 1,0 VK/Bett (ab Bett 9); Allgemeinstation: 0,35 VK/Bett; Aufnahmestation: 0,75
VK/Bett; Comprehensive Stroke Unit (cSU): 0,4 VK/Enhanced Care-Bett.
Bei ITS und IMC dürfen nur Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte angerechnet werden. Bei Allgemeinstationen
und cSU dürfen 10 % des Stellenplans mit Pflegehelfern oder Stations-/Versorgungsassistenten besetzt sein. Bei einem
Anteil > 10% wird jeder Mitarbeiter mit max. 0,5 VK berechnet.
33. Anzahl der speziell der SU zugeordneten Einsatz am Wochenende?
Sa. So./Fei.
Physiotherapeuten: VK ja nein ja nein
Ergotherapeuten: VK ja nein ja nein
Logopäden: VK ja nein ja nein
Sozialarbeiter: VK
Neuropsychologen: VK
Ad 33: Auch Teilzeitkräfte genau angeben.
R-SU oder T-SU: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie bei Vorliegen eines
entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie die OPS 8-981-Empfehlungen www.dsg-
info.de).
ÜR-SU: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro
genanntem Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie die OPS
8-981-Empfehlungen www.dsg-info.de).
Notizen:
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 11 / 21
Interne Organisation
34. Erfassung der Patienten in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking ja nein
Angabe, welche Datenbank (Anschrift):
Ad 34
Die Beteiligung an einer externen Qualitätssicherung ist erforderlich (d.h. Erfassung aller Patienten mit Hauptdiagnose
Schlaganfall-ICD 10 Nr. 16 und G45 in der Abteilung/Klinik, die die Stroke Unit betreibt in einer standardisierten Datenbank
mit Benchmarking). Die Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) wird vorausgesetzt.
Der Benchmarking-Ausdruck des letzten Halbjahres ist dem Antrag beizufügen.
Mindestanforderung der Dokumentation > 90% Erfassungsquote.
T-SU: Die externe Qualitätssicherung muss durch projektinterne Benchmarkings, SOPs, Audits und regelmäßige
Fortbildungen (mindestens 1x pro Jahr) ergänzt werden.
a) Wie werden die Daten erfasst? elektronisch in Papierform
Wie hoch ist der durchschnittliche Anteil fehlender Eingaben bei den %
Qualitätsindikatoren?
b) Wer erfasst die Daten?
c) Bei welchen Qualitätsindikatoren gibt es signifikante Abweichungen (positiv wie negativ) vom
Durchschnitt aller am Benchmark beteiligten Kliniken? (stichpunktartige Angabe der entsprechenden
Indikatoren)
d) Anzahl der Schlaganfallpatienten, bei denen eine Thrombolyse im /Jahr
zugelassenen Zeitfenster (0-4,5 Stunden) durchgeführt wurde:
e) In wie viel % der Fälle beträgt die Door-to-Lyse-Zeit < 60 Min.? %
Ad 34d: Mindestanforderung der Thrombolysehäufigkeit: T-SU: mindestens 5% der ischämischen Schlaganfälle/Jahr; R-SU:
25 Lysen/Jahr; ÜR-SU: 40 Lysen/Jahr.
Ad 34e: Door to needle time (DLZ): es sollten > 50% der Lysen eine DLZ von < 60 Min. aufweisen.
35. Finden Fortbildungen für das SU-Team statt? ja nein
a) Gibt es ein Einarbeitungskonzept für das SU-Team? ja nein
Ad 35: Das Stroke Unit-Team besteht mindestens aus Ärzten, Pflegepersonal, Physiotherapeut/Ergotherapeut,
Logopäde/Schlucktherapeut und Sozialarbeiter.
Als Nachweis für Fortbildungen im SU-Team sollte eine Kommunikationsübersicht vorgelegt werden, aus welcher hervorgeht,
dass sich die angegebenen Berufsgruppen regelmäßig zu Team-/Fallbesprechungen treffen. Beim Audit sollen der
Fortbildungsplan und die Kommunikationsübersicht vorgelegt werden.
36. Ist ein ärztliches Manual für die SU vorhanden? ja nein
T-SU: Das ärztliche Manual kann Teil von netzwerkinternen und berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann
hausintern verbindlich umgesetzt sein.
Ad 36: Ein Ärztliches Manual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten:
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 12 / 21
01. Stationsbeschreibung 13. Standard Ernährungskonzept (unter Berücksichtigung der
02. Standard zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem Schluckfunktion)
03. Standard Neuaufnahme eines Schlaganfallpatienten 14. Standard Mobilisationskonzept
04. Standard Aufnahmediagnostik 15. Standard arterielle und venöse Zugänge
05. Standard Weiterführende Diagnostik 16. Standard Sekundärprophylaxe des Reinsultes
06. Standard Thrombolyse 17. Standard Monitoring nach OPS 8-981
07. Standard Antikoagulation 18. Standard Maßnahmenkatalog bei klinischer
Verschlechterung
08. Standard Blutdruckmanagement
19. Standard Entlassung und Verlegung
09. Standard Blutzuckerüberwachung und Intervention
20. Standard Arztbrief zum Zeitpunkt der
10. Standard Temperaturüberwachung und Intervention Entlassung/Verlegung
11. Standard Flüssigkeitsgabe 21. Standard Entlassgespräch/Patientenschulung
12. Standard O2-Gabe
37. Ist ein Pflegemanual in der SU vorhanden? ja nein
T-SU: Das Pflegemanual kann Teil von netzwerkinternen und berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann
hausintern verbindlich umgesetzt sein.
Ad 37: Ein Pflegemanual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten:
01. Stationsbeschreibung und Rahmenbedingungen 11. Standard Patientenübergabe
02.Pflegeleitbild 12. Standard Kurvenführung und Legenden
03.Standards zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem 13. Standard Teambesprechungen
04. Standard Patientenüberwachung, (vor allem nicht-invasives 14. Standard Basale Stimulation
Monitoring) 15. Standard Lagerung (z.B. nach Bobath)
05. Standard Krankenbeobachtung 16. Standard Erfassung von Schluckstörungen/Dysphagie
06. Standard Bilanzierung (Methodik und Indikation der fiberendoskopischen
07. Standard Infusionssysteme Untersuchung des Schluckaktes)
08. Standard Augen- und Nasen- und Mundpflege 17. Standard enterale Ernährung
09. Standard hirndruckprotektive Maßnahmen 18. Standard Delegation ärztlicher Tätigkeiten
10. Standard Hygienemonitoring
38. Welche Schlaganfallskalen werden in der SU benutzt?
NIH-Stroke Scale Skala nach Hunt und Hess
Glasgow Coma Scale Barthel Index
Modified Rankin Scale (mRS)
39. Gibt es ein Betroffenen- und Angehörigen-Konzept? ja nein
Eigene Broschüren (Schriftliche Informationen zur Stroke Unit)? ja nein
Selbsthilfegruppe? ja nein
Infoveranstaltung? ja nein
40. Gibt es ein Patienteneigentums-Management? ja nein
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 13 / 21
Umgang mit Patienteneigentum? (Bitte beschreiben!)
Umgang mit mitgebrachten Dokumenten (Bitte beschreiben!)
41. Sind Sie als Studienzentrum an klinischen Schlaganfall-Studien beteiligt? ja nein
Wenn ja, an welchen?
42. Ist Ihre Abteilung/Klinik/Ihr Krankenhaus/Klinikum oder sind einzelne Bereiche ja nein
bereits nach einem anderen QM-System zertifiziert?
Wenn ja, wonach? KTQ ProCumCert DIN EN ISO Sonstige:
Notizen:
Interne Organisation: gesetzliche Regelungen
43. Medizingeräte nach Medizinproduktgesetz inkl. Anhang und Verordnung
a) Gibt es Gerätepässe für Mitarbeiter? ja nein
b) Liegen umfassend relevante Einweisungsnachweise vor? ja nein
44. Gibt es ein Medikamenten-Management? ja nein
a) Verfalldatumsprüfung? ja nein
b) Anbruchdatum? ja nein
c) BTM-Regelung? ja nein
d) Medikamentenkühlschrank und Lebensmittel-/Hygieneregelung? ja nein
e) Regelmäßige Apothekenbegehungen? ja nein
45. Gibt es ein Datenschutz-Management für die eigene Klinik? ja nein
a) Werden Datenschutz-Belehrungen durchgeführt? ja nein
b) Werden Datenschutz-Begehungen durchgeführt? ja nein
46. Gibt es jährliche Reanimations- und Notfallschulungen ja nein
47. Gibt es durchgängig nachweisbare, regelmäßige Brandschutzschulungen? ja nein
Ad 43-47: Zu allen gesetzlichen Regelungen sind beim Audit Nachweise vorzulegen.
Notizen:
Externe Organisation
48. Ist ein NAW-Konzept vorhanden? ja nein
Wenn ja, beschreiben Sie die Regelungen hinsichtlich des Notarzteinsatzes beim akuten Schlaganfall:
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 14 / 21
Ad 48: Das lokale Rettungskonzept muss bekannt sein und dargelegt werden können. Nachweise sind beim Audit
vorzulegen.
ÜR-SU: Ein NAW-Konzept muss in schriftlicher Form vorliegen und von Vertretern der Rettungsleitstelle(-n) und der Stroke
Unit unterzeichnet sein.
49. Findet eine Kooperation mit umgebenden Akutkrankenhäusern statt? ja nein
Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen?
50. Gibt es ein Verlegungsmanagement? ja nein
Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen?
Ad 50: Gemeint ist hier der Verlegungsbericht (auch bei interner Verlegung), einschließlich Pflegeüberleitungsbogen und
Reha-Empfehlungsbogen am Tag der Verlegung.
T-SU: das Verlegungsmanagement muss Teil von netzwerkinternen SOPs sein.
51. Findet eine Kooperation mit Reha-Einrichtungen statt? ja nein
Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen?
52. Gibt es eine telemedizinische(-radiologische) Anbindung anderer Einrichtungen ja nein
zur Schlaganfallversorgung?
Wenn ja, zu welchen und in welcher Form?
Ad 52: Diese Frage nur beantworten, wenn die Stroke Unit nicht (als Beratungszentrum oder Tele-Stroke Unit) Mitglied eines
Tele-Stroke-Netzwerkes ist.
Notizen:
Internes Qualitätsmanagement
53. Führt die Abteilung/Klinik im Bereich der Stroke Unit regelmäßig ja nein
Selbstbewertungen / interne Audits durch?
Ad 53: Für zertifizierte Stroke Units ist ein internes Qualitätsmanagement durch ein Eigenkontrollsystem verpflichtend. Es
muss jährlich eine Selbstbewertung/ein internes Audit anhand des vorliegenden Kriterienkataloges durchgeführt werden. Ein
Leitfaden für die Durchführung von internen Audits befindet sich im Anhang des Zertifizierungsantrages.
Über die Durchführung der Selbstbewertung/des internen Audits muss ein Bericht erstellt werden und bei folgenden
Zertifizierungs- und Re- Zertifizierungsaudits als Nachweis vorgelegt werden.
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 15 / 21
Zusatzkriterien für Tele-Stroke-Units (54 – 58)
54. Führt/Führen das/die telemedizinisch beratende/n Zentrum/Zentren in der ja nein
Einrichtung regelmäßig Fremdbewertungen / externe Audits (mit Besprechung der
Qualitätsindikatoren nach ADSR) durch?
55. Wie weit ist die Entfernung zur nächsten telemedizinisch beratenden überregionalen km
Stroke Unit?
56. Wie weit ist die Entfernung zur nächsten zertifizierten regionalen oder km
überregionalen Stroke Unit
57. Welche Telekonsilindikationen werden in Ihrer Klinik verbindlich eingehalten?
a) Patienten mit möglicher Indikation zur systemischen Lysetherapie ja nein
b) Progrediente Schlaganfallsymptomatik ja nein
c) Bewusstseinsstörungen mit Verdacht auf vaskuläre Genese ja nein
d) Schlaganfälle mit möglicher Hirnstammbeteiligung ja nein
e) Intrazerebrale Blutungen ja nein
f) Schwere Schlaganfälle (z.B. National Institutes of Health Stroke Scale >10) ja nein
g) Subarachnoidalblutung ja nein
h) Unsicherheit bzgl. diagnostischem und therapeutischem Prozedere ja nein
58. Werden in der Tele-Stroke Unit im Rahmen des telemedizinischen Netzwerkes
folgende Maßnahmen durch das Netzwerkfortbildungsteam durchgeführt?
a) Regelmäßige Audits bzw. Lehrvisiten (mindestens 2 x / Jahr) ja nein
b) Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10 Tagen / ja nein
Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren müssen das DSG-
Pflegezertifikat besitzen.
c) Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder ergotherapeutischen ja nein
Bereich (mindestens 2x/Jahr)
d) Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr) ja nein
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 16 / 21
Anhang:
Fragebogen Telemedizin-Beratungszentren
(nur bei Zertifizierung von Tele-Stroke-Units)
Einrichtung/Klinikum:
Abteilung/Klinik:
Anschrift: Straße Haus-Nr.
PLZ Ort
Stempel:
Verantwortlicher Koordinator des Netzwerkes:
Telefon:
E-Mail-Adresse:
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 17 / 21
59. Ist/sind das/die telemedizinisch beratende/n Zentrum/Zentren als überregionale ja nein
Stroke Unit/s zertifiziert?
Wenn ja, Datum der letzten Zertifizierung:
60. Verfügt/verfügen das/die beratende/n Zentrum/Zentren über interventionelle (Neuro-) ja nein
Radiologie und Neurochirurgie?
61. Erfüllen alle Telekonsil-Ärzte des/der beratende/n Zentrums/Zentren den ja nein
neurologischen Facharztstandard (mindestens 4 Jahre klinisch-neurologische
Tätigkeit und mindestens ein Jahr Tätigkeit auf einer überregionalen Stroke Unit?
62. Sind die beratenden Ärzte während der Dienstzeiten von klinischen Verpflichtungen ja nein
in der eigenen Abteilung/Klinik freigestellt?
Ad 62: Entsprechende Dienstpläne sind bei Zertifizierung vorzulegen.
63. Anzahl der Thrombolysen im Jahr im gesamten Netzwerk (Thrombolysen in /Jahr
telemedizinischen Beratungszentren nicht eingeschlossen):
64. Werden im Rahmen des telemedizinischen Netzwerkes folgende Maßnahmen in
jeder Telestroke-Unit durchgeführt?
a) Regelmäßige Audit- bzw. Lehrvisiten vor Ort (mindestens 2 x / Jahr) ja nein
b) Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10 Tagen / ja nein
Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren müssen das DSG-
Pflegezertifikat besitzen.
c) Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder ergotherapeutischen ja nein
Bereich (mindestens 2x/Jahr)
d) Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr) ja nein
Bemerkung:
65. Zusammensetzung des netzwerkinternen Fortbildungsteams
Anzahl der angebundenen regionalen Kliniken/Krankenhäuser:
Anzahl der Mitarbeiter (jeweils in VK):
a) Ärzte (über die Abdeckung des Telekonsildienstes hinausgehend) VK
b) Pflege VK
c) Logopädie VK
d) Physio-/Ergotherapie VK
66. Werden die netzwerkinternen SOP regelmäßig aktualisiert (mindestens alle 2 ja nein
Jahre)?
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 18 / 21
Ad 66: Die SOP sind dem Antrag beizufügen.
67. Ist der Telekonsildienst einschließlich Videountersuchung von Patienten und ja nein
Bildübertragung 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche verfügbar?
68. Wie lange ist die vertraglich zugesicherte maximale Response-Zeit (Zeit von Min.
Telekonsil-Anmeldung bis Telekonsil-Beginn)?
69. Gibt es ein netzwerkübergreifendes Datenschutzkonzept? ja nein
Ad 69: Das Datenschutzkonzept muss auch die Sicherung der Datenübertragung (mindestens 256 Bit-Verschlüsselung),
Datenspeicherung, Zugriffsicherung für Telemedizinanlagen und Regelungen zu Aufklärung und Einverständnis der Patienten
beinhalten.
70. Erfüllen die telemedizinischen Einrichtungen folgende technischen Standards?
a) Geeigneter Telemedizin-Arbeitsplatz in eigener Räumlichkeit und den Anforderungen ja nein
einer vertraulichen Beratung entsprechend
b) Ist eine Authentifizierung des anfordernden und beratenden Arztes implementiert? ja nein
c) Bidirektionale Audio- und Videoübertragung in Echtzeit mit fernbedienbarer ja nein
Kamerasteuerung in der Tele-Stroke Unit
d) Sicherstellung der akustischen Übertragungsqualität durch geeignete Maßnahmen (z.B. ja nein
Echounterdrückung, spezielle Mikrophon- und Lautsprecherausstattung
e) Zugriff zu den Originaldaten (DICOM) der zerebralen Bildgebung parallel zur ja nein
Videountersuchung
f) Stabile telemedizinische Verbindung mit einer Mindestbandbreite von 384 kbit/sec (Die ja nein
Übertragungsbandbreite darf diesen Wert zu keinem Zeitpunkt unterschreiten)
g) Regelung der Befundübertragung /-speicherung /-sicherung ja nein
h) Regelmäßige dokumentierte Wartungs- und Überprüfungsmaßnahmen ja nein
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 19 / 21
Anhang:
Leitfaden für die jährliche Durchführung interner Audits
(nur für zertifizierte Stroke Units, s. Zertifizierungsantrag - Kriterium Nr. 53)
01. Ablauf:
Das Audit sollte von einer unabhängigen Person/Instanz durchgeführt werden, die nicht in die klinische
Routine auf der Stroke Unit eingebunden ist, vorzugsweise durch Mitarbeiter des hausinternen
Qualitätsmanagements.
Die Ergebnisse des Audits sollen in einem schriftlichen Bericht zusammengefasst und im Stroke Unit-
Team besprochen werden. Verbesserungspotentiale sind zu benennen und sollen in einem
Maßnahmenplan, mit Festlegung von Verantwortlichkeiten und Zielzeitpunkten für die Umsetzung,
festgehalten werden.
Als Auditcheckliste kann der Zertifizierungsantrag verwendet werden.
02. Struktur und Standort der Stroke Unit (gemäß Kriterien Nr. 1 - 3):
Schriftliche Dokumentation der Bettenzahl und Stellungnahme im Hinblick auf zwischenzeitliche
Änderungen von Standort/Struktur.*
03. Anzahl der Schlaganfallpatienten einschließlich TIA (gemäß Kriterien Nr. 5 - 6):
Dokumentation der Gesamtzahl der im Klinikum/Krankenhaus (nach Abteilung/Klinik) und der Anzahl,
der auf der Stroke Unit behandelten Patienten.
04. Komplementäre Disziplinen (gemäß Kriterien Nr. 7 – 12):
Dokumentation und ggf. Spezifikation, ob sich strukturell etwas geändert hat bezüglich der
kardiologischen, radiologischen/neuroradiologischen,
neurochirurgischen, gefäßchirurgischen und intensivmedizinischen Kompetenz.*
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 20 / 21
05. Diagnostik (gemäß Kriterien Nr. 14 – 23):
Dokumentation und ggf. Spezifikation struktureller Änderungen bezüglich bildgebender, angiologischer,
neurosonographischer, kardiologischer oder laborchemischer Diagnostik. *
06. Monitoring (gemäß Kriterien Nr. 24 – 30):
Dokumentation, ob Voraussetzungen für ein kontinuierliches apparatives Monitoring in allen Betten der
Stroke Unit weiter erfüllt sind.
07. Personelle Ausstattung (gemäß Kriterien Nr. 31 – 33):
- Dokumentation des Ärzte-Schlüssels der Abteilung/Klinik und Spezifikation, ob Voraussetzungen für
die Abrechnung der Komplex-Ziffer 8-981 erfüllt sind.
- Dokumentation des Pflege-Schlüssels und Spezifikation, ob Voraussetzungen für die Zertifizierung
weiterhin erfüllt sind. Im Falle einer gemischten Stationseinheit (nicht Stand alone) sind sowohl die
Pflegekräfte für die Stroke Unit als auch die für den restlichen Stationsanteil zu dokumentieren.
- Dokumentation und ggf. Spezifikation, ob sich etwas hinsichtlich des therapeutischen Teams
(Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) geändert hat. *
08. Benchmark-Bericht des letzten Jahres (gemäß Kriterien Nr. 34):
Kritische Durchsicht und Dokumentation folgender Parameter inkl. Vergleich mit dem Vorjahr:
- Anzahl der Thrombolysen
- Anzahl der Lysetherapien < 60 Minuten (sogenannte Door-to-Needle-Zeit) in %
- Anteil der CTs < 60 Minuten bei Lyse-Patienten in %
- Anteil fehlender Angaben in % (Spanne)
- Dokumentation von Qualitätsindikatoren, die signifikant vom Gesamtkollektiv abweichen.
09. Bemerkungen und Abweichungen des letzten Audits:
Prüfung und Dokumentation, inwieweit Verbesserungspotentiale, die im letzten Auditbericht aufgeführt
wurden, in der Zwischenzeit bearbeitet wurden.
*Als Vergleich dient der Status zum Zeitpunkt des letzten Audits.
Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011) 21 / 21
