Gennem gang af niveau 2 Slut Historie by KzOLGr

VIEWS: 4 PAGES: 53

									       Klinisk dokumentation med
               Sundhedsstyrelsens
                    begrebsmodel


                                            Dokumentation
                                baseret på klinisk metode...


Gert Galster, Janni Lerche & Søren Lippert
Sundhedsstyrelsens Enhed for Sundhedsinformatik
Baggrund for fælles EPJ-model

• Sundhedsministeriets Handlingsplan for
  Elektroniske Patientjournaler 1996 (HEP)

• Europæisk præstandard for EPJ - CEN/ENV
  13606 (maj 2000)

• National IT-strategi for sygehusvæsenet 2000-
  2002
National IT-strategi

• Fælles begrebsramme
  –   Terminologi og definitioner
  –   Forløbsmodellen
  –   Kvalitetsmodellen
  –   Klassifikationer


• Fælles udvekslingsformat

• Sikkerhed og tilgængelighed
  SST's EPJ-udvikling 1996-2001

                  Nationalt
              Standardiserings-
                forum for EPJ
                                                                         Høring




  Forløbs-                                                                          Klinisk
  modellen                    Grundstruktur for                                   afprøvning
                                 Elektronisk
                               Patientjournal

                                                           Reference
                                                          Informations
                                                             Model



                                          Begrebsmodel


 Problem-
orientering                 Virkelighed                                              Klinisk
   (JBS)                                                                             proces
                                                         December
                                                          2001
A-B-E-projektet – en klinisk afprøvning

Aftestning af
Begrebsmodel for grundstruktur i
Elektronisk patientjournal

• EPJ-udvikling med anvendelse af den
  problemorienterede journalføring
A-B-E-projektet, formål og mål

• At afprøve G-EPJ vers. 0.2 i klinisk praksis
  ved at evaluere

   – Problemorienteret dokumentation af det kliniske
     arbejde i EPJ. Er det en god struktur for overblik og
     sammenhæng i pt.forløb?

   – Udveksling af medicinoplysninger i XML. Bevares
     sammenhæng og meningsindhold?
A-B-E-projektet, konklusioner


• En problemorienteret model er nødvendig,
  tilstrækkelig almen og accepteret struktur til
  brug i den tværfaglige dokumentation i EPJ
Klinisk arbejdsgruppe

• En klinisk arbejdsgruppe ("Odensegruppen")
  udarbejdede grundlaget for at forstå "klinisk
  proces" som en kendt, tværfaglig proces.

• Processen arbejder med begreber, som flere
  faggrupper er enige om eksistensen af – mens
  ordene/navnene er ligegyldige.

• Definitionerne er det vigtige.
Hvor kan oplysninger findes ...
• Sundhedsministeriet
  – www.sum.dk

• Sundhedsstyrelsen
  – www.sst.dk
     (se Medicinsk Informatik under faglige områder)


• Enhed for Sundhedsinformatik
  – www.medinfo.dk
     som også indeholder online-udgaven af:
• Bladet M-IT
     udkommer 4 gange årligt
Klinisk dokumentation
• Nødvendigheden
  –   kommunikere over tid
  –   kommunikere i og mellem faggrupper
  –   juridisk vidnesbyrd
  –   statistisk råmateriale (inkl kvalitetsvurdering)


• Udgangspunktet iht G-EPJ 1.0
  – struktureret
  – problemorienteret
  – baseret på klinisk proces
   Dokumentation og klinisk proces
                               • Som vi kender den i dag
                                       –   dokumentation baseret på papir
           Klinisk                     –   fagspecifikke notater
       dokumentation                   –   fagspecifikke informationssystemer
            i dag                      –   svag eller manglende struktur
                                           i notater
Notater fra én
                      Notater fra en
 faggruppe
                    tredje faggruppe
      Notater fra
       en anden      • information kan ikke deles
      faggruppe          – men skal gentages...
                     • information kan ikke genfindes
                         – uden at gennemlæse masser af notater...
                     • information kan ikke genbruges
                         – og vi spilder en masse tid...
   Klinisk proces
   • Faglig metode for arbejde med patienter
   • Samme metode
       – deles af flere kliniske faggrupper
       – under flere betegnelser
   • Specialisering af noget meget generelt:
              Hvad sker                                 Blev det, som jeg
              der nu???                                  ville have det?

    Sådan opfatter                                            Sådan blev
   jeg situationen!                                           det altså...

 Hvad vil jeg gøre ved
det? Hvad vil jeg opnå?                                   Og nu gør
                                                          jeg det!!!

                      Det vil jeg opnå!   Det vil jeg gøre!
   Klinisk proces - overordnet
Hvad sker der nu???               Term: "Diagnose"? "Problem"? det, handling
                                                             Blev
                                                           Resultat af
                                                              som
                                                           opfattesjeg
                                  Def: En manifest eller potentiel meget
                                                             ville have
                                                           bredt som:
                                  sundhedsrelateret tilstand udtrykt på
                                                                 det?
                                  grundlag af en faglig vurdering information
                                                           Def: ...
                                                           om en patients
                                  Skal altså ikke være problematisk!
 Sådan opfatter                                            tilstand i
                                                            Operationelt mål -
jeg situationen!                  Skal altså ikke stå i ICD10! ikke hensigten
                                                           forbindelse med
                                                            dvs
                                                            eller handling
                                                           udførtformål!
                                                           Def: Beskrivelse
                                                           af en forventet
                                                           eller ønsket værdi
 Hvad vil jeg gøre                                             Sådan blev
                                                           af en parameter
 ved det? Hvad
Term: "Plan"? vil                                              det altså...
                                                           formuleret i
    jeg opnå?
"Ordination"?
                                                           målbare termer
"Handlingsplan"?
Def: Et program for
udførelse af en                                            Og nu gør
bestemt type                                               jeg det!!!
handling      Det vil jeg opnå!        Det vil jeg gøre!
Klinisk proces - overordnet
• Fire fundamentale proces-trin




• Fire fundamentale informationselementer
    Dokumentation med klinisk proces
    • En generel proces, en generel struktur
        – som er klinisk meningsfuld
        – som er forståelig på tværs af fag
                                                             Tværfaglig
                                                           dokumentation
  Notater                                                  om evaluering
   fra én
faggruppe                           Tværfaglig
                Klinisk           dokumentation       Klinisk
            dokumentation         om diagnostik   dokumentation
                 i dag                              i morgen
Notater fra en
                                    Tværfaglig
   anden
                                  dokumentation
 faggruppe                                                  Tværfaglig
                 Notater fra en   om planlægning
                    tredje                                dokumentation
                  faggruppe                                om udførelse
Dokumentation med klinisk proces
• En generel proces, en generel struktur
    – som er klinisk meningsfuld
    – som er forståelig på tværs af fag

• Det kan se sådan ud:

Pt har åndenød,
  er cyanotisk,
urolig og angst


Diagnoser:
Åndenød
Cyanose
Uro
Angst
  Dokumentation med klinisk proces
  • En generel proces, en generel struktur
      – som er klinisk meningsfuld
      – som er forståelig på tværs af fag

                           Mål:
                           SAT > 90% om 15 minutter.
Diagnoser:
Åndenød
Cyanose
Uro
Angst

    For at afhjælpe
   åndenød startes                           Planer:
behandling med nasal                         Symptomatisk behandling
  ilt. For at vurdere                         : Nasal ilt 3 l/min
oxygenering påsættes                         Diagnostik
  saturationsmåler.                           : Kontinuerlig SAT-måling
Dokumentation med klinisk proces
• En generel proces, en generel struktur
  – som er klinisk meningsfuld
  – som er forståelig på tværs af fag

        Mål:
        SAT > 90% om 15 minutter.       Mål ikke opnået!
                                        SAT > 90%


                                            Resultat af SAT-måling:
                                            (multiple)
                                            70,72,85,82,84,...,85




                                    Handlinger:
                                    Får nasal ilt 3 l/min.
                                    Er monitoreret med SAT-måler.
   Dokumentation med klinisk proces
   • En generel proces, en generel struktur
       – som er klinisk meningsfuld
       – som er forståelig på tværs af fag


                                  Mål:      Mål ikke opnået!
                                            om > minutter
                                  SAT > 90% SAT 15 90%
Diagnoser:
Åndenød
Cyanose
Uro
Angst


    Utilfredsstillende
   behandlingseffekt.                     Planer:
    Cresc. nasal ilt.                     Symptomatisk behandling
                                          Handlinger:
     Vurderes igen.                        : Nasal ilt l/min.
                                          Får nasalilt 53l/min
                                          Er monitoreret med SAT-måler.
  Dokumentation med klinisk proces
  • En generel proces, en generel struktur
      – som er klinisk meningsfuld
      – som er forståelig på tværs af fag

                    Pt hoster, har åndenød og ilter dårligt. Har
 Diagnoser:              formodentlig lungebetændelse.
 Åndenød
 Cyanose
 Uro
 Angst
Diagnoser:
Åndenød
Cyanose
Uro
Angst
Hoste
Pneumoni obs.pro.
   Dokumentation med klinisk proces
   • En generel proces, en generel struktur
       – som er klinisk meningsfuld
       – som er forståelig på tværs af fag



 Diagnoser:
 Åndenød
 Cyanose
 Uro
 Angst
 Hoste                                       Planer (suppl):
 Pneumoni obs.pro.                           Diagnostik
                                              : Rtg af thorax
                                              : CRP
Diagnostisk udredning med                     : leucocytter
    flg undersøgelser:                        : Ekspektorat: mgd & farve
                                              : Ekspektorat til D+R
    Dokumentation med klinisk proces
    • En generel proces, en generel struktur
        – som er klinisk meningsfuld
        – som er forståelig på tværs af fag

                                    Resultat af thorax-rtg:
                                    Nytilkommet basalt højresidigt infiltrat.
                                    Resultat af ekspektorat obs:
                                    Gul-grønt, sejt, moderat mgd.



Planer (suppl):                                    Handlinger:
Diagnostik
 : Rtg af thorax                                   Rtg af thorax
 : CRP                                             Blodprøver
 : leucocytter
 : Ekspektorat: mgd & farve                        Ekspektorat observeres
 : Ekspektorat til D+R                             og sendes til D&R
Andre eksempler…




                   … og pause
Dokumentation med klinisk proces
• En generel proces, en generel struktur
  – som er klinisk meningsfuld
  – som er forståelig på tværs af fag

• Men...
  –   tværfaglighed er godt og
  –   struktur i arbejde er godt og
  –   klinisk meningsfuldhed er godt -
  –   men den rigtige gevinst ligger i næste trin...
Information skal kunne genbruges!
• EPJ kan mere end papir
   – Samle samme type oplysninger over tid
   – Finde oplysninger af en given type
   – Opstille oplysninger meningsfuldt

• Betingelsen er: Information skal struktureres!
 Hvorfor nøjes med kurver over temperatur,
              puls og blodtryk?
        Blodtrykkene ved sidste indlæggelse? Se-
       creatinin fra et andet sygehus? Pårørendes
          Sammenhæng over vægt,
        Hvad med kurvermellem medicin-dosis og
                     telefonnummer?
          klager over kvalme? Beslutningsstøtte af
  medicinforbrug, indlæggelser, diagnose-
                         enhver art...
         mønster, funktions-niveau?
    Information skal kunne genbruges!
    • EPJ kan mere end papir
         – Samle samme type oplysninger over tid
         – Finde oplysninger af en given type
         – Opstille oplysninger meningsfuldt

    • Betingelsen er: Information skal struktureres!




Multiple notater                        Tværfaglig
                         Tværfaglige    struktureret
  svagt strukturerede
                           notater      information
     og fag-specifikke
                                             og tværfaglige
                                                 notater
1. Diagnostisk overvejelse


                                 Enhver oplysning om
                Vejledning            patienten
             (for diagnostik)
                                                 Én diagnostisk arbejdsgang -
                                                 ét fokus -
                                Diagnostisk      flere diagnoser.
     Fokuseret oplysning        overvejelse
       Ekstern årsag
       Komplikation til
         handling
       Diagnostiknotat     Diagnoser




                     "Intern" årsag???                                   *
                     Kendetegn/symptomer???
Diagnosehierarki (1)
forløbsdiagnoser
                   Slidgigt i højre hofte




                    Aktivitetssmerter

                                                                    Angst


                   Nedsat gangfunktion
                                                                   Forceret
                                                                 vejrtrækning

                                                                  Åndenød
                                                                                    ?
  Mor/datter-relation           Søskende-relation


     er følge af
                                 bør føre til intervention før                  *
Diagnosehierarki (2)
forløbsdiagnoser
                   Slidgigt i højre hofte




                    Aktivitetssmerter             ?
                                                                         Åndenød

                   Nedsat gangfunktion

                                                                                     Forceret
                                                                 Angst
                                                                                   vejrtrækning




  Mor/datter-relation           Søskende-relation


     er følge af
                                 bør føre til intervention før                            *
  Diagnosehierarki (3)
  forløbsdiagnoser
                                        Åndenød                      Slidgigt i højre hofte




                                                        Forceret


   ?
 Kronisk obstruktiv
   lungesygdom
                          Angst
                                                      vejrtrækning
                                                                      Aktivitetssmerter




                                                                     Nedsat gangfunktion
 Lungebetændelse
     obs. pro


Exacerbation af KOL




    Mor/datter-relation       Søskende-relation


        er følge af
                                  bør føre til intervention før                        *
Diagnosehierarki (4)
forløbsdiagnoser             Kronisk obstruktiv
                                                                    Slidgigt i højre hofte
                               lungesygdom




             Lungebetændelse
                                       Exacerbation af KOL           Aktivitetssmerter
                 obs. pro


                                                            Årsag
                   Åndenød                                          Nedsat gangfunktion




                               Forceret
     Angst
                             vejrtrækning
                                                        Kendetegn
                                                        Symptomer
  Mor/datter-relation           Søskende-relation


     er følge af
                                 bør føre til intervention før                        *
 2. Planlægning



                                  Diagnoser             Mål



                 Vejledning
             (for intervention)
                                     Planlægning

                                                       Planer

                                                        Formål
Én planlæggende arbejdsgang -                         Indikation
ét formål -                                        Planlægningsnotat
flere planer
og flere operationelle mål.


                                                                       *
Planhierarki (1)
                Diagnostisk
                udredning



        Røntgenundersøgelse
          af begge hofter           ?                    Behandling af
                                                           åndenød



                                        Lejring siddende,
                                                                         Nasal ilt 1 l/min
                                          fremadlænet




Mor/datter-relation           Søskende-relation


    er del af
                                  må ikke forsinkes af
                                                                                             *
  Planhierarki (2)
             Akut medicinsk                               Diagnostisk
               behandling                             udredning, arthrose



              Behandling af                          Røntgenundersøgelse
                åndenød                                af begge hofter



Lejring siddende,
  fremadlænet
                              Nasal ilt 1 l/min
                                                                 .........
    Mor/datter-relation              Søskende-relation


         er del af
                                          må ikke forsinkes af
                                                                             *
  Planhierarki (3)
         Akut medicinsk                     Diagnostisk                         Diagnostisk
           behandling                   udredning, åndenød                  udredning, arthrose



    Behandling af         Røntgenundersøgelse             Sikring af             Røntgenundersøgelse
      åndenød                  af thorax              ekspektorat til D&R          af begge hofter



Lejring siddende,
                           Nasal ilt 1 l/min
  fremadlænet

                                                                 Nedarvet formål...
                                                                 Nedarvet indikation...



    Mor/datter-relation           Søskende-relation


         er del af
                                       må ikke forsinkes af
                                                                                                  *
3. Udførelse



                   Resultater

                                 Udført handling
                                Udførelsesnotat


                Udførelse

       Planer

                            Én udførende arbejdsgang -
                            flere planer og handlinger -
                            og flere resultater.




                                                           *
4. Evaluering



                                          Ingen arbejdsgang -
                                          tilsigter maskinel evaluering.
       Evalueringsresultat



                      Evaluering




         Mål                 Resultater



                                                                           *
   Begrebsmodellen samlet
                            Enhver oplysning om
           Vejledning            patienten
        (for diagnostik)                     Evalueringsresultat


                           Diagnostisk
                                                             Evaluering
Fokuseret oplysning        overvejelse
  Ekstern årsag
  Komplikation til
    handling
  Diagnostiknotat     Diagnoser                   Mål              Resultater

                                                                                Udført handling
     Vejledning                                                                 Udførelsesnotat
 (for intervention)
                           Planlægning                        Udførelse

                                             Planer

                                              Formål
                                             Indikation
                                         Planlægningsnotat
   Begrebsmodellen samlet
                            Enhver oplysning om                                        Detaljer
           Vejledning            patienten
                                                                                       Visioner
        (for diagnostik)                     Evalueringsresultat
                                                                                          Slut

                           Diagnostisk
                                                             Evaluering
Fokuseret oplysning        overvejelse
  Ekstern årsag
  Komplikation til
    handling
  Diagnostiknotat     Diagnoser                   Mål              Resultater

                                                                                Udført handling
     Vejledning                                                                 Udførelsesnotat
 (for intervention)
                           Planlægning                        Udførelse

                                             Planer

                                              Formål
                                             Indikation
                                         Planlægningsnotat
   Obligatorisk dokumentation
                             Enhver oplysning om
           Vejledning             patienten
 Mindst én oplysning pr
      (for diagnostik)                        Evalueringsresultat
diagnostisk arbejdsgang!

                            Diagnostisk
                                                              Evaluering
Fokuseret oplysning         overvejelse
  Ekstern årsag                                                                     Alle handlinger!
  Komplikation til
    handling
  Diagnostiknotat       Diagnoser                  Mål              Resultater

                                                                                   Udført handling
     Vejledning                                Alle planer!                        Udførelsesnotat
 (for intervention)
                           Planlægning                         Udførelse
  Alle diagnoser!

                                              Planer

                                               Formål
  Mindst ét formål pr                                                      Mindst én diagnose
   plan! (nedarves)                           Indikation
                                                                           pr plan! (nedarves)
                                          Planlægningsnotat
Det udenom klinisk proces ...
• Forankring i forløb
  – Forløbsdiagnoser læses direkte fra
    diagnosehierarkiet


• Data-genbrug som 'Plug & Play'
  –   Beslutningsstøtte
  –   Ressource-styring
  –   Booking
  –   Registrering og kvalitetsudvikling
Beslutningsstøtte, diagnostik
             Enhver registreret
               oplysning om
                 patienten

        Beslut-
        nings-
        støtte

                                Vejledning
                             (for diagnostik)




      Se-K < 3,5 mmol/l.
   Vil du anføre diagnosen
        "Hypokaliæmi"?
Beslutningsstøtte, planlægning
                    Standardplanen for "Status
                    astmaticus" omfatter:
                     Symptomatisk behandling med
                        Nasal ilt
                     Medikamentel behandling med
                        Inhalation Ventoline
                        Infusion Ventoline
                        Injektion Solumedrol
        Enhver registreret
                     ...
          oplysning om
            patienten

    Beslut-
    nings-
    støtte

                         Vejledning
                     (for intervention)
Styring af lokale ressourcer
                       Dagens sygemeldinger i
                     "Der er tre samlede medicin-
    Bemanding          liste Kan vi nøjes med et
                     morgen.kan udskrives med at
                           "Hr Petersen skulle være
                       tryk på enén vikar?" det er
                          bestille knap, så
    Medicinering                                for
                           nemt og hurtigt lave ½time
                          afhentet til røntgenvi disse
                              "På onsdag harnæste
                               "Indenfor den
                           opgaver Det er stue 6. Skal
                        time siden.inde på ikke sket!"
                                doseringen.
                             skal tre patienter til røntgen.
    Påmindelse               vi ikke sætte nogle af de
                            Kan vi gøre det smartere end
                                  at sende derind?"
                                studerende dem én ad
   Arbejdsdeling                        gangen?"
  Ressourcestyring



     Afdelings-
     kalender
Booking af eksterne ressourcer
                                     Rp. røntgen af thorax


Ordination = Rekvisition             Rekvireret: Røntgen af thorax
                                     Projektion:  AP
Umiddelbar forhandling               Sted:  Røntgenafdelingen
                                     Kan udføres: 13-06-2012 17:30
   Umiddelbar aftale
                                     OK?




        Ekstern
       ressource




                           Booking
   Kliniske kvalitetsdatabaser
                              Enhver registreret
                                oplysning om
                                  patienten




                    Klinisk
                   database




      Ensartede mål
  Ensartede parametre
Sammenlignelige resultater
Én begrebsmodel - og så..?
• Én model
  –   som er generel og forståelig,
  –   hvor proces og dokumentation følges ad,
  –   hvor detaljering er valgfri,
  –   med mange muligheder og få påbud.


• Vi kan få
  – tværfaglig dokumentation
  – med klinisk meningsfuld struktur
  – og effektivt data-genbrug
Spørgsmål, pause, cases…




?                      http://www.medinfo.dk/publ/
 1+ Diagnostisk overvejelse
            Obligatorisk:                                                         Enhver registreret
                                                                                    oplysning om
            Der kan ikke opstilles diagnoser uden at de                               patienten
            er begrundet i en fokuseret oplysning!
                                                                                 Arbejdsgang:
                                                                                 Flere diagnoser,
                  Ekstern årsag                                                  samme fokus!
                                                                        Analyse af
                                                                       oplysninger


                       Hierarkisk          Midlertidig
                      indplacering        diagnoseliste
                                                                  Fokuseret oplysning

Diagnostiknotat

                                                          Opstilling
                                                             af                   Vejledning
                    Diagnose-                             diagnose             (for diagnostik)
                     hierarki

                                                                                             *
                                           Komplikation til
                                             handling
    2+ Planlægning
                                Vejledning                               Operationelt
  Diagnose-
                            (for intervention)                               mål
   hierarki




                     Individuali-
                                                     Opstilling
                       sering af
                                                      af plan
                      vejledning

                                                                             Indikation

                       Formål
                                                 Midlertidig planliste
                                                                         Obligatorisk:
                                                                         Enhver plan skal have en
Arbejdsgang:                                                             (evt nedarvet) indikation!
Flere planer, samme
formål!
            Obligatorisk:                           Hierarkise-
            Enhver plan skal have et                                               Planhierarki
                                                      ring af
            (evt nedarvet) formål!                     plan

                                Planlægnings-
                                     notat                                                    *
3+ Udførelse
         Arbejdsgang:
                                                                                 Resultat
         Én til flere handlinger,
         flere notater!
                                                 Udførelsesnotat




                                    Midlertidig
                                    handlingsliste
                                                                    Udførelse
                                                                   af handling



                Udvælgelse                                                   Udført handling
                 af aktuel
                 handling



                                              Obligatorisk:
                                              Der skal kvitteres for
Planhierarki                                  enhver handlings
                                              udførelse!
                                                                                               *
    4+ Evaluering

                       Evalueringsresultat           Sammen-
                                                      ligning



Arbejdsgang:
Ingen! Tilsigter
                                   Aktuelt mål
maskinel evaluering.
                                                                Aktuel oplysning




                                                      Udvælgelse
                                  Udvælgelse
                                                       af aktuel
                                   af aktuelt
                                                       oplysning
                                      mål



       Operationelt
           mål                                                     Handlings-
                                                                     resultat
                                                                                   *

								
To top