Presentazione di PowerPoint by 7zQ3v9s

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									                            Strumenti didattici in
                Medicina d’Emergenza-Urgenza:
                          M&MCs e Simulazione
                                         Dott.ssa Aurelia Guzzo
Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza Urgenza
                             Università degli Studi di Firenze
                     Scopo

    Incoraggiare l’introduzione e la diffusione di

•Morbidity & Mortality Conference
      •Simulazione Medica
 come metodi didattici complementari
 nell’iter formativo del medico d’Emergenza-Urgenza
                Errore in medicina:
             dimensione del problema
                   New York State Study
           Harvard School of Public Health (1984)

                  To Err is Human (2000)

3,7% dei pazienti ospedalizzati subisce complicanze invalidanti
14% delle complicanzenegli U.S.A. si verificano
              Ogni anno sono mortali
2/3 di queste1,3 milioni di complicanze e
               sono secondarie ad errore medico
                     180.000 decessi
                   per una causa iatrogena
                  potenzialmente prevenibile
          Errore in medicina:
      dimensione del problema (2)

         Spesa annua di 17-29 mld di dollari


Solo l’1% delle complicanze è secondario a negligenza
                Nel 99% casi la causa è
        un errore nell’organizzazione del sistema
             o nell’esecuzione di procedure.


       Il 3% delle complicanze ha luogo in ED
                  Errore in ED

    Caratteristiche peculiari del Dipartimento
d’Emergenza che predispongono all’errore medico

            •Alto livello di incertezza diagnostica
            •Elevata densità decisionale
            •Numerosità di procedure
            •Frequenti interruzioni e distrazioni
            •Stretto tempo finestra
            •Scarso feed back
            •Pesante carico lavorativo
            •Combio turno
            •Lavoro in team
La lezione è ovvia:
se si vogliono ridurre le
complicanze, bisogna ridurre
l’errore. Ma come?




                               Ridisegnare il sistema al fine di
                                   minimizzare l’errore umano
Rivoluzione culturale
Rivoluzione culturale
Errore attivo ed Errore latente

ERRORE LATENTE                 Effetto ritardato

È un errore nel sistema in potenza di manifestarsi.
Carenze organizzative che facilitano l’errore umano.


ERRORE ATTIVO                Effetto immediato

Errore direttamente attribuibile all’agire individuale




                                                   Reason J. BMJ2000
Modello di Reason




                    Reason J. BMJ2000
Lo stesso incidente può ricorrere con individui differenti
se le molteplici cause latenti non sono individuate e corrette


                TROVARE IL COLPEVOLE per punirlo
     Inefficace: porta a tenere nascosti gli errori che quindi si ripetono




                TROVARE LE CAUSE per correggerle
Efficace: si parla degli errori senza essere puniti perché conviene a tutti che
                                 non si ripetano


        “ E’ molto più semplice cambiare il sistema
              che cambiare le persone” Reason
           Cambiare il sistema
 Costruire una radicata cultura della sicurezza
              richiede 3 requisiti

         1) Adeguato Reporting System
Rapido, non punitivo, confidenziale, semplice, efficace




Solo il 54% degli specializzandi ha riferito al tutor di riferimento
        l’errore più importante commesso nell’ultimo anno.
  Tra quelli riferiti il 31% ha determinato la morte del paziente
          Cambiare il sistema
2) Appropriata risposta ai report ricevuti
    •Evitare di affidarsi alla memoria
    •Semplificare
    •Standardizzare
    •Protocolli e check list

3) Capacità di apprendere dall’esperienza
…”We think that one of the most important ways to become
  an experienced Emergency Physician is to have a large
    number of bad experiences that are recognized and
 corrected, in an environment that encourages honesty as
   well as adequate supervision. Morbidity and mortality
conferences must be an integral part of training Emergency
     Morbidity & Mortality Conference

Conferenza periodica (settimanale) della durata di 60 min

Si configura come una riunione tra pari in cui vengono discussi
gli errori accaduti durante la cura del paziente che hanno
indotto mortalità o morbilità

Vi partecipano specializzandi, strutturati,consulenti, studenti,
professionisti non medici

L’intento è quello di migliorare la gestione del paziente facendo
tesoro dell’errore medico al fine di individuare, modificare ed
evitare la ripetizione di errori latenti e giudizio clinico sulla base
dell’esperienza concreta
     Morbility & Mortality Conference




 …ovviamente il raggiungimento di questo obiettivo
dipende dallo stile con cui è condotta la conferenza!!
 Introdotto agli inizi del ‘900 al
Massachusetts General Hospital
    dal dott. Ernest Codman


 Nel 1983 l’Accreditation Council
 of Graduate Medical Education
(ACGME) ha richiesto l’istituzione
  di regolari M&MC per tutte le
    scuole di specializzazione
                         M&M: organizzazione

                                   Identificazione del caso
                                                                                            Specializzando/i e
                           Preparazione e documentazione                                    strutturato




                                              Analisi 15min
   -Stato dell’arte
-Standard of practice                    Discussione 30min
medico infermieristico   Focalizzata su severità, causalità e prevenibilità dell’evento


                                    Take Home Message
                                                                                          Specializzandi
                                   Raccomandazioni 15 min                                 Infermieri
                                                                                          Staff
                                   Breve revisione della letteratura                      Consulenti
                                                                                          MODERATORE


                                                 Follow up
    M&M: Harvard University


This conference is confidential and
       for peer review only.
Please dispose of the handouts in
   the recycle bin at the end of
            conference
         M&M: situazione USA


 •126 questionari inviati
    – 89 (72%) compilati
       •88 (99%) dichiarano di avere una M&M


Se è identificato l’errore, il 79% dei programmi ha
un protocollo/procedura finalizzato a correggerlo


               Seigel, McGillicuddy, Barkin, et al. J Emerg Med, 2010.38(4): 507-11
M&M: situazione italiana

Padova
Bari
Genova
Napoli
Pisa
Firenze
Siena
Pavia
Torino
Milano
    La simulazione con manichini
            Hight Fidelity
• Sviluppata negli USA da 15-20 anni
   Il centro di simulazione




               Struttura




La simulazione è una tecnica, non una tecnologia
          Il centro di simulazione
  Casi clinici 30%

• presentare casi reali da incontri di M&MC, evitando casi rari e
non realistici
• ambiente naturale
• contesto clinico
• sottolineare la complessità del sistema
• composizione del team che rifletta lo standard
• check list, materiali veritieri (ecg-rx tc)

                                                  Debriefing 70%

             • la simulazione è solo la scusa per un buon debriefing
                     • ambiente sicuro, confortevole, non giudicante
Simulazione: presupposto teorico
           Teoria Andragogica di Knowles

           1-Gli adulti sono indipendenti ed autodiretti

           2-Hanno molta esperienza (grande risorsa
           per l’apprendimento)

           3-Apprezzano un tipo di apprendimento
           che si integra con le risorse della vita di
           tutti i giorni

           4-Sono più interessati ad un approccio
           immediato focalizzato su un problema
           piuttosto che incentrato su una materia

           5-Motivati ad imparare spinti sia da stimoli
           interni che da stimoli esterni
Teoria dell’apprendimento
 nell’adulto: ciclo di Kolb
                    Esperienza
                     Concreta

   2 modi di
comprendere
 l’esperienza



                Concettualizzazione
                     Astratta
  Teoria dell’apprendimento
   nell’adulto: ciclo di Kolb
  2 modi di         Esperienza
 elaborare           Concreta
 l’esperienza


Sperimentazione                  Osservazione
     Attiva                       Riflessiva


                Concettualizzazione
                     Astratta
Teoria dell’apprendimento
 nell’adulto: ciclo di Kolb
    http://www.didawiki.org/kolb/


                               100%
                             80%
                        60%
                       40%
                      20%
Teoria dell’apprendimento
 nell’adulto: ciclo di Kolb



                Ciclo
         dell’apprendimento
            secondo Kolb
  Teoria dell’apprendimento
   nell’adulto: ciclo di Kolb
                   Esperienza
                    Concreta

Sperimentazione                 Osservazione
     Attiva                      Riflessiva
                  Simulazione

             Concettualizzazione
                  Astratta
                 Vantaggi
• Basata sui principi andragogici
• Sicurezza per il paziente
  - Inizio precoce della formazione
• Formazione su richiesta
 - Indipendenza dalla casistica (eventi che si
 verificano raramente)
• Incremento dell’efficienza
  – Accelerazione della curva di apprendimento
  Crisis Resource Management
Equazione per il successo nella gestione di un evento critico:

     DIAGNOSI           ADEGUATA
     CORRETTA       +   GESTIONE       + CRM
                        MEDICA




                             essere
                             Saper
                                      Saper
                  Sapere
                                       fare
       atteggiamenti, comportamenti, valori, emozioni
     Crisis Resource Management
CHIAREZZA DEI RUOLI
-nominare esplicitamente o implicitamente un lider, considerando che quando la
responsabilità del lider non è riconosciuta NON funziona
-organizzare il team in cui i partecipanti assumano responsabilità specifiche (medici
infermieri specializzandi)
-nella crisi la gerarchia è un problema, cade la concezione piramidale e prende piede
quella circolare, in cui l’event menager non è che un solo punto del cerchio
-obiettivi espressi ed espliciti
-aggiornamenti sulle attività assegnate
-visione 360°: evitare le idee fisse


                COMUNICAZIONE
                - tutto deve passare attraverso il leader;
                - rivolgersi in maniera diretta (gli adulti non chiamano),
                - chiudere il cerchio richiedendo conferma della ricezione del messaggio
                - tono di voce
     Crisis Resource Management
CONTRIBUTO PERSONALE
chiedere tempestivamente aiuto
informazioni condivise

                    RISORSE
                    -pianificare in anticipo
                    -conoscere le infrastrutture
                    -pensare fuori dagli schemi
                    (la regola NON deve produrre fissazione)

                                      VALUTAZIONE GLOBALE:
                                      - evitare idee di fissazione
                                      - verbalizzare
                                      - richiedere input e valutare altre possibilità
Centri di simulazione nel mondo

      •   USA           434
      •   Europa        100
      •   Asia           67
      •   Canada         29
      •   Australia      15
      •   America del Sud 9
      •   Africa          6

    Fonte SESAM (Society in Europe for Simulation Applied to Medicine )
Centri di simulazione in Europa
    Germania 43
            UK 30
    Danimarca 6
           Italia 4
        Svezia 4
       Francia 3
       Olanda 3
      Norvegia 2
     Portogallo 2
       Spagna 2
         Belgio 1
        Irlanda 1
       Polonia 1
      Ungheria 1
   Fonte SESAM (Society in Europe for Simulation Applied to Medicine )
Centro di simulazione AOUC
 Completato nel Febbraio 2007
       Centro di simulazione AOUC
   •   600 Medici dell’Emergenza-Urgenza della Regione Toscana
   •   34 Medici dell’AOU Meyer
   •   45 Medici del Master in Medicina di Emergenza-Urgenza
   •   80 Infermieri dell’AOU Meyer
   •   40 Studenti
   •   186 (56 medici e 130 infermieri) AOUC “Careggi”*


Corso di formazione tramite simulazione del personale del DEA AOU
                             “Careggi”
                        Decreto 2667/2007
 Centro di simulazione AOUC
Da Marzo 2007 ad Aprile 2010:
• 320 sessioni di simulazione (1280ore):
  – 40 sessioni per il “Pediatric Trauma Team”
  – 150 sessioni per la Certificazione in Medicina di
    Emergenza-Urgenza
  – 17 sessioni per il Master triennale Toscano in
    Medicina di Urgenza
  – 10 sessioni per studenti del Corso di Laurea in
    Medicina e Chirurgia
  – 104 sessioni per il Corso per medici ed infermieri
    del DEA dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
    Careggi
Valutazione della simulazione

Grado di soddisfazione della simulazione                                                 Efficacia della simulazione
             400                                                                 400


             300                                                                 300




                                                                    N. di casi
N. di casi




             200                                                                 200


             100                                                                 100


                0                                                                   0




                                                                                                                                   e
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                                                                                                      so
                                                                                            te




                                                                                                               te
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                                                                                                                                 nt
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                                                                                          en




                                                                                                             en
                                                                                                   ar




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                                                                                                                             lle
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                                                                                                 Sc
                                                                                        ci




                                                                                                           ci


                                                                                                                    B
                             Sc




                                                                                                                          ce
                    ci




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                                                 B




                                                                                     ffi
                                                       ce




                                                                                                        ffi
                 ffi




                                     ffi




                                                                                                                        Ec
                                                                                   su




                                                                                                      Su
                                                     Ec
               su




                                   Su




                                                                                 In
             In
                    Valutazione del Corso
                    Il corso ha migliorato                             Come valuta la qualità educativa
                      l'attività lavorativa?                          fornita dalle atività di simulazione?
               40                                                     40
                                      70,5%                                                    70,5%
               30                                                     30
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                                                       Risposte (n)
               20                                                     20
                              20,5%                                                                     24,9%
               10                                                     10
                       4,5%                    4,5%
                                                                                2,3%   2,3%
               0                                                      0
                                                   o
                       te


                      za
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                                                                                                  a



                                                                                                            a
                                                                         te
                                                                          e
                                                  m




                                                                                                         tim
                                                                                                on
                                                                ce e
                    en




                                                                        nt
                    en




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                   an




                                                                      en
                                                si




                                                              fa nt

                                                              su e
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                                                                     ce




                                                                                              bu
                em
                 m




                                             tis




                                                                                                       ot
                 st




                                                                    nt

                                                                    ci
                                                            is me
               sa




                                                                  fa
              ba




                                                                 ffi
                                           ol
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                                                                al
                                                               is
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                                                       so rzi
                                                             dd
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                                                           pa
                                                          so




                                                          dd
        m




                                                        in
                      Valutazione del corso
                                                                         Ritiene che la simulazione possa
               Ritiene che le attività di simulazione
                  possano migliorare le capacità                         migliorare i rapporti di relazione
                       di lavorare in team?                                  fra gli operatori coinvolti?
               30                                                       30
                                                                                                  54,6%
                                        52,3%




                                                         Risposte (n)
Risposte (n)




               20                                38,6%                  20
                                                                                                          29,5%

               10                                                       10
                                                                                         13,6%
                                 6,8%
                          2,3%                                                    2,3%
                0                                                       0
                                                     o
                       te


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                                                                                                              o
                                                                                te


                                                                               za



                                                                                                    to
                                                                               te
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                                                                                                             m
                                                  si




                                                                             en
                                                                             en




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                                                                            an
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                                                                                                           si
                                               tis
                 st




                                                                                                 m
                                                                         em
                                                                          m




                                                                                                        tis
               sa




                                                                          st
              ba




                                             ol
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                                                                       ba
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                                                                                                      ol
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                                                                      cr
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          sc




                                                                                                     m
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                                                                    io
                                                                   sc


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        m




                                                                 m
              Conclusioni
             Conclusioni
• Per la maggioranza dei discenti la
  simulazione è una esperienza molto positiva

• In generale, i giudizi sulla simulazione sono
  ugualmente postivi sia per gli infermieri che
  per i medici

• I nostri dati sembrano dimostrare che la
  simulazione migliora il lavoro di squadra
Grazie per l’attenzione

								
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